ABRÉGÉ UE PATHOLOGIE

quand le besoin d'aller à la selle se fait sentir ; elles acquièrent une grande violence au moment de l'expulsion des matières, augmentent ensuite, puis vont en diminuant graduellement pendant les heures suivantes. Quelques gouttes de sang accompagnent presque toujours la défécation, et dans le point qui s'est moulé sur la fissure, le bol fécal présente toujours une strie longitudinale, muqueuse et sanguinolente. La douleur occupe un espace assez limité et assez fixe du pourtour de l'anas et s'accompagne souvent de pulsations analogues à celles du phlegmon. Souvent la constipation est tellement opiniâtre, que les malades n'iraient à la selle que tous les sept ou huit jours, s'ils ne prenaient des lavements.

Le passage des matières liquides et des vents causent souvent des douleurs très-vives. Si quelques malades peuvent se lever, s'asseoir et vaquer à leurs affaires, beaucoup d'autres sont souvent obligés de garder le lit, malgré l'exacerbation des souffrances que la chaleur occasionne. Les élancements qui en résultent s'irradient du côté de la vessie ou du vagin chez la femme, et remontent quelquefois jusqu'à l'hypogastre. Bientôt les digestions s'altèrent, les malades mangent peu, pour éviter les gardes-robes, l'amaigrissement fait des progrès, le moral s'affecte, et souvent, dès le début, le moindre effort, la toux, la voix, le plus léger mouvement réveillent et exaspèrent les souffrances. Il en est de même des écarts de régime (vin, liqueurs, café, aliments épicés, etc.). L'époque des règles, chez les femmes, augmente les douleurs.

Quand on écarte les plis de l'anus, et que l'on tire à soi l'intestin, on remarque au fond d'une des rainures qui séparent les plis, une petite fente ulcéreuse étroite, allongée, superficielle. Les bords ne sont ni calleux, ni renflés; le fond est d'un rouge vif; il fournit en général peu de pus, mais souvent du sang. Quelquefois, cette ulcération est difficile à voir, et on est obligé d'engager le malade à faire quelque effort , comme pour aller à la selle. Il est, en efïet , plus facile de constater l'existence de cette fissuré, lorsque l'anus proémine au dehors. Cette ulcération siège tantôt à droite, tantôt à gauche, tantôt en avant ou en arrière. Quelquefois, elle est tellement abaissée, que son extrémité supérieure atteint à peine la muqueuse ; dans d'autres circonstances, elle s'élève au-dessus du sphincter, et touche à peine la peau, par son extrémité inférieure : elle est ordinaire-

FISSURES A l'anus. , 51ft

ment placée de manière que son origine occupe l'entrée même de l'anus. Un tubercule hémorrhoïdal marque souvent son point de départ et sa terminaison. Dans certains cas, le toucher peut suppléer la vue ; en effet, quand le doigt est introduit dans l'anus, une douleur plus vive se manifeste au niveau même de la fissure, en même temps, on sent une dureté, une rugosité, donnant l'idée d'une corde tendue.

Marche. Cette maladie débute ordinairement par une douleur très-supportable, un prurit agaçant, de la cuisson, de la chaleur, etc. Ces symptômes peuvent durer six mois, un an et même plus, avant de devenir très-intenses. Chez quelques malades, l'affection acquiert son plus haut degré en quelques se» maines.

Diagnostic. On ne confondra point cette maladie avec les coarctation s' organiques du rectum, en remarquant que la souplesse des tissus s'est maintenue et qu'on éprouve un resserrement actif, momentané, au lieu d'une étroitesse, avec dégénérescence des parties. Le diagnostic de la fissure avec les hémorrhoïdes internes ou externes, avec ou sans excoriations et autres ulcères, avec les chancres et les rliagades, les fistules, les affections de la prostate, de la vessie, est trop simple pour nous arrêter. Un examen attentif lèvera toutes ces difficultés.

Traitement. Quelques-unes de ces fissures guérissent spontanément. Les moyens employés jusqu'ici se divisent en deux classes : 1° les uns guérissent sans opérations ( moyens médicaux) ; 2" les autres guérissent avec opération (moyens chirurgicaux).

