DE LA CLAVICULE

pièce de linge enveloppe le tout. Cet appareil a des inconvénients. Le coussin est difficilement supporté et les bandes se dérangent, ou, du moins, elles se relâchent par les mouvements du thorax. De plus , la bande en huit de chiffre prenant son point d'appui sous l'épaule, du côté sain, n'élève pas le coude, comme le pensait Desault.

Boyer et Dupuytren on cherché à prendre ce point d'appui sur l'épaule du côté sain; mais le bord du trapèze sur lequel appuyaient les circulaires obliques de leur bandage n'est pas un point fixe.

Boyer substitue à ces divers bandages un corset en toile, auquel le bras était fixé par un bracelet muni de courroies ; il employait dans ce bandage le coussin cunéiforme.

M. Mayor de Lauzanne supprime ce coussin et n'emploie qu'une écharpe qui, bien appliquée, remplit complètement les indications (Nélaton).

M. Velpeau place la main du côté malade sur l'acromion du côté sain , et fixe le bras dans cette position par un bandage dextriné spiroïde.

Les malades peuvent se lever dès les premiers jours; la consolidation s'opère ordinairement en trente ou quarante jours. M. le professeur Malgaigne , dans le traitement de la fracture de la clavicule, reconnaît cinq indications à remplir :

I. Porter en haut le fragment externe. Pour cela , Hippocrate employait l'écharpe ; Bell , une gouttière de cuir qui embrassait l'avant-bras et le coude et qui était suspendue au cou à l'aide d'une courroie; Flamant, un petit sac de linge de forme triangulaire assez large pour loger le coude; M. Velpeau se sert de deux bandes de ] 0 à 12 mètres , au moyen desquelles il maintient le coude porté au-devant de l'appendice xiphoïde; Mayor remplit ce but avec une pièce de linge triangulaire.

IL Porter en arrière le fragment externe. A. Paré faisait usage du bandage en huit de chiffre des épaules; Roland, Paul Arnaud, d'une attelle dorsale; Brasdor, de corset; Brunninghausen , de ressorts,

IIL Porter le fragment externe en dehors. Desault , Boyer, A. Cooper, placent un coussin dans l'aisselle et fixent le coude contre le tronc.

IV. Abaisser le fragment sternal. On applique sur le fragment saillant : 1" un amas de compresses ; 2° une plaque de

6â ABREGE DE PATHOLOGIE.

plomb que ron maintient par des tours de bandes ; 3° du coton trempé dans du blanc d'œuf (Mayor); 4° une pelote.

V. Immobiliser les deux fragments. A. Paré s'attacha particulièrement à porter l'épaule en arrière au moyen de l'écharpe, du huit de chiffres, etc. ; Desault, Boyer, employaient le coussin axillaire; Boyer, de plus, portait le coude en avant sur la poitrine ; A. Cooper faisait usage du corset combiné avec le coussin axillaire ; Sabatier, Chaussier, Richerand, employaient l'écharpe simple ; Mayor porte le coude en avant au lieu de le laisser appliqué sur le côté.

Os maxillaire iuférieur.

Cet os est situé à la partie inférieure de la face. Il est symétrique, parabolique, convexe en devant, concave en arrière, divisé en corps et en branches. Le corps est horizontal ; les branches sont verticales. On le divise en deux faces : une externe, une interne, et trois bords, inférieur, supérieur, postérieur.

Face externe. On y voit 1" sur la ligne médiane, la symphyse du menton ; une ligne verticale que surmonte l'apophyse du menton , surface saillante , triangulaire et rugueuse ; 2" sur les côtés, une fossette superficielle, le trou mentonnier, la ligne oblique externe.

Face interne. 1" Sur la hgne médiane, on voit les traces de la symphyse du menton , les quatre apophyses géni ; 2° sur les côtés, un enfoncement pour la glande sublinguale, la ligne oblique interne, l'orifice du canal maxillaire inférieur.

Bord inférieur ou hase de la mâchoire.^ lisse, arrondi.

Bord supérieur, creusé de seize alvéoles. Présente en arrière l'apophyse coronoïde.

Bord postérieur ou parotidien. Presque vertical. Forme avec l'inférieur la base de la mâchoire; il présente en haut le condyle de la mâchoire, séparé de l'apophyse coronoïde par l'échancrure sygmoïde. Les muscles qui s'y insèrent sont :

1. Les ahaisseurs de U angle des lèvres, et de la lèvre inférieure. 2, Peaucier. 3. Masséter, aux côtés de la face externe.

4. Genio-glosses. 5. G énio - hyoïdiens . 6. Digastrique. 7. Milo -hyoïdien. 8. Le constricteur supérieur du pharpix, à la face interne.

FRACTURES DE l'oS MAXILLAIRE INFERIEUR. 63

9. Peaucier, Buccinateur, au bord inférieur. 10. Temporal^ à l'apophyse coronoïde.

11. Masséter. Ptérygoïdien interne. 12. Plérygoïdien externe, au bord postérieur.

(Pour le développement, V. plus haut Ostéogénie).

Fractures de l'os maxillaire inférieur.

