I. Signes rationnels ; — II. Signes sensibles

I. Signes rationnels. 1" Le malade éprouve une douleur aiguë, profonde au moment de l'accident; la face devient pâle ou ictérique , la soif vive ; des nausées ," des vomissements se manifestent. Les matières vomies se composent des substances ingérées dans l'estomac. Le malade est pris d'un hoquet continuel; le ventre se ballonne, le pouls devient petit, fréquent, concentré, misérable; les extrémités se refroidissent; le malade a des syncopes nombreuses ;

2" La largeur de la plaie comparée à celle de l'instrument qui a produit la blessure, ne fournit pas de données aussi certaines qu'on pourrait le croire ;

3° On a proposé de sonder la plaie , mais cette exploration serait, le plus souvent, insuffisante et inutile, si elle n'était dangereuse.

II. Signes sensibles. Ils sont peu nombreux : 1° la possibilité d'introduire le doigt dans l'abdomen ; 2" l'issue d'une portion d'intestin, d'épiploon n'existe pas toujours; il faut que la plaie soit très-étendue; 3° la sortie de gaz, de bile, de sang ou de matières fécales par la plaie est un indice certain de pénétration. 4° Enfin, ajoutons le vomissement de sang [F. Plaies de l'estomac).

Il faut encore observer que, parmi les plaies pénétrantes de l'abdomen , quelques-unes pénètrent en même temps dans la poitrine.

Dans ce cas, aux signes que nous venons d'indiquer, s'ajoutent ceux qui résultent de la blessure de la plèvre du poumon, du diaphragme [V. Plaies de poitrine, chap. 20).

Les plaies pénétrantes de l'abdomen sont : a. simples, b. ou compliquées.

1° Les premières sont limitées au péritoine seulement et ne sont point suivies de déplacement des viscères. Comme les plaies non pénétrantes, mais plus facilement' que ces dernières, elles peuvent se compliquer de péritonite ; c'est donc à prévenir cette grave complication que devront tendre tous les efforts du chirurgien, et nous avons indiqué quelles étaient les précautions à prendre. Si, malgré ces moyens, l'inflammation se déclarait, on

aurait tous les symptômes d'une péritonite et il faudrait recourir au traitement de cette affection ( /^. Péritonite). Du reste, le traitement des plaies pénétrantes simples est le même que celui des plaies non pénétrantes.

2" Plaies pénétrantes compliquées. Les complications des plaies pénétrantes sont primitives ou consécutives.

A. Les primitives sont : 1° la hernie de l'épiploon , de l'estomac, de l'intestin ou d'un autre viscère, 2° les blessures du foie, 3° de la vésicule biliaire, 4° de la rate, 5° de l'estomac, 6° des intestins, 1° de l'épiploon et du mésentère, 8° du pancréas, 9° des reins et des uretères, 10° de la vessie, 11° de l'utérus, 12° du diaphragme, 13° de l'aorte ou de la veine cave, 14° enfin, de la présence de corps étrangers.

B. Les complications consécutives sont : 1° l'inflammation du péritoine, 2° l'épanchement du pus.

1° Les organes qui peuvent faire hernie à travers une plaie de l'abdomen sont : l'épiploon , l'estomac , l'intestin , le foie ou un autre viscère. Ces hernies n'ont lieu que dans les plaies trèsétendues. Les organes hernies peuvent être sains ou être le siège de plaie , d'inflammation ou de gangrène ; enfin , ils peuvent être libres ou étranglés.

2° Les plaies du foie sont très-graves , sans être pour cela nécessairement mortelles ; leur gravité tient surtout à la grande quantité de vaisseaux qui se distribuent à ces viscères , et des hémorragies internes qui doivent suivre leur lésion (/^. Epanchement de sang).

Le siège, la direction de la plaie, l'ictère et l'écoulement d'un sang noir par la plaie extérieure , sont autant de circonstances qui doivent faire présumer une lésion du foie. Suivant Boyer, une blessure de la face convexe donne lieu à des douleurs sourdes qui se propagent dans l'épaule et au larynx , et celle de la face inférieure cause des douleurs aiguës qui répondent à l'appendice xyphoïde; le ventre est tendu, resserré, la bouche amère, les vomissements répétés ; le hoquet est fréquent , la respiration gênée , le malade éprouve des frissons vagues , les urines sont jaunes , les matières fécales décolorées.

