DYSENTERIE

grissement fait des progrès; les selles deviennent d'une fétidité extrême, ou bien elles se suspendent dans les derniers temps. Les douleurs semblent avoir disparu , soit parce que le malade n'a plus la force de se plaindre ou que sa sensibilité est véritablement éteinte, et il succombe au marasme. Le malade peut succomber aussi à une hémorrhagie intestinale ou à une péritonite suraiguë (Bretonneau et Thomas). La prédominance de certains symptômes imprime à cette forme une physionomie particulière ; c'est ainsi que certains malades ont du délire, des soubresauts des tendons, un tremblement général, et cet ensemble \ caractérise l'état ataxique. D'autres tombent dans la prostration ; la langue se sèche et brunit ; les dents s'encroûtent de fuliginosités ; le ventre est tendu, météorisé : c'est la dysenterie adynamique (Zimmerman).

B. Forme légère ou bénigne. Nous retrouvons ici les mêmes symptômes locaux que dans la forme précédente, beaucoup moins intenses néanmoins.

Souvent la maladie débute brusquement et sans prodromes ; d'autrefois , elle est consécutive à une inflammation peu prononcée de l'intestin et à une simple diarrhée ; quelquefois des lassitudes , quelques frissons légers , des nausées sont les seuls symptômes précurseurs. Puis les coliques se déclarent , les besoins de défécation augmentent, les selles, peu abondantes, pas douloureuses, sont blanches, floconneuses, ou bien sanguinolentes et mêlées à des concrétions membraneuses, à du sang pur, à de la bile , des gaz , mais rarement puriformes.

Les symptômes généraux sont nuls, un peu développés. Il peut y avoir un peu de fréquence dans le pouls, un peu de malaise et de crispation des traits de la face ; quelques-uns ont du malaise et du découragement ; mais ces symptômes sont d'une courte durée. Les symptômes locaux s'amendent également, les besoins d'aller à la selle moins nombreux , les selles moins pénibles, les douleurs abdominales disparaissent elles-mêmes.

C. Dysenterie chronique. La dysenterie épidémique passe quelquefois à l'état chronique , ce qui a lieu ordinairement du vingt- cinquième au trentième jour. On observe des douleurs et des ténesmes comme dans la forme aiguë ; les selles sont moins souvent sanguinolentes, mais plutôt purulentes et fétides ; ventre météorisé, appétit nul, irrégulier ou déréglé. La marche est rarement uniforme, mais elle offre des alternatives d'exacerbation

et de rémission ; cependant bientôt l'amaigrissement fait de continuels progrès , les sujets s'infiltrent et la mort survient dans le marasme.

Causes. Dans l'épidémie de 1765, que Zimmermann a observée à Berne , et qu'il a si bien décrite , cet auteur met au nombre des principales causes, l'intempérance et la chaleur. " L'épidémie fut terrible : comme ces gens ne voulaient s'astreindre à aucun régime convenable, la plupart mouraient. A la fin , ils se rendirent aux remontrances, quand ils entendirent la cloche des morts bruire sans cesse autour de leurs maisons. La chaleur diminuait en même temps. La mort choisit ses victimes dans tous les âges, depuis six ans jusqu'à cinquante et soixantequatorze ans. " Le changement brusque de température, les miasmes putrides, les émanations marécageuses, la mauvaise qualité des aliments et des boissons, un mauvais état moral, l'abattement, le découragement, Ijoints aux fatigues physiques, sont donc des causes puissantes (Grisolle, Tardieu, Hardy, Béhier, Co/upendinm^Hequïn, etc.). Enfin, notons l'encombrement des individus dans les camps (Pringle, bataille de Dettingue),les prisons, le séjour à bord des vaisseaux, un air vicié que l'on ne peut renouveler assez souvent. Toutefois, comme l'observe très-bien Zimmermann , pour que ces différentes causes agissent , il faut qu'il existe déjà dans les individus une prédisposition particulière. Un grand nombre d'auteurs éminents , Zimmermann , Pringle, Cullen, P. Franck, Pinel et quelques modernes, ne regardent pas cette maladie comme essentiellement contagieuse, mais prenant ce caractère dans certaines conditions énumérées plus haut. D'après Zimmermann, dans l'épidémie de 1765, les fœtus en étaient atteints dans le sein de leur mère. On sait, du reste, que le même phénomène a été observé dans la variole ( Mauriceau ) .

Durée. La dysenterie a une durée plus ou moins longue : si elle est bénigne, elle se termine communément en quatre ou huit jours. Dans la forme grave, cette durée varie de un à trois septénaires. La mort arrive rarement avant le neuvième jour; cependant, dans quelques épidémies, beaucoup de malades succombent dès le troisième.

