TUMEURS DE LANUS, ABCÈS, ETC

une partie à l'extérieur, il suffit de la simple vue; lorsqu'ils ont été introduits par la bouche ou qu'ils ne sont pas apparents au dehors, les antécédents et les renseignements fournis par les malades sont les principaux éléments du diagnostic. Cependant, le chirurgien peut être privé de cette ressource, soit que les malades aient intérêt à cacher la vérité ou que les corps étrangers aient pénétré dans leur économie à leur insu ; l'examen des parties, à l'aide du toucher, y suppléera le plus souvent et mettra sur la voie. Rarement, en effet, le corps étranger est complètement caché par les parties molles, et une portion plus ou moins considérable fait toujours saillie dans l'intérieur du rectum, de sorte que le doigt introduit dans cet intestin nonseulement en constatera la présence, mais encore il pourra souvent en déterminer la forme, le volume, la nature. Ce mode d'exploration sera également applicable à l'examen des tumeurs formées par des calculs intestinaux, biliaires ou vésicaux. En outre, les calculs biliaires seront presque toujours précédés de coliques hépatiques ; quant aux calculs vésicaux, leur existence dans la vessie a d'abord été révélée par des signes particuliers et tellement tranchés qu'ils ne laissent aucun doute, et leur présence à l'anus n'a point lieu sans être accompagnée, du côté des voies urinaires, d'autres phénomènes qui ne peuvent également en imposer. Les tumeurs constituées par des séquestres détachés des os voisins, sont souvent précédées par des signes de nécroses du côté de ces os. Quand ces signes manquent, le toucher et un examen attentif des parties lèveront le plus sou- Vent la difficulté.

Les exostoses de l'ischion, du coccyx ont une marche trèslente et essentiellement chronique. Ces tumeurs sont complètement indolentes; rarement elles acquièrent un volume considérable. Enfin elles sont adhérentes et continues à ces os.

Les tumeurs cancroïdes se présentent dans cette région avec les mêmes caractères que dans les autres parties du corps. Ce sont ordinairement de petites tumeurs du volume d'une noisette ou d'une petite noix, le plus souvent unique et d'une dureté remarquable. La surface extérieure est souvent inégale, mamelonnée; cette tumeur produit des picotements , une espèce de prurit et de démangeaison insupportables. Dans sa période d'ulcération, elle a des caractères trop manifestes pour qu'on puisse la confondre avec une tumeur d'une autre nature.

Les végétations et les excroissances syphilitiques de l'anus sont des manifestations tertiaires ; elles ont par conséquent été précédées de symptômes primitifs et secondaires (éruptions cutanées, plaques muqueuses, etc. ) ; souvent aussi elles sont accompagnées d'autres accidents tertiaires. Outre ces antécédents, ces végétations offrent un aspect particulier. Ordinairement elles sont pédiculées, abords découpés, déchiquetés. D'autres fois elles ont une large base et sont unies ; quelle que soit leur forme extérieure, elles sont toujours indolentes.

Les marisques sont généralement consécutives à des hémorrhoïdes anciennes, et souvent il en existe d'autres actuellement. Elles sont flasques, flétries, rarement très-dures; quelquefois elles se congestionnent.

Les indurations du tissu cellulaire résultent d'une inflammation chronique. La peau de la région est souvent bleuâtre, violacée, amincie. Ces indurations sont tantôt disposées par masses, d'autres fois sous forme de cordons noueux qui indiquent un trajet fistuleux.

IL Tumeurs molles. Ce sont les tumeurs encéphaloïdes, les fongosités, les lipomes, la chute du rectum, les hernies périnéales, les polypes.

Les tumeurs encéphaloïdes qui peuvent se rencontrer dans cette région, appartiennent presque toujours au rectum, et sont venues faire saillie au dehors à travers l'orifice anal ; souvent elles forment une espèce d'ajutage à la partie inférieure du tube digestif.

Ces tumeurs sont accompagnées, dans leur développement, de symptômes particuliers, de douleurs caractéristiques qui ne peuvent laisser aucun doute sur leur nature, et plus tard la cachexie cancéreuse vient encore ajouter à la certitude du diagnostic. D'ailleurs l'aspect extérieur de la tumeur, sa coloration grisâtre ou rougeâtre, sa mollesse, la facilité avec laquelle on peut la déchirer, et l'écoulement sanguin dont elle est si souvent le siège, ne peuvent guère en imposer.

