CHAPITRE IV

Tubercules des os. — Mal <1e PoU. — Alicès psr congestion on migrateurs. — Rachitisme. — 'l'umeuis des os. — Diagnostic. — Tumeurs des muscles. — Classlficalion des articulations.

Reclierclies sur raffedion liikrculeuse des os.

(Extraitdela thèse de M. Nclaton, 1836, ii°376).

L'aifection tuberculeuse des os a été connue dans presque tous les temps par quelques médecins et en même temps ignorée du plus grand nombre.

Indiquée plutôt que décrite sous vingt noms différents , confondue avec la plupart des altérations du tissu osseux, surtout avec la carie, elle a été plutôt l'objet d'explications théoriques que de recherches propres à faire reconnaître ses caractères essentiels (Nélaton).

Ce que Boy le etLaennecont fait pour le poumon, restait à faire pour le tissu osseux. Dans les os comme dans les poumons, l'affection tuberculeuse se présente sous deux formes bien différentes : Â. Tantôt la matière tuberculeuse se trouve rassemblée en un ou plusieurs foyers creusés dans l'épaisseur du tissu osseux (tubercules enkystés). B. Tantôt elle est infiltrée dans les cellules du tissu spongieux (infiltration tuberculeuse). Ces deux formes ont des caractères anatomiques qui peuvent les faire distinguera toutes les époques de la maladie, de sorte qu'il est toujours facile de se prononcer sur la nature de la lésion organique.

^. Première forme. Tubercules enkystés (Paletta). Cette variété a fixée seule l'attention des auteurs.

Phases de [évolution. 1" Granulations grises demi-transparentes ; 2° tubercule cru , opaque, enkysté ; 3° excavation de la cavité tuberculeuse ; 4" évacuation de la matière tuberculeuse ; 5" hypertrophie du kyste , formation de bourgeons cellulo-vasculaires, oblitération de la cavité, guérison.

RECHERCHES SUR l'aFFECTION TUBERCULEUSE DES OS. 113

Cette marche est la plus simple et la plus heureuse ; mais il n'en est pas toujours ainsi.

B. Deuxième forme. Infiltration tuberculeuse.

Phases. 1° Infiltration grise demi-transparente ; 2" hypertrophie interstitielle du tissu osseux ; 3° infiltration puriforme ; 4° nécrose de la partie infiltrée; 5" séquestration (corps étranger).^

Siège. Le siège de l'affection tuberculeuse se trouve presque constamment dans le tissu spongieux des os et par ordre de fréquence : vertèbre, tibia, fémur, humérus, phalanges, sternum, côtes, os ihaque, etc.

Causes. Celles du tubercule en général. C'est surtout dans l'enfance que cette altération se montre dans les os.

On l'a rencontrée sur des enfants de deux à trois ans. Elle serait moins commune de quatorze à quinze jusqu'à trente ans. Le sujet le plus avancé en âge avait cinquante ans.

Nous examinerons successivement les tubercules : 1° de la colonne vertébrale (mal vertébral de Pott) ; 2" dans les extrémités épiphysaires des os longs, oii ils constituent une variété de tumeur blanche ; 3° dans les phalanges.

^. Forme enkystée. Dans quelques cas , on voit des jetées osseuses qui s'étendent d'une vertèbre à l'autre , représentant pour ainsi dire des attelles osseuses, destinées à soutenir la colonne vertébrale affaiblie par la perte de substance qu'elle a subie.

Ces productions osseuses conservent à la colonne vertébrale la rectitude normale ; mais elles s'opposent au rapprochement des parois du foyer qui ne peut alors être comblé.

On voit que, loin de considérer ces points osseux comme une circonstance favorable de la maladie, M. Nélaton n'hésite pas à voir en eux un obstacle au mécanisme ordinaire de la guérison spontanée; les mêines idées le portent à poser en principe, que toute tentative propre à s'opposer à la production de la gibbosité doit être considérée comme irrationnelle.

Tous les efforts du médecin doivent donc tendre non plus à combattre la gibbosité , mais à suspendre la sécrétion tuberculeuse, source de tous les accidents.

Une chose digne de remarque, c'est que le ligament vertébral antérieur s'ossifie souvent pour produire ces colonnes osseuses de renfoncement, tandis qu'on observe très-rarement, si même on l'observe, l'ossification du ligament postérieur, circonstance

heureuse qui rend moins fréquente les compressions de la moelle.

