FISTULES DE LA PAROTIDE

Voici maintenalit à quels caractères on reconnaît si la fistule dépend d'une lésion de la glande ou dé son conduit : dans le premier cas, ia quantité de salive qui s'écoule est peu abondante , puisque rien n'empêche le liquide sécrété par les portions saines de la glande de suivre la voie ordinaire ; un stylet fin , introduit par l'orifice buccal du canal de Sténon , ne rencontre aucun obstacle. Dans le deuxième cas , au contraire , l'écoulement de la salive est bien plus considérable , la totalité ou au moins la plus grande partie du liquide sécrété trouvant une issue facile par l'orifice anormal, tandis, qu'il rencontre un obstacle dans la partie antérieure da canal presque toujours rétrécie ( Dict. en 30 vol.).

Pronostic. La fistule salivaire , sans être une maladie trèsgrave , n'en est pas moins fâcheuse ; outre l'incommodité gênante d'un écoulement de salive, il peut en résulter des troubles de la digestion, par suite de la perte d'une partie plus ou moins ■considérable delà salive nécessaire à cette fonction.

La guérison de ces fistules est difficile à cause du passade oontinuel de la salive qui s'oppose à la cicatrisation.

Le traitement comprend : A. les fistules de la glande ; J5. celles de son conduit excréteur. D'après M. le professeur Malgàigne , les procédés mis en usage pour la guérison de ces fistules peuvent se réduire à quatre méthodes : 1" fermer l'ouverture fistuleuse ; 2° dilater le conduit naturel ; 3° établir un conduit nouveau ou plutôt un orifice buccal; 4" atrophier là glande.

A. Fistules de la glande. Les chirurgiens ont employé succiessivement et avec succès les quatre méthodes dont nous venons de parler : 1° la cautérisation (A. Paré , F. de Hilden ) ; 2° la compression (Desault, Boyer); 3° l'injection (Ledrau, Louis, Acad. de chirin^gie); 4" l'avivement des bords de la fistule et la suture.

B. Fistules du conduit excréteur, l""^ méthode. V Compression ; 2° cautérisation ( Louis , Morand , Maisonneuve ) . M. Malgàigne propose de recouvrir l'orifice fistuleux d'une mince feuille d'or assujettie par de la poix; mais ces moyens ne peuvent réussir qu'autant que le canal est libre : s'il est obstrué par un calcul, il faut l'extraire; s'il est rétréci, on doit chercher à lui rendre sa capacité.

2*^ mélhode. Cathétérisme ; Louis [Acad. de chirurg., t. 3)

imagina de désobstruer la partie antérieure du canal de Sténon, au moyen du stylet et du séton (fils de soie).

3® méthode. Ouvrir une fistule interne, plus rapprochée de la parotide ; mais cette opération n'est applicable qu'aux cas oîi la fistule siège sur la portion du conduit de Sténon qui a dépassé le masséter.

Procédés. l^Deroy, chirurgien français, traversa la joue de part en part, au niveau de la fistule, avec un stylet rougi ; après la chute des escarres, la plaie extérieure, c'est-à-dire la fistule, se cicatrisa, et l'ouverture interne persista, laissant tomber la salive dans la bouche.

2° Duphénix, craignant que l'ouverture artificielle interne ne se fermât trop tôt, eut l'idée d'y placer, pendant quelque temps, une canule en plomb taillée en biseau à l'extrémité buccale. L'orifice fistuleux externe, agrandi et avivé , était réuni par la suture. Il obtint des guérisons.

3° Monro perce la joue avec une alêne, et remplace la canule par un fil de soie; Desault, par un séton.

4° M, Déguise père pratique deux orifices internes , en perforant la joue de l'extérieur à l'intérieur, avec un petit trocart : un fil de plomb est introduit par chaque ouverture (dont l'une correspond à la fistule) de façon à comprendre dans une anse la paroi buccale interne correspondante : les deux bouts du fil renversés et coupés près de la muqueuse, l'orifice fistuleux était avivé et réuni. Après la cicatrisation, on retire par la bouche le fil de plomb, et la salive continue à s'écouler par les orifices internes.

S"* Béclard modifia ce procédé, en faisant la deuxième ponction de dedans en dehors, pour introduire la deuxième branche du fil de plomb. Il tordait ensemble les deux extrémités du fil , etc.

6° Latta remplace le fil de plomb par une corde à boyau ; M. Mirault, d'Angers, se sert d'un fil ordinaire; M. Roux, d'un fil de soie.

7° Laugenbeck a conseillé de disséquer, d'isoler le bout postérieur du conduit de Sténon, de le renverser et le fixer dans la bouche, etc.

