BEC-DE-LIÈVRE

mêmes caractères que dans le bec-de-lièvre simple; elles circonscrivent un lobule médian, formé par la portion de la lèvre supérieure qui correspond à la sous-cloison des fosses nasales et qui varie par ses dimensions, sa forme, sa direction, et surtout par son point d'implantation. Ainsi, tantôt il a une hauteur égale à celle de la lèvre, tantôt il est extrêmement petit, rudimentaire ; il se dirige verticalement en bas ou bien il s'incline en avant ou en arrière. Il peut s'insérer à la partie la plus reculée de la sous-cloison ou sur un point plus ou moins rapproché du lobule du nez, quelquefois à son extrémité, de sorte que la sous-cloison n'existe pas. Enfin, il est tantôt libre, tantôt adhérent par sa face postérieure dans une étendue plus ou moins considérable.

Complications. Le bec- de-lièvre peut se présenter avec diverses complications. 1° La division ne se bornant pas aux parties molles, s'étend à l'os maxillaire supérieur jusque dans le point où devrait exister la réunion primitive de cet os avec l'os incisif; elle peut consister dans une simple fente ou dans une séparation complète existant d'un seul côté, ou des deux côtés à la fois, et se réunissant, dans ce dernier cas, au trou palatin antérieur. 2° D'autres fois, la division n'existe qu'au milieu. Il y a simple séparation des deux os intermaxillaires pouvant aller jusqu'au voile du palais qui souvent est divisé lui-même; la bouche alors communique avec les fosses nasales. De là résultent l'altération de la voix et une grande incommodité, etc. 3** dans quelques cas, il y a absence complète de la voiite palatine, de la sous-cloison des fosses nasales, de la partie moyenne de la lèvre supérieure et de l'arcade alvéolaire qui la supporte. Diastémato staphylie. 4° Dupuytren mentionne le prolongement de la fente des os du palais jusqu'à la colonne vertébrale inclusivement], et quelquefois aussi sur la face , ce qui produit un état fort singulier du nez, la fusion des yeux, l'ouverture des os du crâne sur la ligne médiane et la séparation de l'encéphale en deux moitiés latérales (Roux). 5° Il peut y avoir division du voile du palais sans division intermédiaire de la voûte palatine. 6° Il peut exister une division complète du voile et de la voiite du palais du même côté, avec division incomplète du voile et de la voûte du palais du côté opposé. 7° Enfin, la pression de la langue sur les dents incisives n'étant plus combattue par celle exercée en sens inverse par la lèvre, les dents sont

déjetées en avant, deviennent de plus en plus horizontales, et entraînent dans le même sens l'os maxillaire. Cette difformité était appelée par les anciens dents de lièvre.

B. BEC- DE-LIÈVRE ACCIDENTEL. — Siège. Il peut occuper indifféremment un point quelconque des deux lèvres.

Symptômes. Il n'a pas une direction aussi constamment verticale ; ses bords peuvent être plus ou moins régulièrement configurés, mais ils ne présentent jamais de bourrelet, ne sont jamais recouverts d'une membrane fine et rosée, mais d'un tissu inodulaire, d'une cicatrice blanchâtre plus ou moins épaisse - Quelquefois les bords de la division ont contracté des adhérences avec les gencives. Enfin, on ne trouve jamais les complications du bec-de-lièvre congénital.

Etiologie. V Bec-de-lièvre congénital. On en ignore complètement la cause. Il existe plusieurs théories. Les uns admettent que la lèvre supérieure se développe par trois points, l'un médian et deux latéraux, qui tous trois se réunissaient ultérieurement pour, constituer la lèvre supérieure. Blandin admettait quatre points primordiaux, le lobule médian, selon lui, étant originairement composé de deux parties. Cette explication, par un arrêt de développement, est généralement adoptée. MM. Velpeau et Cruveilhier ont démontré que la lèvre chez le fœtus est toujours entière et jamais divisée en trois ou quatre portions. Doit-on attribuer le bec-de -lièvre à une maladie du fœtus? Mais pourquoi la bouche seule serait-elle le siège de ces divisions pathologiques (Velpeau)? D'autres auteurs ont invoqué l'influence de l'imagination de la mère sur son enfant, plusieurs l'hérédité ou une altération primitive des germes, une défaillance de la force formatrice ou conjonctive (Serres).

2° Le bec-de-lièvre accidentel est le résultat de la division complète de la lèvre dont les bords se sont cicatrisés isolément, de pertes de substances déterminées par des briilures, des ulcères, etc., etc.

Pronostic. Le bec-de-lièvre sans complication est peu grave. Compliqué, il empêche la succion, la mastication, la déglutition, etc.

Traitement. A. Quand le bec-de-lièvre est sans complication, l'opération peut se faire suivant deux méthodes : la première, appelée méthode ancienne, consiste à saisir entre le pouce et l'index un des angles de la division labiale, que l'on

BEC-DE-LIÈVHE. 379

tend convenablement, et à l'aide de forts ciseaux, d'aviver d'un seul coup tout le bord de la 'scissure anormale, et de dépasser même son angle supérieur. On fait la même manœuvre sur le côté opposé ; on affronte les deux surfaces saignantes, que l'on maintient en contact à l'aide de trois à quatre points de suture entortillée, [en ayant soin de placer d'abord celui qui répond à la partie inférieure de la division. Cette méthode est simple et échoue rarement ; mais elle laisse presque [constamment sur le bord libre de la lèvre, au niveau de la cicatrice, une petite dépression,

M. Clément, de Rochefort, remédie à cette difformité par le procédé suivant fil taille avec des ciseaux droits sur chacune des lèvres de la division un lambeau dont le sommet ou la partie libre correspond à l'angle supérieur de la scissure labiale, et dont la base répond à l'angle arrondi de chacune des moitiés de la lèvre. Il renverse ensuite les deux lambeaux de haut en bas, les met en contact par leur surface saignante, et les maintient à l'aide d'une épingle qui les traverse de part en part. Les autres épingles sont placées successivement de bas en haut. Si les deux lambeaux forment une saillie trop considérable, il en résèque une partie. >'

M. Mirault , d'Angers, ne forme qu'un seul lambeau!^ emprunté à la portion de lèvre qui supporte le tubercule médian ; il avive la lèvre et opère la réunion. Ce lambeau unique se place horizontalement au niveau du bord libre de la lèvre, et comble la dépression.

