DU PÉRONÉ

1" Le bandage de Scultet.

2° Les appareils inamovibles sont ceux qu'on emploie le plus fréquemment aujourd'hui (MM. Iloux , Boyer, Denonvilliers , Nélaton, Velpeau). *

3° Dans les fractures obliques avec chevauchement, nous avons vu M, Malgaigne employer avec succès son appareil à vis de pression, sorte de pointe en fer qui s'enfonce dans le fragment saillant, et le maintient réduit pendant la consolidation.

4.° Les complications seront traitées, comme dans les autres fractures. Quelle doit être la position du membre fracturé? qn emploie en générall'extension : quand elle devenait trop gênante, Dupuytren conseillait la demi-flexion de la jambe sur la face postérieure, quand l'obliquité était latérale; quand, au con^ traire, l'obliquité allait d'avant en arrière, il plaçait la jambe siiy sa face externe (Nélaton),

Du péroné.

Os long, divisé en corps et en extrémités.

Co7ps. Prismatique, triangulaire, divisé en trois faces et trois bords,

1. l** face interne; 2'^ face externe; 3' face postérieure. 2. 1" bord antérieur ; 2° bord interne; 3° bord externe.

Eûctréniité supérieure. Arrondie, articulée a,vec le tibia.

Extrémité inférieure. Aplatie de dedans en dehors, forme la malléole externe. Articulée avec l'astragale en dedans. Les muscles qui s'y attachent sont :

1" Grand extenseur dii, gros orteil; 2° Extenseur commun des oiieih; 3° Péronier antérieur ; 4° Jambier postérieur, à la face interne. — 5° Grand péronier ; 6" Moyen péronier^ à la face externe. — 7° Soléaire; 8° Grand fléchisseur du gros orteil, à la face postérieure. — ■ 9° Extenseur commun des orteils ; Péronier antérieiir; Péroniers latéraux, au bord antérieur. — Jambier postérieur ; grand fléchisseur du gros orteil^ au bord interne. — < Soléaire; grand fléchisseur du gros orteil; péroniers latéraux, au bord externe. — - 10° Le biceps^ à la tête.

Analyse du Mémoire de Dupuytren sur les fractures du péroné.

(Ann. médico-chirurgical, 1819).

Historique. Les anciens n'ont presque rien dit sur cette mala-

die. Hippocrate, dont le génie embrassa à la fois la chirurgie et la médecine, et qui a laissé sur les fractures et les luxations tant de beaux préceptes, est presque le seul qui en ait parlé. Dans le livre des fractures, il traite de la luxation ou mieux de la fracture, et par suite, des déplacements des os de la jambe et de leurs appendices. Il a parlé de la maladie composée de fracture et de luxation qui est l'objet de nos recherches.

De là, il faut aller à J. L. Petit et Duverney. Ambroise Paré n'en a rien dit, ainsi que Callisen, postérieur à Petit. Petit, Boyer, ont confondu les fractures avec les luxations du pied.

Dans un mémoire, couronné par l'Académie de chirurgie, Basyle David exposa la théorie des fractures de l'extrémité inférieure du péroné d'une manière séduisante , c'est-à-dire , les fractures par contre-coup, à la suite de déviation du pied. Mais le traitement est nul ; les malades restent estropiés et quelquesuns subissent l'amputation.

Bromfield , Percival Pott , Pouteau , exposent les mêmes principes que Basyle David , mais le traitement qu'ils indiquent ne renferme que de faibles moyens, par exemple, relever les os enfoncés.

L'illustre secrétaire de l'Académie de chirurgie, Louis, a dit, quelque part, « que le discernement du caractère propre de « chaque genre de maladie et de ses différentes espèces est la » source de toutes les indications curatives ; que sans un dia- » gnostic exact, la théorie est toujours en défaut et la pratique « souvent infidèle. » L'application de ces principes se retrouve ici.

Desault, dont les pas sont restés si fortement empreints sur presque toutes les parties du champ de la chirurgie , Desault n'appliqua pas son attention à ce point important de l'histoire des fractures de la jambe.

Charles Bell, Howship, conseillent les attelles latérales (traitement mauvais), car la déformation du pied reste permanente.

Deux os forment le squelette de la jambe : entre ces deux os se trouve un espace rempli par un ligament et des muscles, mais qui n'est pas destiné comme à l'avant-bras à permettre des mouvements de rotation. Il a uniquement pour but d'élargir la base de sustentation que la jambe fournit au corps, et de multiplier les surfaces d'insertion des muscles et les espaces propres

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à les recevoir. En bas est une mortaise dans laquelle est reçue l'astragale.