3° La petitesse de la vésicule du fiel rend ses blessures beaucoup moins fréquentes que celles du foie. Dans quelques cas plus rares encore , le conduit cholédoque , hépatique ou cystique est seul intéressé. Ces plaies sont presque toujours

PLAIES DE l' ABDOMEN. 533

suivies d'un épanchement de bile [V. Epanchements dans l'abdomen);

4° La blessure de la rate est aussi grave que celle du foie, et par la même cause elle n'a d'autres signes que ceux que l'on peut tirer de la situation, de la direction de la blessure et des symptômes des hémorragies internes;

5° Plaies du mésentère [F. Plaies de l'intestin) ;

6° Les plaies du pancréas n'ont pas ordinairement de signes particuliers. Quelques auteurs ont indiqué l'écoulement d'un liquide incolore par l'orifice extérieur de la plaie comme signe caractéristique de cette lésion ; mais on n'a peut-être jamais vu cet écoulement de suc pancréatique ;

7° Les plaies des reins et des uretères sont du nombre des blessures profondes de l'abdomen qui peuvent , suivant la direction suivie par l'instrument, communiquer ou ne pas communiquer avec le péritoine. Elles donnent lieu à une douleur vive, qui ne tarde pas à se répandre dans tout le ventre quand l'urine s'épanche dans cette cavité. Elle se propage au col de la vessie , le long de l'urèthre et dans le cordon spermatique qui est rétracté vers l'anneau; les urines sont sanguinolentes {V. Épanchement). Quand l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire, sans s'épancher dans le péritoine, elle y produit une inflammation phlegmoneuse et gangreneuse très-grave, suivie d'une suppuration abondante ;

' 8" Les plaies de la vessie, comme les précédentes, communiquent ou ne communiquent pas avec la cavité péritonéale. Quoique graves, elles ne sont pas constamment mortelles. La vessie peut même être percée de part en part, d'une de ses parois vers l'autre, sans que cette blessure soit suivie de la mort.

Les plaies ont pour signes la situation et la direction de la plaie, l'issue de l'urine par son orifice externe, du sang liquide ou en caillot par l'urèthre, quelquefois la rétention d'urine, occasionnée par l'accumulation de sang caillé dans la vessie. Il faut encore ajouter la tension douloureuse de l'hypogastre, la douleur vers l'anus, le hoquet, les nausées, les vomissements et assez souvent immédiatement après la blessure ou après quelques jours, les symptômes d'un épanchement d'urine dans le péritoine ou d'infiltration de ce liquide soit dans le petit bassin, soit dans l'épaisseur de la paroi abdominale (abcès urineux).

9° L'utérus dans son état de vacuité, et surtout chez les

jeunes filles, est fort peu accessible aux plaies. Il en résulte presque toujours une péritonite ou une métrite aiguë ou chronique [F. ces affections). Dans l'état de grossesse, les blessures de cet organe sont très-faciles et très-graves. Outre les accidents que nous venons de signaler, elles donnent presque toujours lieu à l'avortement. Elles pourraient également s'accompagner d'épanchement de sang ou du liquide amniotique dans le ventre ;

10° Les plaies du diaphragme sont presque toujours co-existantes avec d'autres blessures de l'abdomen. Leurs signes sont variables et souvent obscurs. On note surtout la difficulté de la respiration, des inspirations courtes ou fréquentes, une toux sèche, fréquente, douloureuse, l'extension de la douleur vers les épaules, le cou, l'aspect grippé de la face, le rire sardonique;

11° Les plaies de l'abdomen se compliquent quelquefois de la présence d'une portion de corps vulnérant. John Bell en rapporte une observation très-curieuse, empruntée à Hennen. Les lames minces d'épée, de couteau, des éclats de bois peuvent se briser sans heurter les os et rester en partie dans la blessure;

12° Blessures des vaisseaux artériels et veineux, et épanchements débile, fèces, sang [V. Epanchements).