Pour tailler les lambeaux de haut en bas, il est plus convenable de se servir d'un bistouri étroit. M. Nélaton, au lieu de former deux lambeaux, prolonge les incisions jusqu'au delà de l'angle de la division accidentelle, où elles se réunissent, de sorte que les parties détachées de la lèvre représentent la lettre ^ retournée. Il les renverse ensuite, et elles formant audessous de la division la lettre V, mais dans sa position droite. Ce procédé a l'avantage de restaurer la lèvre d'une manière beaucoup plus parfaite.

Lorsque le bec-de-hèvre est double, les méthodes décrites sont également applicables. Si l'on emploie la méthode ancienne, l'on avive les deux bords du lobule médian, et l'on réunit en faisant passer des épingles à travers le lobule. Si celui-ci est trop court, on ramène au-dessous de lui les deux parties laté-

raies de la lèvre. La cicatrice représente alors la forme d'un Y, mais le procédé à un seul lambeau est préférable. On avive tout le pourtour du lobule, l'on taille sur la lèvre externe de chaque scissure un lambeau que l'on renverse, et que l'on ramène audessous du lobule, où il vient se réunir avec celui du côté opposé.

Lorsque l'arcade dentaire et la voiite palatine sont divisés, l'os inter-maxillaire, supporté par la cloison des fosses nasales, forme quelquefois une saillie qui empêche de rapprocher les parties molles. Franco, et plus tardLudovici, Lafaye, excisaient le tubercule osseux; Desault le repoussait en arrière à l'aide d'un bandage compressif ; Dupuytren excisait le tubercule osseux, et s'en servait pour reconstituer la sous-cloison du nez.

A quel âge faut-il opérer le bec-de-lièvre 1 Les uns, avec Dubois, veulent que l'on opère immédiatement après la naissance; Dupuytren, à trois mois; M. le professeur Velpeau , les six premiers mois; Boyer, Sanson, de trois à cinq ans; d'autres, à tous les âges. On objecte à la première opinion : 1" que l'opération augmente les chances de mort, déjà nombreuses; 2° que les tissus sont friables, etc. En faveur de la deuxième, on fait valoir l'extensibilité des tissus. S'il y a complication de muguet, coryza, coqueluche, et division delà voiite palatine, il faut ajourner l'opération.

Des slomaliles et glossiles.

Sous le nom de stomatite , on désigne l'inflammation de la membrane muqueuse qui tapisse la cavité buccale.

La stomatite n'est pas une maladie toujours identique ; elle présente au contraire des caractères très-différents , suivant l'élément anatomique qui est atteint, la forme ou la spécificité de la lésion qui la caractérise, et la nature des causes qui la développent ( Grisolle ) .

Aussi peut-on classer ses nombreuses variétés de la manière suivante :

A. Inflammatoires. 1. Simple ou érythémateuse. IL Folliculeuse ou aphthes. IIL Glossites.

B. Spécifiques. L Diphthéritique ou pseudo-membraneuse ou couenneuse. II. Crémeuse ou pultacée (muguet). III. Mercurielle ou ptyalisme mercuriel. IV. Gangrène de la bouche (cancer aqueux de Richter) .

DES STOMATITES ET GLOSSITES. 381

On pourrait encore admettre plusieurs autres formes de stomatites; ainsi : stomatite pustuleuse et ulcéreuse (Grisolle). La première s'observe toujours dans la variole, et souvent après l'emploi de l'émétique à haute dose. La deuxième peut être produite par un corps étranger ou par la pression d'une dent inégale, déviée, rompue. La stomatite ulcéreuse offre du reste une foule de nuances ; c'est ainsi que des ulcères peuvent venir compliquer plusieurs des formes principales , ou tenir à une cause spécifique, la syphilis; de là la subdivision de M. Valleix, en stomatite ulcéreuse simple ou syphilitique.

Mais nous ne ferons ici qu'indiquer ces variétés de stomatites d'un ordre secondaire [^. Angines spécifiques).

L Stomatite simple[ou érythémateuse. Elle est quelquefois le premier. degré des autres formes de stomatites qui nous restent à décrire et débute en général sans prodromes.

Elle est caractérisée par une rougeur ponctuée ou disséminée par plaques sur la partie interne des lèvres, sur les gencives, à la voûte palatine, sur la langue ou en dedans des joues. Elle est ordinairement partielle : de là les noms spéciaux de gengivite, palatite , glossite ; celle-ci méritera une description à part.

L'inflammation peut s'étendre au tissu sous-muqueux , surtout à la langue (glossite parenchymateuse), et aux joues où il se tuméfie et prend l'empreinte des dents.

Elle s'accompagne d'une douleur cuisante , qui augmente par le contact des aliments , le passage de l'air froid , les mouvements des mâchoires et de la langue. La cuisson est surtout vive lorsque les progrès de l'inflammation ont déterminé la chute de l'épithélium, et, par suite , de légères érosions.

La sécrétion buccale est modifiée : au début, sécheresse ; plus tard, salivation plus ou moins abondante.

Cette maladie , toujours bénigne , ne détermine presque jamais de réaction fébrile , » même chez les très-jeunes enfants (Grisolle). » Elle se termine par résolution au bout de peu de jours.

Causes locales. Travail de la dentition , carie d'une ou de plusieurs dents , accumulation du tartre , introduction dans la bouche d'un liquide irritant, etc.

Causes générales. Disposition de l'économie , désignée vulgairement par le mot d'échauffement; alimentation trop succulente, etc. ; enfin, la rougeole, la scarlatine, sont accompagnées

toujours de stomatite érythémateuse dans laquelle la rougeur offre exactement les mêmes caractères que ceux de l'éruption cutanée.