4® méthode. On a proposé d'enlever la parotide, de lier le canal de Sténon entre la fistule et la glande pour en amener l'atrophie. Dans le même but, Desault avait employé la compression. Tant que la fistule ne sera pas cicatrisée , les malades devront

éviter tout mouvement qui pourrait favoriser l'écoulement de la salive.

Tumeurs de la région parotidienne.

Les tumeurs de cette région sont analogues à celles que l'on rencontre dans les autres parties du corps ; aussi nous ne voulons en donner ici qu'un tableau sommaire , et chaque lecteur pourra le compléter facilement avec les connaissances précédemment acquises. Ces tumeurs sont : concrètes ou solides; molles ou fluctuantes ; bénignes ou malignes ; superficielles ou profondes.

A. Tumeurs solides. 1° Exostoses des os voisins; 2° hypertrophie ganglionnaire;; 3° dégénérescence tuberculeuse des ganglions intra-parotidiens oa périphériques; 4° dégénérescence cancéreuse des ganglions de la glande elle-même ( cancers superficiels ou profonds) ; 5° hypertrophie de la glande (on en compte seulement trois exemples) (NéJaton); 6° tumeurs fibro-graisseuses ou mélaniques.

B. Tumeurs molles et quelquefois fluctuantes. 1° Tumeurs sanguines : a. tumeurs érectiles; b. anévrismes (rares).

[Cependant on a observé les trois variétés d'anévrismes traumatiques : V anévrisme variqueux, entre la jugulaire et la carotide internes ; 2° anévrisme faux consécutif de l'artère vertébrale; 3° anévrisme faux primitif (Hogdson, Marjolin). On ne cite pas d'exemples d'anévrismes spontanés.]

2° Ay^^e^, poches salivaires; 2i°a. abcès chauds, idiopathiques, ganglionnaires, critiques (oreillons), b. Froids, c. Symptomatiques d'une altération des os voisins, du rocher (Velpeau). ( F. Thèse d'A. Bérard, 1844, et Archw. de méd., juin 1852; le Mémoire que nous avons publié à ce sujet.)

Des angines.

Les anciens et quelques modernes (Guersent,Blache,Chomel) donnent le nom d'angine, de «y/w, f étrangle^ je suffoque, à la phlegmasie de toute la membrane muqueuse, qui s'étend depuis l'isthme du gosier jusqu'au cardia, et l'origine des bronches. De nos jours, on a principalement et à peu près exclusivement réservé à ce nom, l'inflammation de l'arrière-bouche et du pharynx. En acceptant l'ancienne dénomination, qui est plus large,

nous pourrons grouper dans un même tableau toutes ces maladies si différentes au premier abord, mais qui offrent ce symptôme grave et commun, la difficulté d'avaler ou de respirer (et souvent la dysphagie^ la suffocation, ay^jm; car, tel est le caractère propre des angines. A ce point de vue, les différences que présentent les angines sont relatives à leur nature et à leur siège. Ainsi, on les distingue en : A. angines inflammatoires ; B. spécifiques; C. nerveuses.

A. Les angines inflammatoires elles-mêmes comprennent : les angines tonsillaire , pharyngée ( couenneuse commune , simple et granuleuse) , œsophagienne et laryngée (1|).

B. Sous le nom d'angine spécifique, nous devons étudier les angines couenneuses, gangreneuses, syphilitiques ( chancres primitifs, plaques muqueuses, tubercules syphilitiques), les angines prodromaires ou symptomatiques de fièvres éruptives (rougeole, scarlatine), et enfin l'angine croupale, pseudo-membraneuse, dipthéri tique (Bretonneau).

C. Les angines nerveuses sont l'angine striduleuse et l'angine de poitrine. Nous allons d'abord donner une description succincte de chacune des angines en particulier, puis nous terminerons par le diagnostic de toutes les angines soit entre elles, soit avec les maladies qui peuvent les simuler,

A. Inflammatoires . L Angine tonsillaire. L'angine tonsillaire ou l'amygdalite peut exister seule, mais souvent aussi s'accompagner d'angine gutturale.

Les causes sont à peu près les mêmes que celles de toutes les inflammations aiguës des voies respiratoires, et en particulier les différentes causes de refroidissement ; joignez à cela certaines influences épidémiques, certaines prédispositions individuelles.

Symptômes. Elle débute rarement par un frisson initial ; le plus souvent, elle s'annonce par un sentiment de gêne, de chaleur, de sécheresse, de picotement au fond de la gorge; la déglutition est douloureuse, gênée; les malades éprouvent une sensation de corps étranger dans la gorge ; de là ces mouvements comme instinctifs , surtout chez les enfants qui portent leurs mains à chaque instant à la gorge comme pour se débarrasser de ce prétendu corps étranger.

(1) Quant à l'angine œdémateuse ou œdème de la glotte, elle sera décrite à l'article Laryngite chronique.