Le péroné étant essentiellement destiné à fournir au pied un appui e'n dehors , c'est surtout dans les circonstances où il doit remj^r Ces fonctions, et dans les cas où il doit opposer une résistance aux efforts qui sont exercés dans ce sens, qu'il doit être fracturé. Si le tibia est aussi fracturé , c'est presque toujours consécutivement.

Les ligaments sont forts et nombreux.

Les muscles adducteurs et abducteurs , quand les malléoles sontj:ampues, causent le déplacement; les muscles extenseurs et fléchisseurs ne concourent point au déplacement.

Le poids du corps est transmis suivant une ligne perpendiculaire aux pieds : dans les faux-pas, cette ligne, tombant en dehors, cause la fracture,

Dupuytren signale déjà l' écrasement de l'extrémité inférieure du tibia, écrasement analogue à celui de l'extrémité inférieure du radius, observé si souvent à la suite des chutes faites sur la face palmaire du carpe.

Fractures du péroné. Causes. Elles sont : 1° directes; 2° indirectes ou par contre-coup.

J. Directes. Sa situation au côté externe de la jambe qui semble l'exposer à toutes les violences extérieures , la gracilité du corps de cet os, l'espace qui existe entre lui et le tibia à la partie moyenne de la jambe, l'appui qu'il prend sur ce dernier os, tout porterait à croire qu'il doit être souvent brisé en ce point : il n'en est rien.

Ces fractures qui, du reste, ne sont accompagnées d'aucune difïormité et quelquefois même n'empêchent pas le malade de prendre un point d'appui sur le pied, ne sauraient être reconnues qu'à l'aide de circonstances coramémoratives jointes à l'existence d'une ecchymose, d'une douleur, d'une inégalité, de mobilité et crépitation plus ou moins distinctes.

Il n'y a pas de déviation du pied, soit en dedans, soit en dehors : elle guérissent par le repos.

B. Indirectes. Les causes, le mécanisme, les symptômes, les effets , les dangers , le traitement et les suites des fractures du péroné par cause indirecte, diffèrent entièrement de ceux des fractures de cet os par cause directe. Ici, la force n'agit sur le péroné que par l'intermédiaire du pied. Ce sont donc les efforts

exercés sur cette partie qui déterminent les fractures de l'extrémité inférieure du péroné.

Les principales causes senties inégalités du sol, les faux-pas, les entorses. Ces dernières peuvent avoir lieu en quatre sens différents, en avant, en arrière et sur les côtés, rarement en avant et en arrière, fréquemment en dedans et en dehors. C'est par des efforts analogues à ceux qui déterminent les entorses que les fractures du péroné par cause indirecte se produisent en dedans, en dehors. Dans ces deux cas, c'est un changement dans la ligne de transmission du poids du corps qui est la cause de la fracture. Dans les faux-pas, elle peut tomber en dedans, en dehors. De là, souvent, fracture de l'extrémité inférieure du péroné.

Les signes de cette fracture sont : 1° rationnels; 2° sensibles.

1° Les signes rationnels sont: un bruit, un craquement perçus par le malade au moment de l'accident, une douleur fixe, la difficulté ou l'impossibilité de marcher , le gonflement.

2° Les signes sensibles sont : la mobilité contre nature, la crépitation plus ou moins marquée (signe inconstant), la mobilité du pied en travers, la déviation du pied, un enfoncement anguleux, plus ou moins prononcé à la partie externe et inférieure de la jambe (coup de hache), la rotation sur son axe, l'ecchymose. L'astragale se porte en dedans, le bord externe du pied s'abaisse, la plante s'incline en dehors, etc. Ce mouvement est dii à la cause fracturante ou à l'action des péroniers latéraux.

Le déplacement du pied, en travers et suivant son axe, est toujours suivi d'une augmentation dans l'étendue de l'espace compris entre les deux malléoles.

La saillie du tibia en dedans résulte de la luxation du pied.

Il y a disparition et retour subit de tous les symptômes après les moindres efforts de réduction.

Siège. La fracture peut être située : 1° au-dessus du sommet de la malléole interne ; 2° à plus de 3 pouces au-dessus du sommet de la malléole externe.

Complications. Les complications sont : 1" la rupture des ligaments ; 2° l'arrachement du sommet de la malléole interne ; 3° sa fracture ; 4° celle de l'extrémité inférieure du tibia ; 5° la luxation du pied en dedans qui est si commune et se lie telle-

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ment à l'existence de la fracture du péroné, qu'on trouve rarement l'une sans l'autre.

