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très-considerable : dans tous les cas ils ont une teinte d’un rouge obscur , et paraissent dans le commencement n’alfecter que les couches les plus superficicjles du derme. Ils se recouvrent quelquefois à leur sommet de petites squammes blanches et sèches ; souvent plusieurs se réunissent , et forment ainsi une surface plus ou moins étendue , nullement douloureuse , mollasse au toucher , et qui s’ulcère au bout d’un espace de temps très-variable.

Bien que ce soit le mode de développement le plus ordinaire du luj)us, il ne se manifeste cependant pas dans tous les cas avec ces caractères, et c’est à tort que l’on a rangé cette maladie parmi les inflammations tuberculeuses, car il est constant que dans plusieurs circonstances ces tubercules ne sont pas les lésions élémentaires de la dartre rongeante. Ainsi quelquefois il débute par une inflammation de la muqueuse des fosses nasales , accompagnée de rongeur et de gonflement du nez; il s’y forme une croûte mince, on l’arrache, elle est remplacée par une autre plus épaisse, et la destruction a déjà commencé. Dans quelques circonstances il se manifeste d’abord une rougeur violacée sur tel ou tel point de la face, mais surtout à l’extrémité du nez, qui, en même temps, est le siège d’une légère tuméfaction pendant plusieurs mois ; la teinte augmente peu à peu ; la surface s’anime ; il s’établit une ulcération légère, et il s’y forme une croûte qui devient bientôt épaisse et qui l’ecouvrc une ulcération tendant à devenir de plus en plus profonde. Enfin la peau peut s'amincir par degrés insensibles, et offrir l’apparence d’une cicatrice sans avoir été précédée de tubercules ni d’ulcérations, et sans avoir présenté d’autres lésions qu'une teinte livide, surmontée de temps à antre d’une desquammation légère, et souvent, presque point appréciable.

Dartre rongeante qui détruit en surface. Le lupus étendu

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sui’ une surface plus ou moins large offre quelques variétés qui méritent d’ètrc décrites. Ainsi, dans quelques cas bien rares, la maladie semble n’affecter que les couches les plus superficielles du derme. On observe cette variété à la face et aux joues en particulier : il ne se développe pas de tubercules, il ne se forme pas de croûtes, mais la peau prend une teinte rouge ; des exfoliations épidermiques ont lieu sur la surface malade j la peau s’amincit graduellement; elle est lisse, luisante , rouge , et offre ensuite l’apparence d’une cicatrice qui se serait formée après une brûlure superficielle : la rougeur disparaît sous la pression du doigt; le malade n’éprouve aucune douleur, mais le toucher en développe. La surface devient sensible après un violent exercice et des excès de boisson. Lorsque la maladie cesse de faire des progrès, la rougeur disparaît; il ne se forme plus de légères exfoliations épidei’iniques , mais la peau reste mince et luisante; elle est lisse au toucher et paraît avoir perdu de son épaisseur.

Dans d’autres cas il se développe sur la peau un ou plusieurs petits tubercules mous, d’un rouge obscur; après être restés stationnaires pendant un temps plus ou moins long, tout à coup ils prennent de l’accroissement, ils se multiplient, la peau devient le siège d’un léger gonflement comme œdémateux dans les intervalles qui les séparent; leurs bases se confondent ,leur sommet s’ulcère , et bientôt ce n’est plus qu’une surface continue, qui présente une ulcération Irrégulière de mauvaise nature. Celte ulcéra t.ion se recouvre d’iine croûte noirâtre fort adhérente; elle gagne de proche en proche. Le plus souvent, quand la maladie tend ainsi à envahir les surfaces circonvoisincs, il s’établit progressivement, aux points de départ, fies cicatrices blanches, bridées, irj'égulières , qui ressemblent assez bien à celles qui sont le résultat de larges brûlures. Ce