L Les premiers sont les pommades mercurielles belladonées, l'huile de jusquiame, surtout les lavements froids matin et soir et continués avec persévérance pendant trois mois, six mois, les lavements avec la rathania (Bretonneau), l'onguent de la mère ( Campagnac ) . Toutes les fissures cependant ne guérissent point par ces moyens.

IL Le traitement chirurgical vraiment efficace consiste dans 1" la cautérisation ; 2° la section du sphincter ; 3° l'excision de la fissure; 4° la dilatation (Récamier, Maisonneuve). M. Velpeau avait déjà proposé de dilater progressivement l'anus par des mèches , mais ce moyen était très-douloureux et infidèle dans ses résultats. M. Récamier avait également fait usage de la dilatation forcée. Ce procédé violent et douloureux avait ^té aban-

donné; mais depuis la découverte des agents anesthésiques , M. Maisonneuve l'a remis en honneur, et on lui doit déjà de nombreux succès. Voici comment M. Maisonneuve pratique la dilatation de l'anus : le malade, couché sur le bord du lit, est endormi par le chloroforme : 1° le chirurgien , après avoir enduit ses deux pouces de cérat, les fait pénétrer dans l'anus, la face palmaire de chaque doigt appuyée sur la circonférence de l'intestin. Les quatre autres doigts de chaque main prennent de chaque côté un point d'appui fixe sur l'ischion ; 2° alors on fait effort pour rapprocher les pouces des autres doigts immobiles ; le sphincter cède, et on a la sensation d'une résistance vaincue; l'opération est terminée ; il s'écoule peu ou point de sang ; la douleur est médiocre le reste de la journée et disparaît le lendemain pour ne plus revenir. Les selles sont naturelles, sans douleur, et la fissure ne tarde pas à guérir sans aucun traitement local .

Des péritonites.

On donne le nom de péritonite à l'inflammation du péritoine. Elle est aiguë ou chronique. Sous ces deux types , la péritonite présente de nombreuses variétés relatives à ses causes et aux conditions dans lesquelles elle s'est développée. La péritonite aiguë est spontanée (très-rare, Chôme!) , ou symptomatique (très-commune) ; c'est à cette dernière forme que se rapportent les nombreuses variétés de cette affection. Ainsi, on distingue une péritonite 1° traumatique (plaie pénétrante, taille, paracentèse, etc.); 2° herniaire (étranglement interne ou externe; 3" par perforation (lésions de l'estomac, des intestins, de la vessie, de l'utérus, abcès du foie, de la rate, des reins, cancer, etc.); 4° consécutive à l'inflammation du tissu cellulaire, de la fosse iliaque ou des parois abdominales, ou bien d'un organe splanchnique qui s'étend par contiguité de tissu au péritoine ; 5" une péritonite du fœtus; 6° des nouveaux-nés (ligaments du cordon ombilical) ; 7° enfin , une péritonite puerpérale spéciale aux femmes en couches.

La péritonite chronique peut 1" succéder à la forme aiguë, ou 2" se développer d'emblée : c'est la péritonite tuberculeuse , latente.

Eliologie, En énumérant les différentes variétés de la péri-

DES PÉRITONITES. 521

tonite, nous avons, pour ainsi dire, exposé toutes les causes qui peuvent donner naissance à cette affection : il ne nous reste plus à ce sujet qu'à indiquer celles de la péritonite spontanée ; ce sont : l'ingestion de boissons froides , l'impression vive et subite du froid, une violente indigestion, les excès alcooliques, la rétention des matières fécales dans le tube digestif, la suppression des règles, etc.

Symptômes. Le début delà péritonite est quelquefois brusque,, mais ordinairement il est marqué par un frisson plus ou moins, fort et prolongé, par un brisement dans les membres. Une fois déclarée, cette affection présente de nombreux symptômes que nous diviserons en : 1° symptômes physiques ; 2" symptômes fonctionnels, et 3° symptômes généraux.

1° Symptômes physiques. A. La douleur est le symptôme le plus constant; elle peut manquer néanmoins dans les péritonites consécutives à la gastro- entérite et à la dothinentérie ; dans ces cas, en effet, la sensibilité est obtuse. Elle se montre le plus souvent, dès le début, en même temps que le frisson, quelquefois même avant lui ; elle acquiert sur-le-champ une trèsgrande intensité. Son siège et ses caractères sont variables : d'abord limitée à l'ombilic, à l'épigastre, à l'hypogastre, aux flancs, elle peut rester stationnaire, mais le plus ordinairement elle s'irradie et devient générale : elle est tantôt tensive et progressive, tantôt vive et lancinante ; la moindre pression , le plus léger mouvement, le déplacement des gaz dans l'intestin, la toux, les mouvements respiratoires, suffisent pour l'exaspérer. Aussi, les malades ne peuvent-ils supporter le moindre poids sur le ventre, pas même celui des couvertures.