Diagnostic. La dysenterie a des caractères trop tranchés pour qu'elle puisse être confondue avec une autre affection; les douleurs, le ténesme, l'excrétion laborieuse d'un mucus san-

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guinolent sont des symptômes qui ne se rencontrent guère que dans cette affection. Le cancer du rectum, les hémorrhoïdes internes ulcérées, la colique de cuivre, le choléra se rapprochent bien de la dysenterie par quelques points, mais ils en diffèrent tant par d'autres symptômes que l'erreur n'est guère possible.

Pronostic. Il est toujours grave dans la dysenterie épidémique; beaucoup moins dans la forme sporadique (Tardieu).

Nature. 1° Suivant Sydenham, la dysenterie est une fièvre qui se jette sur les intestins ;

2° Pour d'autres, c'est unefièvre pestilentielle (Zimmermann) ;

3° Enfin, pour les modernes (Chomel, Andral, Grisolle, Bretonneau), c'est une maladie inflammatoire, mais d'une nature spécifique. Elle se rapproche des pyrexies miasmatiques ( Hardy et Béhier).

Traitement. Le traitement antiphlogistique , associé aux narcotiques indiqués dès le début de la dysenterie (Thomas) doit faire place plus tard aux évacuants ( ipécacuanha, calomel , purgatifs salins, Thomas, Bretonneau), qui paraissent agir souvent comme le nitrate d'argent, en déterminant une irritation substitutive (Trousseau, Pidoux). Dans les épidémies, on devra s'empresser d'éloigner, autant que possible, les influences qui peuvent aider à la propagation de la maladie.

De rélranglemeiil iiilernc ou iléus.

On donne le nom d'iléus à un arrêt des matières fécales dans le canal intestinal produit par un obstacle mécanique quelconque.

Cette affection a reçu des noms divers. Ainsi on l'a appelée colique de miserere, passion iliaque, volvulus. Elle présente deux variétés qui se rapportent aux deux différents ordres de causes qui peuvent la produire ; ^. Etranglement interne. B. Volvulus ou intus-susception.

^. Les causes de l'étranglement interne sont nombreuses. On peut les rapporter à trois chefs principaux (Nélaton, leçons orales) : 1" Obstruction du canal intestinal par des corps étrangers, venus soit du dehors (noyaux de fruits, os, etc.), soit de l'économie (calculs biliaires, intestinaux, urinaires, matières fécales endurcies, polypes, etc.) Une cause d'étranglement interne, signalée par M. Bretonneau et qu'on peut ranger dans cet ordre, est l'épanchement de sang entre deux tuniques de

l'intestin et assez considérable pour amener l'occlusion de son calibre.

2° L'étranglement peut tenir à une lésion organique des parois de l'intestin ou des organes voisins : dégénérescence cancéreuse de l'intestin, cicatrices circulaires, conséquence soit d'une plaie, soit d'un étranglement externe qui a amené la rupture des deux tuniques internes, l'externe restant intacte, soit enfin d'une ulcération tuberculeuse ou de la fièvre typhoïde ; dégénérescences cancéreuses des ganglions lombaires et mésentériques, etc., tumeur de l'ovaire.

3° Le troisième ordre de causes, le plus important, est celui qui produit l'étranglement interne proprement dit. Ce sont les brides celluleuses ou fibreuses sous lesquelles l'intestin est engagé. Certaines ouvertures peuvent encore lui livrer passage. Ces ouvertures sont normales, orifices aponévrotiques du diaphragme, hiatus de Winslow (Blandin) ou bien anormales, déchirure du mésentère de l'épiploon. L'étranglement est quelquefois produit par l'appendice iléo-cœcal dont l'extrémité libre est fixée à un point des parois abdominales, à une anse intestinale, ou bien par un de ces diverticulum, ou nœuds diverticu- 1 aires (Parise), qu'on rencontre assez souvent à l'extrémité inférieure de l'intestin grêle, et qui peuvent affecter une des dispositions que nous venons d'assigner à l'appendice iléo-cœcal.

B. L'invagination ou l'intus-susception consiste dans le renversement d'une portion d'intestin sur elle-même, ou dansl'adossement de trois calibres d'intestins superposés (Tardieu). C'est généralement dans le gros intestin que s'opère l'invagination. L'étroitesse et l'uniformité de calibre de l'intestin grêle expliquent cette difl^érence de siège. Dans quelques cas cependant, certaines dispositions organiques ont pu produire l'invagination dans cet intestin. M. J. Cloquet a vu un polype, développé sur la muqueuse intestinale, entraîner une portion de l'intestin grêle dans celle qui était au-dessous. Presque toujours aussi, l'invagination a lieu de haut en bas. Dans quelques cas rares cependant, on l'a vue se produire de bas en haut (W. Horne, Moutard-Martin). La fin de l'intestin grêle s'insinue et se renverse dans la cavité du cœcum ; celui-ci , entraîné , s'invagine à son tour dans le colon ascendant ; plus tard , dans le colon transverse , descendant l'S iliaque, et on l'a même vu venir faire saillie à l'anus (Hévin) .

