DE LA DYSPEPSIE

très-facilement les divers phénomènes dont ce système peut être le siège ( bruit de diable dans les artères carotides, crurales, etc., battements artériels à l'épigastre. On a cru que le pouls était petit et serré ; M. Beau a prouvé qu'au contraire il était plein, dur, fréquent; c'est un pouls à bruit artériel (Beau). Ces bruits anormaux dont nous venons de parler ont été expliqués de différentes manières par les auteurs. L'explication la plus rationnelle et la plus plausible, selon nous, est celle de de M. Beau. Suivant ce médecin distingué, l'anémie et la chlorose étant une pléthore aqueuse , les bruits résulteraient du frottement du liquide contre les parois des artères et du cœur. Cette théorie, fort ingénieuse, nous explique en même temps d'une manière satisfaisante l'existence d'un bruit du souffle au premier temps. En effet, sous la même influence, tous les tissus, et par conséquent le cœur, ont subi une dilatation anormale. Il résulte de cette dilatation un rétrécissement relatif des orifices.

L'exposé de cette théorie nous a paru trouver sa place ici , et comme elle est applicable à la chlorose , à l'anémie , nous prions le lecteur de se la rappeler, quand il sera question de ces maladies. Les bruits dont les artères superficielles sont le siège s'entendent également dans la région précordiale, et même ces bruits anormaux ne sont pas sans donner de vives inquiétudes aux malades. Puis en vertu de cette loi d'équilibre de nos organes, qui constitue l'état de santé parfaite sitôt qu'un de ceux-ci s'affaiblit, ses congénères prédominent; cette loi a parfaitement été établie par Hippocrate, relativement au sys-^ tème sanguin (sanguis nervorum moderator). Ainsi la diminution de plasticité du sang amène la prédominance du système nerveux et déchaîne ces manifestations nerveuses protéiformes (névralgie intercostale, gastralgie, etc., névralgie lombaire), qui établissent le plus de variétés dans le tableau de la dyspepsie (Trousseau et Pidoux). Puis comme l'utérus et les ovaires sont plus immédiatement placés sous l'influence de la circulation et de la nutrition, les fonctions de ces organes éprouvent des troubles variés (dysménorrhée, amémorrhée, hystérie).

Il est un autre trouble de la sensibilité contraire au précédent, c'est la diminution plus ou moins considérable de cette propriété, anesthésie; des auteurs l'ont analysée (Beau). Le siège de cette modification est le tégument externe. Dans toute sensation produite par un agent extérieur , il y a deux choses dis-

tinctes à considérer : d'abord une sensation de contact, puis une impression sur le censorium commun, qui fait que la sensation est agréable, ou désagréable ou indifférente. Dans la dyspepsie, la sensation decontact subsiste, et le second phénomène physiologique disparaît plus ou moins complètement. Chez certains dyspeptiques, on peut traverser un pli de la peau de part en part avec une épingle, sans qu'ils manifestent la moindre douleur.

L'intelligence elle-même participe à la souffrance générale ; le malade devient triste et mélancolique. Si la maladie se prolonge, il se consume en méditations continuelles sur son état; l'avenir l'inquiète, il se croit atteint d'un mal incurable ; de là l'origine d'une prédominance de la maladie désignée par M. Beau sous le nom de nosomanie^ nosophobie. L'appareil locomoteur lui-même s'affaiblit; le moindre exercice fatigue les malades.

Dyspepsie sy inptomatique et sympathique. Nous retrouvons dans ces deux variétés les mêmes formes, les mêmes irrégularités, et, je dirai même , souvent les mêmes bizarreries que la précédente. Mais comme elles sont subordonnées à d'autres affections, elles passent souvent inaperçues pour le médecin peu attentif et non prévenu de cette complication. Souvent aussi elle persiste à titre d'affection idiopathique pendant la convalescence des affections primitives.

Causes. C'est un des points qui présente le plus de vague et d'incertitude dans l'histoire des dyspepsies.

L'alimentation jouit d'une grande influence dans la production de cette maladie; une alimentation insuffisante, soit d'une manière absolue, soit d'une manière relative, lorsque, par exemple, la dépense des globules par une cause quelconque, même avec une nourriture abondante, dépasse de beaucoup la capacité digestive de l'estomac; une alimentation de mauvaise nature, l'abus des liqueurs alcooliques, ivrognerie, boissons chaudes et aromatiques, abus du thé (Haller), l'usage de certains aliments qui, facilement digérés par le plus grand nombre de personnes, sont des plus indigestes pour d'autres. J. Franck ne pouvait manger des fraises sans éprouver des douleurs à l'estomac.

Les émotions morales tristes , chagrins , contrariétés vives ; Baglivi a dit avec juste raison :" Qui laborant animi pathemate correpi potissimum soient morbis ventriculi. " Certaines habi-

tudes vicieuses, travail intellectuel après le repas, la funeste habitude de la masturbation.

Diagnostic. Le diagnostic se trouve suffisamment exposé par l'énumération des symptômes. Toutefois il pourrait y avoir encore quelque incertitude sur le diagnostic des différentes dyspepsies. Mais la dispepsie essentielle diffère des deux autres en ce qu'elle est presque compatible avec la santé, au moins à une certaine époque de son existence. Plus tard, l'aggravation des accidents donne à la maladie un cachet tel que l'erreur n'est plus possible.

Quant à la dyspepsie symptomatique , les antécédents et la marche de la maladie suffiront pour établir le diagnostic. Toutefois nous devons dire que MM. Chomel, Grisolle, Requin, etc., font une maladie spéciale de l'embarras gastrique, qui alors différerait de la dyspepsie proprement dite, par l'enduit muqueux et saburral de la langue et des gencives, et par l'haleine fétide, nauséabonde des malades (première variété de dyspepsie de M. Beau).

