CANCER DES OS

parition, douleurs fixes, augmentant par la pression, situées au lieu d'élection des ostéôcèles, ce qui les différencie des douleurs rhumatismales. Les douleurs qu'elles provoquent dépendent de la chaleur du lit. Enfin ces tumeurs peuvent produire une inflammation dans le tissu cellulaire voisin.

La résolution arrive assez souvent, et, quelquefois, d'une exostose, mène à une atrophie de l'os.

Diagnostic. Facile ; cependant on peut confondre une exostose avec des tumeurs situées profondément et adhérentes à l'os, tels que corps étrangers, cancer, etc. et de plus, les exostoses profondes produisent des symptômes fonctionnels analogues à ceux de toute autre tumeur. Il faut rechercher la cause de l'exostose. L'exostose vénérienne peut facilement être confondue avec la périostose gommeuse etphlegmoneuse. Cette dernière se reconnaîtra à sa consistance molle et pâteuse, et la première aux phénoniènes de phlegmonie locale. Il est trèsdifficile de distinguer une exostose épiphysaire d'une parenchymateuse malgré les caractères qu'on leur donne ; la première était inégale , stalactiforme , et la seconde lisse et régulière. Rien n'est moins constant que ces signes (Nélaton, chap. iv) ( V. Diagnostic des tumeurs des os).

Le pronostic n'est pas relatif au siège des exostoses et à la compression qu'elles exercent. Les moins graves sont les exostoses osseuses, à raison de leur petit volume, et les vénériennes, à raison de l'efficacité du traitement.

Traitement. Le traitement médical s'attaque à la cause présumée ou certaine de l'affection, et varie avec elle (syphilis, etc.).

Le traitement chirurgical comprend : 1° l'excision ; 2" la dénudation ; 3° la cautérisation; 4" l'amputation.

Cancer des os (osléosarcome).

Selon M. le professeur Nélaton, J. L. Petit, Duverney, Heister, ont confondu cette affection avec la carie et l'exostose, sous le nom de carnification des os. A. Cooper et Boyer ont aussi décrit plusieurs variétés du cancer des os; le premier, sous le nom d'exostose fongueuse; le second, sous celui d'ostéosarcome, de spina-ventosa, d'exostoses laminées. Il est vrai que le cancer ne produit pas toujours dans les os les mêmes 3,

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désordres , et ne présente pas toujours les mêmes symptômes ; mais on trouve néanmoins, dans chacune de ses formes, le cachet des affections cancéreuses (Nélaton).

Le cancer se montre quelquefois primitivement dans le tissu osseux, d'autres fois il n'est envahi que consécutivement par suite de la propagation de la dégénérescence qui a débuté d'abord dans les parties molles voisines.

Anatomie et physiologie pathologiques . Toutes les formes du cancer des os, peuvent se réduire à quatre. principales ( Nélaton).

V^ forme. On trouve à l'intérieur même du tissu osseux des noyaux cancéreux formant des plaques arrondies, remplissant exactement les excavations qui les contiennent. Dans ces points, l'os a complètement disparu. Cette destruc tion"~se remarque également sur le tissu spongieux et le tissu compacte, sur les os du crâne, les côtes, le sternum. On l'a trouvée sur la diaphyse des os longs. Le tissu osseux qui entoure ces plaques est sain ; à peine y trouve-t-on quelquefois un peu plus de" vascularité.

Dans le principe, le noyau cancéreux conserve exactement la forme de la portion osseuse détruite: le périoste semble limiter les progrès de la dégénérescence ; plus tard le cancer fait saillie à la surface de l'os.

1^ forme. L'os est profondément modifié; tumeur ordinairement volumineuse dont la coupe fait voir un grand nombre de cellules de forme et de dimensions irrégulières remplies par un tissu cancéreux à divers degrés de ramollissement. Il y a en quelque sorte une raréfaction considérable du tissu osseux dans les cellules duquel s'est déposée la matière cancéreuse. Cette forme se trouve souvent au niveau des épiphyses des os longs ; s'accroît souvent très-lentement et acquiert quelquefois un volume énorme.

Les descriptions de l'ostéosarcome des auteurs se rapportent spécialement à cette forme .

3'^ybr/«e. Une masse cancéreuse naît dans l'intérieur d'un os et se développe peu à peu sans détruire ni altérer l'os. Elle ne fait que le refouler excentriquement. Il cède lentement, s'amincit, et finit par ne plus présenter qu'une coque mince trèsfriable qui contient le cancer. Plus rare que les formes précédentes, presque exclusivement propre aux os des membres, on

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l'a vue sur les maxillaires supérieur et antérieur. Quand la tumeur a acquis un certain volume, la coque osseuse finit par être perforée et le cancer se conduit ensuite comme d'ordinaire.