Fréquence. Quoique superficiel, l'os maxillaire inférieur est rarement fracturé. Néanmoins les fractures de cet os sont plus communes à elles seules que celles de la face ensemble.

Fariétés. On distingue : 1° les fractures du corps de l'os ; 2" celles du col du condylé; 3° celles de l'apophyse coronoïde , qui occupent ordinairement la base de cette apophyse ; 4° les fractures au niveau de la symphyse ; 5° enfin, les fractures des alvéoles, si communes dans l'arrachement des dents, et qui sont sans importance.

Suivant M. Malgaigne, les fractures du maxillaire inférieur seraient plus communes chez les hommes que chez les femmes. Elles peuvent être uniques ou multiples, doubles (Houzelot) ; la division peut affecter toutes les directions. Le plus souvent elle est oblique de haut en bas, et d'avant en arrière.

Causes. Ces fractures sont ordinairement produites par des violences extérieures. Elles sont directes ou indirectes. Dans le premier cas, la courbe parabolique tend à s'effacer; dans le deuxième, elle est exagérée. L'explosion dans la bouche, d'une arme à feu , par la seule expansion des gaz, peut produire la fracture de l'os , qui ordinairement est comminutive (Dupuytren). Les causes des fractures du corps de l'os sont presque toujours directes.

Déplacement. Dans les fractures verticales occupant exactement la ligne médiane, le déplacement est nul. Dans celles qui occupent les parties latérales du corps, souvent il n'y a pas de déplacement, d'autres fois il y a déplacement. Le fragment postérieur reste élevé parles muscles masséter, ptérigoïdien interne et temporal ; l'antérieur est abaissé par les muscles sushyoïdiens. Dans la fracture du col du condyle, cette partie est dirigée en avant et en dedans par l'action du ptérygoïdien externe. Si l'apophyse coronoïde est fracturée, elle est entraînée en haut par le muscle temporal ,

Complications. Ces fractures peuvent être compliquées de contusion, de plaie, d'esquilles, etc. ( F. Fractures en général).

Symptômes. La déformation , la mobilité, la crépitation , la douleur, font aisément reconnaître ces fractures. La dépression au-devant de l'orifice du conduit auditif externe ; les mouvements d'abaissement et d'élévation imprimés à la mâchoire qui ne sont pas communiqués au condyle, et qui produisent la crépitation, la douleur, au niveau de la division, indiquent assez la fracture du condyle. Le doigt porté dans l'intérieur de la bouche reconnaît facilement, à cause du peu d'épaisseur des parties molles, une fracture de l'apophyse coronoïde.

Pronostic. Quand cette fracture est simple, la consolidation s'effectue en trente-cinq ou quarante jours. Si elle est compliquée de plaie, la suppuration qui survient retarde la consolidation. Les mouvements convulsifs, la paralysie partielle de la face, accidents consécutifs attribués à la déchirure du nerf dentaire sont très-rares. Boyer en a observé un seul cas.

Traitement. S'il n'existe pas de déplacement, il suffit de maintenir la mâchoire inférieure immobile et rapprochée de la supérieure. S'il y a déplacement, on opère la réduction des fragments , que l'on maintient réduits au moyen d'une mentonnière ou débandes faites avec de l'emplâtre agglutinatif (Bégin). On peut opérer la ligature des dents avec un fil métallique', et quand ces moyens sont insuffisants , on emploie l'appareil de M. Houzelot. Il consiste en deux plaques, l'une buccale, l'autre mentale, qu'on peut rapprocher au moyen d'une vis de rappel. Dans les fractures des branches et du col du condyle, il suffit d'assurer l'immobilité pour obtenir la consolidation.

Quant aux fractures produites par armes à feu, dans lesquelles parfois la suppuration est très-abondante et fétide , Dupuytren conseille de fendre la lèvre inférieure depuis son bord libre jusqu'à l'os hyoïde , de disséquer les lambeaux de chaque côté , d'enlever les esquilles et corps étrangers, de réséquer même, si cela est nécessaire, une portion de l'os, de réunir les lambeaux et de tenter la réunion par première intention.

De riiumérus.

C'est un os long , situé entre la cavité glénoïde et l'avantbras, il répond à la partie latérale et externe du thorax; l'hu-

FRACTURES DE l'eXTRÉMITÉ SUPERIEURE DE l'hUMÉrUS. 65

mérus peut se diviser en une tête ou extrémité supérieure, un corps et une extrémité inférieure. L'extrémité supérieure présente :

1° La tête, proprement dite, séparée par un col anatomique et qui s'articule dans la cavité glénoïde. 2° Le col anatomique. 3" Le trochin ou petite tubérosité, éminence antérieure, 4" Le trochiter, éminence latérale et postérieure. 5° La coulisse bicipitale qui sépare ces deux éminences. 6° Le col chirurgical.

