FRACTURES DE LA ROTULE

directe; quelquefois à la fois transversale et longitudinale; il peut alors y avoir trois, quatre ou cinq fragments inégaux; elle est comme écrasée.

La direction peut être déterminée par celle de l'angle contre lequel la rotule vient frapper. L'on conçoit donc qu'elle puisse même être transversale par cause directe.

3° Rapports des fragments. Il y a peu de déplacement dans les fractures simples, longitudinales ou obliques ; mais dans les fractures transversales , il existe presque constamment un déplacement, a. Suivant la direction, les surfaces fracturées s'inclinent en avant ; et h. suivant la longueur, en effet, l'on trouve presque toujours, entre les fragments , contrairement à ce qui se passe dans les os longs , un intervalle qui peut varier de 1 à 2 ou 3 centimètres , quelquefois au-delà ; la cause la plus puissante de cet écartement est due à la contraction des muscles extenseurs qui agissent sur le fragment supérieur. Mais ce déplacement peut manquer, ou être borné par les insertions musculaires qui se font sur les deux bords de la rotule, et par la couche de tissu fibreux placée immédiatement à la face antérieure de cet os.

4** FAat des parties voisines. Les fractures par arrachement sont ordinairement simples; celles par cause directe sont ordinairement compliquées : contusions, plaies, épanchements articulaires, fractures simultanées des condyles du fémur, corps étranger de l'articulation, etc.

Symptômes. A. Signes sensibles. 1° Fracture transversale. Si l 'écartement est un peu étendu, il existe une dépression dans le lieu que devrait occuper la rotule ; quelquefois au lieu de cet enfoncement, on sent entre les deux fragments une tumeur élastique, fluctuante, due à une accumulation de liquide dans la cavité articulaire.

La mobilité anormale est très-manifeste , quand les muscles ont été préalablement relâchés; nulle pendant leur contraction, station verticale : aussi le rapprochement immédiat des deux fragments est très-difficile, souvent même impossible , toujours à cause de cette contraction permanente des muscles extenseurs. Cette mobihté devient très-évidente dans les moments d'extension et de flexion du membre : dans l'extension , l'écartement est le moindre possible ; dans la flexion , il est le plus grand possible. La crépitation ne peut être perçue que rarement,

ABEEGE DE PATHOLOGIE,

c'est-à-dire quand on peut mettre les deux fragments eh contact.

2° Fractures longitudinales ou obliques^ etc. Le genou a conservé sa forme normale, au lieu de présenter un enfoncement. La mobilité est beaucoup moins marquée, à cause des liens fibreux qui unissent les fragments dans la fracture longitudinale. On voit quelquefois l'écartement augmenter pendant la flexion, à cause de la tension des ligaments latéraux de la rotule. Dans ces variétés de fractures, la crépitation est facile à obtenir.

^ B. Signes rationnels. Ils sont primitifs dans lafracture directe , secondaires dans la fracture par arrachement; l^„„(3h,ute, accompagne presque toujours les fractures longitudinales, et constamment les fractures transversales. Dans ce dernier cas , le blessé ne peut se relever; il fléchit facilement la jambe], mais il ne peut l'étendre. Les autres signes des fractures de la rotule n'offrent rien de particulier à noter.

Consolidation. Lorsqu'il existe entre les fragments de l'os un écartement assez considérable, ceux-ci ne se réunissent point par un cal ; ils sont attachés l'un à l'autre par une sorte de ligament fibreux très-résistant, qui est en partie formé par les tissus fibreux qui recouvrent normalement la rotule, et par un tissu de nouvelle formation. Les fractures longitudinales et obliques se réunissent donc beaucoup plus souvent par un cal osseux que les fractures transversales.

Pronostic. Lorsque le tissu intermédiaire est peu étendu , les fonctions du membre sont peu gênées ; il n'en est plus de même dans le cas contraire. La course, le saut sont souvent impossibles, les chutes sont fréquentes, et ce mode de réunion apporte souvent des obstacles insurmontables à l'exercice de certaines fonctions pénibles.

Traitement. La première indication à suivre est de rendre ce tissu intermédiaire le plus court possible, et pour cela éloigner les causes capables de produire l'écartement des fragments, c'est-à-dire la contraction des muscles extenseurs et fléchisseurs de la jambe. On atteindra ce but en donnant une position convenable au membre, et on assurera l'immobilité à l'aide d'appareils appropriés.