Traitement. Quelques collutoires émollients, un'régime modéré , quelques boissons adoucissantes suffiront quand la cause aura cessé d'agir : ainsi on nettoyera les dents si le tartre est le point de départ de la phlegmasie.

IL Stomatite folliculeuse ou aphthes (Billard). Le nom d'aphthes doit être exclusivement donné à une maladie vésiculo-ulcéreuse, qui a son siège sur les différentes parties de la muqueuse buccale (Guersant, Valleix).

On distingue deux espèces d'aphthes : discrets et confluents. Les aphthes discrets constituent ordinairement une affection toute locale; ils sont tres-fréquents. Le plus souvent en petit nombre, ils occupent la face interne des joues et des lèvres, la surface ou les bords de la langue , les piliers du voile du palais, plus rarement les gencives.

Ils apparaissent d'abord sous la forme de petites vésicules transparentes ou d'un gris de perle; celles-ci, au bout de quelques heures, s'entourent d'un bourrelet blanchâtre et dur et prennent l'aspect pustuleux. Les pustules se rompent le deuxième ou troisième jour, l'épithélium se détache, et il en résulte de petites ulcérations lenticulaires, superficielles, à bords saillants, grisâtres, durs et enflammés, souvent saignants, et à fond gris-jaunâtre, recouvert d'une petite pellicule pultacée. Ces ulcérations sont toujours très-douloureuses, surtout à la base.

Les malades éprouvent de la sécheresse ou une sensation insolite d'humidité dans la bouche; l'haleine est fétide comme dans toutes les stomatites.

Souvent il y a du malaise, de l'inappétence, un peu de diarrhée et un léger mouvement fébrile qui persiste peu de temps.

Cette période d'ulcération ne dure ordinairement que trois ou quatre jours ; alors les bords s'affaissent, la surface se déterge et la cicatrisation se fait brusquement, c'est-à-dire du jour au lendemain, ne laissant de trace de l'ulcération qu'une petite tache rouge, violacée, qui persiste un certain temps.

Donc, la durée totale de l'ulcération est d'environ un septénaire. » Mais l'éruption peut se prolonger et les aphthes reparaître et se succéder avec une persistance quelquefois très-re-

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belle sous l'influence d'une disposition particulière, propre à l'enfance et surtout à la jeunesse (Tardieu). >•

Les aphthes confluents, rares en France, mais communs en Hollande, où ils régnent parfois épidémiquement, sont précédés et accompagnés de fièvre et de troubles graves du côté des organes digestifs. Ils ressemblent assez à une éruption varioleuse et coïncidant le plus souvent avec la reproduction, sur la muqueuse intestinale, des ulcérations aphtheuses qui existent dans la bouche.

Cette forme confluente peut être suivie de gangrène et d'accidents adynamiques fort graves.

Les aphthes confluents ont une marche plus lente et une durée bien plus longue que les aphthes discrets. Aussi Guersent a-t-il désigné les premiers sous le nom de stationnaires et les seconds sous celui d'éphémères.

Causes. Les aphthes, en reconnaissant les mêmes causes générales que la stomatite simple, constituent souvent une affection symptomatique, quelquefois consécutive à un état plus ou moins graves. Ils régnent pendant certaines constitutions médicales. Ce sont des épiphénomènes assez fréquents de l'état puerpéral.

Siège. Billard a essayé de le placer dans les follicules mucipares, d'autres dans la muqueuse elle-même. Bichat et Gardien n'ont pas osé se prononcer. M. Grisolle croit que les aphthes n'ont pas, à proprement parler, de siège anatomique ; qu'ils se développent tantôt sur les follicules et tantôt sur la muqueuse seule.

Diagnostic. Le siège de l'ulcération occupant les follicules raucipares (Billard) dans l'aphthe, aidera déjà à le distinguer des solutions de continuité produites par le virus syphilitique et par l'action du mercure. Nous y reviendrons. Le caractère ulcéreux le distingue du muguet. Les fausses membranes de la stomatite couenneuse empêcheront de confondre ces deux maladies.

Traitement. Les aphthes simples et idiopathiques guérissent spontanément ; mais on peut diminuer la douleur à l'aide de gargarismes émollients et narcotiques ou de lotions légèrement acidulées , et même quand l'ulcération tend à s'étendre et présente une surface grisâtre ; avec des bords durs et enflammés , une cautérisation superficielle au moyen du nitrate d'argent peut

favoriser la cicatrisation et surtout déterminer sur l'ulcère la formation d'une pellicule qui en rend le contact insensible (Tardieu). On emploie encore l'acide chlorhydrique , l'alun, le sousborate de soude, etc.

III. DE LA GLOssiTE (Grisolle). L'inflammation de la langue peut n'occuper que la membrane muqueuse (glossite superficielle ) ou envahir le tissu même de l'organe, soit primitivement, soit consécutivement (glossite profonde).

La glossite superficielle peut être caractérisée par les diverses altérations qu'on rencontre dans certaines variétés de stomatite (muguet, aphtes, productions membraneuses et ulcérations). Mais il en est une forme particulière où les papilles sont à nu , saillantes , ce qui explique la douleur cuisante que provoque le contact des substances les plus douces ; le goût est , en même temps, perverti, altéré; la parole est difficile, les ganglions du cou sont fréquemment tuméfiés et douloureux : souvent aussi il existe des troubles primitifs ou sympathiques du côté des organes digestifs. Cette espèce de glossite a presque toujours une heureuse terminaison ; on l'a vue cependant quelquefois être suivie de gangrène. D'autres fois,' l'inilammation semble n'affecter: que l'appareil folliculaire, surtout celui de la base de la langue (glossite papillaire. Requin); on ne la rencontre guère que chez des femmes nerveuses, hystériques.