Le corps est cylindrique dans sa moitié supérieure; il est prismatique dans le reste de sa longueur. Il offre des sillons, des lignes, des empreintes : surtout une, en V, au tiers supérieur de la face externe. L'extrémité inférieure présente :

1° Une cavité antérieure pour loger l'apophyse coronoïde du cubitus. 2" Une cavité postérieure pour l'apophyse olécrâne du même os; et de dehors en dedans. 3° L'épicondyle. 4° Le condyle. 5° La troklée. 6° L'épitroklée. Les muscles qui s'y insèrent sont :

1° Le deltoïde, au tiers supérieur, à l'empreinte deltoïdienne ou en V. 2° Le brachial antérieur, au-dessous de la gouttière de torsion, dans une excavation. 3° Le coraco-hrachial, à une empreinte située au tiers supérieur de la face interne. 4" Le triceps brachial recouvre toute la face postérieure. 5" Le grand pectoral^ à la lèvre antérieure de la coulisse bicipitale. 6° Le grand dorsal, à la lèvre postérieure de la coulisse bicipitale. 7° Le grand rond, au fond de la coulisse bicipitale. 8" Le sous-scapulaire , à la petite tubérosité. 9° Le sus-épineux , lO** le sous-épineux, 11° le petit rond, ces trois derniers aux trois facettes du trochiter ou grosse tubérosité.

Développement. Le premier point d'ossification apparaît vers le quarantième jour de la grossesse.

Fraclures de l'cxlrcmilé supérieure de rhumérus.

Fréquence. Ces fractures sont assez rares à cause du volume de cette partie de l'os, des muscles qui l'entourent et de la voûte osseuse qui le protège. Elles sont plus fréquentes chez les vieillards que chez les adultes, chez les hommes que chez les femmes ( Malgaigne ) .

Causes. Elles sont produites le plus souvent par une cause directe, quelquefois par une cause indirecte; ex.: chute sur

le coude, la main. Enfin M. Goyrand a vu une fracture du col chirurgical due à la seule contraction musculaire.

Fariété. La fracture est située : 1° au niveau du col chirurgical; 2" au niveau du col anatomique; 3° sur les tubérosités ; 4° enfin, à la tête humérale qui peut être détachée ou brisée en plusieurs éclats.

Déplacements. Les fractures du col chirurgical sont aussi communes que celles du col du fémur, d'après M. Malgaigne : sont généralement transversales avec dentelures à la circonférence. Les fragments sont maintenus en contact par le périoste et le tendon du biceps ; quand il y a déplacement , ce qui est rare, il est assez variable : l'extrémité inférieure du fragment supérieur est portée en dehors par les muscles sus, sous-épineux, petit rond. Le fragment inférieur est ordinairement porté en dedans ou en arrière (Desault), ou en dehors et perfore le deltoïde (Dupuytren ) , ou en avant , vers l'apophyse coracoïde (Debrou). Enfin, les fragments peuvent s'abandonner tout à fait, et le fragment inférieur porté en haut, perforant les téguments, a été vu dépassant le niveau de la tête humérale. Dans les fractures du col anatomique et des tubérosités, il y a peu ou pas de déplacement. Quant aux fractures de la tête humérale, elle est tantôt séparée du reste de l'os et affecte les déplacements les plus bizarres , tantôt écrasée ; ou bien il n'existe qu'une fissure plus ou moins profonde.

Ces fractures sont rarement simples et presque toujours accompagnées de fortes contusions.

Symptômes . L'aplatissement de la partie externe de l'épaule, la saillie irrégulière dans le creux de l'aisselleformée par le fragment inférieur, la crépitation qu'on obtient en imprimant à l'humérus des mouvements de rotation sur son axe, suffisent pour indiquer cette fracture.

Diagnostic. Elle peut être prise pour une contusion de l'épaule ou pour une luxation de l'humérus. Voici les caractères différentiels de la luxation et de cette fracture : l"* dans la luxation, il y a aplatissement du moignon de l'épaule , saillie abrupte de l'acromion au-dessous de laquelle existe un vide, la tumeur axillaire est arrondie, lisse, volumineuse, située trèshaut, le membre est allongé, le mouvement d'adduction est impossible, la réduction difficile. Enfin, la cause qui la produit est indirecte (chute sur la paume de la mam); 2" dans la fracture,

FRACTURES DU CORPS DE l'hUMÉRUS. 67

]'aplatissement est moins complet, la tumeur axillaire irrégulière, moins volumineuse, située plus bas, le membre a sa longueur normale ou il est raccourci, le mouvement d'adduction est possible. La fracture est presque toujours produite par une cause directe (une chute sur le moignon de l'épaule), la réduction est facile, mais on la maintient difficilement. C'est le contraire pour la luxation.

Pronostic. Les fractures du col chirurgical et des tubérosités, se consolident régulièrement en quarante ou cinquante jours par un cal osseux. Les fractures du col anatomique à cause de l'isolement de l'un des fragments ne se consolident pas d'une manière réguhère. Les fragments sont unis tantôt par une membrane fibreuse ou ligamenteuse, tantôt par des prolongements osseux qui partent du fragment inférieur et emboîtent la tête de l'humérus. Enfin la tête de l'humérus peut sortir de l'articulation, expulsée parla suppuration. '

Traitement. Dupuytren se bornait à placer un coussin dans le creux axillaire, et à fixer le bras au tronc par des tours de bandes.

Desault employait quatre attelles : en dedans de l'attelle interne il plaçait un coussin , rapprochait du tronc la partie inférieure du bras, et les maintenait tous deux au moyen d'une longue bande roulée.