^"^ forme. La tumeur est appliquée à l'extérieur de l'os et recouverte par le périoste : aussi on l'a souvent décrite sous le nom de tumeur fongueuse du périoste: mais l'os est aussi altéré. Sa surface présente une foule de prolongements osseux trèsfins, très-flexibles quelquefois, longs de plusieurs centimètres ; ils sont accolés en faisceaux dans l'intervalle et à la surface desquels est déposé le tissu cancéreux. Cette forme a été plusieurs fois observée sur l'os coxal, le fémur ; quelle que soit la forme, on trouve toujours lesjcaractères du cancer : la tumeur s'accroît d'une manière constante ; elle se ramollit , finit par s'ulcérer et se reproduit toujours. Enfin la cachexie cancéreuse ne tarde pas à se montrer.

Ces tumeurs n'envahissent jamais les cartilages; aussi il est assez rare qu'elles pénètrent dans les articulations ; quand elles y pénètrent, c'est par un mécanisme particulier en s'étendant latéralement.

Elles distendent alors la capsule articulaire de manière à simuler quelquefois un épanchera ent de liquide.

Dans le plus grand nombre des cas , la tumeur est formée par le tissu encéphaloïde à ses divers degrés de développement; plus rarement par le tissu colloïde, qui souvent est uni au tissu précédent.

Ces deux tissus se trouvent souvent à divers degrés de développement dans la deuxième forme d'ostéosarcome , on trouve souvent de vrais kystes contenant un liquide séreux ou sérosanguinolent.

La mélanose a été trouvée dans les os , mais toujours à l'état d'infiltration. Mais jamais cette forme n'a attiré l'attention, parce qu'elle ne modifie nullement la texture des os et ne se manifeste par aucun symptôme; jamais on n'y a trouvé de squirrhes.

Suivant quelques auteurs , l'encéphaloïde se trouve quelquefois pour ainsi dire mélangé avec un tissu érectile.

Symptômes. Quelques malades éprouvent au début, pendant un temps plus ou moins long , des douleurs assez vives , mais passagères, qui reviennent quelquefois spontanément, ou bien sous l'influence de chocs, de la fatigue : on ne découvre pour-

tant rien au point douloureux ; au bout d'un certain temps une tumeur commence à se montrer : d'autres fois la tumeur apparaît sans avoir été précédée de douleurs ; elle est indolente et fixe l'attention du malade ; dans les deux cas elle se développe quelquefois très-lentement , d'autres fois très-rapidement.

Tant que la tumeur conserve un volume peu considérable, la peau ne perd pas son aspect normal et laisse seulement voir par transparence quelques veines dilatées. Quand la peau est distendue, elle devient lisse, luisante et amincie. Les veines souscutanées se dessinent sous forme de lignes bleuâtres sinueuses, qui donnent, par le toucher, la sensation de sillons plus ou moins profonds creusés à la surface de la tumeur. Quelquefois la tumeur est assez molle pour rappeler une collection de liquides , d'autres fois dure et d'une résistance osseuse. Surface d'abord régulièrement arrondie, puis qui se déforme; elle présente des mamelons saillants et ramollis , tandis que d'autres sont plus fermes et résistent sous le doigt. Entre ces diverses parties on trouve quelquefois des points plus durs formés par des cloisons osseuses.

Dans la deuxième formie, quand toute la circonférence de l'os est prise , on observe un phénomène curieux ; la tumeur s'accroît , surtout latéralement , mais elle s'accroît aussi parallèlement à l'os, d'où résulte une allongation de celui-ci quelquefois de 5 à 6 centimètres.

Si l'on cherche à imprimer des mouvements à la tumeur, ils sont communiqués à l'os. Quelquefois on peut sentir que l'os est déformé et gonflé au point où il se réunit avec la tumeur. Dans certains cas, le toucher donne une sensation analogue au froissement d'un parchemin sec ou à la brisure d'une coquille d'œuf , signe spécial à la troisième forme : on conçoit qu'il pourrait exister dans la seconde , si l'on exerçait une pression sur une des cloisons, et aussi dans la première forme, alors qu'une lamelle très-fine recouvre encore le noyau cancéreux.

Ce signe ne peut être perçu continuellement ; après avoir produit ce craquement un certain nombre de fois , on cesse de pouvoir le produire pendant douze à vingt-quatre heures. Certaines tumeurs rares présentent des battements isochrones aux pulsations artérielles. Ce n'est pas un simple soulèvement, mais, bien un véritable mouvement expansif , Comme dans les poches anévrysmales. Dans ce cas, l'oreille appliquée sur la tumeur

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perçoit souvent un souffle ordinairement moins fort que celui des anévrysmes.