\uZ. glossite prof onde om parenchjmateuse -çréBenie des symptômes bien plus graves ; en quelques heures la langue acquiert un volume tellement considérable, qu'après avoir rempli toute la bouche , elle sort en partie au dehors, tandis que sa base fait saillie vers le pharynx et repousse l'épiglotte, ce qui produit fréquemment des accidents d'asphyxie. L'oedème de la glotte a été observé plusieurs fois à la suite d'abcès développés dans l'épaisseur de la base de la langue (Valleix). L'articulation des sons et la déglutition deviennent impossibles. Enfin, la circulation cérébrale éprouve une gêne extrême par suite de la Icompression des vaisseaux du cou ; la face est alors bouffie et bleuâtre.

Les symptômes généraux sont en raison directe de l'intensité de la phlegmasie et du trouble dans les fonctions respiratoires.

La glossite parenchymateuse peut se terminer par résolution, suppuration ou gangrène; la mort peut être l'effet de ces

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deux derniers accidents ou bien de l'asphyxie. La guérison a pourtant eu lieu à la suite de gangrène, malgré cette fâcheuse terminaison.

Causes. La glossite superficielle reconnaît les mêmes causes que la stomatite simple. La glossite profonde paraît être rarement primitive. Elle est quelquefois produite par une blessure de l'organe ; plus souvent elle est l'effet de l'action de substances vénéneuses acres ou narcotico-âcres et du mercure ; elle accompagne souvent la stomatite mercurielle ; parfois elle se déclare comme lésion secondaire dans certaines fièvres graves.

Traitement . Il devra être extrêmement énergique pour la glossite profonde : saignées larges, sangsues sous la mâchoire inférieure, révulsifs cutanés et lavements. Enfin, s'il y a menace de suffocation , il faut pratiquer, avec le bistouri , une scarification profonde dans toute la longueur de la langue ; il s'ensuit un dégorgement rapide le plus souvent. La glossite superficielle exige l'emploi de collutoires mucilagineux qu'on rend légèrement résolu tfs aussitôt que l'inflammation commence à s'étendre.

B. Spécifiques . L Stomatite diphthéritique. La stomatite diphthéritique , couenneuse ou pseudo-membraneuse est l'analogue de l'angine couenneuse et du croup. C'est à M. Bretonneau ( de Tours ). qu'appartient la gloire d'avoir séparé la diphthérite , de la gangrène de la bouche , du pharynx , etc. , affections essentiellement distinctes et jusqu'alors confondues (1826) [Traité de la diphthérite).Vowcta.ntM.. Taupin, dans un important travail (1839), semble les réunir de nouveau en faisant de la diphthérite une variété de la stomatite gangreneuse. Nous verrons, en traitant de cette dernière maladie, en quoi elles diftèrent toutes deux.

La stomatite diphthéritique est caractérisée par la formation, sur la muqueuse buccale , de pellicules grisâtres plus ou moins épaisses , irrégulières et formées par le dépôt d'une couche plastique, adhérente au-dessous de l'épithélium (Tardieu) ou plutôt celui-ci est détruit et la fausse membrane est en contact immédiat avec l'air (Grisolle) .

Elle commence , en général (Bre tonneau), par la sertissure des gencives qui se gonflent et deviennent saignantes , puis s'ulcèrent bientôt. De là elle s'étend à la face interne des joues et des lèvres, puis aux autres parties de la bouche, La muqueuse elle-même , autour des fausses membranes , est rouge , gonflée

et forme un bourrelet saignant et fongueux , ce qui lui donne l'aspect d'ulcères.

Ces plaques tombent et se renouvellent avec une grande rapidité.

Souvent elles deviennent noirâtres à cause du sang exhalé au-dessous d'elles.

f L'intérieur de la bouche est douloureux , l'haleine est fétide , les ganglions sous-maxillaires sont gonflés et douloureux ; toute la face est tuméfiée; il y a salivation assez abondante.

Les symptômes généraux sont variables , souvent nuls ; la maladie reste alors locale , quelquefois liée à une affection grave dont la stomatite couenneuse n'est alors qu'un épiphénomène.

Causes et dwisions. L'on doit, en efiet, distinguer deux sortes de stomatites couenneuses ; de même que l'angine couenneuse commune , l'angine scarlatineuse diffère de l'angine pseudomembraneuse, née sous l'influence épidémique et probablement contagieuse , de même la stomatite diphthéritique épidémique diffère de celle qui se montre •• au milieu des symptômes d'une autre maladie grave (Valleix); » celle-ci , au point de vue de l'anatomie pathologique , serait l'analogue de l'angine pultacée (l'exsudation est blanche, caséiforme, et est presque sans adhérence ; on la détache plus facilement de la muqueuse que la première); seulement, tandis que l'angine pseudo-membraneuse (Vraiment spécifique tend à s'étendre au larynx et à se terminer par la mort, la stomatite de même nom se limite assez rapidement et est ordinairement bénigne. La stomatite couenneuse secondaire (dans la fièvre typhoïde, la phthisie, etc. Louis), au contraire , se manifeste à une époque voisine de la mort et persiste jusqu'au moment de la terminaison fatale.

Le diagnostic de cette affection est toujours facile ; nous y reviendrons à propos de la stomatite mercurielle et de la stomatite gangreneuse.

Traitement. Il consiste surtout en applications locales : lotions acidulées et astringentes ; l'acide chlorhydrique fumant ou le chlorure de chaux sec (Bouneau) appliqué, dès le début , plusieurs fois par jour, réussit très-bien; quelquefois on aura recours aux toniques amers , etc. , suivant les indications.

IL Stomatite crémeuse ou muguet [Millet, Blanchet, etc.). Le muguet est caractérisé par une exsudation concrète de la muqueuse buccale et qui donne , en outre , ordinairement lieu à

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un grand nombre de symptômes du côté du tube digestif, dont plusieurs autres points peuvent être envahis par la production pseudo-membraneuse (Valleix).