Traitement. Il comprend trois indications principales : 1° soustraire le malade à l'influence des causes que nous avons énumérées plus haut; 2° s'occuper des soins hygiéniques et du régime. Distractions, voyages; toniques, et surtout consulter la tolérance de l'estomac; 3" traitement pharmaceutique : il devra varier suivant la nature des causes de la maladie; quinquina, préparations ferrugineuses ; bains sulfureux et froids.

Du Yomissemenl sous le rapport h la palliologic el de la séuieiologie.

Le vomissement constitue un phénomène morbide fréquent dont il est important d'indiquer la signification dans le diagnostic et le pronostic des maladies. Pour cela, il s'agit de rechercher quelles sont les conditions dans lesquelles il se manifeste. On a distingué le vomissement : 1° en idiopathique ou essentiel ; 2" en sympathique ; 3° en symptomatique. Nous indiquerons d'abord les cas dans lesquels on observe le vomissement, qu'il soit déterminé directement par une affection de l'estomac, qu'il soit provoqué sympathiquement par une lésion d'un autre organe, ou qu'il survienne enfin par une modification spéciale et primitive du cerveau qui, dans tous les cas, dirige les phénomènes de cet acte compliqué. Nous examinerons ensuite le ca-

ractère du vomissement et la nature des matières vomies sous le rapport du diagnostic et du pronostic.

1" Le vomissement s'observe dans la plupart des degrés d'irritation ou d'inflammation de l'estomac, depuis celui qu'occasionne la présence d'aliments non digérés ou de saburres, et qui constitue l'indigestion et l'embarras gastrique, jusqu'à la gastrite ,1a plus intense produite par l'ingestion de substances irritantes et corrosives (oxyde d'arsenic, deuto-chlorure de mercure , etc. ) ; dans le ramollissement avec amincissement de la muqueuse de l'estomac; dans le ramollissement gélatiniforme (Cruveilhier) de cet organe chez les enfants; dans la dégénérescence et l'ulcération squirrheuse ; dans la hernie de l'estomac à la ligne blanche ; dans les cas oii ce viscère est distendu outre mesure par des substances solides, liquides, et par des gaz; dans ceux où il est comprimé habituellement à l'intérieur par quelque tumeur, à l'extérieur par quelque corps dur, comme dans certaines professions, ou par un corset trop serré à la base de la poitrine. On pourrait rapporter à ce genre de vomissement ceux produits par les efforts de toux dans les accès de catarrhe pulmonaire, de coqueluche, de croup ; dans ces cas, le vomissement est purement mécanique.

2° Le vomissement a souvent lieu sans que l'estomac soit le siège d'aucune lésion par suite de l'altération d'un autre organe; dans ces cas, il est, comme on le dit, affecté sympathiquement. Quelques auteurs ont pensé qu'il n'était pas nécessaire d'admettre une influence exercée sur l'estomac, attendu que le vomissement étant un acte cérébral, il suffisait que le cerveau fût affecté directement. Quoi qu'il en soit, on voit survenir le vomissement dans l'œsophagite, l'amygdalite, la pharyngite, particulièrement chez les enfants qui vomissent trèsfacilement, dans la gestation, dans la métrite, dans la néphrite, et surtout dans la péritonite et dans l'étranglement intestinal. Il survient très-souvent aussi, au commencement de certaines maladies aiguës , quand l'organisme est affecté d'une manière générale dans le début des maladies graves, infectieuses et pendant leur cours (fièvres éruptives, divers typhus, peste, fièvre jaune, choléra asiatique), dans les frissons de fièvre intermittente.

3" Dans certains cas, le vomissement est produit par une affection cérébrale. C'est ainsi qu'il se manifeste dans les hé-

morrhagies abondantes, dans la lipothymie, dans les empoisonnements parles narcotiques, quelquefois dans l'encéphalite, dans le ramollissement de la substance cérébrale, dans l'apoplexie, dans la dégénérescence cancéreuse, surtout dans les tubercules du cerveau. C'est un des symptômes les plus remarquables et les plus constants de la méningite tuberculeuse chez les enfants ; dans tous les cas, on ne peut que signaler les circonstances dans lesquelles il survient. On ne connaît pas plus la modification organique du cerveau qui provoque les phénomènes de cet acte, que lorsqu'il est uniquement produit par le roulis d'un vaisseau, par la vue ou le souvenir d'un objet rebutant.

4° Le vomissement est tantôt facile ; chez certains individus et même chez les enfants, une très-petite quantité d'aliments mdigestes ou peu convenables le provoque ; tantôt, au contraire, il est difficile, douloureux : cela tient quelquefois à une certaine disposition spéciale; mais généralement cette circonstance annonce l'intensité de la cause ou une altération profonde soit du cerveau, soit de l'estomac. Dans quelques cas, on observe des nausées continuelles, des efforts de vomis.sement sans que le vomissement puisse s'opérer ; c'est ce qui se remarque quand l'estomac est devenu squirrheux. La fréquence du vomissement indique ordinairement l'intensité de l'affection qui le provoque. Si le vomissement ne survient que d'une manière accidentelle, passagère, il ne tient probablement qu'à une affection aiguë dont on peut espérer promptement la guérison; si au contraire, il est continu, s'il dure depuis longtemps, on a tout lieu de craindre le développement de quelque affection organique profonde de l'estomac ou du cerveau. Celui qui existe sans discontinuité, qui augmente progressivement, qui résiste à tous les riioyens thérapeutiques est souvent un symptôme de ramollissement, avec amincissement de la muqueuse de l'estomac. La fréquence des vomissements pendant les premiers mois de la grossesse est assez commune, et n'a rien d'inquiétant. Il est quelques remarques à faire relativement aux époques différentes auxquelles -survient le vomissement. Tantôt il a lieu immédiatement après l'injection de substances solides ou liquides , comme dans l'œsophagite chez les enfants, dans les gastrites et péritonites intenses, et lorsque la dégénérescence cancéreuse existe à l'ouverture supérieure de l'estomac, au cardien ; les ali-