Les fongosités qu'on rencontre à l'anus sont généralement consécutives à des hémorrhoïdes rompues. Aussi existe-t-il presque toujours quelques-unes de ces tumeurs dans leur voisinage; elles forment des masses mollasses, rougeâtres ou violacées, saignantes, irrégulières et déchiquetées. Elles sont peu sensibles au toucher.

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Ces tumeurs peuvent tenir à d'autres causes que les hémorrhoïdes. Elles peuvent être dues à des abcès ouverts en dehors ou à des fistules complètes ou borgnes externes. Alors elles se présentent sous forme de mamelons, de la grosseur d'une noisette ou d'une petite noix. Ordinairement uniques, quelquefois elles sont multiples comme on le voit dans les fistules percées en arrosoir ; leur coloration et celle de la peau qui les entoure est rougeâtre, violacée; l'orifice de la fistule se trouve ordinairement placé au milieu; il est marqué par une petite dépression. Le tissu cellulaire sous-cutané est épaissi, lardacé.

Les lipomes peuvent également se développer dans cette région. Ils peuvent acquérir un volume variable ; on en a vu devenir aussi volumineux que la tête d'un enfant ou même d'un adulte. Ces tumeurs se développent très-lentement et ont une marche essentiellement chronique. Elles sont parfaitement indolentes et sans changement de coloration de la peau.

La chute du rectum forme un bourrelet rouge, ordinairement mou, peu douloureux au toucher, présentant une ouverture à son centre. On pourrait, à la rigueur, faire pénétrer le doigt dans cette ouverture. En contournant le bourrelet, on trouve une simple rainure et on est arrêté par le sphincter, dont la muqueuse est continue, et non contiguë avec celle de la tumeur. Cette tumeur ne s'étend pas en longueur, elle se développe plutôt dans sa circonférence.

On a encore observé, dans la région anale, des hernies constituées par un des viscères de l'abdomen ou du bassin, mais particulièrement par la vessie ou l'intestin ; ces hernies, quoique très-rares , ont été cependant rencontrées plusieurs fois chez l'homme et chez la femme. Le trajet que la hernie de l'intestin parcourt diffère un peu dans les deux sexes ; chez l'homme, elle descend entre la vessie et le rectum, et chez la femme, entre le rectum et le vagin. Toutefois, il faut en convenir, cette différence de siège n'est pas aussi constante et aussi générale qu'on pourrait le croire. En effet, l'intestin hernie s'échappe moins en avant de l'anus que sur les côtés. Nous ne voulons pas dire cependant, que la première disposition ne se soit pas rencontrée. Dans les deux sexes , la hernie traverse le côté externe de la région postérieure du périnée, pour cela elle passe à travers le plan musculeux aponévrotique de la région postérieure du périnée, en poussant devant elle le péritoine. On présume que cette

espèce de hernie doit être plus commune et se faire plus facilement chez la femme que chez l'homme, à cause de la largeur du bassin et la distension de ses [parties molles dans l'acte de la parturition.

Cette hernie se produit nécessairement sous l'influence des mêmes causes que les autres. Elle constitue une tumeur plus ou moins saillante , tumeur qui augmente par la station verticale et qui diminue quand le malade est couché, ordinairement réductible , molle et de la même consistance que les autres hernies. Les malades éprouvent une pesanteur au périnée, accompagnée de coliques et de constipation quand la hernie est sortie. La tumeur augmente dans la toux et les efforts. Avec ces signes on pourra aisément reconnaître la hernie périnéale ; mais le diagnostic sera bien plus difficile dans le commencement de l'affection ; en effet , peu apparente encore au périnée , elle n'y arrive que lentement. Néanmoins, à cette première période, le doigt introduit dans le rectum ou le vagin sentira la tumeur à travers l'une ou l'autre cloison , et pourra même la faire rentrer dans le bassin par une légère pression. Enfin, on examinera le malade debout et on l'engagera à faire un effort, comme pour toutes les hernies. Les polypes sont généralement mous, fongueux et comme spongieux, enduits de mucosités très-abondantes. On a vu quelques-uns de ces polypes présenter une cavité renfermant des matières fécales desséchées et de petits calculs. Ils sont trèsvariables quant à leur mode d'insertion , leur volume et leur siège; tantôt ils ont une large base, tantôt ils sont pédicules. Leur volume varie depuis celui d'une aveline jusqu'à celui d'un œuf de poule (Boyer). Leur surface est unie, rouge; ils ont un aspect luisant; quelquefois ils présentent des lobes. Ils sont généralement indolents.