On a divisé le muguet en discret et en confluent ; ce dernier a aussi été nommé malin , en raison des symptômes généraux graves qui l'accompagnent. Une division plus importante encore est celle qui distingue le muguet en idiopathique et en symptomatique. Le premier affecte des sujets bien portants et constitue une maladie toute locale ; le second, au contraire , se déclare chez des sujets affaiblis et arrivés à une période avancée d'une maladie aiguë et surtout chronique. " Le muguet idiopathique est spécial à l'enfance ; celui qui est symptomatique est commun à tous les âges (Grisolle). »

Causes. C'est chez les enfants à la mamelle qu'on observe le plus le muguet , l'entassement des enfants dans des salles peu aérées, l'ingestion d'un lait vicié et insuffisant, la mauvaise alimentation, l'humidité, la malpropreté, etc. sont des causes trèsactives du muguet; aussi règne-t-il souvent épidémiquement ou endémiquement dans les hospices d'enfants ; aussi est-il plus fréquent chez l'enfant du pauvre que chez celui du riche ; chez ce dernier, la maladie reconnaît presque toujours yne cause locale comme l'allaitement artificiel , des efforts de succion nécessités par un mamelon très-court , trop gras ou crevassé.

Le muguet ne paraît se communiquer par contagion que directement et par un contact immédiat (Ribourt). MM. Valleix, Grisolle, etc., n'admettent pas qu'il soit contagieux.

Lésions anatomiques et symptômes. La production pseudomembraneuse du muguet se présente sous forme de petites masses blanchâtres disséminées ou réunies par plaques et ressemblant à des grumeaux de lait caillé, ou à des grains de semoule. Cette exsudation, molle, pultacée, adhère faiblement à la muqueuse. La question de son siège est très-douteuse : existe-t-elle sous l'épithélium (Lélut, Guersant) ? ou sur l'épithélium (Billard)'? ou bien, après la destruction de l'épithélium, à la surface du corps muqueux dénudé (Trousseau et Delpech) % M. Grisolle résume toutes ces opinions, en disant qu'elle lui paraît, au début, placée sous l'épithélium, et que plus tard, en effet , celui-ci se détruit. La nature pseudo-membraneuse (Hardy et Béhier) des concrétions du muguet a été mise en doute par des micrographes (M. Gruby et Robin), qui regardent ce

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produit comme un amas de végétaux cryptogames, analogues aux mycodermes du favus. Mais peu d'auteurs admettent ce résultat du microscope ; M. Grisolle le nie ; M. Valleix néglige d'en parler ; M. Tardieu seul l'admet. Pourquoi ces parasites ne se développeraient-ils pas spontanément sur un grand nombre de points à la fois^ Le muguet, en effet, occupe non-seulement la bouche, mais quelquefois l'œsophage, l'estomac, les intestins, enfin la marge de l'anus.

Dans sa forme la plus bénigne, la maladie est bornée à l'affection locale et ne s'accompagne d'aucuns troubles généraux (docteur L. Véron). Elle débuterait par un éry thème des fesses et de la partie postérieure des cuisses, suivant M. Valleix ; puis il surviendrait de la diarrhée et de la fièvre ; ce n'est qu'après ces accidents que les premiers symptômes buccaux apparaîtraient (Valleix). L'inflammation érythémateuse de la bouche en est le début pour certains auteurs (Hardy et Béhier), et l'extension de la maladie aux autres parties du tube digestif peut déterminer la fièvre, le dérangement des fonctions digestives, les vomissements, les évacuations de matières pultacées et l'amaigrissement. Il n'est pas rare cependant de voir les symptômes de l'entérite précéder l'apparition du muguet : ^ans ce cas, il n'est qu'un pronostic êpiphénomene (Valleix), et toujours grave, tandis que le muguet idiopathique se termine ordinairement par une guérison rapide (Trousseau); sa durée varie alors de un à six jours.

Le diagnostic du muguet n'offre aucune difficulté.

Traitement. Il consiste surtout en applications locales : ainsi collutoires émollients au début, puis miel rosat, borax, alun, acide chlorhydrique, cautérisation avec nitrate d'argent même, si la maladie est réfractaire. Il est évident que les symptômes généraux, et particulièrement la diarrhée , doivent être combattus avec le plus grand soin, ainsi que les complications. Dans l'entérite, M. Trousseau se loue de l'emploi de l'ipéca à dose vomitive.

m. Stomatite mercuriëlle ou ptyalisme mercuriel, salivation. La stomatite mercurielle est une maladie caractérisée par une forte irritation de la membrane buccale, avec sécrétion muqueuse et salivaif-e plus ou moins abondante, et résultant de l'absorption d'une dose de mercure très-variable.

Elle débute par le gonflement, la rougeur et la douleur des

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gencives; les malades perçoivent une saveur métallique désagréable; leur haleine acquiert une fétidité particulière. Les gencives s'ulcèrent et se détachent des dents; celles-ci, couvertes d'un enduit sale, limoneux, deviennent vacillantes. Toute la muqueuse buccale est envahie par l'inflammation ; une salivation très-abondante s'établit et constitue presque à elle seule un caractère pathognomonique.

La langue participe au gonflement du tissu sous-muqùeux, et acquiert quelquefois un volume très-considérable ( V. Glossite parenchymateuse). La j tuméfaction s'étend aux glandes parotides sous-maxillaires et aux ganglions. Enfin, dans les cas déjà graves, des ulcérations plus ou moins larges, arrondies, couvertes d'une pellicule blanchâtre ou grisâtre, se montrent sur les différents points de la bouche. Il est heureusement fort rare que la gangrène s'empare des points enflammés; dans ces cas, les os eux-mêmes se dénudent et se nécrosent : \e pronostic est alors fort grave; mais le plus souvent, la maladie marche vers la guérison en quatre ou six jours, lorsqu'elle est bénigne; en deux ou trois semaines, si elle est grave.