ments ou les boissons vomies sont alors peu altérées ; tantôt le vomissement ne survient que plusieurs heures après le repas ou après l'introduction des liquides pris en boissons : ceci a lieu dans un grand nombre de cas, et particulièrement lorsque le cancer affecte le pylore ; les matières vomies sont alors très-altérées; quelquefois, malgré la persistance de l'affection organique, le vomissement cesse pendant un certain temps, pour revenir ensuite. Généralement, la cessation des vomissements est d'un bon augure; quelquefois, au contraire, cette circonstance est un signe de l'augmentation de la maladie, par exemple, lorsque la dégénérescence squirrheuse s'est étendue à l'estomac, et lorsque l'ulcération cancéreuse a désorganisé le pylore, qui permet alors facilement le passage des matières. En général, le vomissement exaspère les affections dont il dépend, surtout les inflammations de l'estomac; dans les affections aiguës du cerveau, dans lequel il détermine une stase du sang, souvent il n'a aucune conséquence fâcheuse ; quelquefois il soulage, en déterminant l'expulsion des matières altérées , irritantes quile provoquent ; 5° Les matières expulsées par le vomissement offrent des variétés nombreuses et relatives à diverses circonstances : elles sont formées de matières alimentaires plus ou moins altérées dans le cas de simple indigestion, et dans le cas où le vomissement est provoqué par l'hijection de toute substance solide; d'autres fois, de mucosités claires, visqueuses, plus ou moins épaisses, dans les gastrites, dans les affections organiques commençantes de l'estomac, dans le vomissement sympathique pendant la gestation, dans la péritonite. La quantité de matière vomie, quand elle n'est pas en rapport avec la quantité des liquides ingérés, amène une irritation violente des organes (choléra-morbus). Les matières bilieuses annoncent une irritation assez vive de la muqueuse de l'estomac, de celle du duodénum, ou de quelque partie du canal intestinal. Toutefois, elles sont loin d'avoir toujours cette signification; chez quelques personnes, la moindre u'ritation de l'estomac détermine une sécrétion bilieuse, abondante, et les matières vomies présentent ce caractère, lors même que le vomissement n'est pas sympathique. Les vomissements jaunes ou verts, chez les enfants, annoncent une gastrite intense, capable d'amener la désorganisation, le ramollissement gélatimforme de l'estomac. Dans la gastrite chronique, de même que dans le cancer de l'estomac.

les matières vomies sont quelquefois vertes, érugineuses ; dans les désorganisations profondes ou les dégénérescences de cet organe, elles sont souvent brunes ou noires, sanguinolentes, couleur chocolat, aigres, fétides; dans certains cas, elles sontformées d'un sang peu altéré. Les vomissements noirs sont caractéristiques de la fièvre jaune; dans le choléra, ils sont blancs et ressemblient à de l'eau de riz. Du pus peut être nriêlé aux matières vomies, soit que ce pus vienne de la suppuration de quelque partie de l'estomac, soit qu'il vienne d'un abcès étranger à cet organe, mais qui s'est ouvert dans son intérieur. Les vomissements peuvent renfermer encore des lambeaux de fausses membranes, formées dans l'œsophage ou dans l'estomac, sous l'influence d'une violente inflammation des plaques aphtheuses, quand le muguet est étendu à ces mêmes organes, enfiin, des matières stercorales dans le cas d'iléus ou de hernie étranglée. Le diagnostic et le pronostic du vomissement est le même que celui des affections dont il est un symptôme. ' 6° Il est encore une autre forme de vomissement qui survient sans aucune altération de l'estomac ni d'aucun autre organe, et qui persiste avec toutes les apparences d'une santé parfaite. Il paraît tenir à une irritabilité extrême de l'estomac , à une modification dynamique de la partie de l'encéphale chargée de la direction de ce phénomène , et, soit qu'il y ait eu une lésion de l'estomac qui a été guérie, soit qu'il n'en ait jamais existé, comme il arrive souvent dans l'hypocondrie et dans l'hystérie; la moindre impression sur la membrane muqueuse de l'estomac, la moindre émotion morale, ou la vue ou le souvenir d'objets ou de mets désagréables, provoquent le vomissement : l'estomac vomit en quelque sorte par habitude. Ce phénomène seul , en dominant tous les autres, constitue un état morbide particulier: c'est ainsi qu'il se montre dans l'état de grossesse, qu'on le voit succéder à des chagrins vifs , profonds, à des contrariétés; il coïncide quelquefois avec une affection hystérique ; dans quelques cas , il semble exister une relation entre ce vomissement chronique et l'habitation d'un local sombre et humide ; quelquefois il remplace le rhumatisme ou la goutte ; il peut être entretenu pendant longtemps sous l'influence très-manifeste de l'habitude ; il peut survenir plus ou moins longtemps après le repas , et , d'ailleurs, la santé est bonne, la nutrition s'accomplit bien; d'autres fois , les aliments n'étant plus suffisamment gardés dans

l'estomac, le malade dépérit et finit par succomber. Le vomissement est tantôt irrégulièrement intermittent, tantôt périodique ; il peut même se renouveler assez souvent pour ne laisser aucun repos au malade. Tantôt ce sont des aliments solides qui sont vomis, tantôt ce sont des liquides. Chose singulière, souvent on voit sortir de l'estomac, par les vomissements, des substances qui y ont été ingérées depuis un, deux ou trois jours. Quelquefois ce sont les aliments les plus légers qui sont vomis, tandis que les plus pesants et les plus indigestes sont digérés et passent. En un mot , rien de plus varié et de plus bizarre que les phénomènes de la susceptibilité nerveuse de l'estomac ; quelquefois, ce vomissement existe en même temps que d'autres névroses ; on l'a vu aussi alterner avec certaines céphalalgies , qui peuvent aussi l'accompagner, telles sont : céphalalgie , pesanteur à l'épigastre, malaise général. Le vomissement cède tantôt promptement, tantôt au bout d'un temps très-long; quelquefois , il disparaît après l'apparition d'une autre névralgie. La guérison est la terminaison la plus ordinaire.

