FRACTURES DU CALCANEUM

détaché, ou bien ne s'agit-il que d'un arrachement de la portion d'os à laquelle s'insère le tendon d'Achille"? On ne sait rien de positif à cet égard (Malgaigne).

Les fractures par écrasement ont été étudiées avec beaucoup de soin par M. Malgaigne. La structure spongieuse de cet os, son rôle dans la station , les chocs qu'il éprouve dans les chutes sur les pieds, sont autant de causes qui expliquent la fréquence de ces fractures.

Les faits de MM. Malgaigne , Bérard , Nélaton, Bonnet, ne permettent plus de les confondre avec l'entorse , comme on l'a fait plus d'une fois (Malgaigne).

Causes. Les fractures appartenant à la première variété, par arrachement, reconnaissent souvent pour cause, comme la rupture du tendon d'Achille , l'action musculaire , seule ou aidée par le poids du corps, dans le saut, dans une chute sur la pointe des pieds,..

^ Les fractures par écrasement (deuxième variété) sont produites par une chute d'un lieu plus ou moins élevé (Malgaigne, Voillemier) sur les pieds , et plus particulièrement sur le talon.

Dans ce cas, tout le poids du corps est supporté par le calcanéum, qui subit alors un véritable écrasement.

La fracture est souvent comminutive, avec pénétration des fragments ; quelquefois elle est compliquée de plaie, et une contusion à des degrés variables l'accompagne toujours.

Symptômes et diagnostic. 1° Signes rationnels communs aux deux variétés de fracture : 1° craquement perçu par le malade; 2° douleur au talon ressentie au moment de l'accident, et qui devient très-vive quand le malade essaie de poser le pied à terre. Souvent le malade ne peut se relever; la marche est impossible.

2" Signes sensibles. A. Dans la fracture par arrachement (première variété).

1" Déformation du talon ;

2" Il est plus court, plus élevé que celui du côté opposé.

3° Dépression transversale entre les deux fragments, comme dans les fractures de la rotule, de l'olécrâne.

3° En relâchant les muscles du mollet, on constate une mobilité très-grande du talon.

4° La crépitation manque souvent , et il ne faut la chercher qu'avec une grande réserve^ pour ne point rompre les portions

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de tissu fibreux resté intact et qui maintiennent les fragments en rapport.

B. Signes sensibles de la fracture par écrasement (2® variété) .

1° Déviation du pied en dehors, au point de simuler une fracture du péroné par divulsion.

2° Gonflement avec ecchymose au niveau des malléoles, du coude-pied, sous les malléoles, à la plante du pied correspondant. On ne trouve rien de semblable au niveau du talon et du tendon d'Achille.

3° Pas de crépitation.

4° Abaissement des malléoles à la mensuration.

5° Elargissement du talon et affaissement de la voûte plantaire. Ces deux derniers signes déjà notés par Dupuytren, sont pathognomoniques (Malgaigne).

Pronostic. Les fractures par arrachement ne sont pas graves. Cinquante jours sont cependant nécessaires à leur consolidation, quelquefois osseuse, plus souvent fibreuse (Nélaton).

La 2^ variété par écrasement offre plus de gravité ; la guérison est plus longue et s'opère par un cal osseux. Dans un certain nombre de cas , elle est suivie d'un gonflement considérable et long à disparaître. Enfin cette fracture peut laisser une infirmité, le pied-plat accidentel.

Des complications graves, plaies, esquilles, peuvent nécessiter l'extirpation d'une portion de l'os, et même l'amputation de la jambe.

Traitement. Dans la 1"^" variété de fracture, la réduction doit être tentée. Ordinairement elle est facile (Nélaton), quand on a eu soin de mettre préalablement les muscles dans le relâchement.

Dans un cas , le professeur Bérard a coupé le tendon d'Achille qui s'opposait à la réduction; celle-ci opérée, il s'agit de la maintenir. C'est dans ce but qu'ont été inventés la pantoufle de J.-L. Petit, les deux appareils de Monro, celui de Desault (sortes de guêtres avec des courroies, fixées à un treuil, etc.). Thillaye, mieux inspiré, attache au talon d'un chausson de cuir, un ruban solide qui vient se fixer à une jarretière placée audessus du genou correspondant.