B. La colonne vertébrale est souvent le siège d'une infiltration tuberculeuse qui se présente ordinairement sous une forme diffuse : on trouve plusieurs corps vertébraux dénudés , privés de périoste, séparés du ligament vertébral antérieur par une collection tuberculeuse puriforme.

Le tissu osseux, ainsi dénudé, est d'un jaune grisâtre et semble abreuvé de pus : il possède une dureté plus considérable que dans les vertèbres voisines (carie superficielle des auteurs).

La gibbosité se forme ici par : 1° la destruction du fibrocartilage; 2° l'usure du corps des vertèbres.

La destruction du cartilage est consécutive à l'infiltration de la matière tuberculeuse et, par conséquent, consécutive à l'altération du tissu osseux.

Les notions que nous fournit l'anatomie sur les conditions de vitalité du cartilage expliquent fort bien ces phénomènes : ainsi, presque tous les vaisseaux qui pénètrent les fibro-cartilages arrivent à leurs deux faces, après avoir traversé le tissu osseux des vertèbres. Qu'arrivera- t-il lorsqu'un de ces fibro-cartilages se trouvera compris entre deux corps de vertèbres affectés d'infiltration puriforme 1 Ce fibro-cartilage, privé de ses éléments de circulation et de nutrition, meurt, et dès lors soumis aux lois chimiques , il se détruit par un mécanisme analogue à la macération.

De ces deux variétés d'affection tuberculeuse : A. la première seule paraît susceptible de guérison; B. la seconde est toujours incurable, parce qu'elle attaque ordinairement une grande étendue de la colonne épinière ; mais surtout à cause des se questres, véritables corps étrangers qu'elle produit à l'intérieur du foyer tuberculeux.

Ainsi s'explique ce paradoxe chirurgical, savoir: que la carie profonde est seule susceptible de guérison, tandis que la superficielle est ordinairement incurable ( F. Nélaton , Traite de chirurgie, t. 2 et thèse citée).

Mal \erlcbral de PoU et abcès par congestion.

On désigne sous ce nom une maladie qui est loin de présenter une lésion anatomique constamment la même. Le plus souvent elle a pour point de départ des tubercules vertébraux, rare-

ment une carie, une nécrose, une ostéite des vertèbres, plus rarement encore l'affection débute par un disque inter -vertébral.

Anatomie pathologique. Nous étudierons les altérations que présentent : 1° les vertèbres; 2** les fibro-cartilages ; 3° la, moelle épinière et ses annexes. Puis , nous dirons quelques mots de la déformation du rachis et des abcès par congestion , qui sont la conséquence nécessaire de ces altérations.

1" Vertèbres. Les vertèbres présentent, dans le mal de Pott, différentes altérations ; mais , la plus fréquente de toutes est , sans contredit, l'affection tuberculeuse ; là, comme dans les autres tissus, elle revêt deux formes : tantôt ce sont des excavations remplies de matières tuberculeuses qui érodent, détruisent les vertèbres sans laisser de résidu , tantôt la matière tuberculeuse est infiltrée. Dans le premier cas, on trouve une excavation dont les limites sont encore restreintes à celles de l'os. Cette excavation s'ouvre largement au dehors , elle occupe , soit la partie postérieure , soit la partie antérieure , soit une des faces latérales, ou même tout le corps de la vertèbre, le segment postérieur de l'os et les masses latérales étant seuls intacts; deux, trois, quatre, cinq, et même six vertèbres peuvent être ainsi successivement détruites. Les parties voisines sont généralement saines ; toutefois , elles présentent quelquefois des dépôts osseux, des espèces de jetées qui vont d'une vertèbre à l'autre (Nélaton).

Les vertèbres envahies par l'infiltration tuberculeuse sont dénudées , leur surface grisâtre est comme abreuvée de pus ; à la coupe, elles représentent des taches d'un blanc-jaunâtre. Cette infiltration se montre ordinairement sur plusieurs vertèbres à la fois , sur lesquelles on peut observer les différentes phases de l'affection. Les unes ont conservé leur forme normale; d'autres sont usées et taillées en forme de coins à base postérieure ; d'autres, enfin, présentent des pertes de substances irrégulières, et souvent dans leur voisinage on trouve des fragments de vertèbres détachés et isolés.