7" Il est une espèce de vomissement qui se rattache , sous beaucoup de rapports , à la précédente : c'est le vomissement déterminé par le roulis des vaisseaux, et quelquefois par le mouvement de l'escarpolette, par la progression en arrière dans une voiture , par une rotation rapide sur soi-même. Dans tous ces cas, l'effet n'est pas toujours produit et semble exiger une disposition inhérente ou accidentelle : il est dû sans doute à cet effort vain et continu pour maintenir l'équilibre et à la frayeur d'une suspension ou d'un mouvement rapide dans les airs , à l'aspect inaccoutumé sous lequel les objets se présentent à la vue , à l'inquiétude ou à la contention d'esprit qui en résulte. Plusieurs de ces sensations peuvent contribuer à produire le mal de mer ; le ballottement des viscères y est peut-être aussi pour quelque chose.

Traitement. Très-varié, puisqu'il est celui de toutes les maladies dont il est le symptôme ; cependant , soit qu'on le regarde comme nerveux , ou qu'il survienne dans une maladie dont on n'espère pas la guérison , ou , du moins , qu'une guérison lente , on peut lui opposer : les antispasmodiques, éther sulfurique, liqueur d'Hoffmann , les narcotiques , opium , emplâtre de thériaque arrosé de laudanum sur l'épigastre, amers, toniques, infusion de quinquina , spiritueux , vins d'Espagne , eau-de-vie ,

CANCER DE l'estomac. 447

rhum , eau de seltz , potion émétique de Rivière ; enfin , dans quelques cas rebelles , dérivatifs surTépigastre , ventouses sèches , sinapismes , vésicatoires , moxas.

Cancer de l'eslomac.

On rencontre à l'estomac les différentes formes de cancer qu'on retrouve ailleurs (squirrhe, encéphaloïde, colloïde).

Voici, d'après leur ordre de fréquence, les points où il se présente : le pylore, le cordon, la grande ou la petite courbure; quelquefois il occupe exclusivement une des parois antérieure ou postérieure.

Anatomie pathologique. La production morbide ne se présente guère par masses isolées ; mais le plus souvent elle est comme infiltrée entre les différentes tuniques des parois stomacales, et particulièrement entre la tunique muqueuse et la tuTnique musculeuse. Dans la première période, la muqueuse est rarement parfaitement saine. Elle présente presque toujours des traces d'inflammation chronique ; elle est rouge , violacée , mollasse, épaissie. La tunique musculeuse est souvent hypertrophiée ; cette hypertrophie peut occuper toute son étendue ou être limitée seulement au point correspondant au cancer; en même temps , sa consistance est plus ou moins augmentée. On a dit que la membrane musculaire pouvait être seule épaissie, les autres membranes restant saines , mais ces cas doivent être évidemment très-rares. Dans certains cas, également très-rares, cette membrane musculaire, au lieu d'être hypertrophiée, est au contraire atrophiée. La tunique péritonéale contracte tôt ou tard des adhérences avec les organes voisins (foie, pancréas, rate, intestins, parois abdominales). Dans la période d'ulcération, la muqueuse a disparu au niveau de la production cancéreuse qui se montre sous la forme d'un ulcère plus ou moins étendu, à bords tantôt saillants , inégaux , anfractueux , renversés ; tantôt , au contraire, minces, décollés, irréguliers; sa surface présente un tissu dur, cartilagineux, criant sous le scalpel ; squirrheux, en un mot; d'une couleur grisâtre ou gris-jaunâtre, présentant à la coupe un aspect lardacé ou bleuâtre. D'autres fois c'est un fond mollasse, rougeâtre, pulpeux, fongueux, facile à déchirer, couvert d'un liquide sanieux, ichoreux, fétide. Dans certains cas, et particulièrement dans un degré avancé de la maladie.

toutes les tuniques de l'estomac, au niveau du cancer, ont disparu, et dans ce point elles sont suppléées par les organes voisins (foie, pancréas, rate, etc.), avec lesquels la tumeur a contracté des adhérences préalables , et qui sont souvent atteints delà dégénérescence cancéreuse. Les veines de l'estomac et de l'abdomen sont envahies par l'altération (Cruveilhier, P. Bérard) ; elles sont aussi dilatées , dilatation qui quelquefois est considérable et qui peut s'étendre aux veines des autres organes, même des parois abdominales, surtout quand il y a eu adhérence. La capacité de l'estomac est augmentée ou diminuée selon que le cancer occupe le pylore ou le cardia. Dans ce dernier cas, il y a souvent dilatation considérable de l'extrémité inférieure de l'œsophage. Quand le cancer siège à l'une des courbures de l'estomac, la capacité peut n'avoir subi aucune modification ; d'autres fois elle a éprouvé une dilatation partielle ; les matières contenues dans l'estomac sont ordinairement semblables à celles qui sont vomies ; elles sont noires , ressemblent à du marc de café; quelquefois elles sont mélangées d'une certaine quantité de sang liquide ou en caillots, altéré ou non.

Causes. Très-obscures, comme celles des cancers en général; toutefois l'hérédité est incontestable : le cancer ne se rencontre guère qu'après trente-cinq ou quarante ans, plus souvent chez les hommes que chez les femmes ; l'abus des Hqueurs alcooliques, surtout du vin, est une cause généralement reconnue; on a accusé l'abstinence prolongée, les affections morales tristes, les excès de table, la gastrite.