M. Malgaigne conseille de tenir la jambe couchée sur le côté et de maintenir la réduction à l'aide d'une" bande de diachylon, passée autour du talon et enroulée sur le dos du pied.

FRACTURES DES VERTEBRES. lOB

2" Variété par écrasement : le traitement est fort simple. D'après M, le professeur Malgaigne , on ne doit pas tenter la réduction. Dans la crainte d'augmenter les désordres, il conseille :

1° De calmer l'inflammation ;

2" De maintenir les fragments immobiles à l'aide de compresses assujetties par un bandage roulé remontant sur la jambe;

3° De tenir le pied élevé sur un paillasson , avec un coussin à son côté externe pour le soutenir (eau blanche).

4" Deux attelles latérales ou un bandage dextriné s'opposent à la déviation en dehors.

Fractures des yerlèkes.

Les fractures de la colonne vertébrale sont assez rares : nous trouvons une explication suffisante de ce fait dans la position des vertèbres à la partie postérieure du tronc , dans l'épaisseur des plans musculaires qui les recouvrent.

Causes. Résultat ordinaire d'une cause directe, ces fractures sont quelquefois produites par un véritable contre-coup. Voici quel en est le mécanisme (Nélaton) : La tige vertébrale étant fortement fléchie, les pièces qui la composent tendent à se désunir, mais les fibro -cartilages intervertébraux résistent , et c'est le corps de la vertèbre qui se rompt; tantôt la colonne étant pressée par ses deux extrémités, un des corps vertébraux est écrasé et se sépare en plusieurs fragments.

La fracture peut être située sur les apophyses épineuses , transverses, articulaires, sur les lames ou le corps des vertèbres ; elle peut être multiple ou comminutive.

Les déplacements que l'on observe dans ces fractures sont :

l** L'enfoncement des esquilles vers l'intérieur du canal vertébral ;

2" Quand il y a écrasement de la partie antérieure de la vertèbre (accident très-fréquent) , un mouvement de bascule courbe angulairement les surfaces fracturées , comme dans les gibbosités ;

3" Déplacement des surfaces fracturées selon leur épaisseur, soit latéral , soit antéro-postérieur , et d'où il peut résulter que le canal vertébral se trouve interrompu en partie ou en totalité.

Ces fractures ont des complications qui leur appartiennent

spécialement : ainsi, la commotion , la contusion, la déchirure, la compression de la moelle , les épanchements de sang dans le canal rachidien.

Symptômes et diagnostic. La déformation , la mobilité , la crépitation se rencontrent également ici ; mais ces signes peuvent manquer, dans la fracture partielle d'une vertèbre , ou quand les liens fibreux retiennent encore les fragments en place.

On devra apporter le plus grand soin dans l'exploration, pour ne point augmenter les désordres par des manœuvres douloureuses ou prolongées.

Les altérations fonctionnelles , en nous révélant les complications, doivent surtout fixer l'attention. Ainsi, la paralysie, et plus spécialement la paraplégie, est le symptôme commun qui s'offre tout d'abord. Règle générale : la paralysie occupe toutes les parties qui sont pourvues de nerfs , par la portion de moelle située au-dessous de la lésion. Ainsi, supposons une fracture située à la région dorsale : les membres inférieurs ont perdu les mouvements et la sensibilité (paraplégie) ; la vessie, le rectum sont paralysés ; les parois abdominales et thoraciques sont , en outre, frappées d'immobilité, selon que la lésion occupe un point plus ou moins élevé (Nélaton).

Quand la moelle a été lésée au-dessus de la troisième vertèbre cervicale (origine du nerf phrénique), la mort est instantanée.

Une simple commotion de la moelle peut aussi produire les précédents symptômes, avec cette différence que, portés tout de suite au plus haut degré, ils tendent à décroître graduellement.