III. Tumeurs fluctuantes . Elles comprennent les abcès, les hémorrhoïdes dans leurs deux premières périodes, les kystes séreux ou hydatiques.

Il y a trois sortes d'abcès, les uns chauds ou aigus, les abcès froids et les abcès par congestion.

Les premiers reconnaissent plusieurs variétés relatives à leur forme et à leur nature.

Les uns qu'on appelle tuberculeux ou hémorrhoïdaux, se développent au-dessous de la peau, dans les feuillets les plus superficiels du jpanicule adipeux, et restent ordinairement très-

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petits. La disposition filamenteuse du tissu cellulaire en ce point les force à se circonscrire promptement et en explique la forme tuberculeuse, de même que les adhérences plus fortes des téguments sur la ligne médiane en gênent le passage de droite à gauche. Situés entre le fascia superficialis, qui leur offre une certaine résistance, et la couche tégumentaire qui est mince et d'une souplesse remarquable, ils tendent bien plus à proéminer au dehors qu'à gagner en profondeur, surtout en se rapprochant de l'ouverture intestinale. Ces abcès petits, superficiels, sans réaction fébrile, se distinguent encore par leur proxihnité de l'anus, et par la fluctuation rapide qui s'y manifeste, des abcès anthracoïdes qui, plus durs, plus volumineux, et un peu plus profonds, sont ordinairement plus rapprochés de l'ischion.

Les abcès purement phlegmoneux produisent ici le même ordre de symptômes que dans les autres régions, et n'ont pas besoin d'être décrits ici avec détail. La fièvre, les douleurs pulsatives qui les accompagnent le plus souvent, empêchent de les confondre avec les premiers ; de même que les phénomènes franchement inflammatoires qui les annoncent suffisent pour éloigner l'idée d'abcès gangreneux.

Ceux-ci, enfin, se reconnaissent aux signes anatomiques, à l'extension et à la marche rapide de l'abcès, à la teinte jaunâtre et à l'empâtement légèrement œdémateux qui les entourent, à la tache plus ou moins livide qui ne tarde pas à se montrer à leur centre.

Le gonflement du côté de l'intestin peut être assez considérable dans ces deux dernières variétés pour gêner le passage des matières fécales. Aussi les malades, retenus par la douleur, n'osent se livrer à aucun effort de défécation , et il est difficile de leur administrer des lavements. La constipation en est, par conséquent, un des caractères les plus constants. La vessie , la prostate, l'urèthre sont irrités par le voisinage de ces abcès , la mixtion devient douloureuse , difficile ; ces symptômes pourraient quelquefois en imposer. Les abcès qui ont leur siège audessus ou dans l'épaisseur du muscle releveur de l'anus, tendent à s'ouvrir dans le rectum et induisent le plus souvent en erreur; alors il y a souvent de la fièvre, la douleur est intense, et cependant on ne remarque rien à l'œil ni à la pression sur la marge de l'anus. Le doigt seul peut en indiquer l'existence. Porté dans l'intestin, il fait souffrir comme s'il y avait une fissure, et bientôt on constate, soit une tumeur fluctuante , soit un noyau phleg-

moneux de volume variable, sur l'un des côtés de l'organe. On a encore observé dans cette région des abcès par congestion. M. P. Bérard en a observé un cas très-remarquable : le pus venait de la région cervicale de la colonne vertébrale, c'était une affection des vertèbres. Ces abcès ont ordinairement une marche sourde, et ne se laissent en général soupçonner qu'alors qu'ils sont déjà formés. Ils éveillent par cela môme les craintes du praticien et ne sauraient en imposer aux observateurs attentifs. Pour les confondre avec les abcès urineux, il faudrait ne songer qu'à leur siège et mettre entièrement de côté les accidents de l'urèthre ou de la vessie qui ont dû précéder.

Les kystes ne sont pas généralement très- gros , rarement ils dépassent le volume d'une noix ou d'un petit œuf. Ces tumeurs sont rénitentes , élastiques , en quelque sorte , fluctuantes , transparentes quand le liquide est simplement séreux ; lorsqu'il renferme des hydatides, il donne la sensation caractéristique de ces sortes de kystes.