Symptômes . Le début de la maladie est souvent très-insidieux, quelquefois les malades éprouvent des aigreurs, des flatuosités, une perte d'appétit plus ou moins marquée, en même temps des douleurs vagues, des tiraillements se font sentir dans la région épigastrique ; la digestion devient plus lente et plus difficile. Dans certains cas, la maladie débute par tous les symptômes de la gastralgie. Il est rare de la voir débuter par l'hématémèse; les nausées, les vomissements peuvent être les premiers symptômes de la maladie ; cependant, ordinairement ils n'apparaissent qu'après d'autres troubles fonctionnels. Plus tard les douleurs deviennent plus intenses, lancinantes, et s'accompagnent d'une sensation de pesanteur, de chaleur à l'épigastre. Par les progrès de la maladie, elle présente des caractères variables : tantôt c'est un sentiment de constrictions de la base de

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la poitrine (crampes d'estomac), tantôt les malades se plaignent d'avoir une barre à l'épigastre; chez d'autres, dans le dos : c'est une ceinture de douleur (Chardel). Cette douleur peut s'exaspérer ou non par la pression. Le caractère change, il devient chagrin, triste, inquiet; l'appétit peut augmenter, mais le plus souvent il diminue; la soif ordinairement est vive. Il y a des nausées, des vomissements, d'abord de matières glaireuses, incolores, acides, puis d'aliments, de boissons mêlées à des matières brunes , couleur chocolat ou de marc de café caractéristique.

Ces vomissements se font tantôt avec effort, d'autres fois par simple régurgitation. Ils peuvent se montrer pendant le repas, immédiatement après, ou dans les quelques heures seulement qui le suivent selon que le cancer occupe le cardia, le pylore ou un autre point. Quelquefois ils sont très-fréquents ; certains malades ne peuvent supporter la plus petite quantité d'aliments ou de boisson. Tantôt ce sont les aliments ingérés que le malade vomit ; dans certains cas, ceux-ci sont gardés, et ce sont ceux qui sont ingérés depuis quelques jours qui sont expulsés; enfin, par une sorte de prédilection très-bizarre, certains aliments sont conservés, tandis que d'autres sont impitoyablement rejetés. Il y a presque toujours constipation. Le palper fait souvent reconnaître, à travers les parois abdominales, une tumeur dure, résistante, bosselée; d'autres fois, au contraire, élastique et uniforme, cette tumeur peut occuper le cardia, le pylore ou un autre point. D'ailleurs la situation peut varier suivant la position du malade et suivant l'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac. Elle peut être sensible ou non à la pression. Quand le cancer gagne le foie, il y a de l'ictère ; mais si l'affection fait des progrès, les digestions deviennent de plus en plus difficiles et incomplètes, l'appétit se perd, l'amaigrissement se prononce, les traits s'altèrent, l'ascite ou l'œdème des membres inférieurs se manifestent ; le malade tombe dans le marasme. La constipation, qui s'est montrée jusqu'alors plus ou moins opiniâtre, est remplacée par la diarrhée, qui peut exister plus tôt. Les selles renferment souvent du sang ou des matières noires excessivement fétides. Les vomissements deviennent plus fréquents, renferment aussi du sang en assez grande abondance. On a vu des malades succomber à des hématémèses foudroyantes. Quoi qu'il en soit, la mort ne tarde

pas à survenir ; et, chose remarquable, le marasme arrive par degrés et sans fièvre.

Marche. Cette affection est essentiellement progressive; toutefois elle peut rester à l'état latent ou bien stationnaire pendant quelque temps, mais la mort est toujours une fin inévitable.

Diagnostic. On pourrait confondre le cancer de l'estomac avec un anévrisme de l'aorte abdominale; mais la marche générale de la maladie et les symptômes généraux ne sont pas les mêmes. Quant au diagnostic différentiel du cancer des organes voisins, il est fortdifficile et souvent même impossible. Peut-être, en certains cas, l'ensemble de symptômes fonctionnels pourraient l'aider. La gastrite chronique offre presque tous les symptômes du cancer, si ce n'est, toutefois, qu'ils sont moins prononcés. Aussi ce diagnostic différentiel est-il impossible dans le début. A une période plus avancée, le cancer a des symptômes propres, qui ne permettent plus le doute; mais la tumeur épigastrique en est le seul signe certain (Andral , Chomel).

Fronosiic. Toujours mortel.

Traitement. Entièrement palliatif. Il faudrait surtout s'appliquer à faciliter les digestions, diminuer les vomissements, calmer les douleurs, retarder autant que possible la marche de la maladie, et adoucir, par toute espèce de moyens, les derniers moments du malade.

Gaslrorrliagie.

On désigne sous ce nom l'hémorrhagie qui se produit à la surface interne de l'estomac. La plupart des pathologistes l'appellent encore hématémèse ; mais ce dernier mot, pris dans un sens rigoureux , ne convient qu'au vomissement de sang. L'hématémèse implique nécessairement l'existence d'une gastrorrhagie ; mais celle-ci peut très-bien avoir lieu sans qu'il y ait hématémèse.

Division. La gastrorrhagie peut être idiopathique ou essentielle (très-rare ) , traumatique et symptomatique.

Causes. La gastrorrhagie idiopathique est le plus souvent supplémentaire d'un flux habituel , physiologique ou pathologique , la menstruation chez les femmes , surtout à l'âge de retour , les hémorrhoïdes dans les deux sexes. En dehors de ces cir^'onstances exceptionnelles, les causes de la gastrorrhagie

GASTROERHAGIE. 451

essentielle sont très-obscures. On accuse généralement le tempérament sanguin et un état pléthorique (polyémie, Piorry , hémorrhagie active ) , ou bien , au contraire , une altération du sang caractérisée par une diminution plus ou moins considérable du nombre des globules et par un défaut de plasticité de ce liquide {chlorore, anémie) , c'est la gastrorrhagie passive; on a encore parlé des chagrins , des contrariétés : Dalmas en rapporte une observation très-curieuse dans le Dlct. en 30 vol.

Les gastrorrhagies traumatiques sont dues à des plaies de l'estomac ou bien à la présence de sangsues dans l'estomac (Martin Selon, Larrey , campagne d'Egypte), ou de corps étrangers, aigus (aiguilles, épingles).