La déglutition et la respiration deviennent de plus en plus difficiles et douloureuses, surtout quand les deux amygdales sont prises ; les aliments les plus liquides et les boissons seulement peuvent passer, et non sans peine ; mais il n'est pas rare de les voir sortir presque aussitôt par les fosses nasales. Dans des cas extrêmes, ces deux fonctions sont entièrement suspendues, la face se congestionne, les lèvres deviennent livides, les yeux sont rouges, saillants; tout l'extérieur du malade exprime une anxiété et une angoisse extrêmes qui peuvent aller jusqu'à l'asphyxie. Une douleur plus ou moins vive et souvent excessive siège au niveau des angles de la mâchoire ; elle augmente par la pression et les mouvements de déglutition et de respiration ou autres ; elle se propage souvent dans l'oreille où. elle détermine des tintements, des bourdonnements et des élancements insupportables, et, dans quelques cas même, elle s'accompagne de surdité. La voix, notablement altérée, est nazillarde ; quelquefois, il y a aphonie. Dans certains cas, surtout au début, il y a une toux gutturale douloureuse et quinteuse, suivie d'une expectoration muqueuse, épaisse et blanchâtre. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés, endoloris; une salive abondante, épaisse, des mucosités gluantes et visqueuses remplissent la bouche et sont rejetées avec peine. Quand on fait ouvrir la bouche au malade, ce qui est quelquefois fort difficile et douloureux, on aperçoit au fond tantôt une seule amygdale gonflée, et alors la luette est déviée du côté opposé et portée en avant, tantôt les deux sont prises et l'isthme du gosier est en partie ou complètement obstrué. Les amygdales ont un aspect criblé comme une framboise ; les orifices de leurs utricules sont marqués de points blanchâtres, grisâtres, constitués par un mucus épais, caséeux et fétide qui remplit leur cavité. L'haleine est nauséabonde, très-fétide. Cette variété de l'angine tonsillaire a été appelée angine couenneuse commune ou inflammatoire simple (Bretonneau).

Les symptômes généraux manquent quand la maladie est peu prononcée. Dans les cas graves, le pouls devient fréquent, petit, dépressible ; la face exprime une anxiété, une angoisse très-marquées, de l'abattement et une prostration générale; l'appétit est nul, la peau chaude, sèche; constipation; quelquefois diarrhée avec matières très-fétides.

Marche. Terminaison. La marche est, en général, aiguë ou

subaiguë ; sa terminaison la plus commune est la résolution qui s'annonce par la diminution progressive, puis la disparition complète de tous les symptômes tant locaux que généraux. Un autre genre de terminaison est la suppuration qui est annoncée par un frisson et par une exacerbation, puis une diminution des symptômes locaux. On sent quelquefois la fluctuation avec le doigt. Le pus peut se réunir en foyer dans le tissu cellulaire et former soit un abcès unique, soit des abcès multiples, qui s'ouvrent dans la bouche ou dans le pharynx. On a encore vu le pus se réunir en foyer en dehors de l'amygdale, se propager le long des muscles profonds du cou ou de la carotide , et venir faire saillie au cou ou même s'étendre jusque dans la poitrine. Dans quelques cas, il érode les parois de la carotide et détermine une hémorragie foudroyante ( Velpeau ) . La carotide a été blessée plusieurs fois pendant l'ouverture de ces abcès ; la mort a été immédiate (Velpeau).

Notons enfin la terminaison par induration de la glande , terminaison qui se rencontre particulièrement chez les sujets cachectiques (lymphatiques, scrofuleux, syphilitiques). Quand cette induration est très-prononcée, les enfants ont toujours la bouche ouverte, ce qui leur donne un air d'hébétude, de stupidité particulier. Cet état détermine une déformation du thorax (Dupuytren), ainsi qu'un arrêt de développement, et un rétrécissement très-marqué des fosses nasales (Robert).

Anatomie pathologique. Le tissu de la glande est gonflé, épaissi, ramolli; plus tard, il est au contraire induré et friable. Leurs utricules et leurs orifices, dilatés, renferment un mucus épaissi, blanchâtre, caséeux, ayant l'odeur de fromage pourri; les parois des vésicules sont épaissies ; le tissu cellulaire interarticulaire est infiltré d'une matière plastique, produit de l'inflammation.

Pronostic généralement peu grave.

Traitement. Antiphlogistiques , éméto-cathartique , gargarismes, émollients d'abord ; puis astringents, bains de pieds, sinapismes : tels sont les moyens généralement employés ; ouvrir l'abcès, s'il vient à se former, mais en prenant toutes les précautions qu'exige le voisinage d'un vaisseau aussi important que la carotide interne (/^.Velpeau, Médecine opératoire).