Les tumeurs formées par les hémorrhoïdes dans leurs deux premiers degrés se présentent sous la forme de petites tumeurs mamelonnées, élastiques , tendues , lisses et douloureuses, disparaissant par la pression et reparaissant presque aussitôt quand on la suspend. En même temps , les parties voisines sont rouges, congestionnées et donnent au malade une sensation de poids , de pesanteur et de tension. Tel est le caractère des hémorrhoïdes pendant les congestions ; dans quelques cas , même après la congestion, les hémorrhoïdes ne disparaissent pas; alors elles sont molles , flasques , donnent quelquefois la sensation de grumeaux , sensation due à la collision des caillots sanguins.

Des fistules à l'anus.

On donne le nom de fistules à l'anus ou fistules anales, aux fistules qui sont situées à une distance plus ou moins rapprochée de l'extrémité inférieure de l'anus. Les auteurs les distinguent en complètes et incomplètes. Les premières ont deux ouvertures : l'une en dehors, l'autre dans l'intérieur du rectum. Dans les secondes, il n'y a qu'un orifice, et, suivant que cet orifice est situé dans le rectum ou près de la marge de l'anus, la fistule est borgne interne ou borgne externe. La fistule com-

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plète n'a jamais été contestée. Il n'en est pas de même d-és fistules incomplètes. Foubert et Sabatier ont nié l'existence de la fistule borgne externe ; mais Pott et Boyer, et, après eux , MM. les professeurs Roux et Velpeau , ont combattu cette opinion, et l'existence de ces fistules est aujourd'hui incontestable. L'odeur et la teinte noirâtre du pus sur lesquelles s'appuyaient Pott et Boyer, résultent de la transsudation qui se fait à travers les parois du rectum. L'amincissement des parois de cet intestin , la lenteur de la suppuration et la mauvaise constitution du sujet, sont autant de causes qui rendent ces fistules plus fréquentes.

Certains auteurs ont également rejeté la fistule borgne in-' terne, mais l'expérience et un examen attentif ont mis son existence hors de doute.

Réduites souvent à un simple ulcère caverneux dont le pus est versé dans le rectum par la pression des parties voisines, ces fistules peuvent persister longtemps sans s'étendre vers la peau. Les matières fécales peuvent même n'irriter que trèslégèrement cet ulcère, lorsqu'il présente son orifice étroit situé au-dessous de la portion dilatée du rectum (Velpeau).

La fistule complète n'est pas toujours simple ; souvent il y a un orifice externe de chaque côté de l'anus ; d'autres fois , elle présente encore un plus grand nombre d'orifices à l'extérieur, quoiqu'il n'y en ait qu'un seul à l'intérieur ; on dit alors qu'elle est percée en arrosoir. L'orifice interne est ordinairement unique, et il n'est presque jamais multiple, quand il n'y a qu'un orifice externe.

La direction de la fistule est tantôt régulière et tantôt sinueuse. Ainsi une fistule du côté gauche peut se porter à droite; souvent elle forme plusieurs coudes avant de s'ouvrir à l'extérieur. Il n'est pas rare de rencontrer au milieu d'un trajet fistuleux un clapier plus ou moins large dans lequel viennent se rendre, en différents sens, plusieurs autres trajets. Quelques malades présentent au pourtour de l'anus un certain nombre d'orifices, d'où partent autant de fistules différentes, qui convergent toutes vers un seul orifice intestinal. Dans certains cas enfin, il n'existe qu'une seule fistule; mais elle offre un ou deux prolongements, dirigés tantôt du côté de l'ischion, tantôt au-dessus des muscles fessiers, ou vers le bassin. Quelquefois ces fistules dénudent entièrement l'extrémité inférieure du rectum qui reste pour ainsi I. * 33

dire suspendu, au milieu d'une vaste cavité purulente. Le siège précis de l'orifice interne varie. Ainsi, il existe immédiatement à l'entrée de l'anus, le plus souvent entre les deux anneaux formés par les deux sphincters; dans quelques cas, enfin, au-dessus du sphincter interne ; ce qui a souvent induit les praticiens en erreur, c'est la grande étendue du décollement de la muqueuse intestinale (Velpeau).

Signes et diagnostic. On distingue les signes des fistules à l'anus en signes rationnels et signes sensibles.