Traitement. Quand les viscères hernies sont exempts de toute espèce de complication, il faut réduire promptement, pour opérer cette réduction convenablement.

Les parois abdominales seront placées dans le relâchement, et on fera rentrer les premières, les parties sorties les dernières (Boyer). Le doigt indicateur introduit dans la cavité péritonéale reconnaîtra si la réduction est complète. Lorsque la réduction n'est pas possible, il faut en rechercher la cause; les obstacles à la réduction sont la contraction spasniodique des muscles, la distension de l'intestin par des gaz , le gonflement vasculaire de l'intestin et de l'épiploon , l'inflammation des bords de la plaie. Une saignée copieuse et une potion opiacée feront souvent céder les deux premiers obstacles, mais le plus souvent, il faut opérer le taxis.

Lorsque l'intestin est distendu par des gaz, on peut le réduire dans le ventre, en comprimant doucement l'anse intestinale. A. Paré, Rousset, Garengeot, Sharp ont conseillé de faire des piqûres à l'intestin avec une aiguille ; mais ces piqûres sont

PLAIES DE l'estomac. 535

souvent inutiles. Boyer et Richerand préféraient un petit troisquarts, aux aiguilles. Si l'on craignait un épanchement, il faudrait saisir avec une pince à disséquer les bords de la piqûre, et faire une ligature avec un fil de soie très-délié. Toutefois, on ne devra recourir à ces différents moyens que dans le cas oii le débridetnent est impraticable, car c'est le moyen le plus rationnel.

Siunepetiteportiond'épiploon, sortie seuleduventre. se trouve étranglée entre les bords de la plaie, on peut ne pas débrider et se borner à réséquer près de la peau, la portion d'épiploon sortie ou à l'envelopper dans un linge enduit de cérat, en attendant qu'elle se mortifie; mais quand la portion d'épiploon hernie a un certain volume, et ne peut être réduite, il faut débrider (Marjolin, Boyer). Quand l'épiploon est gangrené, si la portion gangrenée est peu considérable, on l'abandonne à elle-même ; si elle est volumineuse, on la déploie pour s'assurer si elle ne contient pas une anse intestinale; dans ce cas, on peut en réséquer une portion, et le reste est enveloppé d'un linge enduit de cérat. L'escarre se détache au bout de quelques jours, et la portion saine restée dans le fond de la plaie y contracte des adhérences.

Quant à l'intestin et à l'estomac, il faut toujours réduire pourvu qu'il n'y ait pas gangrène. Il peut être blessé [F. Plaie de l'estomac, de l'intestin). Quand il y a blessure d'un viscère, il existe presque toujours un épanchement soit de sang, soit de matières alimentaires, de matières fécales, débile, d'urine, etc. ( V. Épanchement).

Plaies de l'estomac.

( Dict. en 30 voL)

Nous examinerons successivement différents cas de plaies de l'estomac, résumant à peu près toutes les circonstances que ces lésions peuvent offrir dans leurs causes , leurs signes et leurs indications.

l^"" cas. Un instrument piquant a fait une plaie pénétrante abdominale dont l'ouverture ne dépasse pas un pouce de diamètre.

A. Signes rationnels. 1° La situation de la plaie et la longueur présumée à laquelle a pénétré l'instrument ne donneront que des probabilités, car l'instrument peut avoir suivi un trajet

oblique sans atteindre les viscères; d'autre part , la position et les rapports de l'estomac offrent des variations en rapport , les unes avec son état de réplétion ou de vacuité, d'autres avec une disposition anormale accidentelle ou congénitale, ainsi quelquefois l'estomac descend très-bas ou bien sa face antérieure est entièrement recouverte par le foie hypertrophié. On comprend que la percussion sera souvent d'un grand secours dans ces cas ;

2° Vomissements. Ils constituent un meilleur signe. L'existence seule du vomissement fournit une présomption de la blessure de l'estomac. Il est vrai qu'on l'observe dans les plaies intestinales , surtout quand il y a un épanchement péritonéal ; mais il est presque constant dans les plaies de l'estomac et se produit plus promptement ;

3° Examen des matières vomies. Les matières contenues dans l'estomac mêlées à une quantité variable de sang ; si l'estomac était vide avant la blessure ou s'il s'est évacué depuis , le sang est pur. Le sang vomi quelquefois à la suite des plaies intestinales est mêlé à des matières stercorales ou du moins ayant subi une altération caractéristique.

