RACHITISME

osseuse, si ces symptômes manquent, on devra prendreen considération : 1° le volume de l'abcès : les abcès froids idiopathiques n'étant jamais aussi volumineux que les abcès par congestion ; 2" la possibilité ou l'impossibilité de réduire la tumeur en faisant refluer le liquide et enfin la situation du foyer.

Quand la tumeur n'est pas apparente à l'extérieur, on ne peut plus avoir recours qu'à la percussion, et ce mode d'exploration fournira de précieux renseignements. En pareil cas, s'il y avait fistule, il faudrait analyser attentivement les circonstances commémoratives .

Pronostic. Le pronostic est relatif à l'état général et à la constitution du malade. Unegibbosité qui se produit rapidement est beaucoup moins grave que celle qui se produit avec lenteur et pour ainsi dire progressivement (Nélaton). Un abcès par congestion est toujours une affection très-grave.

Traitement. Il y a trois indications principales à remplir : 1° modifier l'état général du malade, et dans ce but on aura surtout recours aux soins hygiéniques bien dirigés, aux amers, aux ferrugineux, à l'iode et à l'huile de foie de morue ; 2° combattre l'inflammation et modifier l'état local, les moyens généralement employés dans cette intention sont : les frictions irritantes, les cautères, les moxas; 3" prévenir les divers désordres qui pourraient résulter des mouvements qui se passeraient au niveau de la partie gibbeuse : l'appareil de M. Bonnet est trèsingénieusement construit pour remplir cette indication; 4° enfin^ quand malgré ces soins, un abcès par congestion s'est formé et menace de s'ouvrir (Dupuytren, Nélaton), la ponction sous-cutanée, de M. J. Guérin, nous semble mériter la pi"éférence. En ce qui concerne les injections iodées, dans le foyer de ces abcès, cette question est encore à l'état d'étude, et ne peut recevoir de solution satisfaisante aujourd'hui.

Rachitisme.

Définition. Le rachitisme est une affection générale propre à l'enfance : à la suite de quelques symptômes généraux précurseurs, cette maladie donne lieu à une altération du système osseux et se révèle par un gonflement anormal de plusieurs extrémités articulaires ; souvent aussi par des courbures dans la continuité des membres.

Historique. Glisson le premier traça les caractères de cette maladie qui fut l'objet d'importants travaux. J. L. Petit, MM. Rufz, Bouvier et J. Guérin, Dugès etGuersant l'ont étudiée d'une manière spéciale.

Anatomie et physiologie pathologiques . M. J. Guérin divise l'histoire de cette maladie en trois périodes : 1° période d'incubation ; 2° de déformation ; 3" de terminaison.

1° Période (l'incubation. Une matière sanguinolente est épanchée dans les cellules du tissu spongieux du canal médullaire, entre le périoste et l'os, entre les lamelles concentriques de la diaphyse, entre les épiphyses et la diaphyse, entre les noyaux épiphysaires, dansles os courts et les os plats comme dans les os longs. Au début elle est d'une consistance aqueuse, se coagule incomplètement et disparaîtsous un filet d'eau. Puis elle devient consistante, s'organise par le développement d'un nombre infini de petits vaisseaux dont l'entre-croisement forme un lacis inextricable, et adhère aux surfaces qu'elle recouvre au point de résister au lavage. Le périoste qui, selon M. Rufz, n'est nullement altéré , a toujours été trouvé injecté et un peu épaissi par M. J. Guérin. L'épaisseur du périoste explique la difficulté de sentir la crépitation dans les fractures qui surviennent chez les rachi tiques. La substance compacte n'est pas encore sensiblement ramollie.

2" Période. A. Les extrémités osseuses sont gonflées. Lorsque les épiphyses ne sont pas ossifiées , le gonflement se porte sur l'extrémité de la diaphyse. Ce gonflement est dû, suivant Rufz , à la présence d'un tissu rougeâtre très-élastique , réticulaire, dont la pression fait exsuder une matière sanguinolente; d'après J. Guérin, il est dû à la matière sanguinolente organisée, qu'il appelle tissu spongoïde. Bichat et Leveillé l'attribuaient à l'extension et à l'écartement des fibres de l'os.

Ce gonflement s'observe dans toutes les parties de l'os qui ont été le siège de la matière sanguinolente épanchée. Le tissu spongoïde est abondant autour des épiphyses, abondant et serré dans la concavité des courbures.

B, Le tissu osseux subit un véritable ramollissement qui permet de le déprimer par la pression^ Les couches concentriques de la diaphyse sont séparées par la matière épanchée. Les lamelles osseuses peuvent être détruites ou refoulées dans le canal médullaire, lorsque l'épanchement est considérable.