A. Signes rationnels. Dans les fistules complètes et borgnes externes , il existe à la marge de l'anus un tubercule ou petite saillie qui a été précédée d'un abcès ou d'hémorrhoïdes. Ce petit mamelon est de couleur rougeâtre ou violacée, et d'un volume variable ; il présente vers son milieu un petit pertuis qui est l'o* rifice externe de la fistule. Dans certains cas, cet orifice est caché au fond d'une dépression, d'une sorte de lacune ; la peau qui l'entoure est rouge , bleuâtre, quelquefois amincie et décollée, dans une étendue plus ou moins considérable ; d'autres fois le tissu cellulaire sous-cutané est épaissi, lardacé, infiltré de matière plastique, et présente des callosités qui peuvent s'étendre plus ou moins profondément. Ces callosités sont souvent un obstacle à la guérison, et deviennent la source d'indications spéciales dans le traitement. La pression fait sortir par l'orifice de la fistule une petite quantité de pus. Il s'en échappe habituellement une matière tantôt rougeâtre et comme sanguinolente ; tantôt roussâtre et fort liquide ou bien analogue à du pus grisâtre et séreux. Les linges du malade en sont toujours tachés.

Cet ensemble de caractères appartient aussi bien à la fistule borgne externe, qu'à lafistule complète. L'odeur fécale répandue par le pus de la fistule et par les vêtements se rencontre également dans l'un et l'autre cas. Pour annoncer avec certitude l'existence d'une fistule complète, il faut avoir vu sortir, par l'orifice externe, quelques parcelles des substances qui traversent le tube digestif (vers, corps étrangers^ matières, etc.) , ou une partie des liquides administrés en lavements ; il faut aussi que le malade sente, au moment des gardes-robes, lafistule traversée par des vents ou des humidités venant du rectum. Mais ces signes manquent souvent ; il faut alors recourir aux signes sensibles.

B. Signes sensibles. Avant de procéder à l'exploration du j

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malade, on le fait placer sur l§.bord d'un lit; il doit être couché sur le côté correspondant à la fistule , la cuisse et la jambe du même côté allongées, et celles du côté opposé fléchies. Alors le chirurgien introduit le doigt indicateur gauche dans l'anus, et va à la recherche de l'orifice interne. On le reconnaît sans peine quand il est large; souvent une douleur plus vive, un renflement en cul-de-poule en indique la présence, mais pas toujours. La main droite présente alors à la fistule un stylet mousse , fin et flexible. Le vide qu'il rencontre indique dans quel sens il faut le pousser. Quand le doigt introduit dans le rectum a trouvé l'orifice interne , le reste présente peu de difficulté. Dans le cas contraire , l'opérateur doit agir sans efibrt , laisser en quelque sorte l'instrument pénétrer de lui-même , et le faire parcourir toute l'étendue de la cavité morbide , tandis que le doigt introduit dans l'anus suit tous ses mouvements, sur le contour de l'intestin. Le stylet ne sera retiré qu'après avoir parcouru inutilement tous les recoins , tous les sinus et les clapiers du foyer, ou constaté l'existence de l'orifice interne.

Une ou plusieurs explorations inutiles ne doivent pas faire conclure que la fistule n'est pas complète : une bride , des sinuosités , des replis valvulaires sont autant d'obstacles dont il faut tenir compte. Souvent il sera utile de n'introduire le doigt dans l'anus qu'après avoir fait pénétrer le stylet dans la fistule. On peut essayer avec avantage les injections d'eau tiède, pour rendre les voies plus faciles ; comme ces injections reviennent quelquefois par l'anus, on a conseillé de les faire avec un liquide coloré, du lait, de l'encre, de l'eau teinte de safran , de tournesol ; on peut même agrandir l'ouverture avec des morceaux d'é-: ponges préparées, des racines de gentiane. Quand toutes ces tentatives sont sans résultat, on peut affirmer qu'il n'existe qu'une fistule borgne externe.

Les fistules borgnes internes ont des signes moins nombreux. A la suite de douleurs vives et de symptômes de phlegmon profond, il s'échappe une certaine quantité de matière purulente par l'anus. Les garde-robes continuent à s'en recouvrir en sortant; les vêtements s'en imprègnent, dans l'intervalle des selles. Quelquefois l'ulcère se développe avant l'abcès, et alors la marche est plus lente. Quand on introduit le doigt dans le rectum, on constate les mêmes particularités que dans la fistule complète. A l'extérieur, on trouve tantôt une simple dureté, tantôt

une tache rougeâtreou violacée, avec ou sans amincissement de la peau.