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phénomène a lieu surtout à la suite de médications bien dirigées. Le lupus peut envahir ainsi de proche en proche des surfaces très-étendues, tout le visage, par exemple; souvent il se présente encore avec plus d’intensité, et pendant qu’il envahit sans cesse les parties saines, les cicatrices anciennes sont détruites de nouveau. En effet, elles viennent toujours se rendre à des tubercules plus ou moins volumineux, souvent très-saillans, rouges , qui semblent leur fournir un point d’attache, et c’est l’ulcération qui s’établit au sommet de ces petites tumeurs indolentes, qui gagne bientôt les cicatrices elles-mêmes, et les détruit très-promptement. C’est toujours parla formation de nouveaux tubercules qui circonscrivent les ravages du lupus par une espèce de’bourrelet dur, rugueux et tuméfié, et au bout d’un certain temps parleur ulcération, que la dartre rongeante s’étend et fait de nouveaux progrès. Nous avons vu à l’hôpital Saint-Louis un lupus de ce genre, commencer dans la région sous-maxillaire, s’étendre lentement de proche en proche, malgré le traitement employé, et dans l’espace de quelques années envahir tout le menton, une grande partie des joues et toute la partie antérieure du col. Quelquefois , c’est vers l’une ou l’autre commissure des lèvres que se développent les tubercules; des incrustations épaisses succèdent aux ulcérations, et le malade, alors , ne peut ouvrir la bouche qu’avec difficulté. I.e nez, qui est rarement le siège primitif de cette variété du lupus , n’est pas respecté dans ses ravages, et souvent les croiites qui s'y forment entraînent à leur chute une partie de ses ailes et de son extrémité. Lorsque les croûtes sont enlevées et qu’un traitement convenable est mis en usage, il ne s’en reforme pas de nouvelles. Quelquefois la surface est rugueuse et parsemée de petits tubercules rouges, blafards ; d’autres fois elle présente un meilleur aspect :

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elle Sti recouvre de petllos desquaimiialious minces, comme épidermiques, et ou ne tarde pas à y observer une cicatrice blanche, solide dans plusieurs points. A cet état d’amélioration , quand les ravages de la dartre rongeante ont été fort étendus, la figure présente un aspect tout-àfait remarquable : elle offre une foule de cicatrices irrégulières, souvent très-étendues, d’un blanc quelquefois rosé, tendues, luisantes, assez épaisses dans quelques points, mais dans d’autres tellement minces, quelles paraissent comme transparentes , et qu’on dirait qu’elles sont sur le point de se rompre. On retrouve ces derniers caractères sur les parties qui ont été envahies plusieurs fois , et dont les cicatrices ont été détruites par des ulcérations successives. Presque toujours ces cicatrices viennent se rendre à des distances plus ou moins éloignées à la base de quelques tubercules entre lesquels elles semblent comme bridées. D’autres fois on observe, sur divers points de leur circonférence, des croûtes noirâtres et qui souvent tardent beaucoup à se détacher.

Cette variété du lupus peut également occuper de larges surfaces sur la poitrine, sur les membres , à la partie antérieure des cuisses, et même ces diverses réglons ne sont ordinairement le siège que du lupus qui détruit en surface.

Dartre rongeante qui détruit en prof ondeui’ .Qeltevauiéié occupe en particulier le nez, et se développe sur les ailes ou bien à son extrémité^ dans un grand nombre de cas, son apparition est précédée de rougeur et de gonflement de cette partie , avec coryza. L’une des ailes du nez se tuméfie, devient douloureuse: elle est le siège d’une rougeur violacée. Il s’établit une ulcération légère , puis il se forme une petite croûte ; on l’arrache , elle est remplacée par une autre plus épaisse, et chaque fois elle entraîne avec elle une véritable perte de substance peu appréciable d’abord,

390 LUPÜS.

mais qui devieniblen sensible au bout d’un temps plus ou moins long.

Cette rougeur, ce gonflement, s’étendent souvent à l’extrémité du nez et à l’autre aile : les parties sont alors couvertes d’une croûte dont l’épaisseur augmente graduellement 5 le malade souffre peu ou à peine; la peau et les cartilages se détruisènt sous la croûte, et en faisant tomber celle-ci on trouve une ulcération d’un mauvais caractère, d’où suinte un fluide séro-purulent en assez grande abondance. Un écoulement fétide a souvent lieu par le nez; on distingue difficilement la perte de la substance à cause de la tuméfaction; mais quand celle-ci diminue on l’aperçoit facilement. Dans d’autres cas il n’existe pas de coryza ni de tuméfaction ; un seul point tulierculeux , ronge, lisse , mou, se développe et s’ulcère dans un espace de temps plus ou moins long.

L'étendue de la partie détruite est très-variable; quelquefois la presque totalité du nez a disparu; d’autres fois l’extrémité seulement a été détruite ; mais la maladie ne borne pas là ses ravages : des tubercules se forment sur les cicatrices, de nouvelles ulcérations leur succèdent. Alors les parties qui furent jadis épargnées sont entièrement détruites, et le nez peut disparaître tout-à-fait, ainsi que la cloison elle-même ; une seule ouverture , conduisant dans les fosses nasales , le remplace lorsque la cloison se trouve également détruite. Souvent le nez est seulement rongé à sa superficie, mais d’une manière égale, en sorte qu’à la place d’un nez de volume ordinaire on en trouve un effilé et pointu , dont les narines tendent constamment à se boucher; babltuellement rouge, excepté à l’angle qui réunit en haut les deux portions latérales, ou le cartilage saillant présente une teinte jaunâtre que l’on aperçoit très-bien au travers de la cicatrice

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transparente. Du veste, cette disposition des narines a se fermer est encore plus remarquable dans la dartre rongeante avec hypertrophie. Dans d’autres cas le nez ne se trouve pas ainsi rapetissé, mais on dirait qu’une partie en a été enlevée avec l’instrument tranchant.