Du reste, tous les moyens décrits dans nos généralités sont applicables ici (bandage dextriné, en papier, etc.).

Fractures du corps de l'humérus.

On appelle fractures du corps de l'humérus toutes celles qui sont situées entre l'insertion des muscles grand pectoral , grand rond, grand dorsal, et une ligne fictive qui passerait à deux centimètres des tubérosités interne et externe (Nélaton).

Causes. Elles sont ordinairement produites par une cause directe, plus rarement par une cause indirecte : exemple : chute sur le poignet, sur le coude, dans quelques cas fort rares par la contraction musculaire (Goyrand, Larrey, Volcamer).

Variété. La solution de continuité peut être complète, unique, multiple, transversale, obhque, comminutive, fort rarement incomplète (Jurine et Hart), souvent dentelée.

Déplacements, mécanisme. Si la fracture siège au-dessus de l'insertion deltoïdienne, le grand pectoral, le grand rond, le S.

grand dorsal portent en dedans le fragment supérieur ; le fragment inférieur est porté au dehors par le deltoïde. Lorsqu'elle est située au-dessous de l'insertion du deltoïde, le fragment supérieur est porté en dehors et en avant par le deltoïde, Imférieur en dedans et en arrière par le triceps brachial; quand elle est située au niveau des insertions du brachial antérieur et du'; triceps, il n'y a pas de déplacement. Dans la fracture dentelée, les fragments sont maintenus par un engrénement réciproque. Dans les fractures produites par l'action musculaire, le plus souvent il n'y a pas de déplacement.

Complications. Cette fracture, étant dans la majorité des cas, le résultat d'une cause directe, se trouve souvent compliquée de contusion, de plaies, d'épanchement sanguin, et de gonflement inflammatoire, qui est plus fréquent dans les fractures de l'humérus que dans toute autre fracture.

Symptômes et diagnostic. La déformation , la mobilité contre nature , la crépitation , la perte de la fonction du membre, la douleur, les saillies formées par les fragments, le raccourcissement , suite des déplacements , feront facilement reconnaître cette fracture. La crépitation manque dans la fracture dentelée.

Dans ce cas , on pourrait hésiter dans les premiers temps entre une contusion et une fracture.

Pronostic. Simple, cette fracture est peu grave; compliquée de contusion et d'épanchement sanguin, elle guérit cependant en quarante ou quarante-cinq jours. Les fractures avec plaies communiquant avec le foyer de la fracture sont plus graves. Le raccourcissement du membre s'il est léger, n'empêche pas ses fonctions. Souvent il survient entre les fragments une fausse articulation.

Traitement. Il consiste 1" à réduire les fragments ; 2° à les maintenir réduits.

Pour opérer la réduction, le membre étant écarté du tronc et maintenu dans une position horizontale, un aide exerce la contre-extension en saisissant l'épaule avec les deux mains, tandis qu'un autre tire parallèlement à l'axe de l'humérus. Le chirurgien opère la coaptation.

Pour maintenir la réduction, on peut employer : 1" le bandage roulé, les attelles en bois, en carton ou en fer-blanc, que l'on assujettit par une nouvelle bande; 2" dans les fractures

FRACTUKES DE l'eXTRÉMITÉ INFERIEURE DE l'hUMÉrUS. 69

compliquées, on fait usage des appareils hyponarthéciques, qui facilitent les pansements [F. Fractures en général).

Fractures de l'exlréniilé inférieure de l'humérus.

On désigne ainsi toutes les fractures, situées au-dessous d'une ligne qui passerait à 0,02 au-dessus des tubérosités humérales (Nélaton).

Causes. Cliute sur le coude : elles sont rarement directes.

Fariétés. Tantôt il existe une division simple qui passe transversalement au-dessus des tubérosités , tantôt on rencontre en même temps une division verticale qui sépare le fragment articulaire en deux moitiés latérales, tantôt un des condyles se trouve détaché de l'os par une division oblique qui pénètre dans l'articulation.

Déplacement. Le fragment^ inférieur, attiré en haut par le triceps, peut remonter derrière le fragment supérieur, ou s'arcbouter contre ce fragment et exécuter un mouvement de bascule qui porte son extrémité supérieure en avant.

Symptômes . Le coude est dans une position demi-fléchie et présente une déformation très-marquée. Le diamètre antéropostérieur est augmenté à sa partie inférieure, l'olécrâne forme une saillie très-prononcée à la partie postérieure du coude, audessus de laquelle se trouve un vide où l'on peut enfoncer le doigt. Dans le pli du coude, on rencontre un relief transversal formé par le fragment supérieur. Crépitation très-difficile, trèssouvent nulle. Mobilité anormale.

Diagnostic . Cette fracture a souvent été confondue avec une luxation de l'avant-bras en arrière ; mais 1° la luxation réduite ne se reproduit pas aussi facilement; 2" l'olécrâne a perdu ses rapports normaux avec les deux tubérosités humérales ; 3° la saiUie du pli du coude est plus arrondie; 4° suivant M. Malgaigne, dans la luxation, l'articulation est détruite et les mouvements de flexion et d'extension sont impossibles : dans la fracture, l'articulation est intacte, les mouvements doivent être conservés.