La gastrorrhagie symptomatique tient à une lésion organique, soit de l'estomac , soit des organes voisins. Ce sont : l'inflammation , le ramollissement , la gangrène de l'estornac , Tulcération cancéreuse , les empoisonnements par les acides corrosifs concentrés; viennent ensuite les tumeurs cancéreuses du foie , de la rate , du pancréas , soit qu'elles ulcèrent les parois de l'estomac , ou qu'elles gênent mécaniquement la circulation abdominale , les anévrismes de l'aorte ou d'un tronc abdominal qui viennent s'ouvrir dans l'estomac , les varices des veines de l'estomac (Blandin, thèse de concours d'agrégation, 1824); enfin l'hémorrhagie de l'estomac peut être symptomatique d'une maladie grave (fièvre jaune, scorbut , purpura ).

Symptômes. Les symptômes de la gastrorrhagie varient suivant qu'elle s'accompagne ou non d'hématémèse.

A. Gastrorrhagie sans hématémèse. La gastrorrhagie est généralement précédée par un état de malaise général et un dérangement des fonctions de l'estomac , de la chaleur ou une douleur à l'épigastre avec sensation de briilure , des tiraillements lombaires, de l'étouffement, un refroidissement du corps, la pâleur de la face. Le sang s'accumule dans l'estomac, l'épigastre est gonflé , tendu ; il est en même temps le siège d'une plénitude et d'une distension incommodes. Le malade a des nausées, mais sans hématémèse, des coliques, de la sensibilité du ventre, qui est ordinairement météorisé. Il y a des selles noires, fétides, mélaniques , en un mot.

Les symptômes généraux sont ceux de toutes les hémorrhagies internes : frissons , refroidissements des extrémités ; en même temps , le pouls est petit , fréquent , faible ; la prostra-

tion extrême, la face pâle. Il y a une faiblesse générale, de l'angoisse , de l'anxiété , et quelquefois même syncope,

B. Gastrorrhagie avec hématémèse. Les symptômes locaux sont à peu près les mêmes que ceux de la précédente ; il y a en même temps des vomissements de sang. Le sang vomi est tantôt rouge ; d'autres fois, et plus souvent, il est noir, plus ou moins coagulé, mêlé avec les aliments, les boissons et les produits de la digestion. La quantité du sang est très-variable, rarement elle est moindre d'un demi-litre. Il est quelquefois difficile à reconnaître, même au microscope, et l'examen le plus attentif ne peut pas toujours nous révéler la véritable nature de certains vomissements noirs. Quelques auteurs ont considéré comme exclusivement composés de sang les vomissements noirs observés dans le cancer de l'estomac; mais, c'est une erreur, car souvent on n'y trouve aucune trace de globules [Campendiam],

Dans la gastrorrhagie avec hématémèse, comme dans la précédente, les selles sont souvent noires, sanguinolentes, fétides, mélaniques; le ventre est ballonné, sensible; il y a des coliques. Les symptômes généraux diffèrent peu de ceux de la gastrorrhagie sans hématémèse.

Chaque vomissement est quelquefois suivi de soulagement et d'une espèce de bien-être; mais bientôt de nouveaux vomissements s'effectuent. Ces alternatives peuvent avoir lieu pendant plusieurs jours, et la maladie disparaître insensiblement laissant après elle une faiblesse extrême. Quelquefois, il n'y a qu'un ou deux vomissements, et tout cesse; telles sont les hématémèses supplémentaires. Chez certaines personnes ces vomissements affectent une sorte de périodicité ; alors ils ne laissent aucune trace après eux.

Dans quelques cas, à la suite de rupture d'un anévrisme, la mort est presque immédiate. D'autres fois, la mort ne survient qu'après des vomissements répétés , et en quelque sorte chroniques (ulcères cancéreux). Quand les malades se rétablissent, la convalescence est longue et exige les plus grandes précautions.

Anatomie pathologique. Les lésions anatomiques que présente l'estomac sont celles de toutes les maladies qui peuvent donner lieu à l'hématémèse. On trouve souvent le ventricule distendu par du sang en grumeaux noirs, mêlés aux aliments et répandant une odeur aigrelette très-prononcée.

Diagnostic. Quand il n'y a pas hématémèse, on ne saurait

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invoquer qu'un ensemble des symptômes généraux qui ont, il est vrai, un très- grand poids : malaise général, lipothymie, pâleur de la peau, pesanteur et gonflement de l'épigastre et surtout les selles mélaniques. Quand il y a vomissement, on peut confondre la gastrorrhagie avec l'épistaxis. En effet, le sang peut s'écouler en arrière, s'amasser dans l'estomac et ensuite être rejeté; mais, dans ce cas, le peu d'abondance du sang, l'examen de la bouche, des fosses nasales, la présence, dans ces parties, de quelques caillots sanguins, sont autant de circonstances qui, jointes à l'absence des signes de la gastrorrhagie, serviront à étabhr le diagnostic. Les douleurs dans le dos, dans la poitrine, la dyspnée, les signes fournis par l'auscultation et la percussion, la coloration rouge et vermeille du sang et sa quantité moins considérable sont plus que suffisants pour faire distinguer l'hémophtisie de l'hématémèse.

Quant à l'hématémèse simulée, il suffit que l'attention soit éveillée pour ne pas se laisser prendre à des manœuvres mensongères (religieuses buvant du sang de bœuf. Sauvages). Un point très-important est le diagnostic entre la gastrorrhagie essentielle et celle qui est symptomatique ; la première survient généralement d'une manière brusque, et en quelque sorte instantanée, au milieu d'une santé souvent florissante , surtout lorsqu'elle est succédanée d'une hémorrhagie constitutionnelle.

La gastrorrhagie symptomatique est toujours précédée des symptômes de la maladie qui l'a produite. Ainsi, dans celle qui survient à la suite de lésions traumatiques ou d'empoisonnements, ily a des antécédents ou des phénomènes actuels qui sont caractéristiques ; dans la dégénérescence cancéreuse, il y a les antécédents, la marche de l'affection, et enfin la cachexie cancéreuse. Les anévrismes ont des symptômes pathognomoniques.

La marche et le pronostic dépendent uniquement des causes qui ont produit l'hémorrhagie.

Traitement. Les moyens employés sont ceux de toutes les hémorrhagies internes : repos absolu, privation d'aliments solides, boissons froides acidulées, applications froides sur l'épigastre.