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C. Les os présentent des courbures anormales dans le sens de leur longueur , des aplatissements , des torsions sur leurs axes. Exemple : 1° Les tibias sont généralement courbés en arc à convexité interne et à concavité externe. Assez souvent, quand le rachitisme est général , les tibias sont plus longs que les fémurs. 2" Fémurs. Le fémur droit peut être arqué en avant , le gauche arqué en dehors ; la courbure peut exister à des hauteurs diverses, être simple ou double. Les deux fémurs sont d'inégale longueur le plus souvent. 3° Les clavicules offrent une exagération de leur courbure normale , et parfois un élargissement notable de leur extrémité acromiale. 4" Les côtes ont leur convexité tournée en dedans et leur concavité en dehors , en sorte que le thorax présente deux gouttières latérales. Dans certains cas, le thorax est concave d'un côté et convexe de l'autre. Les côtes du côté droit sont plus longues que celles du côté gauche, et vice versa. Cet excès de longueur est tantôt du côté de la concavité , tantôt du côté de la convexité. 5° Le sternum offre une largeur plus considérable et est courbé en avant au point 'de réunion des deuxième et troisième cartilages costaux , de manière à former un angle de 120° ; la partie inférieure , au contraire , est concave en avant , et l'appendice xiphoïde fait saillie dans le même sens. 6" Os du crâne. Le rachitisme retarde l'ossification des fontanelles. Dans ce cas, les os , cédant à l'impulsion du cerveau , la tête acquiert quelquefois une forme monstrueuse. Si les fontanelles sont ossifiées, les os sont plus ou moins épaissis et bosselés. 7° La déformation des omoplates est rare. 8° La colonne vertébrale offre des déviations à droite , à gauche , en avant , en arrière , dans tous les sens. Le sacrum subit souvent les mêmes courbures latérales de la colonne vertébrale. Quelquefois, il est convexe transversalement. 9" Les os iliaques sont plus ou moins incurvés en dedans.

Les os rachitiques éprouvent un arrêt de développement marqué , surtout pour les membres inférieurs. C'est à tort que quelques auteurs ont attribué ces courbures à l'action musculaire.

3^ Période. La maladie peut guérir par suite d'un travail de réossification, ou le malade succombe à la consomption rachitique. Dans le premier cas , il y a résorption du sang veineux épanché. Le tissu spongoïde se résorbe en partie et le reste se

transforme en tissu coinpacte. Dans le deuxième cas , la couche extérieure des os est réduite à une pellicule mince , fragile , cédant à la plus simple pression des doigts. Cette coque osseuse est occupée par de larges cellules remplies d'un liquide huileux avec des débris de lamelles osseuses.

M. Bouvier admet trois périodes : 1° la raréfaction du tissu osseux ; 2° la transformation partielle du tissu osseux raréfié en tissu fibreux; 3° l'ossification de ce tissu fibreux.

Symptômes. 1^° période ou cV incubation. L'enfant est triste, se plaint de douleurs dans les os; les fonctions digestives se dérangent; le mouvement fébrile, des sueurs nocturnes, la chaleur de la peau, l'amaigrissement sensible du malade, une grande faiblesse sont les signes précurseurs de l'affection. La durée de cette période est de deux à six mois. Les urines laissent déposer par le refroidissement un sédiment de sel calcaire qui semble abandonner les os.

2^ période. Gonflement des extrémités des os ; leurs déformations se manifestent. La respiration est pénible, le ventre est tendu ; la marche est difficile , quelquefois même impossible. Il marche tantôt sur le bord interne du tarse, tantôt sur le bord externe et décrit à chaque pas des courbes en demi-cercles avec ses extrémités inférieures ; la station est difficile. Il est à remarquer que les enfants atteints de rachitisme ont une intelligence très-développée. Cette période peut durer plusieurs mois et même plusieurs années.

S*' période. Une pneumonie, une méningite intercurrente peuvent amener la mort , qui est aussi le résultat de la consomption rachitique. Lorsque l'affection se termine par la guérison, le dépôt calcaire fourni par les urines disparaît , les digestions s'exécutent bien , l'embonpoint renaît , la faiblesse finit par être remplacée par une certaine vigueur ; enfin, les os se redressent.

Causes. La véritable cause du rachitisme est inconnue. Nous nous bornerons à dire : 1" que l'enfance est l'âge où on l'observe le plus souvent (entre un et deux ans) ; 2° que les filles en sont plus souvent atteintes que les garçons (Dufour, MarjoHn, Guérin) : 3° que le tempérament lymphathique n'y prédispose point (Guérin) ; 4° qu'une mauvaise alimentation, jointe à une habitation dans des lieux bas et humides, prédispose à cette affection , bien plus fréquente dans les villes que dans les campagnes.