La paralysie causée par des esquilles, un épanchement de sang, paraît aussi immédiatement ; mais , au lieu de diminuer, elle persiste et s'aggrave le plus souvent.

Dans ce cas , une myélite ascendante traumatique est venue s'ajouter comme complication secondaire et devient rapidement mortelle. Le plus souvent la mort arrive plus lentement.

Des escarres se forment dans les points soumis à une pression continuelle (le sacrum), et la suppuration épuise peu à peu les malades.

Tous ne sont pas voués cependant à une mort certaine , et on possède aujourd'hui quelques rares exemples de guérison,'soit avec paralysie persistante, soit avecgibbosité, ou avec rétablissement à peu près complet de l'état normal.

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Pronostic. Extrêmement grave.

Traitement. Toute manœuvre de réduction doit être sévèrement proscrite, car on pourrait augmenter les lésions, enfoncer les esquilles, etc.

On devra se borner à mettre les parties dans une position convenable et combattre les accidents.

Ainsi, on cherche à prévenir la myélite par des saignées nombreuses et abondantes.

On tiendra le malade à une diète sévère : la vessie sera évacuée plusieurs fois par jour, et on évitera de laisser une sonde à demeure. Il faudra surveiller le sacrum avec soin pour tâcher d'éviter les escarres, etc.

Si la fracture était produite par un coup de feu, la plaie pourrait permettre d'extraire les esquilles (Louis, Archw., 1830).

Mais dans le cas où il n'existe pas de plaie, serait-on autorisé à découvrir par des incisions le lieu de la fracture , à trépaner le canal rachidien , pour relever des esquilles, etc.? Cette opération, conseillée par Heister, pratiquée sans succès par Cline, Rhéa Barton, M. Laugier, est rejetée par Boyer, MM. Nélaton, Denonvilliers (V. Compeiulium de chirurgie].

Hydrorachis (Spina-bifida).

L'hydrorachis, comme l'indique son nom, consiste dans l'accumulation d'un liquide séreux dans le canal rachidien.

Le spina-bifida est caractérisé par l'absence ou l'écartement d'une ou de plusieurs lames vertébrales.

L'hydrorachis peut exister indépendamment du spina-bifida, mais alors le liquide reste renfermé dans le canal rachidien, et l'affection est tout à fait simple; le spina-bifida, au contraire, n'existe jamais sans complication d'hydrorachis. Le liquide refoulant alors les membranes de la moelle à travers l'ouverture du rachis, vient faire hernie à l'extérieur, et donne lieu à une ou plusieurs tumeurs séreuses. L'hydrorachis est toujours congénitale : mais est-elle la conséquence du spina-bifida, ou bien l'humeur aqueuse existant déjà , les lames vertébrales correspondantes n'ont-elles pu se souder et compléter les arcs postérieurs 1 La question est encore en litige. L'hydrorachis est, après le spina-bifida, l'affection congénitale la plus fréquente (Nélaton).

Anatomie^ physiologie pathologique^ enveloppes . Lorsque la tumeur est volumineuse, la peau est amincie, tendue, lisse, violacée et semble sur le point de se rompre. Dans quelques cas très-rares, la peau cesse tout à coup à la base de la tumeur et ne la recouvre pas. Les enveloppes de cette dernière sont alors constituées par les membranes de la moelle à la surface interne de laquelle on voit alors appliqués , sous forme de stries longitudinales et régulières, les nerfs rachidiens, ou seulement leur névrilème. Ces méninges spinales sont quelquefois énormément dilatées, et peuvent présenter des traces non équivoques d'inflammation , telle qu'une exsudation pseudo- membraneuse, puriforme.