4" Les troubles delà circulation ou de l'innervation , plus fréquents ici que dans les blessures des autres parties du tube digestif: refroidissement de la peau, anxiété, horripilation, syncopes.

B. Signes physiques. Écoulement par la plaie de matières manifestement chymeuses ou d'aliments nullement altérés encore par un commencement de digestion, ou bien écoulement des boissons à mesure que le malade ingère.

C. Complications. 1° Épanchement de matières stomacales ou de sang dans la cavité du péritoine. Il paraît plus fréquent ici que dans les plaies de l'intestin; cet accident est quelquefois prévenu par une certaine disposition qu'affectent les tuniques de l'estomac , la couche musculeuse par sa contractilité chassant les deux membranes sous-jacentes dans l'intervalle des lèvres de la plaie de manière à oblitérer celle-ci; 2° inflammation du péritoine ; 3° hémorrhagie. Le lacis d'artères assez volumineuses qui entourent l'estomac rend cet accident assez fréquent et grave, Quelquefois le sang se répand dans le péritoine et le blessé peut mourir au milieu de syncopes , etc. ou presque instantanément.

2" cas. La blessure faite par un instrument tranchant ou par

PLAIES DE l'intestin. ^37

un corps contondant, aigu, volumineux (comme un pieu) a plus d'étendue ; mais l'estomac reste contenu dans l'abdomen ; pourtant les matières qui s'échappent très-facilement par la plaie font présumer que la blessure de l'estomac est voisine de l'ouverture des parois, ou bien le viscère se présente au moment du vomissement.

Traitement. Il serait convenable d'attirer au dehors la partie de l'estomac qui est divisée, afin d'y faire un ou plusieurs points de suture , comme quelques faits favorables y autorisent (le reste comme dans le I^"" cas).

^^ cas. La plaie des parois abdominales est toujours large ; mais la portion d'estomac blessée fait saillie au travers de l'ouverture abdominale (cas assez fréquent) ; on a peu à craindre l'épanchement des matières dans l'abdomen ; elles s'écoulent facilement au dehors. Quelquefois, pendant les efforts des vomissements, on les a vues s'échapper en même temps par la plaie et par l'œsophage. Les lèvres de la plaie stomacale ont quelquefois paru renversées sur elles-mêmes de dedans en dehors.

Traitement. Avant de réduire , on fera la suture, à moins que la réduction soit impossible ou occasionne des accidents de suffocation, comme on l'a observé ( suture de M. Jobert).

4^ cas. Plaies par armes à feu. Deux catégories : 1° l'estomac est resté dans la cavité abdominale, cas le plus fréquent et le plus grave (signes , indications comme ci- dessus, sauf quelques différences faciles à saisir); 2° l'estomac fait hernie au travers de la plaie. On s'abstiendra de réduire; la sature n'est pas applicable; des fistules peuvent en être la suite (cas de M. Beaumont). (Richerand et Bérard, Phjsiol.].

Plaîes de l'intestin.

Divisions. 1. Ces plaies peuvent être faites : par des instruments 1° piquants ; 2° tranchants ; 3° contondants. Comme plusieurs parties du tube intestmal ne sont pas entièrement enveloppées par le péritoine , on comprend qu'elles peuvent être lésées sans que le péritoine soit ouvert. De là une variété de plaies intestinales moins graves que celles dans lesquelles le péritoine est intéressé.

IL Enfin ces plaies sont simples ou compliquées.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Siège. Toutes

les parties du tube intestinal ne sont pas également exposées aux causes vulnérantes. L'intestin grêle, l'arc du colon, le cœcum, rS iliaque, les colons ascendant et descendant, le rectum : tel est l'ordre de fréquence dans lequel se rencontrent ces plaies.