IL Angine pharyngée. L'angine pharyngée est l'inflamma-

lion de la muqueuse qui tapisse le pharynx ; on l'appelle aussi angine gutturale.

Ses caractères anatomiques n'ont rien de remarquable ; tantôt c'est une simple rougeur, un érythème de la muqueuse : c'est l'angine gutturale simple, commune ; d'autres fois, elle est caractérisée par un développement très-prononcé des follicules muqueux, qui donnent à la membrane du même nom un aspect granulé : c'est l'angine granuleuse.

Les causes sont les mêmes que celles de l'angine tonsillaire.

Symptômes. Elle débute généralement par un sentiment de gêne, de sécheresse, de picotement dans la gorge, sensation qui se change en une véritable" douleur, plus ou moins aiguë. La déglutition est gênée, douloureuse; les malades éprouvent ime sensation de corps étranger. Quand on examine le pharynx, on Voit la muqueuse rouge, luisante, quelquefois couverte d'un mucus épais, blanchâtre ; quelquefois même des fausses membranes. La voix est faiblement altérée; la luette, allongée, exerce un chatouillement, une irritation de la base de la langue. De là ces mouvements incessants de déglutition.

A ces symptômes locaux se joignent parfois une céphalalgie assez intense, de l'anorexie, une haleine fétide, un état saburral des premières voies, et souvent un mouvement fébrile plus ou moins intense et de courte durée. L'angine gutturale suit la marche ordinaire des inflammations aiguës, se termine le plus souvent par résolution . Quelquefois elle s'étend aux parties contiguës, fosses nasales, larynx.

Dans des cas rares, elle revêt une forme phlegmoneuse. Le tissu cellulaire sous-muqueux participe à l'inflammation, suppure et forme des abcès rétro-pharyngiens, qui peuvent s'ouvrir dans le pharynx, ou comprimer la trachée-artère et déterminer des symptômes d'asphyxie et même la mort; ils peuvent encore se faire jour dans la trachée-artère. Cette forme est caractérisée par un développement plus considérable des symptômes, lièvre, frissons répétés, douleurs vives se propageant dans l'oreille, surdité.

Pronostic généralement peu grave.

Traitement. Le même que celui de l'angine tonsillaire.

IIL Angine laryngée. Moins souvent produite par le froid que par le contact de substances irritantes, et surtout par l'exercice forcé de la voix. Cette espèce de laryngite peut se montrer

SOUS deux formes : bénigne ou grave, à l'état aigu ou à l'état chronique [P^. Laryngite chronique).

La laryngite aiguë bénigne est caractérisée par une sensation incommode de chaleur et de picotement dans le larynx, bientôt suivie d'altération dans le timbre de la voix , qui est rauque et comme éraillée ; la pression provoque un chatouillement pénible et une toux en général sèche, suivie de l'expectoration de quelques petits crachats agglomérés, visqueux, blanchâtres; inspiration pénible et légèrement sifflante. Sa durée est très-courte.

L'angine laryngée aiguë grave débute en général par une douleur vive dans la région thyroïdienne, augmentant par la pression. La voix est pénible, aiguë, sifflante, déchirante même, voilée ou éteinte. La respiration peut être gênée jusqu'à la suffocation, surtout chez les enfants; la toux est très-douloureuse. Les crachats d'abord nuls, deviennent visqueux, épais, sanglants ou mucoso-purulents ; le malaise général, l'anxiété sont extrêmes. Une céphalalgie vive, une fièvre plus ou moins forte viennent se joindre à ces symptômes ; un abcès sous-muqueux peut se former et amener rapidement la mort.

La terminaison la plus commune est la résolution. Ces deux formes peuvent se terminer par l'état chronique, caractérisé par une voix rude, enrouée, par une respiration pénible et de la toux surtout le matin, et enfin par des recrudescences assez fréquentes à l'état aigu.

Jnatomie pathologique. La muqueuse est rouge soit en totalité , soit par plaques disséminées et isolées , soit sous forme de pointillé, surtout sur les cordes vocales. Dans les cas un peu graves, elle est boursouflée , ramollie. Dans certains points, on voit de petites érosions, de petites ulcérations superficielles linéaires. Dans quelques cas rares, on trouve de petites collections purulentes sous-muqueuses, dans l'épaisseur des replis aryténoépiglottiques. Dans la forme chronique, la muqueuse est pâle, grisâtre, violacée, épaissie, comme mamelonnée. Des concrétions jaunâtres ou grises adhèrent aux follicules qui forment de petites taches blanchâtres disséminées à la face interne du larynx. La muqueuse est moins consistante. La couche sous-muqueuse est épaissie , indurée ; les ligaments gonflés et plus résistants. Les cartilages finissent même par s'ossifier.