Pronostic. Elles guérissent en quarante ou quarante-cinq jours , quand elles sont simples; mais elles laissent une rigidité qui persiste quelques mois. Sont -elles comminutives ? Les mouvements sont abolis très-souvent.

Traitement . La réduction se fait de la même manière que celle de l'humérus , mais on maintient le membre demi-fléchi pendant le traitement , afin que le bras ait une position convenable dans le cas où le coude viendrait à s'ankyloser.

Fracture du concède interne. Le cubitus paraît luxé, à cause de la saillie de cet os et du condyle fracturé, derrière l'humérus pendant l'extension de l'avant-bras.

Le cubitus reprend sa position naturelle lorsqu'on place l'avant-bras dans la flexion.

Les mouvements de l'avant-bras déterminent la crépitation pendant l'extension, l'extrémité inférieure de l'humérus fait au devant du cubitus une saillie facile à sentir.

Fracture du condyle externe. Tumeur au niveau du condyle externe. Douleur déterminée par la pression et les mouvements ; crépitation. Si le fragment est volumineux , il est entraîné en arrière et entraîne le radius avec lui.

Ces fractures n'exigent d'autre appareil qu'une bande roulée sur le coude fléchi à angle droit.

Avant-bras.

L Radius, rayon. Situé entre l'humérus et le carpe ; c'est l'os le plus externe de l'avant-bras lorsque la main est dans l'état de supination.

Cet os est long. On y distingue un corps et deux extrémités.

1° Le corps est primatique. Onydistingueune face antérieure, une face postérieure, une face externe et trois bords.

L'extrémité supérieure offi'e une cavité articulaire, un col ou rétrécissement et une tubérosité (bicipitale).

L'extrémité inférieure, beaucoup plus volumineuse, présente une cavité qui s'articule avec le scaphoïde et le semi-lunaire : en arrière, deux gouttières, en dehors deux coulisses, enfin l'apophyse styloïde. Les muscles qui s'y attachent sont :

1° Le long fléchisseur propre du pouce ^ à la face antérieure du radius; 2" le carré pronateur , en bas ; 3" le rond pronateur , à la face externe (partie moyenne) ; 4° le biceps brachial, à la tubérosité bicipitale ; 5° le petit supnnateur couvre sa face postérieure et s'insère à la face extérieure ; 6** le grand abducteur du pouce; 7° le grand extenseur du pouce; 8° l extenseur commun des doigts; 9° l'extenseur propre de l'index à la face

DES FRACTUEES DE L AVANT-BKAS. 71

postérieure ; 10° le fléchisseur superficiel , au bord antérieur ; 11" les radiaux, 12° court extenseur du pouce, ces deux derniers à l'extrémité inférieure.

Cubitus. Le cubitus est l'os principal du coude. C'est le plus interne des os de l'avant-bras, lorsque la main est dans l'état de supination. Il est situé entre l'humérus et le carpe : il s'articule avec Y l'humérus en haut; 2° le radius en bas; 3° le pyramidal .

Le cubitus peut se diviser en corps et en extrémité.

Le corps est irrégulièrement prismatique. Ses angles sont saillants.

L'extrémité supérieure présente 1° l'apophyse olécrâne en arrière ; 2°rapophyse coronoïde en avant ; 3° la cavité sigmoïde ; 4" une échancrure pour l'articulation du radius.

L'extrémité inférieure beaucoup moins volumineuse présente une sorte de renflement cylindrique peu considérable et termhié par une facette qui vient s'articuler avec les os du carpe. Les muscles qui s'y attachent sont :

1° Le fléchisseur profond des doigts, dans la gouttière creusée à la face antérieure ; 2° ïanconé , à l'extrémité supérieure, à une ligne oblique et interne postérieure ; 3° le triceps brachial, à la partie postérieure de l'apophyse olécrâne ; 4" le brachial antérieur^ à l'apophyse coronoïde; 5" le court supinateur, au-dessous de la petite cavité sigmoïde; 6" le carré pronateur, en bas, etc.

Développement. L'ossification commence du trentième au quarantième jour de la grossesse.

Des fractures de l'avant-kas.

Ces fractures sont le plus souvent produites par une cause directe :

La partie inférieure de l'avant-bras est leur siège ordinaire.

Les deux os peuvent être brisés au même niveau , ou à des hauteurs variables, en un seul point ou en plusieurs endroits. La surface de la fracture peut être oblique, transversale ou comminutive, complète ou incomplète ; dans ce cas, les os, surtout chez les enfants , semblent avoir éprouvé un simple mouvement de torsion ou de courbure antéro-postérieure : mais cette incurvation n'est qu'apparente : elle est due aux nombreuses dente-

lures de la fracture , qui retiennent alors les fragments enchevêtrés d'une manière très-exacte; mais si l'on vient à exercer le moindre effort pour tenter de redresser le membre plié , à l'instant les dentelures abandonnent leurs rapports, un craquement se fait entendre et la fracture est devenue complète.