B. On constate dès le début la tension et le ballonnement du ventre ; cette intumescence présente divers degrés , suivant les différents sujets. Elle est très-considérable chez les personnes dont les parois abdominales sont flasques, chez les femmes qui ont eu des enfants, et peu prononcée chez les hommes maigres et robustes. Elle est générale dans la péritonite générale et partielle dansles inflammations partielles. Dans quelques cas rares, au lieu d'être tuméfié, le ventre est rétracté.

C. La percussion donne d'abord une résonnance anormale ; cette résonnance disparaît ensuite progressivement pour faire place à une matité , qui devient de plus en plus prononcée surtout ver3 les parties les plus déclives. Ces deux phénomènes

opposés sont dus , le premier , au météorisme ; le second , à un épanchement séro-purulent dans la cavité péritonéale.

D. U auscultation révèle quelquefois l'existence d'un bruit de frottement dû à la production de fausses membranes.

2° Symptômes fonctionnels . «. Au premier rang se placent les nausées, les vomituritions et les vomissements; les matières vomies sont d'abord les aliments qui étaient dans l'estomac, puis les boissons prises par le malade ; souvent ils se composent de matières bilieuses, jaunâtres, verdâtres, poracées.

h. Le malade est généralement constipé.

c. Dans certaines formes de la péritonite (péritonite diaphragmatique), le hoquet devient un symptôme alarmant.

3" Symptômes généraux. La face est pâle , décolorée, terreuse, rabougrie, les traits altérés et tirés en haut; les yeux sont caves, cernés, les lèvres violacées ; toute la physionomie exprime la souffrance et l'anxiété ; constamment le malade est couché sur le dos , immobile , les jambes et les cuisses fléchies. Il est abattu, découragé, privé de sommeil. La respiration est difficile, gênée, anxieuse ; le pouls fréquent , petit, serré et misérable. Il y a, en même temps, une soif vive , une anorexie complète. Les urines sont rares, épaisses ; la peau chaude, sèche ; mais souvent, dans les derniers moments de la vie, elle se couvre de sueurs abondantes, froides et visqueuses.

Marche. La marche de la péritonite est généralement rapide et marquée par un accroissement progressif des symptômes. Arrivée à un certain degré, la maladie peut rester quelque temps stationnaire ou faire des progrès. Quoi qu'il en soit, la terminaison est presque toujours funeste. Elle est annoncée par une exacerbation de tous les symptômes ; les vomissements sont remplacés par de simples, mais fréquentes régurgitations de bile verdâtre qui s'échappent de la bouche comme par fusée et sans effort. La mort arrive généralement vers le septième ou huitième jour, quelquefois plus tôt; dans certaines épidémies, la maladie est vraiment foudroyante : trente-six, vingt-quatre et même dix-huit heures suffisent pour emporter le malade ; dans quelques cas plus heureux, la résolution a lieu; les symptômes généraux et locaux perdent progressivement de leur intensité ; les douleurs sont moins vives et les vomissements moins fréquents, et la convalescence se déclare. Les malades conservent souvent, même après la guérison , des douleurs obscures, des

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tiraillements dans le ventre, qui augmentent dans certaines positions , dans certains mouvements , surtout pendant la digestion. Une des conséquences fâcheuses de la péritonite, c'est la stérilité chez les femmes (Hippocrate, Walter, Richerand). Dans des cas très-rares, le pus s'est fait jour, soit dans les intestins , soit au dehors, à travers les parois abdominales ( P. Franck ).

La terminaison peut être incomplète et la péritonite aiguë passer à l'état chronique.

Complications. La péritonite peut se comphquer : 1° de l'inflammation des autres séreuses : péricardite, méningite, rhumatisme (Andral, Chomel, Bouillaud), pleurésie; 2° de l'inflammation du tube digestif ou des autres organes splanchniques de l'abdomen, du tissu cellulaire sous-péritonéal , etc.