Le traitement de l'angine laryngée consiste , pour les cas lé-

gers, daus le repos, la diète, boissons fraîches, émollientes, bains de pieds sinapisés, révulsifs cutanés , et saignées locale et générale dans les cas graves. On a parlé aussi des vomitifs, des fumigations , belladone , jusquiame. Dans la forme chronique , friction du cou avec la pommade stibiée , l'huile de croton ; on emploie encore les eaux minérales sulfureuses , les fumigations de datura.

IV. Angine œsophagienne. L'inflammation produit dans l'œsophage des lésions tout à fait semblables à celles précédemment décrites. Tantôt elle n'est caractérisée que par de la rougeur, un peu d'épaississement et de ramollissement de la mtiqueuse; d'autrefois, les follicules s'enflamment isolément, œsophagite folliculeuse ou granuleuse ; d'autrefois, enfin, le tissu cellulaire participe à l'inflammation et donne lieu à l'œsophagite phlegmoneuse.

Les symptômes sont : une douleur plus ou moins vive vers l'extrémité inférieure du pharynx, l'épigastre , entre les deux épaules ou tout le long de l'œsophage , douleur qui augmente , devient excessive pendant la déglutition. Quelquefois, l'œsophage se contracte sur les aliments et les rejettent; d'autrefois, il y a véritable rétrécissement de ce conduit, et alors il peut se dilater au-dessus, ou bien les aliments sont vomis ; beaucoujj sont tourmentés par un hoquet continuel.

La terminaison la plus fréquente est la résolution. Il peut y avoir suppuration et évacuation du pus par l'estomac et par le vomissement.

Souvent l'affection passe à l'état chronique ; il en résulte une induration et un rétrécissement de l'œsophage.

Traitement. On emploiera les boissons douces, mucilagineuses ; on recommandera l'abstinence et surtout d'aliments solides. Des pédiluves irritants, une application de sangsues sur le trajet de l'œsophage dans les cas un peu graves.

B.Y . ANGINES SPÉCIFIQUES. — Angines qaugréneuses . L'angine gangreneuse , si souvent et si longtemps confondue avec l'angine couenneuse f croup ) , est une affection rare ; elle se montre ordinairement d'une manière secondaire dans les fièvres graves ou bien conjointement avec certaines autres affections gangreneuses , stomatites, vulvites , etc. On la rencontre particulièrement chez les enfants placés dans de mauvaises conditions. Elle a une marche lente , la douleur peu prononcée et la déglutition

à peine gênée. Les malades éprouvent une faiblesse extrême; il y a peu ou point de fièvre. Les amygdales, le voile du palais, ses piliers, ou le fond du pharynx , sont d'une couleur livide, violacée , puis d'une teinte grisâtre, qui, plus tard , deviendra noire ; la membrane muqueuse, ramollie, se convertit en putrilage ; un cercle rouge se forme autour des parties gangrenées, et la bouche exhale une odeur gangreneuse , d'une grande fétidité.

L'angine gangreneuse étant plutôt une complication 'qu'une maladie , devient , en général , un signe pronostic très-fâcheux , surtout à cause des circonstances dans lesquelles on la voit naître ordinairement.

Le traitement local doit être énergique : cautérisations , lotions avec une solution chlorurée ; à ces moyens, il faudra joindre les toniques généraux, etc.

VL Angine couenneiise. On donne le nom d'angine couenneuse à une angine spécifique, caractérisée par le développement de fausses membranes sur les amygdales , le voile et les piliers du palais, le pharynx. Elle se montre particulièrement chez les enfants ; il n'est pas rare cependant de la rencontrer chez les adultes. Elle se développe dans certaines mauvaises conditions, sous certaines influences épidémiques.

Les fausses membranes qui (forment son principal caractère anatomique, sont d'abord grisâtres, puis noirâtres, par suite de l'exhalation sanguine qui se fait entre elles et la muqueuse ; celle-ci est rouge, ecchymosée, parfois excoriée, rarement ulcérée. Tantôt la production morbide ne forme qu'une seule fausse membrane uniforme et continue qui recouvre toutes les parties affectées; tantôt les fausses membranes sont dispqsées par plaques isolées et disséminées; elles adhèrent fortement à la muqueuse ; leur épaisseur est variable : dans certains cas elles sont tellement minces qu'elles reflètent la muqueuse, d'autrefois il y a plusieurs couches superposées.

Quelquefois, la muqueuse boursouflée tout autour les fait paraître comme déprimées et fait croire à une ulcération.

L'angine couenneuse débute comme l'angine inflammatoire simple, si ce n'est que la douleur est moins vive, la déglutition moins gênée; bientôt on voit apparaître sur le voile du palais, les piliers, les amygdales et le pharynx, les fausses membranes que je viens de décrire. En même temps , les ganglions sous-

maxillaires s'engorgent ; parfois même cet engorgement est le premier symptôme.