Quant aux altérations qui sont le résultat de l'ostéite, de la carie, de la nécrose, elles sont trop peu fréquentes pour mériter qu'on s'y arrête (Nélaton). M. Tavignot a noté aussi une infiltration lie de vin, avec raréfaction du tissu osseux. Les vertèbres le plus souvent affectées sont, dans leur ordre de fré-

quence, les dorsales, puis les lombaires, et, enfin, les cervicales. 2° Fibro-cartilages . Les fibro-cartilages sont ordinairement altérés en même temps que les os. Dans la forme enkystée comme dans l'infiltration, les fibro-cartilages présentent toujours une perte de substance semblable à celle du tissu osseux; cette destruction est constante quand la dégénérescence s'étend jusqu'à la surface supérieure ou inférieure de la vertèbre ; elle a toujours les mêmes limites que le kyste ou l'infiltration.

Quand une seule vertèbre est atteinte, la destruction du fibrocartilage n'a lieu que dans la moitié de son épaisseur, et lorsque deux vertèbres consécutives sont affectées, le fibro-cartilage est détruit dans toute son épaisseur, mais toujours dans les limites du mal. Le mode de vitalité et de nutrition des fibro-cartilages, nous explique parfaitement ce curieux phénomène. Cette destruction des fibro-cartilages peut être primitive , mais très-rarement.

Moelle épinîere et ses annexes. Les parties contenues dans le canal vertébral ne présentent quelquefois aucune altération. Dans certains cas, cependant, elles offrent quelque trace d'inflammation chronique : le tissu cellulaire rachidien et les enveloppes de la moelle sont épaissis, indurés; quant à la moelle, souvent elle est ramollie, diffiuente: Ces lésions siègent surtout au niveau des vertèbres altérées et paraissent produites par quelques fragments nécrosés ou quelque saillie osseuse.

Déformation du rachis. Ces différentes altérations déterminent souvent une déviation de la colonne vertébrale. Tantôt elle est fléchie en avant , tantôt latéralement , quelquefois sa flexion est oblique, dans quelques cas elle conserve sa rectitude normale, par exemple dans l'infiltration tuberculeuse ou lorsqu'il existe des colonnes osseuses s' étendant d'une vertèbre à l'autre.

Lorsqu'un tubercule enkysté se développe dans le corps d'une vertèbre, il s'y creuse une cavité qui va sans cesse en s'agrandissant ; il arrive un moment où le tissu osseux remplacé par la matière tuberculeuse a presque entièrement disparu. Le corps de la vertèbre réduit à une simple coque osseuse et incapable de supporter le poids du corps, s'affaisse subitement, les parois du foyer se trouvent mises en contact, la partie de la colonne vertébrale supérieure à l'excavation tuberculeuse s'infléchit en avant sur la partie inférieure. L'apophyse épineuse de

la vertèbre écrasée forme une saillie , une gibbosité en arrière , tel est le mécanisme des gibbosités produites subitement.

Les parois ainsi rapprochées , la matière tuberculeuse est en .. partie expulsée, le kyste tuberculeux s'hypertrophie, comble les vides qui pourraient encore exister et subit une transformation fibreuse. Les fragments osseux de la vertèbre qui ont échappé à la destruction, se consolident dans leurs nouveaux rapports , se soudent avec les masses apophysaires ; celles-ci se rapprochent , se soudent entre elles, et la guérison est complète. Suivant M. Bonnet, le concours d'une cause physique serait nécessaire à la production de la gibbosité. En effet des expériences faites sur le cadavre prouvent qu'après la destruction des corps vertébraux, il faut encore une pression assez forte, dans la direction de l'axe de la colonne vertébrale, pour vaincre la résistance offerte par les liens fibreux qui unissent entre eux les arcs postérieurs des vertèbres.

Ce mode de production des gibbosités est le plus simple, mais non pas le plus commun. Plus souvent en effet , les parois des cavités cèdent graduellement sans se fracturer.

Les colonnes osseuses qui s'étendent d'une vertèbre à l'autre, peuvent, suivant Delpech etM.Nélaton, retarder l'affaissement de la caverne, et s'opposer à la guérison (Thèse citée).