Les chirurgiens du dernier siècle n'employaient que leur bandage appelé kiastre , c'est-à-dire une bande roulée , dont les

tiU TIBIA. 9l

tours passaient au-dessus et au-dessous de la rotule, pour se croiser en X dans lé creUîc du jarret. Puis t)esault y joignit le bandage unissant des plaies, eh travers. Valentin avait rejeté toute espèce d'appareil, conime nuisible par le gonflement qu'il provoque dans les parties inférieures, et proposait la position du membre comme suffisante pour amener la guérison. Desault ajoute dans ce but une attelle en arrière dans toute la longueur du membre, et une bande roulée. A. Cooper employait un bracelet de cuir bouclé autour de la cuisse, et une lanière; Boyer adapta ces lanières à une gouttière en bois ; mais M. Malgaigne reproche à cet appareil de faire incliner en avant les deux fragments l'un vers l'autre et de les écarter plus en avant qu'en arrière. M. Nélaton supprime les lanières et conserve la gouttière de l'appareil de Boyer. M. Malgaigne cherchait le moyen de rapprocher les deux fragments saifs teur faire subir l'inclinaison qu'il a signalée, et, regardant comme insuffisante la position seule, il établit une sorte de suture au moyen d'une double érigne : l'uneç^ mipTantëîê dans le tendon rotulien au-dessus du bord supérieur de l'os; l'autre, dans le ligament au-dessous du sommet de la rotule : ces deux érignes font suite à deux plaqUes d'acier jouant l'une sur l'autre , et peuvent être rapprochées et fixées au moyen d'une vis de pression. Cet appareil donne tous les jours à son inventeur de trèsbeaux succès. Quel que soit l'appareil, on ne devra le placer que six ou huit jours après l'accident, et au bout de trente qu^ trente-cinq jours, faire exécuter c[uelque3 légers mouvements de îiêxîdn à la jambe, pour éviter l'ankylose qui succéderait à un repos prolongé. (Quant aux complications, V. Fractures en général.)

Du libia.

C'est un os long. Il présente un corps ou diaphyse prismatique et deux extrémités plus volumineuses. Son extrémité supérieure s'articule avec le fémur ; son extrémité inférieure avec l'astragale.

Corps. Présente trois faces : une face interne, une face externe et une face postérieure, et trois bords : bord antérieur ou crête, bord interne, bord externe.

Ce corps est long, prismatique, triangulaire, légèrement

courbé sur lui-même; la convexité regardant le bord externe.

Extrémité supérieure. Présente deux surfaces concaves, arrondies, séparées par l'épine du tibia, qu'on appelle condyles ou tubérosités externe, interne du tibia, articulées avec les condyles du fémur. Elle offre en avant une surface triangulaire terminée par un tubercule qui sert à l'insertion du ligament rotulien; en arrière une échancrure profonde séparant les tubérosités interne, externe du tibia.

Extrémité inférieure. Quadrilatère, présentant en arrière une gouttière pour le tendon du fléchisseur du gros orteil ; en dedans la malléole interne, enavant des insertions de ligaments, en dehors, l'articulation avec le péroné. Les muscles qui s'y insèrent sont :

1° Jamhier antérieur^ en haut et en dehors. — 2° Poplité^ 3° Soléaire^ 4° Jamhier postérieur.^ 5" Fléchisseur commun des orteils^ à la face postérieure. — 6" Couturier^ 1° Droit interne, 8° demi-tendineux ^ au bord antérieur. — Poplité, Soléaire, au bord interne. — 9" Grand fléchisseur des orteilsy 10** Demi-membraneux, à la tubérosité interne.

Fractures de la jambe.

Causes. Elles sont produites, comme celles de tous les os longs, par une cause directe ou indirecte.

Les causes directes déterminent cette fracture avec plus de facilité quand elles exercent leur action sur les parties latérales ou antérieures du membre, où les os ne sont point, comme à la partie postérieure, protégés par un grand nombre de muscles. Elles peuvent , dans certains cas , agir en même temps sur les deux os, qu'elles brisent dans le même moment; d'autres fois la puissance fracturante n'agit que sur un seul, qui se rompt immédiatement, tandis que l'autre se brise consécutivement, c'està-dire par cause indirecte (Nélaton).

Supposez un homme debout, et qu'une violence quelconque vienne à lui fracturer le tibia ; le péroné ne pouvant à lui seul soutenir le poids du corps , se courbe en vertu de son élasticité , celle-ci atteint bientôt ses dernières limites, et l'os se brise. La même chose arrive quand le blessé, renversé d'abord, se relève et prend un point d'appui sur le pied du côté malade. Il n'est pas rare de voir alors un des fragments du tibia, glisser