Nous dirons quelques mots de certaines variétés de la péritonite.

Péritonite puerpérale. La péritonite puerpérale, dit M. le professeur?. Dubois, peut affecter, suivant la prédominance de tel ou tel symptôme , trois formes distinctes : 1" forme inflammatoire ; 2" forme bilieuse ou muqueuse ; 3" forme typhoïde. Relativement aux altérations anatomiques qui l'accompagnent , elle présente également des différences assez tranchées. Ainsi on reconnaît : 1° une péritonite puerpérale simple ; 2° une péritonite puerpérale avec métrite ( métro-péritonite ) ; 3° une péritonite puerpérale avec phlébite et lymphangite. M. le professeur Tonnelle (de Tours) a parfaitement démontré ce fait dans un savant mémoire inséré dans les Archives générales de médecine, 1830, t. 22.

Notons enfin qu'il n'est pas rare de voir ces trois formes exister en même temps.

Un des principaux caractères de cette affection est de survenir pendant l'état puerpéral , et de sévir d'une manière épidémique et quelquefois même contagieuse. On regarde généralement, comme ayant le plus d'influence dans le développement de cette terrible maladie, l'encombrement, un mauvais air, une nourriture malsaine, insuffisante, la malpropreté, les émanations miasmatiques, végétales ou animales, les excès en tout genre, l'épuisement, un accouchement long, laborieux, les manœuvres obstétricales, l'impression subite du froid, etc. Mais souvent, aucune de ces circonstances ne peut être invoquée et la cause de l'épidémie reste inconnue. Un autre caractère qui est commun

à la péritonite puerpérale et aux autres affections épidémiques, c'est un genre propre à chaque épidémie, et qui souvent est méconnu dès le début et ne se révèle que par les premiers résultats du traitement (P. Dubois, Doublet, Boër). Un malaise général, un frisson plus ou moins intense, précède ordinairement la maladie; quelquefois, son invasion est brusque, les lochies se suppriment, les seins ne se gonflent pas, ou s'affaissent, la sécrétion du lait ne s'établit pas ou s'arrête. Le ventre devient rapidement distendu par les gaz et par le liquide séro-purulent, qui s'accumulent dans le péritoine; la douleur siège surtout à l'hypogastre.

La forme inflammatoire est particulièrement caractérisée par une réaction plus ou moins vive. Ce qui distingue surtout Xz. forme muqueuse ou bilieuse, c'est la largeur, la mollesse de la langue, son enduit blanc, jaunâtre, l'anorexie, les nausées, les vomissements, la constipation ou la diarrhée biliaire et la céphalalgie sus-orbitaire.

Quant à X^i. forme typhoïde^ elle présente elle-même des variétés. La première est la plus terrible et peut être comparée à la peste et au choléra. Elle emporte les malades en quelques heures, sans aucun symptôme réactionnel. Dans la seconde forme, moins promptement mortelle, le début est souvent insidieux : il y a d'abord une réaction qui finit par faire place aux phénomènes typhoïdes; l'altération des traits est profonde; le pouls fréquent, mou, dépressible; la prostration des forces est extrême, et le délire fréquent.

Péritonites par perforation. Les péritonites par perforation ont un caractère commun , c'est de se développer chez des sujets malades déjà depuis quelque temps, circonstance qui a une très-grande importance au point de vue du diagnostic (phthisie, fièvre typhoïde, etc.). Elles ne sont précédées ni de frisson initial, ni de nausées, de vomissements ; elles débutent brusquement [F. Perforations intestinales).

Péritonite par étranglement. Elle est caractérisée par une constipation opiniâtre et constante, des vomissements de substances alimentaires, puis de matières fades, et enfin de matières stercorales. Une douleur et une tuméfaction dans un point fixe, soit au niveau d'une des ouvertures du ventre (hernie), soit dans un point quelconque de l'abdomen ( étranglement interne].

DES PÉRITONITES. 525

L>a, périlonite partielle est ordinairement consécutive à l'inflammation d'un des organes qui revêt le péritoine, ou à une blessure, et ne présente rien de particulier, si ce n'est la localisation et le peu d'intensité des symptômes. Souvent cette péritonite est chronique ; rarement elle présente de la gravité, excepté la péritonite diaphragmatique, à cause des troubles de la respiration, qui est beaucoup plus gênée, et du hoquet, qui est constant.