^. Piqûres. Si elles ont été faites par un instrument très-fin, les fibres qui n'ont été qu'écartées se rapprochent , alors que l'instrument est retiré , et il reste une très-petite cicatrice blanche. Si l'instrument, plus considérable, a divisé quelques-unes des fibres, l'ouverture qui en résulte est oblitérée par la hernie de la muqueuse qui vient saillir au travers. Une exsudation plastique vient accoler l'intestin, soit aux circonvolutions voisines, soit au feuillet pariétal du péritoine , soit à l'épiploon, qui forme comme un bouchon.

B. Fîmes par instruments tranchants. V Dans le cas de plaies transversales , les fibres longitudinales rétractées écartent les bords de la solution de continuité, pendant que les circulaires voisines rétrécissent l'intestin au niveau de la plaie; la muqueuse vient faire saillie au travers ;

2** Dans le cas de plaies longitudinales, ce sont les fibres circulaires qui écartent les lèvres de la plaie.

On pourrait croire d'abord que , dans ces plaies étendues, l'épanchement de matières intestinales sera constant; il n'en est rien. J.-L. Petit et John Bell, pour expliquer ce fait, ont remarqué que le péritoine sain n'est qu'une cavité possible et qu'un liquide épanché entre ses deux feuillets obéit moins à la pesanteur, qu'à la pression simultanée et énergique qu'exercent les muscles abdominaux , le diaphragme et les viscères. Ajoutons à cette cause le bourrelet que la muqueuse forme entre les lèvres de la plaie et aussi la présence de l'épiploon, qui s'adapte à l'ouverture comme un bouchon pour prévenir l'épanchement.

Le gros intestin , qui n'est pas protégé par l'épiploon , est plus exposé à laisser échapper les matières qu'il contient.

L'épanchement peut se faire, soit dans la cavité du péritoine seulement , soit au dehors à travers la plaie des téguments , et alors l'intestin adhère à la paroi abdominale par le pourtour de sa perforation. Cet anus contre nature peut guérir spontanément ou réclamer un traitement spécial.

Le degré de gravité de l'épanchement varie suivant sa quan-

PLAIES DE l'intestin. 539

tité et sa nature. S'il provient du gros intestin, il est plus irritant et très-grave. Viennent en seconde ligne ceux qui proviennent de l'iléon , puis du duodénum , à cause des liquides bilieux qu'ils contiennent.

3" Quand la section de l'intestin est complète, il résulte des expériences de M. Jobert de Lamballe, que l'épanchement ne se produit qu'après la première demi-heure. Dans les premiers instants qui suivent la blessure, en effet, les deux bouts de l'intestin se rétractent, se rétrécissent, et ce n'est que lorsque cet état spasmodique cesse, que l'épanchement se produit. M. Jobert de Lamballe, a vu la guérison survenir chez un animal soumis à ses expériences, dans un cas de division complète où l'intestin était resté dans l'abdomen. Dans ce cas, la guérison a été due à un travail facile à comprendre : épanchement circonscrit autour des deux bouts divisés ; formation autour de l'épanchement d'une sorte de kyste constitué par des fausses membranes, et qui rétablit la continuité entre les deux bouts de l'intestin ;

4° Quand les bouts de l'intestin divisé se montrent à l'extérieur, on voit se former souvent un anus contre nature dont la guérison spontanée est plus rare qu'à la suite des hernies.

C. Les plaies contuses, et en particulier les plaies d'armes à feu sont fréquentes ; elles diffèrent des précédentes : 1** par la perte de substance qui les accompagne toujours ; 2" par les contusions plus grandes de l'intestin, qui, quelquefois, mettent un retard à la production de l'épanchement.

§i cet épanchement n'a pas lieu dans les premiers jours, il se produit un travail d'adhérence avec les parties voisines ou avec les bords de la plaie des téguments, qui s'oppose à toute issue des matières dans le péritoine.

D. Plaies intestinales, ne communiquant pas avec le péritoine. Leur gravité est moindre. En effet, si elles font communiquer librement l'intestin avec l'extérieur, les matières sont éliminées sans s'épancher, et quand la communication n'est pas bien facile , l'épanchement, se faisant dans le tissu cellulaire, produira des abcès stercoraux, ce qui est moins grave qu'un épanchement péritonéal.