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Les parties invaginées forment généralement une tumeur cylindrique allongée. L'orifice supérieur de la poche contenant les parties invaginées est ordinairement dilaté et peut à peine être distingué du reste de la tumeur, qui présente un renflement plus ou moins uniforme ; quelquefois cependant cet orifice est fort rétracté et constitue une sorte de collet supérieur.

L'ordre dans lequel se trouvent superposées les parois intestinales est le suivant. En allant de dedans en dehors, on trouve pour l'invagination descendante, la première formée par l'intestin invaginé se continuant en haut avec la partie supérieure de l'intestin; en bas, elle se réfléchit pour former la paroi moyenne , laquelle se réfléchit elle-même en haut pour se continuer avec la paroi externe ou la partie invaginante de l'intestin; cette disposition serait inverse dans le cas d'invagination ascendante. Il en résulte qu'on trouve en dedans une membrane muqueuse , plus en dehors, deux membranes séreuses adossées, plus en dehors encore , deux membranes muqueuses également adossées. Cette disposition explique comment, à la faveur de l'adhérence des deux faces séreuses, la portion invaginée a pu, à la suite de gangrène, se détacher sans communication de l'intestin avec la cavité abdominale. Cette portion invaginée est, du reste, ordinairement rougeâtre , violacée , épaissie , ramollie , gangrenée. Quelle que soit la cause de l'étranglement, la portion d'intestin située au-dessus de l'obstacle est généralement dilatée outre mesure; la portion inférieure, au contraire, est rétrécie ; quelquefois, en partie, effacée (Tessier),

Symptômes. Les symptômes de l'iléus varient beaucoup suivant la nature de la lésion et la cause qui l'a produite. Dans le cas d'occlusion incomplète et survenant graduellement, des troubles de la digestion, des coliques, quelques-uns même des accidents de l'iléus, mais passagers et peu intenses, se déclarent plus ou moins longtemps avant le début du mal ; mais l'invasion est ordinairement brusque et se fait parfois à la suite d'un effort ou d'une digestion pénible.

Le début est marqué par une douleur violente dans un point plus ou moins circonscrit de l'abdomen, le plus souvent aux environs de l'ombilic ou dans la fosse iliaque droite. Cette douleur, dont le caractère n'est point uniforme, comparée par les malades , soit à un sentiment de pincement ou de constriction, s'accompagne souvent d'une chaleur locale, augmente peu à peu,

se montre souvent avec des exacerbations plus ou moins rapprochées et s'exaspère par la moindre pression ; elle peut devenir atroce au point d'arracher des cris continuels au malade ; d'autres fois aussi elle développe seulement une sensibilité vague de tout l'abdomen, laquelle s'accroît progressivement jusqu'à l'intensité de celle qui s'observe dans la péritonite. La douleur locale est ou non accompagnée d'une douleur générale, du ballonnement et de la résistance du ventre, La constipation est constante \> et opiniâtre; les anses intestinales, dilatées par les gaz, se dessinent à travers les parois intestinales. Dans quelques cas exceptionnels, la mort survient avant que les accidents se soient manifestés.

Presque en même temps que la douleur, et ordinairement immédiatement après elle, très-rarement avant son apparition, se déclarent des hoquets, des éructations gazeuses, des nausées, des vomituritions , puis enfin des vomissements se renouvelant à des intervalles de plus en plus rapprochés, et même chaque ^,. fois qu'on ingère quelque boisson dans l'estomac. Les matières vomies, d'abord formées par les aliments renfermés dans l'estomac, deviennent muqueuses, puis stercorales. Il est des cas de volvulus mortel , où le vomissement de matières fécales n'a pas eu lieu.

La constriction du rectum peut être poussée au point de rendre l'excrétion, même des gaz, impossible, et l'introduction d'une canule ou du doigt très-difficile. Dans quelques cas, pourtant, on a noté le rejet de matières dures, globuleuses, parfois décolorées, semblables à celles qui ont séjourné longtemps dans le gros intestin.

La face est pâle ou jaunâtre ; les traits profondément et subitement altérés; l'agitation continuelle, laprostration extrême, l'intelligence conservée, le sommeil nul, la bouche aride, la soif vive, le pouls petit, serré, fréquent, la peau chaude, sèche et se couvrant d'une sueur visqueuse pendant l'exaspération des douleurs, en même temps qu'elle devient froide.