Les auteurs, frappés plus de cette luxation que de la fracture du péroné, ont presque toujours rejeté celle-ci dans l'histoire des luxations du pied. Ce déplacement n'est qu'un effet prolongé de l'action des causes qui ont amené la fracture ou bien une suite de l'action des muscles abducteurs du pied. Ce n'est qu'une complication très-commune.

6° la fracture avec luxation du pied en arrière produite par l'action des muscles jumeaux et soléaires ; 7" une fracture avec déplacement du pied en dehors ; le bord interne du pied regarde en bas, le bord externe en haut. Ce déplacement est un des plus rares et des plus difficiles à expliquer. Il ne peut provenir que des !dispositions particulières , insolites , fort rares dans le siège de la fracture ; 8° une fracture comminutive ; 9° une fracture avec désordres intérieurs, déchirures, épanchements de sang ; 10° fracture avec plaie , avec tuméfaction , tension et étranglement; 11° fracture avec suppuration; 12° fracture avec douleur et tétanos; 13° fracture avec nécrose; 14° délire nerveux; 15° fracture compliquée d'un état adynamique, lorsque les complications durent longtemps.

Traitement. Hippocrate conseille de ne pas traiter cette maladie. J. L. Petit indique des moyens ordinaires, inefficaces. Percival Bott emploie la demi-flexion, le relâchement.

Desault donne l'exemple de la réduction au plus fort des accidents inflammatoires. Le bandage dont il faisait usage ne remplit point le but qu'il se proposait. Dupuytren institua véritablement le traitement de cette fracture au moyen de l'appareil suivant : un coussin d'une longueur presque double de la jambe, replié à sa partie moyenne, est étendu sur le côté interne de la jambe; une attelle inflexible, plus longue que la jambe de 10 centimètres environ, est placée sur ce coussin de manière à dépasser de 12 à 15 centimètres le bord interne du pied. 1° On fixe le coussin et l'attelle par des tours de bande qui descendent jusqu'à la partie moyenne; 2° cette attelle doit servir de point d'appui à la deuxième bande qui , embrassant par des 8 de chiffres multiples le coude-pied et l'extrémité inférieure de l'attelle, exercera une traction sur le pied, pour le renverser en dedans.

Fractures du péroné.

(Extrait du Mémoire de M. Maisonneuve. Aichiv., février 1840. )

Les fractures du péroné sont directes ou indirectes. Les premières n'offrent rien de particulier. Les deuxièmes sont le résultat de mouvements anormaux et brusques. M. Maisonneuve distingue : 1° les fractures par adduction (fracture par arrachement); 2° les fractures par abduction ou par déviation du pied en dehors (par divulsion); 3° les fractures par déviation du pied en dehors (diastase) : les ligaments se rompent et les os s'écartent consécutivement.

1° Symptômes de la fracture par adduction ou arrachement (c'est-àdire renversement du pied en dedans). Le membre est rarement déformé.

Quelquefois on a observé une déviation du pied telle, que sa face dorsale regardait en dehors, son bord externe appuyant sur le sol , tandis que son bord interne était relevé. Il y a peu de gonflement, de la douleur au niveau de la fracture, c'est-à-dire à 3 centim. au-dessus de la malléole, une ecchymose profonde, une mobilité très-obscure du fragment inférieur, quelquefois de la crépitation. (Quant aux complications, K. plus haut.)

2° Symptômes de la fracture par divulsion [divellere ^ écarter). Elle est produite par la rotation de la pohite du pied en dehors. C'est ainsi que A. Cooper se fractura le péroné. Sa jambe éprouva un mouvement de torsion sur son axe pendant que son pied était enclavé entre deux morceaux de glace.

Il y a déformation du membre , déviation de l'extrémité du pied en dehors et du talon en dedans ; saillie de la malléole interne , dépression au-dessus de la malléole externe , écartement des deux malléoles. Dupuytren a beaucoup insisté sur la torsion du pied sur son axe : le bord externe du pied est relevé, le bord interne est abaissé , la face dorsale , regardant directement en haut , pendant que la face plantaire tend à se renverser en dehors ; ces signes manquent souvent, mais l'ecchymose, la teinte bronzée (Velpeau) , la mobilité, la crépitation se rencontrent. Pour cela , il faut embrasser la partie inférieure du tibia avec les quatre doigts de chaque main , tandis que les 2 pouces appliqués sur le péroné et placés à quelque distance l'un de l'autre compriment les deux fragments (Dupuytren). La dou-

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leur, la tuméfaction, l'ecchymose existent presque constamment {P^. plus haut. Complications).