Déjijiition. On donne ce nom à l'inflammation des tuniques de l'intestin.

Étiologie. On voit naître cette affection sous l'influence de causes nombreuses. Nous les rangerons sous dix chefs principaux : 1° tous les obstacles au cours régulier des matières fécales, tels qu'étranglement, oblitération du canal intestinal par des tumeurs de quelque nature qu'elles soient ; 2° les matières irritantes et les aliments de mauvaise qualité ; 3° les acides ; 4° l'abus des liqueurs alcooliques ; 5° l'usage immodéré de purgatifs; 6° les poisons introduits dans l'économie; 7T exposition prolongée au froid ou à la chaleur excessifs ; 8° les écarts de régime pendant la convalescence ; 9° la goutte et les exanthèmes répercutés; 10° les fièvres typhoïdes et éruptives. Cette affection se rencontre à tous les âges et chez les deux sexes.

Variétés. Avant de passer à l'étude des symptômes qui la caractérisent, nous devons mentionner les divisions variées que les auteurs ont admises : I. Entéro-colite aiguë ; — IL Entéro-colite chronique; — III. Chirurgicale ou par cause externe; — IV. Toxique ; — V. Catarrhale; — VI. Des fièvres éruptives; — VIL Typhoïde; — VIII. Rhumatismale et goutteuse.

Symptômes . — ï. Entéro-colite aiguë. Cette première variété se montre chez les sujets forts et vigoureux, sous l'influence des causes précédentes et le plus souvent d'écarts de régime très-marqués. Alors elle débute subitement ou le plus souvent elle est précédée de quelques jours de malaise ; puis les douleurs abdominales se déclarent ; le gonflement, inappétence, les frissons irréguliers apparaissent successivement; la chaleur delà peau alterne avec un état de refroidissement marqué. Les coliques deviennent bientôt plus aiguës ; elles ont surtout leur summum d'acuïté dans la région ombilicale ; un rien les exaspère, la diarrhée survient bientôt et avec elle le météorisme et les borborygmes.Les déjections sont mêlées de sang, de bile et d'ahments non digérés. Malgré les selles, les coliques continuent; la peau sèche, devient aride.' La langue est rouge aux bords et à la pointe.

Si l'afiection est enrayée par un traitement éclairé et énergique, on voit , bientôt les symptômes alarmants diminuer et disparaître. La peau cesse d'être sèche, les coliques sont moins vives, les déjections moins fréquentes, les urines reprennent leur cours normal, l'appétit revient. Seulement la convalescence doit être dirigée avec le plus grand soin. Si, au contraire, le mal est mollement combattu , les symptômes énumérés re-

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prennent une nouvelle intensité ; la fièvre augmente, il y a du délire, l'amaigrissement survient; les selles sont fétides, le malade s'épuise et la mort arrive.

Anatomie pathologique. On trouve la muqueuse intestinale rouge, dépourvue d'épithélium, injectée par place. Des plaques brunes, noires, souvent grisâtres, entourent des ulcérations plus ou moins profondes. Les follicules sont tuméfiés et leur base est aussi diversement colorée. Tout le canal est plus friable ; si on opère des tractions sur les tuniques, elles se déchirent sous la pince. Si l'inflammation a été trop violente, des plaques gangreneuses font souvent place à des perforations. On y constate aussi des fausses membranes et des lambeaux détachés de la muqueuse.

Complications . L'entérite se complique souvent de péritonite, qui se reconnaît par les symptômes propres à cette alfection. D'autres fois, c'est une gastro-hépatite qui s'annonce par des vomissements répétés, de la sensibilité à l'épigastre et dans l'hypocondre droit, par de l'ictère, de l'hypertrophie du foie ou des abcès de cet organe.

IL Entérite chronique. De l'état aigu l'entérite passe souvent à l'état chronique. Les douleurs sont alors moins vives et subsistent toujours dans le même lieu, surtout après l'ingestion des aliments. La diarrhée, les borborygrnps, la tension ou la dépression du ventre s'y rencontrent comme dans l'état aigu. La fièvre est continue, les selles sont muqueuses, grisâtres, contenant quelquefois des lambeaux de la membrane interne de l'intestin. La langue blanche d'abord, rougit, se dessèche; le malade perd ses forces, il tombe dans le marasme et ne tarde pas à succomber.

Durée. La durée est indéterminée.

Lésions anatomiques. Ce sont les mêmes que dans l'état précédent, et de plus on trouve l'ulcération des follicules.

IIL Entérite chirurgicale. Cette variété est souvent la suite de hernies étranglées, de blessures, de coups , de compressions. Elle se termine presque toujours par gangrène ou par un anus contre nature ou par péritonite, suite de rupture causée par le développement énorme des gaz intestinaux.

IV. Toxique. Elle est produite par l'usage trop prolongé des mercuriaux, par la continuation d'aliments nuisibles. Les troubles, peu intenses au début, ne tardent pas à s'aggraver, et

bientôt la fièvre, la diarrhée, rainaigrissement et la mort se succèdent avec rapidité.

V. Entérite catnrrhale. Cette variété ne se rencontre que dans les épidémies. Le séjour de la ville et une température élevée et humide ont une grande influence sur son développement : les selles sont abondantes et diarrhéiques , la peau se couvre de sueur, la langue est blanche, la fièvre est modérée. Il n'y a ni coliques ni épreintes, ni ténesme qu'on rencontre dans la dyssenterie. Elle se termine ou par résolution , et alors les symptômes disparaissent successivement, ou elle passe à l'état aigu et chronique.

VI. Entérite des fièvres éruptives. Dans ces affections, le tube digestif est toujours le siège d'une irritation plus ou moins vive, qui peut passer promptement à l'état d'inflammation; c'est à cette complication qu'on a donné le nom d'entérite des fièvres éruptives. Elle présente alors tous les symptômes de la phlegmasie ordinaire. Elle est grave, en ce sens qu'elle entrave la marche de l'éruption.