Diagnostic. Les affections qu'on peut confondre avec la péritonite sont : le rhumatisme des parois abdominales, l'inflammation de quelques viscères et surtout de l'estomac, de l'utérus, de la vessie, et quelques maladies nerveuses.

La fièvre, les caractères du pouls, l'altération des traits, les vomissements, les douleurs suffisent pour distinguer la péritonite du rhumatisme.

Dans l'inflammation aiguë de l'estomac, de l'utérus ou de la vessie, il y a souvent des vomissements, de la fièvre et une douleur abdominale que la pression exaspère ; mais ici la douleur est bornée à la région qu'occupe le viscère enflammé ; le ventre ne présente pas cette tension, cette résistance que nous avons signalées et qui est un des caractères pathognomoniques de la péritonite. Ajoutez à cela des signes propres à l'inflammation de chaque organe.

Dans les coliques nerveuses, l'absence de fièvres, le caractère des douleurs jugeront la question.

Pronostic. Le pronostic est subordonné aux causes qui ont donné naissance à la maladie, aux conditions dans lesquelles elle s'est développée et à l'étendue de l'inflammation.

Anatomie pathologique. — Péritoine. Les premières traces de l'inflammation du péritoine consistent dans l'injection des vaisseaux sous-séreux; cette injection est tantôt pointillée, tantôt en plaques, d'autres fois sous forme de stries et de bandelettes. Quand l'inflammation est sur-aiguë, la rougeur est uniforme ; le péritoine paraît plus luisant, moins transparent ; il se déchire plus facilement.

Produits sécrétés. Dès le début, il n'y a aucun produit de sécrétion, la péritonite est dite sèche; mais bientôt on rencontre dans la cavité abdominale un liquide plus ou moins abondant, des flocons albumineux adhérents aux intestins ou flottants dans le liquide, et des fausses membranes. Celles-ci, d'abord molles,

deviennent progressivement plus fermes ; elles sont d'un blanc pur, ou jaunâtre, ou grisâtre; elles établissent des adhérences entre les circonvolutions intestinales, entre celles-ci et les parois abdominales. Tantôt disposées en plaques ou en bandelettes, elles affectent quelquefois la forme de points granuleux ou de petites plaques, à bords déchiquetés, irrégulièrement disposés à la surface des intestins. La quantité du liquide épanché est très-variable; on le rencontre surtout vers les parties les plus déclives. Les intestins sont distendus par des gaz. On peut rencontrer du sang épanché dans le péritoine sans qu'il y ait eu lésion traumatique (péritonite hémorragique), mais il est en petite quantité. Quant à la gangrène du péritoine, elle n'existe guère que dans les cas où l'inflammation occupe en même temps les organes que le péritoine recouvre. Dans la péritonite puerpérale, le liquide épanché est en plus grande quantité; il est lactescent, ce qui avait fait croire aux anciens qu'il était composé de lait dévié de son cours. De plus, les parois abdominales sont plus fiasques ; il y a presque toujours en même temps infiltration purulente du tissu cellulaire sous-séreux et particulièrement dans le bassin, souvent même de véritables abcès; l'utérus est volumineux, ramolli, quelquefois même dans un état de putrescence. Quand il y a complication de phlébite, les sinus utérins, les veines utérines et même les veines iliaques contiennent du pus, des fausses membranes, etc. [P^. Phlébite), Dans les péritonites par perforation, les gaz s'échappent du ventre à l'instant où le scalpel pénètre dans le péritoine ; de plus, le liquide se compose de matières qui ont un aspect différent, suivant la nature de l'épanchement. Pour l'anatomie pathologique de la péritonite ( V. Etranglement ) .

Pronostic. La péritonite est presque toujours une affection très-grave, presque nécessairement mortelle quand elle est très-aiguë et générale, et lorsqu'elle est produite par une perforation ; elle offre moins de danger quand elle est déterminée par un obstacle mécanique que l'on peut enlever, ou qu'elle est circonscrite; dans ce cas même, elle présente un caractère réel de bénignité. Du reste, le danger est en rapport avec la violence et la marche des symptômes.

Traitement. A part les indications qui peuvent résulter de l'affection primitive dont l'inflammation du péritoine n'est qu'un effet secondaire, la péritonite aiguë se présente dans les mêmes