Tous les déplacements décrits plus haut (fractures en général), sont possibles ici. Cependant, il en est un plus commun que les autres et qui semble propre à cette fracture : c'est le rapprochement des fragments dans l'espace interosseux.

L'action des muscles nombreux que l'on trouve groupés ici contribue à produire ce résultat.

Symptômes. Déformation, mobilité, crépitation, etc., rendent le diagnostic facile. Le pronostic dépend uniquement du traitement. Il faut 1° combattre la tendance des fragments à se porter dans l'espace interosseux"; 2° pour obtenir ce résultat, des compresses graduées sont appliquées aux faces palmaire et dorsale de l'avant-bras , et recouvertes de deux attelles de bois et d'un bandage roulé (Petit, Duverney, Boyer).

M. Velpeau (même bandage, mais dextriné, attelles de carton). Dans un cas où il s'agissait de maintenir un fragment moyen, M. Nélaton a eu l'idée ingénieuse de coucher deux longs bouchons dans l'espace interosseux, jusqu'à la dessication de l'appareil dextriné.

La consolidation est complète vers le trente-cinquième jour, quant aux fractures, dites incomplètes, ou bien, il faut chercher à les redresser et alors on les rend complètes , et les moyens de traitement exposés conviennent de tous points; ou bien, si la résistance est difficile à vaincre , il faut se borner à appliquer une attelle matelassée à ses extrémités , sur l'avant-bras, du côté de la concavité anormale et exercer une réduction lente et graduée, au moyen d'un bandage roulé, convenablement appliqué.

Fractures du radius (cxlrémilc inférieure).

Pouteau, le premier, en reconnut la fréquence, en décrivit assez bien les symptômes, mais se trompa et sur le mécanisme et sur le traitement. Desault et Boyer se contentèrent de signaler les difficultés du diagnostic, et la facilité de les confondre avec les luxations du poignet.

FEACTUEES DU EADIUS. , 73

$ Depuis, MM. Goyrand, Malgaigne, Velpeau, Diday, Voillemier, ont fait sur ces fractures d'importants travaux.

Causes et mécanisme. Cette fracture est produite par une chute sur la paume de la main. On pourrait penser à une luxation du poignet ; mais la théorie et l'expérience nous montrent que le carpe n'a aucune tendance à se déplacer, tandis que le radius supporte tout l'effort de la chute. Voyons ce qui se passe. La main, fortement renversée en arrière, forme avec l'avantbras un angle presque droit. Or, dans cette position, quels sont les rapports des os qui forment le poignet? La rangée anti-brachiale est coudée presque à angle droit sur la rangée métacarpienne, de telle sorte que la convexité de la surface articulaire regarde directement en arrière. L'avant-bras, formant un angle droit avec la main, vient donc presser directement sur l'espèce de voûte que lui offre la première rangée des os du carpe. Celleci résiste, en s' appuyant sur le sol, sur le trapèze, sur le grand os et l'unciforme qui forment le cintre ( Nélaton ).

Ainsi, tout ce que pourrait faire cette pression exagérée, ce serait d'écraser cette voûte, sans faire perdre aux os du poignet leurs rapports normaux.

Le cubitus ne s' articulant que médiatement avec le pyramidal, le radius se trouve seul pressé entre la résistance du sol et "^ le poids du corps; il se rompt à peu de distance de l'articulation .

VaHétés. La fracture est ordinairement située très-près de l'articulation radio-carpienne, à 30 ou 35 millim. au-dessus de la surface articulaire. Elle est ordinairement transversale, quelquefois oblique de haut en bas, d'arrière en avant; quelquefois obliquité inverse, beaucoup plus rare encore (Voillemier).

On comprend bien comment le radius supporte tout le poids de la chute, mais on ne comprend pas aussi facilement pourquoi il se brise au même point. Est-ce à cause du tissu spongieux (Malgaigne) 1

Déplacement . Le déplacement est à peu près constant. Le fragment supérieur s'enfonce dans l'inférieur, en même temps que celui-ci pénètre à son tour dans le supérieur ; il y a pénétration réciproque des deux fragments. L'extrémité carpienne du radius vient pour ainsi dire coiffer le fragment supérieur qu'elle déborde en arrière , tandis que du côté de la face palmaire, c'est au contraire le fragment supérieur qui fait une sail-

lie au-dessus du'^niveau du fragment inférieur. M, Voillemier a figuré cette pénétration des fragments.

Il y a donc, en même temps qu'un déplacement, suivant l'épaisseur et la' direction, un raccourcissement du radius» et une demi-luxation de l'articulation radio-cubitale inférieure.

Un mot sur la déformation de l'interligne articulaire, bien décrite par M. Diday. Il est transversal au lieu d'être oblique, en raison de l'implantation du fragment inférieur dans le fragment supérieur du radius, dont la longueur diminue d'autant: par conséquent, l'articulation suit les mouvements, et le poignet est incliné suivant le même sens. On a dit que les fragments s'inclinaient vers l'espace inter-osseux ; mais à cette hauteur, il n'y a réellement point d'espace inter-osseux. Quelquefois le fragment inférieur est divisé en plusieurs parties (3, 4).