Les fausses membranes continuent à se développer et montrent une tendance invincible à s'étendre aux parties voisines ; quelques-unes se détachent et flottent sous forme de lambeaux déchiquetés, irréguliers et noirâtres, et donnent à l'haleine une odeur fétide nauséabonde. Si les fausses membranes s'étendent dans les fosses nasales , il s'en écoule une sérosité noirâtre, fétide. Quand les fausses membranes sont très-développées , il y a une douleur très-vive, la déglutition est très-gênée, la voix est nasillarde. Les symptômes généraux sont : l'anxiété , l'abattement, la prostration , un pouls petit, fréquent, dépressible, une constipation opiniâtre ou une diarrhée avec matières fétides.

L'affection s'étend souvent au larynx et produit le croup que nous allons décrire.

Pronostic. Il est grave, surtout chez les enfants.

Le traitement doit être énergique : cautérisations vives et répétées avec le nitrate d'argent, une solution concentrée ; on y joindra les vomitifs, le calomel; mais il faut proscrire les émissions sanguines (Bretonneau).

VIL Du croup (angine croupale pseudo-membraneuse dipthéritique, Bretonneau). Le croup est l'inflammation pseudomembraneuse des voies aériennes et particulièrement du larynx, de la trachée.

L'enfance, le sexe masculin, certaines conditions hygiéniques générales, certaines influences épidémiques sont les principales causes du croup. Sa nature contagieuse est incontestable (Bretonneau).

Anatomie pathologique. Le caractère anatomique du croup est la formation de fausses membranes qui tapissent la face interne du larynx, de la trachée et même des bronches. Le produit membraniforme constitue une couche d'un blanc opaque ou jaunâtre ou d'une teinte grisâtre et quelquefois striée de sang, formant tantôt des concrétions disséminées, isolées ou incomplètement réunies entre elles ou des lambeaux plus ou moins étendus, dans le degré le plus avancé , c'est une véritable membrane continue, fibrineuse et dense. Le plus souvent bornée au larynx et à la partie supérieure de la trachée, la fausse membrane peut pénétrer au-delà des premières bronches

et s'étendre jusquo dans les divisions bronchiques. Dans le larynx elle peut se limiter à l'épiglotte et à l'orifice supérieur de la glotte; mais d'autres fois elle obstrue toute la cavité delà glotte. Son épaisseur et sa consistance varient ; elles sont moindres, en général, à mesure qu'on s'éloigne du larynx. On a vu parfois des fausses membranes composées de plusieurs couches superposées. L'adhérence à la muqueuse sous-jacente est assez marquée dans certains points et notamment à la partie supérieure de la trachée ; mais il est très-rare que la production membraniforme devienne le siège d'une organisation véritable. Sa formation est toujours très-rapide ; quand elle se détache et qu'elle tombe, souvent elle est remplacée par une autre de nouvelle formation, qui ordinairement est moins épaisse, puis par une simple couche de mucus.

La membrane muqueuse qu'elle recouvre est épaissie, enflammée, ponctuée ; d'autres fois, au contraire, elle est pâle et grisâtre; souvent on trouve quelques points de pneumonie lobulaire, ou bien de l'emphysème. Les ganglions bronchiques sont tuméfiés, ramollis.

Symptômes. La marche de cette maladie présente trois périodes assez distinctes. La première période, qui comprend les symptômes qu'on peut appeler prodromiques, peut manquer. Le malade éprouve un malaise général, de la céphalalgie. L'appétit se perd, la langue devient blanchâtre, sale, saburrale ; il y a de l'abattement et une prostration extrême ; la fièvre s'allume, les malades accusent une toux légère à la gorge, et font entendre de temps en temps quelques quintes d'une toux catharrhale. Les signes de l'angine augmentent peu à peu, et si on examine la gorge, on trouve des fausses membranes sur les amj^gdales, le voile et les piliers du palais; en un mot, une angine couenneuse. Les malades perdent leur gaîté , deviennent tristes et inquiets ; la| toux ne tarde pas à changer de caractère et à devenir croupale. Dans certains cas, la maladie débute par une inflammation catarrhale des petites bronches ; d'autres fois enfin , elle commence par une douleur fixe et un enrouement caractéristique.