Signes et diagnostic. Quand l'intestin blessé fait hernie à l'extérieur, on reconnaît facilement la nature, l'étendue et la forme de la lésion.

L'affaissement de l'anse intestinale mettra souvent sur la voie pour reconnaître une piqûre qui pourrait passer inaperçue, si l'intestin est resté dans l'abdomen, et si l'étroitesse ou l'obliquité de la plaie ne permettent pas de l'apercevoir; le diagnostic est le plus souvent impossible dans les premiers temps.

En effet, les symptômes généraux que l'on considère ordinairement comme des signes des lésions intestinales ne suffisent même pas pour rendre certain que la plaie est pénétrante.

Aussi, généralement, ce n'est que par l'écoulement des matières fécales par la plaie, que l'on pourra affirmer l'existence d'une blessure intestinale.

La plupart des autres signes peuvent induire en erreur. Ainsi, un épanchement brusque de liquides, l'écoulement de sang par la bouche, par les selles, et la tympanite, affections qui peuvent toutes se lier à la lésion d'autres viscères.

Complications. V Lésion d'un des autres organes de l'ab- ^ domen. On a vu une balle traverser la vessie et le rectum, et le "^ malade guérir ;

2° Lésions multiples de l'intestin ;

3° Présence d'un corps étranger dans la plaie de l'intestin. Cela se voit surtout dans les plaies par armes à feu.

Traitement. C'est un point très-controversé : nous pouvons signaler deux grandes divisions relatives au traitement en général.

1° Un grand nombre de chirurgiens, suivant les préceptes des arabistes, préconisent la suture ;

2° D'autres, avec Scarpa et John Bell , la rejettent absolument, se fondant sur ce que ces guérisons ne se produisent jamais par première intention , et que, par conséquent, la suture ne peut avoir d'autre résultat que de faire gangrener les parties sur lesquelles on l'applique.

Nous dirons encore, par anticipation, que les procédés de suture se rapportent à deux méthodes générales. 1° Dans la méthode des anciens , on met en rapport des tissus de suture différents; 2° dans la méthode des modernes, due surtout à M. Jobert, on affronte les surfaces séreuses à elles-mêmes.

Cela posé, nous examinerons successivement les deux cas principaux qui peuvent se présenter dans la pratique.

P'' cas. L'intestin blessé est resté dans la cavité abdominale. > La plupart des modernes abandonnent la guérison à la nature,

PLAIES DE l'intestin. 541

et s'en tiennent à des moyens généraux. Ce traitement a pu réussir clans des cas de plaies multiples des intestins. M. Baudens a pourtant avancé que, quand il existe une balle dans la cavité abdominale, il est convenable d'agrandir l'ouverture extérieure pour aller à sa recherche, et ramener l'intestin divisé à l'intérieur.

2" cas. L'intestin blessé est hors de l'abdomen. Si la lésion consiste dans une simple piqûre ou dans une plaie de peu d'étendue, ou même s'il n'y a qu'une petite escarre produite par une balle, on peut réduire l'intestin ; si la plaie est plus considérable, si elle a, par exemple, 6 lignes, les uns, comme Scarpa, veulent qu'on réduise encore ; d'autres passent un fil à travers les lèvres de la plaie intestinale et la maintiennent appliquée contre l'ouverture extérieure. La plupart des auteurs conseillent la suture dans ce cas, et à plus forte raison quand la plaie est encore plus étendue.

Procédés de suture. A. Procédés anciens. 1° Suture du Pelletier, ou à surjet; 2° suture à anse de Ledran; 3° procédé de Bertrandi, ou suture à points passés.

B. Procédés modernes. 1° Procédé de M, Jobert de Lamballe. Dans ce procédé , on renverse en dedans les bords de la plaie avec l'aiguille , puis on passe transversalement des fils à quelques lignes du bord libre du repli ; on rapproche assez les anses pour que la réunion soit exacte, puis les fils, modérément serrés et noués , sont ramenés et maintenus au dehors comme dans le procédé de Ledran.