Le mal au lieu de s'arrêter peut au contraire prendre de l'extension, soit que de nouveaux foyers viennent s'ouvrir dans le foyer primitif, soit que celui-ci s'agrandisse de jour en jour. Plusieurs corps vertébraux peuvent ainsi disparaître successivement. Alors les masses apophysaires tenant à distance les deux vertèbres qui limitent la perte de substance, la vertèbre supérieure décrit un mouvement de bascule autour d'un axe passant par les deux trous de conjugaison , et la face antérieure vient s'appliquer sur la face supérieure de la vertèbre inférieure. Dans ce mouvement elle entraîne la portion du ligament antérieur correspondant aux vertèbres détruites. Celui-ci s'interpose entre les deux vertèbres en contact et y fait l'office de fibro-cartilage.

Dans l'infiltration tuberculeuse, la formation de la gibbosité tient à trois causes différentes : 1" destruction des fibro -cartilages ; 2*' usure du corps des vertèbres ; 3° séparation des fragments osseux nécrosés. 1" Quant à la destruction des fibrocartilages, plusieurs doivent être détruits, pour que la déformation

soit prononcée; 2" par suite de la disparition des fibro-cartilages, les corps des vertèbres se trouvent en contact par leurs faces qui se correspondent; si le malade continue d'exécuter des mouvements , ces corps vertébraux s'usent en forme de coin , à bord tranchant en avant et à base en arrière, et souvent on trouve dans le pus des abcès un résidu de poussière osseuse résultat de l'usure ; 3° à ces deux causes de déformation il faut joindre la séparation des fragments osseux nécrosés, qui tombent dans le foyer, où ils entretiennent la suppuration; ces fragments peuvent comprendre une grande partie du corps vertébral.

Plusieurs de ces altérations peuvent se rencontrer simultanément sur la même colonne vertébrale. Une chose remarquable c'est que le canal vertébral, au niveau de la gibbosité, a coii-. serve sa capacité normale. En effet dans ces gibbosités les tissus qui correspondent à la concavité de la courbure sont détruits et non refoulés, tan disque dans le cas de fracture des vertèbres, la vertèbre écrasée est repoussée dans le canal vertébral et y détermine des accidents de compression irrémédiable. Cette disposition explique aussi l'absence de ces accidents dans le mal de Pott. Outre ces déformations pathologiques, il existe d'autres courbures dites courbures de compensation, qui ont pour but de ramener le centre de gravité vers la base de sustentation et qui par conséquent sont en sens inverse des précédentes.

Les déformations de la colonne vertébrale à la région dorsale sont promptement suivies de celles du thorax. Il diminue de hauteur par suite de l'espèce de tassement à la partie postérieure des côtes ; celles-ci sont aplaties dans le milieu de leur courbure et au lieu d'être obliques de haut en bas et d'arrière en avant, elles deviennent horizontales ou même obliques en sens inverse , ce qui donne lieu à *la respiration [diaphragmatique. Enfin le sternum fortement porté en avant par suite de la même cause donne un aspect bizarre à la poitrine.

Abcès par congestion, ossifluents ou migrateurs (Gerdy).

Déjiiiition, et anatomie pathologique. On donne en général le nom d'abcès par congestion à des amas de pus , qui , ayant pour point de départ une altération osseuse (ostéite, carie, nécrose, tubercules), viennent se montrer dans une région plus ou moins éloignée de leur source. Ces abcès sont très-fréquents

datjs le mal de Pott , mais non constants ; nous les prendrons comme types des abcès par congestion , en général. A leur début , ces abcès se présentent sous la forme de poches suspendues à la colonne vertébrale, ou à l'os malade, par un pédicule étroit ou un collet ; tantôt c'est une vaste excavation purulente qui correspond à l'angle rentrant formé par les deux tronçons de colonne vertébrale , au niveau des vertèbres détruites ; dans certains cas la tumeur est divisée en deux parties par le ligament vertébral commun antérieur , elle est alors bilobée et , comme on dit, en bissac (Nélaton).