Cavité de la poche. Elle est remplie ordinairement par un liquide analogue à celui des autres cavités séreuses ; quelquefois aussi elle contient une portion de la moelle elle-même. Quelquefois cette tumeur s'est montrée bilobée , formée de deux sacs bien distincts communiquant avec le canal, chacun, par un conduit étroit, et les deux conduits pénétrant dans l'ouverture unique d'une vertèbre. Enfin il peut arriver que cette cavité n'ait aucune communication avec l'intérieur des méninges. Suivant M. Malgaigne, ce seraient d'anciens sacs d'hydrorachis dont la communication avec les méiîinges aurait été oblitérée.

Liquide. Quantité variable (on en a retiré jusqu'à 2 livres), couleur citrine, sanguinolente, tenant en suspension des flocons albumineux, insipide ou d'une saveur salée; on admet généralement qu'il se forme, dans le plus grand nombre des cas, dans la cavité sous-arachnoïdienne ; à mesure qu'il augmente, il distend l'arachnoïde au point de la rompre, et dès lors il pénètre dans la cavité arachnoïdienne. Dans quelques cas, l'accumulation se fait probablement dans la moelle.

Moelle. Elle se présente assez souvent à l'état normal. Cependant on la trouve quelquefois amincie, atrophiée, ses deux moitiés latérales maintenues séparées ; dans quelques cas même, il semble qu'elle n'existe plus au niveau de l'hiatus vertébral, et qu'elle se perde dans les parois de la tumeur, comme étalée en membrane. D'autres fois, elle pénètre dans l'intérieur de la tumeur sans être notablement atrophiée. Lorsque la tumeur occupe la région sacrée, on a trouvé que la moelle avait plus de longueur qu'à l'état normal. On l'a vue se prolonger jusqu'à l'extrémité coccygienne du sacrum. Elle est quelquefois

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altérée dans sa structure intime, dans la partie qui correspond à la tumeur. C'est ainsi qu'on a trouvé son tissu ramolli et renfermant dans certains cas un caillot au centre même du ramollissement.

Nerfs. Les nerfs flottent quelquefois dans l'intérieur de la tumeur; ils sont souvent déplacés et semblent se perdre dans ses parois. Celles-ci présentent alors une sorte de saillie linéaire qu'on a comparée pour l'aspect aux colonnes charnues du cœur.

Vertèbres. On a réduit à trois principales, les variétés que présentent les vertèbres : 1" division de toute la vertèbre, même de son corps ; cette variété se présente rarement ; 2" absence d'une portion plus ou moins considérable des arcs latéraux. Tantôt toutes les lames vertébrales, ou quelques-unes seulement, manquent d'un seul côté ou des deux côtés à la fois. Tantôt les lames sont soudées ensemble d'un même côté en plus ou moins grand nombre ; 3" défaut d'union des arcs qui sont d'ailleurs bien développés ; cet écartement peut être de quelques lignes seulement; mais quelquefois les lames se trouvent beaucoup plus écartées ; elles sont même, dans certains cas, tellement déjetéès en dehors, qu'elles sont placées sur les parties latérales.

Symptômes . Sur le trajet du rachis , et plus souvent dans les régions lombaires et sacrées , que dans la région dorsale et cervicale , on trouve une tumeur arrondie ou ovoïde , à base tantôt large, tantôt pédiculée. Cette tumeur, d'un volume variable , depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'une tête d'adulte, est tantôt recouverte par la peau; tantôt ses parois paraissent constituées par des membranes analogues aux séreuses. Dans ce dernier cas, elle paraît parfaitement translucide, tandis que dans le précédent, la transparence paraît moins évidente. Cette tumeur dure est rénitente dans la station verticale, devient flasque et molle dès que le sujet est couché dans une position telle, que la tête soit plus basse que le tronc. Par la compression on détermine une paralysie de tous les muscles qui reçoivent leurs nerfs de la partie de la moelle qui est située au-dessous de la tumeur. De plus, quand il existe plusieurs tumeurs sur le même individu, la pression exercée sur l'une amène le gonflement et la distension des autres ; de même, lorsque l'hydrocéphalie coïncide avec le spina-bifida, on fait refluer le liquide de la tête dans la tumeur, suivant qu'on exerce la pression sur l'un ou l'autre de ces points. A mesure qu'on refoule le liquide

dans le crâne, on détermine des phénomènes de compression cérébrale; mais pour cela, il faut qu'il y ait communication des deux liquides, ce qui n'est pas constant; de plus, la tumeur est distendue pendant l'expiration. De chaque côté de la base de la tumeur, on sent le relief et la saillie comme ondulée, formés par le bord des lames vertébrales.