Le diagnostic n'est jamais difficile. L'existence d'un traitement mercuriel aidera déjà à distinguer la stomatite mercurielle delà stomatite couenneuse; dans celle-ci, d'ailleurs, les plaques pseudo-membraneuses sont larges, épaisses, adhérentes et se détachent par lambeaux; dans la première, il y a une simple exsudation blanchâtre, s'échappant en grumeaux dans la salive ( Valleix). Il serait plus facile de confondre les ulcérations mercurielles avec celles qui sont syphilitiques; mais les premières occupent surtout la face interne des joues et les gencives ; les secondes siègent de préférence sur le pharynx et les amygdales, ou à la face supérieure de la langue : celles-ci sont arrondies à fond grisâtre, à bords taillés à pic, tandis que les ulcérations mercurielles sont superficielles, irrégulières et couvertes de concrétions membraneuses (Grisolle).

Causes. La salivation se développe plus ou moins facilement, suivant la prédisposition individuelle d'une part, et d'autre part, suivant l'espèce de préparation mercurielle : c'est ainsi que, sans contredit, nulle ne la détermine aussi promptement et aussi sûrement que le calomel ; après lui, vient l'onguent mercuriel en frictions, le mercure métallique en vapeur (chez les ouvriers qui travaillent ce métal), etc., etc. Une température froide et

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humide favorise le développement de la stomatite mercurielle.

Traitement. Dès les premiers indices de salivation , il faut suspendre l'emploi des mercuriaux, établir une forte révulsion sur le tube digestif ; avoir recours à des moyens locaux , tels que gargarismes , émollients dès le début ; astringents plus tard; cautériser, à toutes les périodes de la maladie, avec de l'acide chlorhydrique (Ricord). Ce dernier moyen est d'une efficacité remarquable ; les acides sulfurique, nitrique, l'or, le soufre, l'iode, etc., qu'on a employés dans la pensée de neutraliser le mercure, n'ont pas eu les heureux résultats de l'acide chlorhydrique.

IV. Stomatite gangreneuse. Cette maladie a reçu les noms de noma, gangrène ou sphacèle de la bouche; et sous ceux de stomacace, fégarite, aphthe gangreneux, cancer aqueux de Richter, etc., elle a été confondue avec plusieurs autres maladies qui ont déjà été décrites.

Aujourd'hui le nom de stomatite gangreneuse est généralement adopté.

Causes. C'est une maladie presque exclusivement propre à l'enfance. Onnel'observe que chez les enfants pauvres ou débilités parles maladies antérieures. Elle est surtout commune dans la convalescence de la rougeole et delà scarlatine, et rare, au contraire, après la variole {Taupin);mais elle est rarement primitive; elle succède quelquefois à un traitement mercupel. Elle n'est jamais contagieuse (Grisolle); si M. Taupin admet la contagion de la stomatite gangreneuse comme évidente, il faut dire qu'il confond de nouveau sous ce titre la forme couenneuse. Or, M. Bretonneau avait démontré que cette dernière n'a que l'apparence gangreneuse, et qu'elle est d'une nature tout à fait distincte de la première.

Des trois formes de stomatite gangreneuse admises par M. Taupin : 1° forme couenneuse; 2" forme ulcéreuse; 3" gangrène noire ou stomatite charbonneuse, nous retrancherons donc la première.

Forme ulcéreuse. Tantôt les ulcérations se montrent d'abord sur les gencives., et, de proche en proche, la destruction gagne les parties voisines ; le fond de l'ulcère est une véritable escarre formée aux dépens du tissu gengival qui s'exfohe et se renouvelle incessamment. Tantôt on observe un nombre variable de

DES STOMATITES ET GLOSSITES. 391

petits points blancs, dans l'intervalle desquels la muqueuse est rouge, gonflée, douloureuse. Plus tard, l'épithélium est soulevé par l'exsudation blanchâtre qui se détache; au-dessus, il existe une ulcération. Ces points se réunissent, et il en résulte des solutions de continuité profondes, à bords taillés à pic, et recouvertes d'une couche grise assez épaisse.

Forme charbonneuse. Elle s'annonce par un gonflement pâle des parties qui en sont le siège , et par un œdème des parties voisines, surtout des paupières. La peau est rouge d'abord, puis elle noircit ; la muqueuse s'ulcère et laisse détacher par lambeaux une escarre volumineuse, molle, noire, infecte. Les os peuvent être mis à nu par suite de la chute de cette escarre, et se nécroser, si la mort ne survient pas. Dans les cas de guérison de cette sorte de gangrène de la bouche, il se fait des cicatrices bridées , difformes, semblables à celles des briilures, et qui, par suite de leurs adhérences aux os, gênent considérablement les fonctions de la bouche alors rétrécie.

La stomatite gangreneuse débute presque toujours d'une manière insidieuse et lente ; quelquefois de l'abattement , de la tristesse, un malaise général, annoncent qu'une affection grave se prépare. Mais bientôt de la douleur survient, en même temps que la fétidité extrême de l'haleine , qui prend l'odeur caractéristique de la gangrène , lorsque des escarres se sont formées ; celles-ci sont souvent précédées d'un noyau induré que l'on sent dans l'épaisseur de la joue , et il est rare que la gangrène dont ce noyau est le point de départ, attaque la peau en premier lieu. La muqueuse tombe en détritus plus rapidement ; une sanie fétide s'écoule de la bouche, les dents s'ébranlent, toutes les parties molles sont envahies et les joues se perforent; les ganglions voisins sont engorgés.

Les malades conservent l'intelligence et l'appétit ; ils ne souffrent ordinairement pas et restent sans fièvre. Cependant la prostration s'accroît , des vomissements , de la diarrhée , des complications variées surviennent et terminent cette affreuse maladie du dixième au vingtième jour (Tardieu). C'est là la terminaison la plus fréquente ; cependant la guérison peut avoir lieu spontanément , l'art peut quelquefois l'obtenir. Mais nous avons déjà dit à quel prix.

Diagnostic. La gangrène de la bouche diffère de la pustule maligne en ce que celle-ci débute toujours par une élevure phlyc

ténoïde sur la peau , tandis que la gangrène des enfants commence par la muqueuse.