Le trajet de ces abcès migrateurs varie suivant leur point d'origine : ceux qui reconnaissent pour point de départ, une altération des^ apophyses épineuses , des masses latérales ou des lames des vertèbres se portent générafement en arrière et font saillie au niveau du point affecté, ou bien un peu au-dessous en suivant la gouttière vertébrale. Si l'abcès prend naissance dans la région cervicale, il proémine en avant, poussant les muscles longs du cou et leur aponévrose , fait saillie dans le pharynx, dans le larynx, dans l'œsophage et détermine la dysphagie et la suffocation : arrêté en bas par l'insertion inférieure des muscles longs du cou et par une lame aponévrotique qui empêche le pus de fuser dans la poitrine, l'abcès vient faire saillie dans la région sus-claviculaire. Si le pus part de la partie inférieure du cou, il peut suivre les vaisseaux et les nerfs, et former tumeur dans l'aisselle. Si le pus part de la région dorsale il suit l'aorte, passe entre les piliers du diaphragme, arrive dans la fosse iliaque, s'étale dans le tissu cellulaire souspéritonéal , et au bout d'un certain temps il vient faire saillie dans Faine, en suivant soit le trajet des vaisseaux cruraux, soit le canal inguinal. Quelquefois le pus s'engage sous l'arcade, que le diaphragme présente à l'extrémité supérieure du psoas et se comporte comme les abcès lombaires ; d'autres fois il suit les vaisseaux Iliaques internes, arrive dans le bassin et s'ouvre dans le riêctum, ou sort de cette cavité par l'échancrure ischiatique. Quand l'origine du pus se trouve à la région lombaire, il peut suivre l'aorte, et l'abcès se comporter comme celui de la région dorsale. Mais quand il est fourni parles parties latérales des vertèbres lombaires, il suit le muscle psoas dont il écarte les fibres et dont il transforme la gaîne en une vaste poche , remplie de pus qui vient faire saillie à la partie interne de la cuisse au-de-

vant du grand trochanter et en dehors des vaisseaux fémoraux qu'il soulève (Velpeau).

Si le pus est fourni par la face postérieure des vertèbres cervicales, dorsales ou lombaires, il peut fuser dans le canal rachidien et donner lieu à des accidents promptement mortels.

Quand l'abcès succède à une affection des côtes , des omoplates , des os iliaques , du fémur ou d'une portion quelconque du système osseux , le pus peut venir faire saillie à une petite distance du point malade , ou dans un lieu plus ou moins éloigné. Les gaines fibreuses , un cordon nerveux , l'action de la pesanteur ont une grande influence sur la direction que prend l'abcès migrateur. Arrivés à une certaine période, les abcès par congestion sont contenus dans une poche, ou kyste purulent, formé par un tissu cellulaire étalé en membrane, peu vasculaire, doublé par les muscles et les aponévroses [F. Abcès, chap. ix). La surface interne est lisse, molle, baignée de pus séreux, tuberculeux, etc. [F. Ostéite).

Symptômes. Le premier signe de cette affection est souvent une douleur siégeant sur un des points de la colonne vertébrale; d'abord faible et passagère, elle finit par devenir vive et continue, quelquefois elle présente des alternatives de rémission et d'exacerbation, liées aux variations atmosphériques. Elle est ordinairement limitée en un point plus ou moins circonscrit correspondant 'aux vertèbres malades. Dans certains cas elle s'irradie en suivant le trajet des nerfs intercostaux et produit des douleurs en ceintures. Les malades éprouvent dans la région épigastrique une dyspnée plus ou moins intense. La douleur finit toujours par disparaître au bout d'un certain temps. Dans quelques cas elle ne se montre à aucune époque de la maladie. En même temps que la douleur et souvent avant elle, on voit apparaître la] gibbosité qui peut se développer brusquement à la suite d'un effort, ou graduellement dans l'espace de plusieurs mois et même de plusieurs années.

Bientôt surviennent différents troubles fonctionnels. Les muscles qui reçoivent leurs nerfs de la portion correspondante de la moelle épinière, d'abord faibles , perdent insensiblement leur contractilité. Dans certains cas, ils exécutent des mouvements involontaires, ou ils sont le siège d'une contracture permanente, qui maintient les membres abdominaux dans une flexion continuelle. Quelquefois, mais rarement, il y a paralysie. Enfin on

observe les mouvements réflexes si bien décrits par Prochaska. La défécation peut devenir difficile, l'émission des urinesincomplète ou nulle et alors on a une rétention des matières.

L'attitude et la marche des malades sont toutes particulières ; la tête fortement renversée en arrière, la face tournée en haut, le cou semble raccourci et les épaules relevées, les jambes légèrement fléchies se déplacent suivant des lignes plus rapprochées, de sorte que le corps est moins balotté d'un côté à l'autre. Quelquefois les extrémités supérieures appuyées sur la partie antérieure des cuisses servent de point d'appui au tronc, les malades évitent les mouvements de flexion. La faiblesse des membres inférieurs augmente, leur mouvement d'élévation pendant la progression n'a plus lieu que d'une manière incomplète, lapointe du pied reste basse, les jambes s'embarrassent et s'entrechoquent, le malade titube et finit par ne plus pouvoir marcher.