Il peut arriver qu'il n'y ait pas de tumeur locale bien circonscrite : c'est lorsque le rachis est bifide dans toute sa longueur ; on trouve alors une espèce de renflement longitudinal qui s'étend de la nuque au sacrum.

Marche. L'hydrorachis s'accroît peu à peu ; quand les enfants vivent longtemps et que la tumeur a acquis un volume assez considérable, l'état général du sujet s'altère profondément. L'enfant est faible, languissant; il maigrit, et la paraplégie dont il est frappé, donnant lieu à un écoulement continuel d'urine et de matières fécales, aggrave encore son état, et nécessite les soins les plus assidus. Il peut se faire alors que la rupture de la poche se fasse spontanément ; dès lors, l'inflammation gagne l'intérieur de la poche, s'étend même vers les parties supérieures; le liquide devient trouble, purulent, quelquefois fétide ; il survient des convulsions, et la mort ne tarde pas à arriver. Quelquefois cependant la nature semble tenter un dernier effort pour amener la guérison : tantôt en effet la tumeur se rompt, et il s'établit, au niveau de la tumeur, une cicatrice solide, déprimée , adhérente à la dure - mère ; d'autres fois , la tumeur se divise en plusieurs cellules isolées dont les plus profondes communiquent seules avec le rachis; c'est alors une hydrorachis externe. Enfin le mode de guérison le plus fréquent, le plus sûr, celui que cherchent à obtenir les chirurgiens qui opèrent l'hydrorachis, c'est l'oblitération du canal de communication.

Etiologie, Comme celle de tous les vices de conformation, elle est fort obscure. On a dit 1° que l'hydrorachis était consécutive aune hydrocéphahe ; cette proposition est vraie dans quelques cas, mais non d'une manière absolue ; 2° l'action des violences physiques exercées sur le fœtus, soit que ces violences résultent d'une action externe, soit qu'elles provieiment d'une émotion morale vive de la mère. M. Cruveilhier admet que la cause occasionnelle est une adhérence accidentelle de la moelle et de ses membranes aux téguments , adhérence antérieure à

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la cartilaginifieation des lames , qui auraient subi un arrêt de développement par défaillance de la force conjonctive (Serres).

Diagnostic. Les symptômes énumérés plus haut ne permettront pas de confondre cette maladie.

Pronostic. Il n'a pas une influence nuisible sur la vie fœtale ; mais après la naissance, c'est une maladie presque nécessairement mortelle.

Traitement. A. Moyens médicaux : topiques, aromatiques, vésicatoires, cautères appliqués à une certaine distance de la base de la tumeur.

B. Moyens chirurgicaux : 1° le séton passé à travers la tumeur, trop dangereux pour être conseillé (Nélaton); 2° la compression à l'aide d'un petit bandage herniaire a réussi entre les mains d'A. Cooper [OEuv. chir., p. 611) ; 3" la ligature à la base compte trois succès ; 4° l'incision est abandonnée aujourd'hui ; 5° la ponction a donné un succès à M. le professeur Velpeau ; 6° l'excision, suivie de suture, a donné deux succès à M. Dubourg; mais M. le professeur Roux et M. Tavignot ont échoué chacun une fois [Rei^. méd. chir.^ janvier 1848) ; 7" l'a'cupuncture répétée a été suivie plusieurs fois de la guérison radicale. A. Cooper a obtenu deux succès : il avait pratiqué des ponctions multipliées et successives dans la tumeur avec une aiguille. MM. Robert et Rosetti ont également réussi deux fois par ce moyen, dans deux cas où l'enfant était déjà paraplégique [Archii>., t. 17 et 18, p. 102, 280).