Cette dernière doit être distinguée de la stomatite ulcéreuse et couenneuse, car celle-ci ne s'accompagne pas du gonflement œdémateux et de l'infiltration séreuse que l'on remarque même avant la formation des escarres ; et puis au-dessous de la fausse membrane couenneuse, il n'y a pas d'ulcération, ou elle est superficielle, tandis qu'elle est profonde dans la stomatite gangreneuse. De plus, lune est contagieuse (couenneuse), l'autre ne l'est pas; l'une se termine presque toujours par la guérison , l'autre par la mort.

On ne confondra pas enfin un aphthe gangreneux avec la gangrène de la bouche, car, dans le premier cas, l'altération est circonscrite à la muqueuse ; il n'y a ni noyau dur, ni œdème considérable, ni perforation, ni dérmdation.

Traitement. Chercher à limiter la gangrène le plus tôt possible est la première indication : on emploie pour cela les caustiques, et surtout le fer rouge. Dans l'intervalle des cautérisations, les applications chlorurées sont prescrites avec avantage, et surtout le chlorure de chaux pulvérisé (Bouneau, Taupin, etc.). Enfin il faut soutenir ou réparer les forces par l'usage, à l'intérieur, des toniques.

Scraôiologic de la langue.

( Extrait du Coinpcndium de médecine. )

Nous étudierons successivement : 1° les altérations de couleur de la langue; 2° les altérations de sécrétion, qui comprennent l'histoire des différents enduits ; 3° les altérations de sensibilité ; 4° de mouvement; 5° de forme et de volume; 6" les lésions de continuité.

Signes négatifs fournis par la langue. Dans un certain nombre de maladies, la langue reste dans un état parfaitement physiologique; elle conserve sa couleur, sa forme, sa sensibilité, son humidité, naturelles, par exemple, dans certaines névroses gastro-intestinales : c'est même par l'opposition qui existe entre l'état de la langue, les douleurs gastriques et les troubles des fonctions digestives, qu'on est porté à croire qu'il n'y a qu'une simple névrose ; il en est de même dans le cancer de l'estomac , certaines maladies chroniques où le mouvement fébrile est nul

séméiologie de la langue. 393

et peu intense (affections commençantes du cœur, du poumon).

I. Symptômes ^ signes et indications thérapeutiques tirés des altérations de couleur. La langue peut être colorée par certaines substances ingérées dans l'estomac ou gardées quelque temps en contact avec cet organe (vins, pruneaux, tabac, réglisse, lait ou autres substances). Du reste, certaines personnes, d'ailleurs bien portantes,^ ont souvent la langue un peu rouge.

La couleur de cet organe peut dépendre des changements survenus dans la circulation de la membrane muqueuse (tumeurs, varices).

La coloration rouge de la langue peut être générale ou partielle ; dans ce dernier cas, elle est limitée à tout le limbe ou seulement à la pointe ; les papilles, les villosités en sont le siège spécial dans certains cas.

La rougeur générale tient à l'hypérémie du système capillaire sanguin; on l'observe : 1° dans la scarlatine, pendant l'éruption ou après la desquamation; 2° dans le second stade de fièvre intermittente ; 3" fièvre inflammatoire ; 4° état pléthorique; dans certains cas d'érysipèle, de pneumonie, de rhumatisme articulaire. Elle est plus particulièrement distribuée sur le limbe et à la pointe dans certaines phlegmasies aiguës de l'estomac : tantôt c'est une rougeur uniforme; tantôt les papilles coniques et les villosités sont turgescentes, érigées et d'un rouge incarnat. Cet état peut persister quand la gastrite est aiguë, et devenir chronique ; on le rencontre aussi quelquefois dans le cours de la phthisie, dans le cas d'empoisonnement par les substances irritantes, après l'emploi des drastiques, après une longue abstinence.

Il résulte de là que la rougeur de la langue n'est pas un signe pathognomonique d'une gastrite comme l'avait avancé Broussais. M. le professeur Piorry a donc eu raison de dire qu'elle /

représente plutôt l'état de la circulation et de l'hématose. " La coloration bleuâtre de la langue se rencontre dans la fièvre intermittente algide, dans la fièvre rémittente de ce nom, dans le choléra asiatique, dans les maladies du poumon, du cœur (altérations des valvules, des orifices); dans tous les cas d'asphyxie. La langue est blanchâtre dan& la chlorose, l'anémie, le cancer de l'utérus, de l'estomac, dans toutes les affections oii il y a perte de sang; quelquefois sa coloration est jaunâtre dans le cas d'ictère.

IL Symptômes , signes et indications thérapeutiques tirés des altérations de sécrétion. Dans l'état normal, la langue est enduite par deux sortes de liquides : l'un acide, c'est le mucus sécrété par la muqueuse linguale ; l'autre alcalin , c'est la salive versée par les glandes salivaires. Le mucus et les autres liquides sécrétés par la membrane muqueuse de la bouche constituent les divers enduits.

A l'état normal la langue est humectée par le mucus et surtout la salive ; quelques individus, même à l'état normal, ont la langue un peu sèche. Il y a sécheresse de la langue lorsque, soit par habitude ou par suite d'oblitération des fosses nasales (polypes), on respire par la bouche, soit pendant la veille, soit pendant le sommeil: l'air, en traversant cette cavité, dessèche la langue.

Lorsque l'humidité est seulement diminuée à la surface de la langue, celle-ci est dite collante : la sécheresse peut être partielle ou générale, sur le limbe, les bords, ou le plus souvent sur la pointe. Elle est indiquée par une sensation particulière qu'éprouve le malade par le claquement qui se fait entendre lorsque le malade parle, ou remue seulement la langue. Ce bruit est dil à la séparation brusque de cet organe de la voûte palatine, contre laquelle il est collé par un mucus visqueux. Le doigt, promené à sa surface, éprouve la sensation d'un corps rugueux, parcheminé. C'est un symptôme fréquent dans les maladies de la vieillesse : on l'a remarqué dans toutes les affections des organes digestifs, ou des organes thoraciques; dans les grandes pyrexies, typhus, fièvres éruptives, maladies à forme typhoïde, la gastro-entérite.