On distingue les fistules urinaires des précédentes par le tubercule rosé ou blafard et déprimé en cul-de-poule qui masque leur orifice, par l'espèce de corde fibreuse qui se prolonge vers la vessie ou l'urèthre , la fluidité et l'çdeur urineuse du liquide qui s'en échappe, quand la vessie se vide; et enfin par la direction qu'indique le stylet introduit dans leur intérieur.

Causes. Les causes des fistules à l'anus sont principalement les hémorrhoïdes et les abcès ( J^. Hémorrhoïdes et abcès). Le tempérament lymphatique , la diathèse tuberculeuse ont une influence incontestable.

Pronostic. Le pronostic est relatif à l'ancienneté et à la cause de la maladie, à l'étendue de la fistule, et surtout à la constitution du sujet.

Traitement. Il y a certaines circonstances dans lesquelles toute espèce de traitement est contre-indiqué. Ainsi, lorsque les fistules fort anciennes sont accompagnées de vastes cavernes , de clapiers qui s'étendentaudelà du coccyx, dusacrum, ou elles décollent les muscles fessiers dans une étendue plus ou moins considérable, ou elles dissèquent le rectum à une hauteur variable, et surtout quand il y a complication de diathèse tuberculeuse.

Nous passerons sous silence toutes les eaux, les pommades, les baumes, les onguents conseillés pour la guérison des fistules à l'anus.

Les moyens chirurgicaux sont : 1° les caustiques ; cautère actuel , nitrate d'argent , sublimé , etc. , etc. ; 2" la ligature avec des fils métalliques ou autres; 3° la compression excentrique qui présente trois procédés : a.M.. Bermond, de Bordeaux, se sert d'une double canule à chemise qu'on introduit vide et fermée dans l'anus ; b.W. Colombe introduit dans l'anus un cylindre creux ouvert à ses deux extrémités ; c. M. Piedagnel se sert d'une chemise remplie de charpie. Nous n'en dirons pas davantage sur ces procédés généralement abandonnés aujourd'hui. Le seul traitement efficace est 4° l'incision; et 5° l'excision. Ce dernier mode de traitement est surtout employé lorsqu'il y a des callosités. 6° Enfin, les injections iodées comptent des succès.

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De la fissure à l'anus.

Définition. La fissure à l'anus consiste en un petit ulcère étroit, allongé, qui siège entre les plis rayonnes de l'anus et qui détermine ordinairement les plus vives douleurs pendant la défécation. Cette maladie était peu connue des anciens, Boyer est le premier qui l'ait bien étudiée.

Causes. Les principales causes sont : la constipation, les hémorrhoïdes, le passage de matières stercorales endurcies, un coït impur. Elle peut aussi résulter d'une déchirure produite par l'extrémité de la canule d'une seringue. Souvent cette affection ne saurait être attribuée à aucune des causes que je viens d'énumérer. Elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. On la rencontre surtout de vingt-cinq à soixante ans. Aucune position sociale, aucune profession ne paraît en préserver.

Symptômes. Avant d'entrer dans la description des symptômes, il importe d'éclairer un point de l'histoire de cette maladie ; c'est la constriction du sphincter de l'anus. Cette constriction est-elle cause ou effet? Boyer, dominé par cette idée qu'elle est le symptôme principal de cette affection, et que la section du sphincter calme aussitôt les accidents, avait proposé et défendu la première hypothèse. Blandin et quelques auteurs modernes se sont prononcés pour la seconde. Les chirurgiens ne sont pas encore d'accord sur cette question importante. M. Maisonneuve se rattache à l'opinion de Boyer; M. le professeur Velpeau ne croit pas encore la question suffisamment élucidée. Un des premiers symptômes de l'affection est la douleur ; cette douleur se manifeste surtout quand le malade va à la garde-robe et quelque temps après; elle augmente peu à peu, et à son maximum d'intensité elle est atroce. Les malades comparent les souffrances qu'ils éprouvent alors, à la sensation que produirait le passage d'une raie de feu, etc. ; il en résulte une anxiété et une angoisse inexprimables, quelquefois suivies de syncopes et de convulsions. Il semble à certains malades qu'on leur déchire le fondement ; dans l'intervalle des selles, il n'y a que des élancements passagers plus ou moins vifs, une sensation de brûlure, de cuisson ou de pesanteur ; souvent les malades éprouvent des coliques. Les douleurs commencent à se manifester,