Symptômes. La déformation est le point le plus important à étudier, car elle constitue quelquefois le seul signe de la fracture , et ce signe ne trompe point ; il y a : 1° dépression de la face dorsale; 2° convexité de la face palmaire; 3° la main est fortement renversée sur le bord radial de l'avant-bras ; 4° le bord cubital allongé et courbé en sens inverse ; 5° le poignet a perdu la forme aplatie d'avant en arrière, il est devenu presque cylindrique, par^suite de l'engorgement des parties molles et de l'accroissement du diamètre dorso-palmaire; 6" point de crépitation le plus souvent, fait bien signalé par Pouteau.

Diagnostic. Il n'est peut-être pas , ainsi que le disait Pouteau, de fracture plus facile à reconnaître au premier coup d'oeil que celle du radius près du poignet. En effet, la déformation est caractéristique.

Pronostic. La fracture de l'extrémité inférieure du radius, quand elle est simple, et traitée convenablement, guérit promptement sans difformité. La fracture avec écrasement et rupture des ligaments est grave.

Traitement. L'appareil de Dupuytren est celui qui est employé généralement dans le traitement de cette fracture. Des compresses graduées, transversales, sont appliquées sur la face dorsale du poignet; des compresses longitudinales sur la face palmaire ; de plus, deux attelles y sont placées et maintenues par un bandage roulé qui , exerçant une pression , refoule les muscles dans l'espace inter-osseux. Lorsque le poignet était renversé vers son bord radial, Dupuytren employait une attelle

FEACTUEES DE L OLÉCRANE. 75

inflexible qu'il plaçait le long du bord cubital de l'avant-bras, et au moyen de quelques tours de bandes, qui embrassent la partie recourbée de l'attelle et la main, renversait celle-ci vers son bord cubital.

Depuis cette époque, MM. Nélaton, Velpeau ont rempli l'indication de Dupuytren, le premier en plaçant des compresses graduées sur les faces dorsales et palmaires du poignet, de manière à corriger le déplacement ( F. Nélaton, 1. 1 ), le deuxième au moyen d'un appareil dextriné.

Fraclures de l'olécrâne.

Ces fractures ont été mentionnées par les anciens auteurs ; elles sont rares.

Causes. Elles sont communément produites par une chute sur le coude, quelquefois par la contraction musculaire.

Variétés. Desault distingue 1° les fractures du sommet ; 2" celles de la base. Boyer distingue 1° les fractures du som-» met ; 2° celles de la partie moyenne ; 3° celles de la base.

Fréquence. Les fractures de la partie moyenne sont les plus communes; celles du sommet sont de toutes les plus rares.

La solution de continuité est unique ou multiple, le plus souvent transversale , quelquefois oblique , comminutive , ou par écrasement. Tantôt la couche fibreuse qui revêt la face postérieure de l'olécrâne est intacte', tantôt elle est rompue.

Déplacement. Le fragment supérieur est attiré en haut par la contraction du triceps , et remonte derrière l'extrémité inférieure de l'humérus. Les ligaments qui vont de l'humérus à l'olécrâne bornent ce déplacement.

Complications. Elle est presque constamment accompagnée d'une contusion violente , d'épanchement de sérosité sanguinolente dans l'articulation ; parfois de l'inflammation de la synoviale. Enfin cette fracture peut être compliquée d'esquilles et de plaie extérieure.

Symptômes. V Une tuméfaction considérable du coude; 2° l'impossibilité de fléchir et d'étendre le bras ; 3" la déformation et la demi-flexion du coude ; 4" l'enfoncement transversal ou oblique entre les fragments, qui augmente dans le mouvement de flexion et diminue dans l'extension; 5" la crépitation

qu'on obtient en imprimant à l'olécrâne des mouvements latéraux, suffisent pour faire reconnaître cette fracture.

Diagnostic. Cette fracture ne peut être confondue qu'avec une contusion, alors que la couche fibreuse qui unit les fragments est intacte.

Pronostic. Quand elle est simple, vingt ou trente jours suffisent pour la réunion des fragments (Bichat). La réunion est le plus souvent fibreuse ( Desault, A. Cooper), quelquefois osseuse (Malgaigne). Elle est grave quand elle est compliquée d'inflammation de l'articulation. Parfois les mouvements de l'articulation sont gênés ou abolis; c'est le résultat du défaut de souplesse et de l'adhérence des tissus articulaires qui ont été enflammés.

Traitement. Deux méthodes existent : 1° la méthode ancienne, qui consiste à mettre le coude dans la demi-flexion. Hippocrate appliquait un bandage simple et mettait l'avant-bras demi-fléchi. Camper faisaitusagedel'écharpe. Devilliers appliqua au-dessus de l'olécrâne une compresse longue et épaisse qu'il fixa par des tours de bandes peu serrés ; 2° La méthode moderne, qui consiste à mettre le coude dans l'extension, fut proposée pour la première fois par Duverney. Elle se partage en deux méthodes secondaires, suivant que l'extension est plus ou moins complète.

L'extension incomplète fut préférée par Duverney, Desault, Boyer. L'extension complète fut adoptée par A. Cooper, Haighton.

