CHAPITRE III

Col du fémur. — Fracltivcs du col du fémur. — Corps du fémur. — Fractures de cuisse. — Rolule. — Fractures directes et indirectes. — Tibi.i. — Fractures de la jambe. — Péroné. — Fractures directes et indirectes. — Calcauéiim. — Fractures directes par action musculaire; indiicctes par écrasement. — Colonne vertébrale. — Fractures, — Développement des vertèbres. — Spina— bifîda.

Du fémur.

C'est l'os le plus long du corps ; il constitue le squelette de la cuisse. On y distingue une tête ou extrémité supérieure, un corps et une extrémité inférieure.

L'extrémité supérieure présente : 1° la tête proprement dite, de forme sphérique ; 2° le col anatomique ; 2° le grand trochanter où s'insërent une portion du triceps , les muscles pyramidal , jumeaux supérieur et inférieur, obturateurs externe et interne, le petit fessier, le carré crural, le moyen fessier; 4° le petit trochanter oii s'insèrent les muscles psoas et iliaque réunis ; 5° le col chirurgical.

Le corps commence au col chirurgical ; il est prismatique, plus épais en haut et en bas qu'aux extrémités. Sa face antérieure est couverte par le triceps crural , ses faces externe et interne par le même muscle qui s'insère à ses bords latéraux. Son bord postérieur ou ligne âpre donne attache au triceps, à la courte portion du biceps, aux adducteurs de la cuisse, etc.

Ejcti'émitè inférieure. Très-volumineuse, formée par deux condyles, interne et externe; à la tubérosité interne du condyle interne s'attache le grand adducteur. Ces deux condyles reçoivent l'insertion des muscles jumeaux.

Fraclnrcs du col du fémur.

Le col du fémur peut être brisé au-dessus de la ligne circulaire à laquelle s'insère la capsule fibreuse , ou au-dessous de celte ligne.

FRACTUEES DU COL DU FEMUR. 81

Dans le premier cas , la fracture est dite intra-capsulaire ; dans le deuxième extra-capsulaire.

Cette lésion peut être simultanément à l'extérieur et à l'intérieur de la capsule. Pour se rendre compte de l'existence de ces fractures mixtes, il suffit de se rappeler le mode d'insertion du ligament capsulaire.Enavant.la capsule fibreuse s'insère à la base même du col du fémur ; en arrière , cette insertion a lieu à l'union du tiers externe du col avec les deux tiers internes. Par conséquent , la portion articulaire du col a plus d'étendue en avant qu'en arrière , d'où il suit qu'une fracture qui sera située très-près de l'insertion du ligament pourra être intra-capsulaire en avant et extra-capsulaire en arrière.

Rapports de ces deux fractures . On a cherché à évaluer le rapport de ces deux fractures ; les résultats sont très-opposés. A. Cooper prétend que la fracture intra-capsulaire est plus fréquente. M. Bonnet affirme le contraire. Les recherches faites par M. Denonvilliers sont dans le sens du chirurgien anglais.

Sur trente-cinq pièces (musée Dupuytren), vingt-trois offraient une fracture intra-capsulaire; douze seulement une fracture extra-capsulaire; mais, comme le fait observer M. le professeur Nélaton , ces pièces avaient été recueillies à l'époque où Dupuytren prit part à la discussion soulevée par A. Cooper, sur le mode de consolidation des fractures du col du fémur. Les fractures intra-capsulaires étaient recherchées avec beaucoup plus de soin que les autres (extra-capsulaires).

Variétés anatomiques de la fracture intra-capsulaire. Elle peut être transversale , oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Le périoste qui enveloppe le col peut ne point participer l à la solution de continuité de l'os ; ' la capsule synoviale pré- \ sente dans sa partie réfléchie autour du col une déchirure sem- | blable à celle du périoste ; la capsule fibreuse est ordinairement ' intacte ; il faut une cause très-violente pour produire sa dé- / chirure.

Complications. Le col peut être brisé comminutivement ; la tête fémorale peut être brisée ; il peut s'en suivre l'inflammation de la synoviale qui peut entraîner la mort ; la cavité cotyloïde peut être enfoncée.

Variétés de la fracturée extra-capsulaire. Cette fracture occupe la base du col. Sa direction est opposée à celle de la fracture intra-capsulaire, c'est-à-dire obUque de haut en bas, de I. 6

dehors en dedans. Les fragments ont une grande tendance à l'engrènement. La base du col s'implante dans l'épaisseur Ûvl grand trochanter (A. Cooper).

^. Causes prédisposantes de la fracture du col du fémur. 1" L'obliquité du col fémoral sur le corps de l'os, obliquité variable suivant l'âge, le sexe; 2° sa longueur qui peut varier dans les mêmes circonstances ; 3" la distance qui le sépare du centre du bassin, sont autant de causes qui prédisposent à ces fractures ; 5° l'angle formé par l'obliquité du col sur le corps de l'os qui, diminuant par les progrès de l'âge, est une des causes de l'abaissement de la taille chez les vieillards; 5° la distance qui sépare le col du centre du bassin et qui est plus grande chez la femme. Aux causes prédisposantes indiquées , nous ajouterons 6° la raréfaction du tissu osseux constante chez le vieil-^ lard. C'est une sorte de décomposition moléculaire qui s'accomplit sous l'influence de l'absorption. On voit alors les parois qui forment les cellules du tissu spongieux diminuer d'épaisseur; plus tard ces parois disparaissent sur quelques points et ainsi se creusent de petites cavités. La partie centrale du col prend l'aspect d'un canal médullaire et perd sa solidité.

B. Les causes efficientes de ces fractures sont 1" une chute sur le grand trochanter (Desault, J. Cloquet, Bérard) ; 2° sur le pied ; 3° sur les genoux ; 4" la contraction musculaire énergique ; 5° l'action des projectiles.

Symptômes. A. rationnels; B. sensibles. 1° Les fonctions du membre sont abolies le plus souvent ; dans les cas où elles étaient conservées , il y avait engrènement des fragments ou pénétration réciproque (Dupuytren, Boyer). 2° Le membre est raccourci : on a attribué ce phénomène à la contraction des muscles qui entraînent en haut le fragment inférieur. M. Malgaigne pense que l'inflaence des muscles a été beaucoup exagérée. Ce raccourcissement reconnaît pour cause principale : a. la rotation en dehors qui elle-même s'accomplit sous l'influence des lois de la pesanteur ; b. l'élasticité rétractile de la peau (Nélaton). Ce signe peut manquer. 3° La rotation du membre en dehors n'est donc point produite par les muscles rotateurs et n'est pas un signe constant. 4" La crépitation manque le plus souvent; Boyer affirme ne l'avoir jamais sentie d'une manière précise. 5" Les mouvements d'arc de cercle, décrits par le grand trochanter, ne sont d'aucune utilité pour