Douleurs lancinantes , souvent plus fortes la nuit; caractère propre à la plupart des affections des os.

Quelquefois nulle douleur. En général , les mouvements des articulations voisines sont libres. A cette période, les fractures sont faciles par la seule action musculaire.

Il y a, en outre , des symptômes variables , suivant le siège de la tumeur, et produits par la compression qu'elle exerce.

Symptômes de çoisinoge (Gerdy). Œdème dépendant de la. compression des veines, névralgie, etc., dyspnée, dysphagie,. rétention d'urine. Quelquefois la mort est la conséquence de ces troubles fonctionnels. A part ces cas, la tumeur se développe et présente toute la série de phénomènes propres aux affections cancéreuses : ulcérations, hémorrhagies, cachexies cancéreuses et la niprt , quand la tumeur est très-volumineuse. Il n'est pas. rare de voir ces phénomènes se succéder avec une rapidité effrayante , surtout dans la deuxième forme ; la peau est prise d'un érysipèle gangreneux; le cancer est mis à nu, etc.

Etiologie. Celle du cancer en général.

Diagnostic. Quand il n'y a pas encore de tumeur appréciable, on pourra facilement se méprendre sur la nature des douleurs et les rapporter à des affections plus communes ( rhumatismes, syphilis); les douleurs rhumatismales, ordinairement — erratiques, cessent pendant plusieurs semaines pour reparaître; lès douleurs du cancer sont fixes dans le même point, continues^ —

Les douleurs^téocopes sont augmentées par lachaleur du lit, -A' diminuées par la pression; sont précédées d'antécédents syphilitiques, disparaissent rapidement sous l'influence d'un traite-, ment spécifique.

Quand la tumeur commence à se montrer, on peut la confondre avec une ^iostose; mais celle-ci est ordinairement accompagnée et souvent précédée de douleurs ostéqcopes^Le traitement peut éclan^eïTëaucoup la nature de la maladie.

Quand son volume est plus considérable , on peut la confondre : 1° avec une exostose, un kyste développé dans les os. C'est surtout avec les exostoses ostéo-cartilagineuses que l'on pourra les confondre. Ces exostoses ont une consistance assez considérable, non douloureuse, une marche très-lente. Néanmoins, le diagnostic pourra présenter souvent une grande incertitude que

l'étude prolongée de la maladie pourra seule dissiper (Nélaton) .

Quand la tumeur revêt des caractères communs avec un kyste des os, une ponction exploratrice sera nécessaire.

Les tumeurs cancéreuses qui présentent des ^pulsations isochrones, des souffles, pourront être distinguées des anévrysmes, si on se rappelle que le cancer ne présente ces phénomènes qu'à l'époque où il est très-vasculaire, c^est-à-dire à une période avancée; tandisquel'anévrysme les présente dès son début (Nélaton).

Pronostic. Toujours très-grave ; sa gravité peut varier suivant son siège, son degré de développement et sa marche plus ou moins rapide. La deuxième et la troisième ont une marche plus lente. Dans la première il existe souvent plusieurs noyaux, ce qui exclut tout moyen de traitement.

Traitement, Curatif et palliatif.

Le premier consiste dans l'ablation ; elle ne sera praticable que dans certaines conditions , savoir : 1° que l'on puisse bien apprécier toute l'étendue de la tumeur et déterminer ses rapports avec les organes voisins ; 2° que les parties molles voisines, soient intactes dans une certaine étendue qui permette d'avoir des lambeaux.

Quand la tumeur occupe un membre, on pourra choisir entre l'amputation ou la désarticulation. Des auteurs préfèrent ce dernier moyen , dans la crainte qu'il n'existe des prolongements cancéreux dans le canal médullaire. Cette crainte n'est fondée que pour les tumeurs de la première espèce. D'ailleurs, même dans ce cas, il ne faudrait pas qu'une crainte, qui peut être sans fondement , fît sacrifier une grande étendue d'un membre. Il suffira généralement d'amputer à six ou huit centimètres au-dessus (Nélaton).

Quand l'os a de petites dimensions , on l'extirpe ; d'autres fois on résèque la portion affectée. Si toute opération est impossible , on s'en tient au traitement palliatif. On évitera tout ce qui pourrait hâter la marche du mal , tels que topiques irritants. S'il y a douleurs vives, cataplasmes laudanisés, onctions avec des pommades d'extrait d'opium ou de belladone ; le soulagement que ces moyens procurent est toujours momentané.

Généralilés sur les fractures.

On Siç^eWe fractures les solutions de continuité des os pro-