2° Procédé Lembert. Dans le procédé de Lembert , le dos de chaque repli est traversé par des fils séparés ^ et les nœuds étant faits, on coupe les fils au ras et on réduit l'intestin. La plaie extérieure peut être réunie ; l'expérience a montré que les fils tombent toujours dans la cavité intestinale, et jamais dans le péritoine.

Ces deux procédés, que l'expérience a sanctionnés, ne peuvent être mis en usage que dans les cas où la plaie n'est pas assez étendue pour que sa réunion donne lieu à un rétrécissement capable de gêner le cours des matières.

Quand la division de l'intestin est complète, les moyens de réunion sont différents; on fait alors l'invagination des deux bouts de l'intestin : 1° procédé ancien ou de Rhamdor; 2° procédé moderne ou de M. Jobert, avec adossement des séreuses.

642 ABRÉGÉ DE PAÎifiÔLOGIE.

Spanchements abdominauxe

Les épanchements abdominaux sont très-variés ; on en admet deux classes principales, ce sont les épanchements liquides et les épanchements gazeux. On pourrait, à la rigueur, admettre une troisième classe, qui comprendrait les épanchements de matières molles et même solides (aliments, matières fécales endurcies) ; mais, comme cette sorte d'épanchement s'accompagne toujours d'épanchements liquides et que les symptômes sont les mêmes dans les deux cas, nous les décrirons en même temps que ceux-ci.

Épanchements liquides .

Les liquides qui peuvent s'épancher dans l'abdomen sont eux-mêmes distingués en deux catégories : la première renferme des matières non morbides (sang, bile, urine, matières alimentaires ou stercorales ) ; la seconde, des matières morbides (pus, sérosité, matière tuberculeuse ramollie).

1° Epnnchement de sang (analyse de la thèse de M. Jobert, concours 1836). Les épanchements de sang se divisent naturellement en deux ordres : les uns ont lieu dans la cavité péritonéale, les autres en dehors du péritoine; mais ces derniers restent à l'état d'ecchymose, d'infiltration ou de dépôt extérieur, et ne doivent pas nous occuper ici. Les premiers peuvent être composés de sang artériel ou de sang veineux, ou des deux à la fois. Les causes qui peuvent les produire sont trèsnombreuses ; ce sont : a. les lésions traumatiques (plaies, contusions) soit des parois abdominales dans l'opération de la paracenthèse, par exemple (blessure de l'épigastrique , Cooper, Arnaud, Leblanc, Richter, Scarpa), soit de l'aorte, de la veine cave inférieure, de la veine porte ou de leurs branches. Notons aussi la rupture des varices des veines de l'estomac (Blandin, thèse 1826).

b. Une altération organique des parois des vaisseaux sanguins et surtout des artères (anévrysme de l'aorte ou d'une de ses branches).

c. Une plaie, une déchirure ou une rupture des organes parenchymateux de l'abdomen (foie, rate, rein).

d. Une plaie ou une ulcération cancéreuse, tuberculeuse ou autre du tube digestif, et surtout du grand cul-de-sac de l'estomac.

e. Une lésion traumatique ou une rupture de l'utérus dans

éPANCHEMENTS LIQUIDES. 543

l'état de gestation ou de l'ovaire distendu par un kyste (Morgagni, Helwich, Déguise, Blandin, Pelletan, Cliaussier).

Les collections sanguines peuvent être circonscrites ou diffuses ou bien occuper une certaine étendue. On a longtemps agité la question de savoir si, un vaisseau étant ouvert, le sang s'amasse dans un point limité et circonscrit ou s'il tend à se porter vers les parties les plus déclives de l'abdomen. Petit, fils, (Mémoires de l'Académie de chirurgie) a proposé et soutenu la première opinion ; Garengeot est le défenseur de la seconde. Petit pense que le sang, en s'épanchant dans l'abdomen, n'a pas plus de tendance à se porter vers les parties les plus déclives qu'à suivre une autre direction ; que ce fluide obéit uniquement à l'influence d'une impulsion , d'une puissance a tergo et non à son propre poids. Il n'y a point de vide, dit-il, dans le ventre; les viscères et les parois sont et doivent toujours être en contact ; les parois suivent constamment les viscères dans leurs mouvements, soit de distension , soit de rétraction : pour qu'un liquide s'épanche entre eux, il faut qu'il les déplace ou qu'il déprime les intestins, par exemple, ou qu'il distende les parois abdominales. Garengeot, tout en convenant de la difficulté que le sang doit avoir à s'échapper dans l'intérieur du péritoine, pense néanmoins qu'il finit par céder à l'influence de la pesanteur qui l'entraîne vers les parties les plus déclives et les moins résistantes des parois abdominales.