3° Symptômes de la fracture par diastase , c'est-à-dire succédant à la déviation de la pointe du pied en dehors comme dans la précédente. La pointe du pied est déviée en dehors comme dans la fracture par divulsion : les malléoles éprouvent un léger écartement, peut-être un peu moindre que dans la fracture par divulsion. Ces deux symptômes moins marqués, demandent une plus grande attention pour les reconnaître.

La tuméfaction, l'ecchymose existent, mais plus diffuses encore que dans la fracture par divulsion. La douleur est vive au niveau de la fracture, c'est-à-dire à trois travers de doigt au-dessous de l'articulatibri péronéo-tibiale supérieure. On perçoit aisément la crépitation, en comprimant le péroné sur un point de sa longueur. On reconnaîtra en même temps la mobilité. Cette exploration est souvent fort difficile.

Diagnostic. Il ne faut pas seulement reconnaître qu'il y a fracture du péroné, mais la variété. La connaissance exacte du sens dans lequel la déviation du pied s'est opérée suffirait, mais ces renseignements manquent presque toujours.

1° L'absence de déviation du pied en dehors, et à plus forte raison une déviation en dedans, la douleur, l'ecchymose, mais surtout une rainure transversale, située à 3 centimètres du sommet de cette apophyse (malléole externe), indiquent sûrement une fracture par arrachement. Mais tous ces symptômes se présentent rarement, et le diagnostic reste le plus souvent incertain.

2** La déviation du pied en dehors, la dépression sus-malléolaire, l'écartement des deux malléoles , la douleur, ne laissent aucun doute sur l'existence d'une fracture par divulsion.

3° Enfin un gonflement , une ecchymose diffuse , occupant l'extrémité inférieure du péroné et remontant vers la partie externe de la jambe, sans qu'il y ait cependant dépression susmalléolaire , une douleur vive , perçue par le malade quand on exerce une pression à 7 ou 8 centimètres au-dessous de l'extrémité supérieure du péroné, indiquent ime fracture pardiastase.

Les complications qui sont les plus communes sont : la fracture de la malléole interne, de l'extrémité inférieure du tibia brisée par le fait d'une pression exercée de bas en haut par le tarse sur lequel elles appuient, la déchirure des téguments, l'issue des fragments, la luxation du pied en dedans (Dupuytren).

L'ouverture de l'articulation , le délire nerveux , l'inflammation articulaire, la suppuration, le tétanos, la carie, la nécrose, etc., etc.

Pour le traitement, V. Mém. de .Dupuytren, p. 99. Mais, comme cet appareil se déplace facilement , on peut le solidifier avec de la dextrine (Velpeau, Maisonneuve).

Du calcanéuni.

C'est un os court à la partie postérieure et inférieure du tarse. Il est divisé en six faces : 1° Face supérieure , offre en arrière une surface concave, placée au-devant du tendon d'Achille, au milieu une facette articulée avec l'astragale , en avant la petite apophyse du calcanéum.' — 2" Face inférieure, offre l'insertion des muscles superficiels de la plante du pied. — 3° Face antérieure , articulée avec le cuboïde. — 4° Face postérieure ou s'implante le tendon d'Achille. — 5" Face externe sous-cutanée, creusée de deux gouttières pour les tendons des péroniers latéraux, — - 6" Face interne ou voûte du calcanéum , en rapport avec les tendons de divers muscles .

Les muscles qui s'y insèrent sont : 1° Le tendon cT Achille, à la face postérieure. — 2" Le p é dieux ^ à la face externe. — 3° Le petit fléchisseur des orteils , à la face inférieure. — 4° L'accessoire du grand fléchisseur, à la face inférieure , postérieure et interne. — 5° L'adducteur du gros orteil, à la face postérieure, interne, et inférieure. — 6° /-e petit fléchisseur du gros orteil , à la face antérieure et inférieure. — 7° U abducteur du gros orteil, à la face inférieure.

Fractures du calcancura.

Il y a deux variétés de fractures du calcanéum : Y les fractures par arrachement ; 2° par écrasement.

Ignorée jusqu'à J.-L. Petit, qui en rapporta deux cas, la fracture par arrachement fut mieux démontrée par les observations de Desault, Richeraud, Custance, Lisfranc. Elle peut affecter tous les points du calcanéum, on la rencontre plus souvent en arrière de son articulation avec l'astragale.

Mais l'os est-il rompu verticalement, de telle sorte que les deux tubérosités inférieures soient comprises dans le fragment