La sécheresse de la langue passe en général pour une contreindication à l'emploi des vomitifs, des purgatifs, des toniques.

B. Enduits de la langue. Ils dépendent : 1° du mucus qui est déposé en quantité variable sur la membrane muqueuse ; 2" des liquides sécrétés accidentellement par elle dans les autres points de la bouche, et qui viennent à sa surface. Les enduits formés par le mucus sont blanchâtres, et portent le nom d'enduits muqueux; les autres sont constitués par du mucus auquel «►s'ajoutent : 1° les liquides bilieux; 2° du sang; 3° de fausses membranes.

1° Enduits formés par le mucus de la langue. Ils tiennent à la présence du hquide sécrété normalement par la membrane

sÉméiologie de la langue. 395

muqueuse, et sont d'autant plus acides, que la couche de mucus est plus grande. Ils ofFrenttantôt une couleur blanchâtre etcomme laiteuse, tantôt une coloration grisâtre; et peuvent être uniformément répandus sur toute la surface de l'organe, être plus épais à sa base et sur la partie moyenne de la langue : celle-ci peut être en même temps sèche et rouge à sa pointe. Quelquefois, les papilles se montrent sous forme de petites granulations d'un rouge vif, qui percent la couche blanchâtre.

" JJh observe cette coloration blanche à la suite d'abstinence plus ou moins prolongée, après l'usage de boissons aqueuses et mucilagineuses, au début de la fièvre typhoïde. Elle caractérise assez bien l'embarras gastrique, la dyspepsie , dans les fièvres intermittentes , dans les fièvres rémittentes ; on la combat par des vomitifs et des purgatifs.

2" Enduits formés, en partie, par quelques éléments de la bile. Tantôt d'un jaune clair, tantôt d'un jaune foncé érugineux, tantôt verdâtres, plus épais à la base ; ils peuvent exister avec ou sans sécheresse; dans le premier cas, cet enduit est souvent noirâtre; dans le second, il présente quelquefois une teinte safranée. On a donné l'épithète de bilieuses aux affections dans lesquelles se rencontre cette espèce d'enduit : telles sont certaines fièvres intermittentes ou rémittentes, certaines formes de la pneumonie, de la fièvre typhoïde. Toutes les fois qu'on voit dans une affection quelconque, se manifester cet enduit, on doit craindre une complication de maladie de foie : leur présence indique l'emploi des vomitifs et des purgatifs.

3° Enduits sanguinolents. Le sang peut être déposé à la surface de la langue et y former des enduits dont la couleur varie suivant les proportions du liquide sanguin qui se mêle au mucus. Quelquefois, du sang pur se concrète sur la langue et lui donne une couleur noirâtre, qui peut aussi dépendre de la sécheresse extrême de sa membrane d'enveloppe, et de la dessfcBcq,tion du mucus lingual, dont la portion aqueuse s'est évaporée ou a cessé d'être sécrétée par la langue. Quand la couleur noire de la langue tient à la présence du sang, celui-ci peut avoir été fourni par une simple exhalation des gencives, ou provenir des fissures plus ou moins profondes, qui se forment souvent à sa surface, lorsque celle-ci est très-sèche; cette teinte sanguinolente tantôt n'occupe que la base de la langue, tantôt occupe sa surface dans toute son étendue; dans ce cas, son vo-

lume a diminué : la langue est petite, rétractée; quelquefois, elle est rouge sur ses bords et à sa pointe.

On appelle fuliginosités les enduits noirâtres que présentent soit la langue, les dents et les autres parties de la bouche ; ces fuliginosités ne sont, le plus souvent, que du mucus desséché ; souvent aussi la matière colorante du sang les forme en partie ou entièrement.

Les enduits sanguinolents se rencontrent dans les fièvres typhoïdes, putrides, malignes, ataxiques, adynamiques ; ils annoncent ordinairement un grand danger. On les observe dans les fièvres intermittentes, pernicieuses, délirantes, convulsives, comateuses, dyssentériques ; dans la fièvre jaune; pendant la troisième période, dans la peste, le typhus, le scorbut, les angines dites gangreneuses , la morve, la scarlatine , la variole, la rougeole : c'est un symptôme toujours fort grave.

Autrefois, sous le règne des doctrines humoristes, cet enduit était une indication pour l'emploi des toniques (quinquina, éther, cannelle, etc.), et cette opinion est encore respectée aujourd'hui.

4° Enduits pseudo-membraneua: . Ils sont constitués par des dépôts fibrineux qui recouvrent partiellement la langue, tantôt disposés sous forme de petites granulations blanchâtres, semblables à du caséum ou à des plaques crémeuses ; tantôt plus étendus : ils constituent de fausses membranes.

Les enduits pultacés caractérisant le muguet , les fausses membranes diphthéritiques s'observent dans les angines , dans le croup et dans un grand nombre de maladies chroniques du tube digestif et des voies respiratoires (colites ulcéreuses, péritonite, tuberculeuse, chronique, phthisie pulmonaire). Les pseudo-membranes sont encore fréquentes dans les épidémies de scarlatine, compliquées d'angines, de croup, etc.

in. Symptômes, signes et indications tirés des altérations de la sensibilité de la langue. On a vu la sensibilité spéciale gustative abolie congénitalement ; chez quelques sujets , cette sensation est très-obscure ou même nulle. Dans certaines maladies , elle est même abolie partiellement ou dans toute l'étendue de l'organe; plus souvent, elle est pervertie; les malades ont un goût amer, fade, acide, piquant; d'autres accusent une saveur détestable.

C'est dans les maladies du système nerveux que se rencontrent ordinairement les troubles de la sensibilité. Quant aux sa-