Depuis cette époque, les opinions de ces deux chirurgiens ont été alternativement admises et rejetées. John Bell et Fourcade ont défendu l'opinion de Petit. M. Desoër a soutenu celle de Garengeot. M. le professeur Velpeau et M. Jobert adm.ettent une opinion mixte ; ils pensent que le sang s'accumule ordinairement autour de la blessure et qu'il n'est pas rare non plus de le voir se répandre entre les parois du ventre et les organes qu'elles renferment. La différence qui existe dans ces sortes d'épanchements dépend uniquement de la quantité et de la fluidité du sang épanché , de la rapidité avec laquelle il sort , du temps qui s'est écoulé depuis l'accident, mais surtout de la distension des intestins. Les observations de Ravaton , de Petit lui-même, de Bonet, deValsalva, deCabrole, de Vacher, de Pelletan, viennent à l'appui de cette opinion mixte [V. Mém. cité).

Symptômes et diagnostic. Les symptômes sont de deux ordres : les uns primitifs, les autres consécutifs.

Symptômes primitijs. Ils sont locaux ou généraux. Les premiers sont tous ceux des hémorragies internes, pâleur, faiblesse du pouls , syncopes , refroidissement du corps ou des extrémités. Les seconds sont le gonflement du ventre, la doul-eur, les envies de vomir, d'uriner, le sentiment de pesanteur sur le fondement oul'hypogastre, l'étouffement. A tous ces signes il faut encore en ajouter un autre également très-précieux, nous voulons parler de la percussion. Dans quelques cas, le diagnostic sera difficile et obscur, soit qu'il manque de quelques-uns des signes que nous venons d'énumérer, ou que l'épanchement soit peu abondant, ou bien enfin qu'il soit circonscrit. Le chirurgien devra alors redoubler d'attention et tenir compte des moindres circonstances.

Symptômes consécutifs . L'épanchement peut rester un temps plus ou moins long sans causer d'accidents. Ainsi les symptômes de péritonite qui, quelquefois, se montrent vers le troisième ou quatrième jour, se déclarent généralement vers le huitième, dixième ou douzième jour. Alors la fiièvre apparaît; elle augmente surtout le soir , est souvent annoncée par un frisson et se termine par une sueur irrégulière. Il existe une douleur fixe qui s'exaspère par une pression un peu forte, elle porte le malade à s'incliner en avant. Le ventre, en certains points, est dur, tendu, et même un peu plus chaud qu'ailleurs; à ces signes se joignent l'inappétence, la soif , la constipation, la diarrhée et différents troubles fonctionnels du foie, des organes génito-urinaires. Tous ces signes sont ceux d'un phlegmon, d'un abcès, d'une phlegmasie plus ou moins aiguë, locale ou générale, d'un ou de plusieurs organes renfermés dans cette cavité.

Terminaisons. La terminaison varie suivant la quantité de sang et la disposition qu'affecte l'épanchement. Tantôt le sang est en petite quantité et limité par des adhérences ; tantôt le sang est en quantité plus considérable, mais répandu en nappe. Dans l'un et l'autre cas, il disparaît plus ou moins rapidement par résorption. A peine reste-t-il quelques caillots qui disparaissent de même. D'autres fois , une partie du sang est épanchée en nappe, l'autre réunie en foyer. La première est résorbée comme dans les deux premiers cas que nous avons supposés. En même temps des adhérences s'établissent soit entre les circonvolutions intestinales, soit entre elles et les parois abdominales, et limimitent et enkystent la collection sanguine. Le plus souvent