VII. Typhoïde. Il en est de même de l'entérite typhoïde. On lui a donné ce nom, parce qu'on a rencontré les folhcules ulcérées : de là le nom d'entérite folliculeuse de M. Bretonneau. (Dothinéatérie.)

VIII. Rhumatismale et goutteuse. Cette variété est presque toujours aiguë et très-grave; elle survient à la suite d'un écart de régime, d'un refroidissement, d'une émotion morale. Les accidents qu'on observe ont un caractère intimement lié avec l'affection principale, en ce sens que tous, les phénomènes s^ont aigus. Les symptômes de l'intestin sont portés tout à coup à leur maximum, et ils disparaissent quelquefois subitement. Ils cèdent moins facilement aux antiphlogistiques que ceux des autres variétés. On voit aussi les autres viscères être successivement pris.

Diagnostic. Le rhumatisme des parois abdominales ne saurait être confondu avec l'affection qui nous occupe. Les douleurs, en effet, sont superficielles; il n'y a non plus ni diarrhée, ni aucun trouble digestif.

Dans la colique de plomb, il n'y a pas de fièvre; la pression sur le ventre allège la souffrance, tandis qu'elle l'exaspère dans l'entérite; d'ailleurs, elle est intermittente dans l'une, et continue dans l'autre.

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La péritonite s'en distingue par les nausées, les vomissements, par l'état particulier du pouls, par les caractères de la figure du malade, etc.

Chaque espèce d'entérite se distinguera facilement l'une de l'autre par les causes qui l'ont déterminée et par l'ensemble des phénomènes qui y auront donné lieu. ^

Pronostic. Le pronostic variera suivant la cause de l'espèce d'entérite qu'on aura à traiter. Généralement, il est favorable dans l'entérite aiguë et chronique. Mais il sera essentiellement grave, si elle est le résultat de dégénérescences ou de lésions sur lesquelles la thérapeutique n'a aucun effet.

Traitement. Avant d'agir, il faudra d'abord enlever la cause, s'il est possible, puis ensuite attaquer l'entéro-colite aiguë par les antiphlogistiques : saignée du bras, sangsues sur l'abdomen ; répéter ces applications si la force du sujet le permet. Couvrir l'abdomen de cataplasmes émollients, làudanisés ; lavements opiacés, diète absolue. Tisanes adoucissantes. S'il y avait complication de phénomènes cérébraux : révulsifs aux extrémités, et réfrigérants sur la tête; saignées répétées.

S'il survenait une péritonite par perforation, administrer l'opium à dose fractionnée ; traiter, en un mot, chaque complication.

Dans l'état ordinaire, et lorsqu'il n'existe pas de complication grave, l'entérite guérit. Il suffit alors de veiller à la convalescence avec le plus grand soin. Surveiller l'ahmentation, les vêtements. Malgré tous ces soins, on voit encore des malades ne pas recouvrer l'appétit , avoir la langue blanche et sale , la bouche pâteuse : dans ce cas l'eau de sedlitz est employée avec avantage. Les toniques produisent aussi de bons effets chez les malades trop débilités.

Si la maladie passe à l'état chronique, on devra insister sur les eaux sulfureuses, les vésicatoires, les frictions, l'usage continuel des flanelles, et un exercice modéré.

L'entérite des fièvres éruptives et typhoïdes doit fixer l'attention comme épiphénomène, mais non d'une manière spéciale. On se borne aux lavements amidonnés et opiacés. 11 faut surtout diriger le traitement contre l'affection générale.

Il en est de même dans l'entérite par dégénérescence cancéreuse, contre laquelle la médecine n'a que des ressources palliatives.

Quant à l'entérite rhumatismale et goutteuse, le traitement le plus rationnel est emprunté aux antiphlogis tiques, aux drastiques.

Perforations intestinales.

( Monneret et Fleury, Compejidium.)

Considérées sous le rapport de l'anatomie pathologique , des causes , des symptômes et de la terminaison , les perforations intestinales présentent deux groupes distincts : I. Dans le premier se trouvent les perforations qui se font de dedans en dehors , c'est-à-dire de la muqueuse vers le péritoine ; elles forment deux genres principaux : a. les unes, les perforations symptomatiques proprement dites, qui sont toujours la dernière expression d'une lésion matérielle des parois intestinales ( certaines formes de l'inflammation entérite ulcéreuse , fièvre typhoïde , phthisie , dyssenterie , iléus , étranglement interne suivi de gangrène; b. les autres sont consécutives à la présence d'un corps étranger ou d'une substance corrosive dans le tube digestif; tous les corps étrangers qui peuvent pénétrer dans Je canal alimentaire on qui s'y développent , et surtout ceux qui sont aigus (épingles, arêtes de poisson, fragments d'os, calculs biliaires intestinaux) ; tous les acides corrosifs (acides sulfurique, chlorhydrique , ammoniaque, vers intestinaux, etc.)., IL Dans le second groupe , nous rangeons les perforations qui s'opèrent de dehors en dedans, c'est-à-dire du péritoine vers la muqueuse. Ces perforations admettent aussi une autre division importante; c'est la division : «. en perforations traumatiques (plaies de l'intestin , de l'estomac) ; b. et perforations qui résultent de l'extension à l'intestin d'une maladie des organes voisins ; telles sont les ulcérations cancéreuses soit de l'estomac , soit du tube digestif, soit des organes annexes de la digestion : foie, rate; les ulcérations tuberculeuses de l'estomac, de l'intestin, du mésentère. Les épanchements pleurétiques peuvent se faire jour à travers le diaphragme et pénétrer dans l'abdomen. Il en est de même des abcès du foie , du rein , des parois abdominales , des fosses iliaques , des ligaments larges , du tissu cellulaire , qui est entre le rectum et l'utérus ou la vessie , les kystes hydatiques du foie , les anévrisraes des troncs abdominaux. Enfin, je dois noter l'ouverture des kystes ou des abcès de l'ovaire. Ces