Dans la seconde période, les caractères deviennent tout à fait tranchés. La voix, d'abord voilée, obscure et rauque, a quelque chose de métallique et de sifflant, et ne tarde pas à être remplacée par de l'aphonie. La voix, dans le croup, a quelque chose

d'analogue avec celle d'un ventriloque. La toux subit les mêmes modifications que la voix : d'abord assez éclatante, puis quinteuse, rauque et profonde et comme rentrée; souvent elle est basse, voilée et faible ; elle devient de plus en plus sourde, et finit par être insonore; on l'a comparée à l'aboiement d'un petit chien, à la toux du chat. Cette toux offre quelque chose de remarquable dans son mode de production ; elle se présente sous forme d'accès , constitués par un nombre variable d'expirations rapides, et terminées par une inspiration longue, difficile, sifflante. Les quintes , d'abord assez éloignées et peu intenses, sont accompagnées d'une dyspnée peu prohoncée; mais bientôt de véritables accès de suffocation les remplacent; les malades éprouvent une strangulation douloureuse, s'éveillent en sursaut, s'élancentde leur lit et courent se jeter dans les bras des personnes qui les entourent, comme pour y chercher un refuge. Ils portent leurs mains à la bouche ou au larynx, comme pour se débarrasser d'un corps étranger ; les yeux deviennent saillants, larmoyants; la face se congestionne, les lèvres bleuissent, les extrémités se refroidissent, le corps se couvre de sueurs; chaque accès se termine quelquefois par l'expectoration de mucosités épaisses, blanchâtres , ou bien d'un liquide spumeux contenant en suspension des lambeaux de fausses membranes. Dans quelques cas, les fausses membranes reproduisent la forme du larynx ou de la trachée , et déterminent souvent dans le tuyau aérien un son tremblottant. Le bruit vésiculaire, ordinairement très-faible, est masqué par le bruit trachéo-laryngien qui se fait entendre dans l'intervalle des accès.

Dans la troisième période, les accès deviennent plus violents, plus fréquents , et partant plus rapprochés ; la suflfocation devient imminente ; les malades, épuisés par les efforts incessants de leurs muscles inspirateurs, tombent dans la somnolence, la toux et la voix ne se font plus entendre, et les pauvres petits malades succombent presque sans secousses, et par une asphyxie lente, ou bien au milieu de violentes convulsions. Dans les cas malheureusement trop rares où la terminaison doit être heureuse, les phénomènes vont progressivement en s'amendant pour disparaître tout à fait.

Le croup, beaucoup plus rare chez l'adulte que chez l'enfant, est aussi beaucoup moins grave. Le croup épidémique est le plus grave de tous , et la sécrétion morbide se fait sur presque

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toute la muqueuse , même sur la peau dépouillée de son épiderme (Bretonneau).

Pronostic. Le croup est toujours une affection excessivement grave.

Traitement. Il y a deux indications à remplir dans le traitement du croup. 1° Modifier la phlegmasie spécifique; 2" Enlever l'obstacle. 1" Au début, émissions sanguines, et si l'état du sujet le comporte, application topique du nitrate d'argent, du calomel; 2" vomitifs répétés, trachéotomie.

VIII. Jngines des fièvres éruptives. ]^es fièvres éruptives qui se compliquent le plus souvent d'angines sont la rougeole et la scarlatine. Dans la rougeole, c'est l'angine inflammatoire simple ou commune, et dans la scarlatine, l'angine commune. Ces angines ne présentent rien de particulier, dans leurs symptômes et leur marche, qui les différencient de celles que nous avons décrites, si ce n'est la coïncidence de l'éruption cutanée et une tendance beaucoup moins marquée de l'angine scarlatineuse à s'étendre aux parties voisines.

IX. Angines syphilitiques. Les affections syphilitiques, désignées sous le nom commun d'angines syphilitiques , appartiennent aux trois formes que la syphilis présente dans la succession de ses phénomènes.

Parmi les phénomènes primitifs, nous trouvons les chancres soit simples et primitifs, soit indurés. Ils siègent particulièrement sur le voile du palais, sur les amygdales et sur le pharynx; ils ont la forme d'ulcérations plus ou moins profondes, à bords irréguliers, taillés à pic, à fond grisâtre, sécrétant un liquide sanieux , clair et d'un jaune verdâtre, et donnant à la bouche une odeur très-fétide.

Ils peuvent perforer le voile du palais de part en part ou bien faire disparaître la luette entièrement. De là cette voix nasillarde et si désagréable qu'on remarque dans toute division du voile du palais, congéniale ou accidentelle. Dans certains cas, lé fond du chancre, ainsi que ses bords, deviennent durs et résistants : c'est le chancre induré, si difficile, si long à cicatriser. Le produit de la sécrétion de ces deux espèces de chancres , comme ceux du prépuce , est susceptible d'inoculation.