Desault employait le bandage roulé dont il entourait l'avantbras jusqu'au coude, et une attelle antérieure un peu recourbée au niveau du pli du coude, et assujétie par de nouveaux tours de bandes. Boyer ne se servait pas d'attelle; il plaçait sur l'olécrâne une compresse longuette. MM. Nélaton et Velpeau font usage du bandage dextriné et de longues attelles de carton, l'avant-bras demi-fléchi , etc.

Des côles.

Au nombre de douze de chaque côté ; irrégulières, demi-circulaires, concaves en dedans, convexes en dehors, tordues sur elles-mêmes; dirigées, la supérieure horizontalemenf, les autres d'autant plus inclinées en bas qu'elles sont plus inférieures.

FKACTURES DES COTES. 77

Il y a sept vraies côtes ou sternales , et cinq fausses côtes ou abdominales. Une côte présente un corps et deux extrémités.

Le corps présente à sa face postérieure et externe : 1" une tubérosité articulée avec l'apophyse transverse des vertèbres ; 2° l'angle des côtes. Son bord inférieur est creusé d'une gouttière pour les vaisseaux et les nerfs intercostaux.

Extrémité postérieure ou vertébrale. Articulée avec les vertèbres.

Extrémité antérieure ou sternale. Articulée avec les cartilages costaux. Les muscles qui s'y insèrent sont très-nombreux; les principaux sont:

1° Le long dorsal et le sacro-lomhaire à une saillie externe et postérieure du corps ; — 2° les intercostaux aux bords ; — 3° les scalènes postérieur et antérieur à la première côte ; — 4° le grand dentelé.^ aux dix premières côtes ; ■ — ■ 5° /e grand pectoral, le petit dentelé, le grand oblique, le transverse^ le grand droit, le diaphragme.^ etc.

Fractures des côlesi

Fréquence. Malgré leur mobilité , leur direction oblique et leur élasticité , les côtes , par leur position superficielle et leur faible résistance , se fracturent assez fréquemment.

Cette fréquence est variable 1° suivant les régions. Cependant toutes les côtes ne se fracturent pas avec une égale fréquence. Les supérieures, protégées par la clavicule, l'omoplate, les muscles pectoraux, trapèze, grand dentelé, etc., se fracturent rarement, ainsi que les inférieures, qui sont d'une longueur peu considérable, très-mobiles, et recouvertes de parties molles assez épaisses. Les côtes moyennes; qui sont les plus superficielles et dépourvues de protection, sont celles qui se fracturent le plus fréquemment.

2° Suivant l'âge. Les fractures des côtes sont plus fréquentes chez les vieillards , dont les cartilages sont en partie ossifiés , que chez les adultes et les enfants.

Causes. Katiétés. Ces fractures peuvent être produites par une violence extérieure ou par une contraction musculaire énergique. Les premières ont été divisées par J.-L. Petit en directes ;et' indirectes. Ces dernières résultent de pressions exercées tfâvant en arrière sur le thorax, et tendant à exagérer la

courbure des côtes , que les causes directes tendent au contraire à effacer. Les fractures, par la seule action musculaire dont M. Malgaigne cite un certain nombre d'exemples, sont néanmoins assez rares.

Siège des fractures 1" par cause indirecte. J.-L. Petit, Sanson, Boyer, M. Nélaton, admettent que la fracture par cause indirecte occupe le plus souvent la partie moyenne de la côte. M. Malgaigne pense qu'elle occupe la moitié antérieure de la côte, assez près de son cartilage.

2*^ Par cause directe. Les fractures par cause directe peuvent occuper tous les points où porte l'action du corps vulnérant.

Les fractures des côtes peuvent être uniques ou multiples; incomplètes ou complètes. Les fractures incomplètes qui correspondent à la fêlure des anciens chirurgiens, occupent le plus souvent la face interne de la côte, et sont généralement multiples et produites indifféremment par une cause directe ou indirecte. Parmi les fractures complètes, se trouve la fracture dentelée, qui répond à la fracture par engrènement. La structure du tissu spongieux de la côte, qui est formé de canalicules parallèles à l'axe de l'os, lesquels n'ayant pas partout la même épaisseur, se rompent à des hauteurs variables, explique l'absence du déplacement des fragments. Enfin il existe des fractures mixtes.

Déplacement. Le déplacement des fragments est impossible suivant la longueur de l'os. Quant au déplacement suivant l'épaisseur, les chirurgiens sont divisés : J.-L.JPetit prétend que le déplacement est très-peu étendu et ne détermine aucune déformation bien marquée, parce que lefragment antérieur est fixé au sternum par des cartilages, le postérieur aux vertèbres dorsales, et tous les deux maintenus en place par les muscles intercostaux qui les fixent aux côtes saines, lesquelles leur servent d'attelles.

Richerand et Giraud, Vacca Berlinghieri , soutiennent que le déplacement est impossible, à moins de déchirure des muscles intercostaux ou d'autre complication. Boyer ne croit pas à l'existence d'un déplacement permanent. M. Malgaigne dit que tantôt il y a déplacement, et que tantôt les fragments restent maintenus; par exemple, dans les cas où le périoste est intact, où la fracture est dentelée. Le ^déplacement suivant l'épaisseur