Les symptoiiies des abcès par congestion , dépendant d'une altération autre que la colonne vertébrale (côtes, fémur, os iliaque), dans la coxalgie a.vec suppuration (chap. vu), sont semblables, de tous points, à ceux des abcès froids [F', chap. ix).

Souvent à ces symptômes se joignent ceux des tubercules pulmonaires qui emportent nécessairement le malade.

Quand cette funeste complication n'a pas lieu, la maladie peut guérir, à la difformité près qui persiste. Enfin, des abcès sont formés dans les points que nous avons indiqués ; ces abcès s'ouvrent naturellement, ou sont ouverts par le chirurgien : l'introduction d'air dans le foyer doit être évitée, car elle a toujours une fâcheuse influence (Nélaton ). Le malade est pris de fièvre, il maigrit, les fonctions digestives se troublent , il tombe dans le marasme et succombe ( /^. Hectique ; ou inf. putride. P. Bérard; dict. en 30 vol., pyogénie).

Quelquefois, le canal de communication, entre l'abcès et la portion d'os malade, ne donnant plus passage au pus, qui a cessé d'être sécrété, se rétrécit, s'oblitère ; et par ce curieux mécanisme, l'abcès, par congestion, est converti en abcès froid idiopathique (Nélaton). Cette heureuse terminaison est rare.

Causes. Les causes généralement admises sont : l'enfance, le tempérament lymphatique, une habitation froide, malsaine, la masturbation et le rhumatisme.

Diagnostic. Des le début on pourrait s'en laisser imposer par une névralgie intercostale ou une néphrite chronique; mais

le mode de production et la nature de la douleur dans le premier cas, les urines troubles dans le second cas, suffiront pour mettre sur la voie ; l'existence d'un rhumatisme aigu antérieur suffirait pour distinguer l'affection qui nous occupe d'avec le rhumatisme chronique. Quand la gibbosité est formée, il n'y a plus de doute; s'il y avait une déformation congénitale, on n'aurait ni douleur, ni troubles fonctionnels. Ce qui distingue la gibbosité du mal de Pott de celle du rachitisme, c'est que celle-ci est plus arrondie et exempte de douleurs.

Quant aux abcès par congestion, leur diagnostic est un des points les plus importants de la pratique chirurgicale. Ce diagnostic doit être établi aux différentes périodes de leur évolution : 1° lorsque la collection purulente en voie de formation, est encore renfermée dans une cavité splanchnique ; 2'^ lorsque l'abcès est apparent à l'extérieur ; 3** lorsqu'il a été ouvert et que son ouverture reste fistuleuse.

Le diagnostic des abcès apparents à l'extérieur présentant certaines considérations qui lui sont communes avec celui des deux autres périodes, c'est par-là que nous commencerons. Certaines collections purulentes peuvent être confondues avec une tumeur encéphaloïde ou un lipome, mais on distinguera en général un abcès froid à la mollesse, ordinairement plus prononcée et surtout plus uniforme, à la nature des douleurs qui sont sourdes et jamais lancinantes, à l'absence du dépeloppement variqueux des veines sous-cutanées, enfin par la ponction exploratrice qui dans un cas donnera issue à du pus, dans un autre à du sang mêlé à de la matière encéphaloïde et qui enfin, dans le dernier cas ne donnera issu à aucun liquide. La transparence de la tumeur, la nature séreuse du liquide fourni par une ponction exploratrice et le frémissement hydatique perçu par la percussion suffiront pour reconnaître un kyste séreux ou hydatique (Nélaton).

Pour ce qui est de l'anévrysme, il suffit d'être prévenu de la possibilité d'une erreur pour l'éviter sûrement. En cas de doute il faudra attendre et ne pas se précipiter.

Quant au diagnostic de l'abcès lorsqu'il a été ouvert, il consiste tout simplement dans le diagnostic de l'abcès froid idiopathique et de l'abcès par congestion.

Lorsque l'apparition d'un abcès froid aura été précédée de douleur ou de déformation dans un point du squelette , on pourra affirmer que l'abcès reconnaît pour cause une altération