Dans les symptômes secondaires, nous trouvons les plaques muqueuses ou tubercules plats. Les tubercules plats appartien-

nent toujours â la syphilis constitutionnelle, dont elles sont un des symptômes les plus fréquents, surtout chez la femme. Ils se montrent ordinairement sur un grand nombre de points à la fois. On les rencontre souvent dans la bouche, sur les amygdales, le voile du palais, le pharynx et même le larynx. Ces plaques muqueuses débutent par une petite élevure molle et rosée, qui prend bientôt l'aspect d'une plaque légèrement saillante, arrondie ou elliptique, large de 5 à 10 millimètres, d'une coloration d'abord soit rosée, soit d'un rouge cuivré ou violacé; tantôt les bords des tubercules se confondent insensiblement avec la muqueuse, tantôt ils se renversent sous forme de champignon condylùïde. Leur surface, quelquefois convexe, est recouverte d'une pellicule mince qui laisse transsuder une matière séro-purulente d'une fluidité toute particulière , qui se transforme, dans certains cas, en croûte blanchâtre, analogue à l'escarre superficielle produite par le nitrate d'argent. Quelquefois leur surface s'ulcère, et on voit des ulcérations se développer, gagner en profondeur, détruire les cordes vocales, perforer et détruire une partie du voile du palais; de là, l'aphonie et une altération considérable du timbre de la voix.

Dans les accidents secondaires de la syphilis, il n' est pas rare de voir des caries et des nécroses, des cartilages du larynx qui produisent des fistules intarissables et une aphonie incurable.

C. X. Angines nerveuses, — Angine ou laryngite slriduleiise (faux croup). L'angine ou laryngite striduleuse (faux croup, asthme de Millar) est une affection propre à l'enfance, et longtemps confondue avec le croup, se développant sous l'influence des mêmes causes que le catarrhe. Elle sévit principalement sur les enfants qui se trouvent dans de bonnes conditions depuis l'âge de deux ans jusqu'à huit. Dans le cours d'une simple bronchite, et quelquefois sans bronchite préalable, l'enfant est pris tout à coup au milieu de la nuit d'un accès de suflbcation caractérisée par une toux éclatante, bruyante, et une respiration pénible et sifflante. La voix enrouée, voilée, est, dans quelques cas rares, complètement éteinte; les yeux deviennent saillants, la face congestionnée, en un mot, on a tous les symptômes de l'asphyxie; les petits malades sont dans une agitation et une angoisse extrêmes, et se jettent dans les bras des personnes qui les entourent pour y chercher un refuge. L'accès se termine

quelquefois par l'expectoration d'un liquide clair et spumeux ; d'autres fois sans expectoration. L'enfant recouvre la voix, la respiration devient plus facile et plus libre, et tout rentre dans l'ordre; dans les intervalles des accès, les malades jouissent du calme le plus parfait, et souvent même reprennent leurs jeux. Ces accès se renouvellent quelquefois deux ou trois fois par jour pendant trois ou quatre jours, puis disparaissent complètement. La terminaison la plus constante est la guérison ; ce n'est que dans des cas rares qu'on a observé des congestions cérébrales, des convulsions, des pneumonies, des vomissements répétés, et enfin l'asphyxie. Toutefois elle est sujette à récidive. Il n'y a ordinairement pas ou très-peu de symptômes généraux. Cette affection réclame surtout les anti-spasmodiques et les révulsifs énergiques.

XL Angine de poitrine. L'angine de poitrine est une affection caractérisée par une douleur poignante, s' étendant de la base de la poitrine à l'un des bras ou au cou, et accompagnée d'un sentiment d'angoisse très-pénible avec menace de syncope, revenant par attaques périodiques, brusques et passagères, et se terminant par la mort subite.

Symptômes . Elle débute tout à coup au milieu de la santé la plus florissante et sans phénomènes précurseurs. Elle consiste en une douleur subite derrière le sternum , surtout à gauche. Le malade croit qu'une barre rigide étreint fortement sa poitrine et que la suffocation est imminente. Il s'arrête immobile comme sous une étreinte invincible , le corps penché en avant , le visage et les extrémités pâles, le corps couvert dune sueur froide , le regard plein d'anxiété et d'angoisse ; cependant la poitrine se dilate et les mouvements respiratoires sont parfaitement libres. La douleur s'irradie dans la direction des muscles pectoraux vers la partie interne du bras , le long du nerf cubital et jusque dans le petit doigt, quelquefois, au contraire, vers l'épigastre ; plus rarement elle remonte vers le cou et détermine une raideur de la mâchoire inférieure. Chez certains malades, les mamelles sont d'une sensibilité excessive. Dans quelques cas rares, l'accès débute par la douleur du bras. Pendant ces accès, il existe une sensation particulière dans la vessie et comme im irrésistible besoin d'uriner. L'urine est claire et limpide ; le pouls est généralement petit et presque effacé, mais régulier. Il n'y a ni toux , ni convulsions , mais une anxiété extrême et un abat-