La marche de l'iléus est plus ou moins rapide, et la mort qu'on a vue arriver quelques heures après l'invasion, ne survient \ quelquefois que du sixième au quinzième jour. Ordinairement, les symptômes s'accroissent progressivement et présentent une suite d'exacerbations et de rémissions dont quelques-unes peuvent faire espérer la guérison ; mais on ne peut regarder

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celle-ci comme assurée que quand la défécation s'est rétciblie et que le ballonnement a disparu. Autrement, les phénomènes reprennent bientôt une nouvelle intensité, et le malade succombe après avoir présenté les phénomènes ultimes de la péritonite.

Comme on vient de le voir, l'iléus n'est pas nécessairement mortel ; l'intestin peut se dégager des obstacles organiques qui le retiennent, et se débarrasser des corps étrangers qui obstruent sa cavité. Mais le cas le plus extraordinaire est le rejet de la partie invaginée et frappée de gangrène. L'élimination de la partie invaginée est la seule chance bien démontrée de guérison de ce genre d'iléus.

Ordinairement, l'élimination se fait en une seule fois; le lambeau intestinal a une longueur qui varie de 0,50 centimètres à 3 mètres 50. Il a parfois l'aspect de l'intestin normal , mais qui aurait macéré pendant quelque temps dans l'alcool. Cette élimination a lieu au point d'émergence ou au collet supérieur des adhérences plus ou moins intimes, qui s'opposent à l'épanchement des matières fécales dans la cavité du péritoine, et qui maintiennent la continuité du canal intestinal. Ces adhérences se fortifient avec le temps et constituent une véritable cicatrice, combinée avec le tissu inodulaire qui s'est produit entre les deux bouts de l'intestin.

Z)/(7^7zo5/zc. Le diagnostic des étranglements internes présente parfois des difficultés sérieuses. Les maladies avec lesquelles le volvulus a le plus de ressemblance et peut-être le plus facilement confondu, sont l'err^poisonnement par les acides; mais les antécédents, les taches qui existent sur les doigts, sur les lèvres, la nature des vomissements, la sensation de brûlures et autres phénomènes qui les accompagnent, suffisent pour établir le diagnostic; la péritonite, dans laquelle la sensibilité du ventre est plus intense et plus générale ; le météorisme est médiocre et uniformément répandu, tandis que dans le volvulus, il est souvent externe ; il n'occupe souvent qu'une partie de l'abdomen, à travers les parois duquel on aperçoit les anses intestinales distendues ; le choléra, qui se distingue par l'abondance et la nature des vomissements et des selles, et enfin, par l'aspect général du malade ; les coliques hépatique et saturnine que l'état du ventre, la coloration de la peau ne permettent pas de confondre avec l'iléus; enfin, la hernie étranglée, qu'une exploration attentive des différents anneaux et des ouver-

tures naturelles de la cavité abdominale font toujours reconnaître.

Le plus souvent , il est impossible de préciser la nature et le siège de l'étranglement interne ; certains signes permettent seulement, dans quelques cas, de soupçonner la vérité à cet égard. Ainsi, une opération antérieure de hernie étranglée , quelques contusions ou plaies pénétrantes ou non pénétrantes de l'abdomen, peuvent faire présumer que l'étranglement est produit par une bride ou une cicatrice. L'invagination , impossible à diagnostiquer d'une manière certaine lorsqu'elle se produit brusquement , est indiquée lorsqu'elle s'opère lentement par le développement d'une tumeur plus ou moins volumineuse, formée par la masse intestinale invaginée et la déformation du ventre, du côté opposé à la tumeur. Des circonstances commémoratives révéleront parfois que la cause de l'iléus, est l'accumulation de matières fécales ou la présence de corps étrangers dans le tube intestinal.

Pronostic. L'étranglement interne est une affection dont le pronostic varie suivant la nature de la cause qui produit l'occlusion des intestins. Inévitablement mortel lorsqu'il tient à la construction de l'intestin par une bride fixe et à un véritable étranglement. Il est presque toujours sans remède lorqu'il est dii à une invagination ou à un rétrécissement organique de l'intestin. L'iléus est au contraire bien moins grave lorsqu'il est déterminé par l'accumulation de matières fécales ou de corps étrangers dans l'intérieur du tube digestif.

Traitement. Le plus souvent , cette affection est au-dessus des ressources de l'art. On a eu recours à un grand nombre de médicaments qui, tous, ont eu des succès : douches ascendantes, lavements énergiques de tabac , de belladone ; corps pesants , balles de plomb , mercure , purgatifs drastiques ( huile de croton) . On a proposé la gastrotomie. Il y avait plus à espérer dans les cas extrêmes, de l'établissement d'un anus contre-nature dans un lieu d'élection : cette opération a déjà été pratiquée plusieurs fois avec succès par MM. Maisonneuve [Arch..^ janvier 1845), Denonvilliers, Nélaton.

Chule, renversement du reclum el rclrécissenient.

Boyer admet deux espèces de chute du rectum. Dans l'une,