La destruction produite n’est point en rapport avec la durée du malj quelquefois, après plusieurs années, une petite étendue du nez seulement se trouve détruite, tandis que dans d’autres il est presque entièrement rongé dans un espace de dix à quinze jours. Nous avons vu dans le service de M. Biett un cas remarquable par la rapidité de l’xdcération ; c’était celui d'une femme âgée de trente-six ans, chez laquelle un lupus avait détruit, depuis plusieurs mois, une partie de l’aile gauche du nez; le mal fut borné au moyen de lacautérisation avec la pale arsenicale : mais l’extrémité de cette partie prenait de temps en temps une teinte d’un rouge livide ; des croûtes se formaien t dans l’intérieur des fosses nasales d’où il se faisait un écoulement puriforrne. La teinte rouge livide de l’extrémité du nez disparaissait quelquefois presque entièrement; elle était d’autres fois très-marquée. On ne peut mieux la comparer qu’à celle qu’offre cette partie chez les personnes affectées à' acné ro~ sacea , et une chose importante à noter, c’est qu’il ne s’y trouvait pas de tubercules. Enfin cette teinte devint de plus en plus foncée; il s’y établit une ulcération légère, suivie d’une petite croûte, qui, dans quelques jours, était déjà très-épaisse; il existait en même temps de vives douleurs. Cette croûte lut enlevée quatre ou cinq jours après sa formation , au moyen de lotions et de cataplasmes émolliens; mais l’extrémité du nez était déjà détruite. On arrêta le mal en cautérisant avec une solution de jûlrate acide de mercure', mais environ trois semaines après, la partie presque cicatrisée devint d’un rouge vif, et une nouvelle ul*

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cerallüii cuiuructiua sur ce point, U se développa sur la moitié droite de la lèvre supérieure, uii point rouge qui produisit une assez vive douleur et se recouvrit d'une croûte épaisse. L’ulcération marcha rapidement, et une partie de la lèvre fut détruite en moins de quinze jours. Les antiphlogistiques, les adoucissans, les lotions avec la liqueur de Labarraque, n’ayant produit aucun effet, on arrêta le mal de nouveau en le cautérisant avec de la pâle arsenicale. On voit dans ce cas condjien la marche du lupus peut être rapide, et qu'il n’est pas tou jours précédé de tubercules. Une rougeur morbide, avec une légère tuméfaction de l’extrémité du nez, préexistaivent seulement à l’ulcération et à la destruction de cette partie; mais à la lèvre supérieure, la rougeur a seulement précédé de quelques jours l’ulcération.

Dans presque tous les cas du lupus au nez il existe en même temps une affection des muqueuses des fosses nasales, et même dans quelques circonstances toute la cloison intermédiaire peut être détruite avant que le nez soit rongé au dehors. D’autres fois celle destruction commence à la peau , s’étend sur la muqueuse pituitaire , parcourt tout le plancher des fosses nasales , se propage en revenant sur la muqueuse palatine quelle altère, et mine jusqu’aux gencives qu’elle attaque et sillonne profondément.

Nous avons parlé des cas où le nez seul est aflecté, mais trop souvent le mal gagne en môme temps la face , et y produit des ravages plus ou moins considérables.

Dartj'a l ongeante as>ec hypertrophie. Cette variété présente des phénomènes tout-à-fait remarquables; elle dé- J»ute ordinairement à la face, qui en est le siège presque exclusif, par des tubercules peu saillans, mous, Indolens; ordinairement assez nombreux, ils occupent des surfaces pssez étendues , une grande partie de la joue , par exemple,

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et quelquelois toute la ligure; ils lie s’ulcèrent point à leur sommet, ou au moins les ulcérations qu’on rencontre quelquelois sont rares et presque accidentelles ; mais peu à peu la base de ces tubercules s’élargit , la peau et le tissu cellulaire sous-jacent deviennent le siège d’un engorgement indolent; si bien que les surfaces malades, tuméfiées, présentent une sorte de bouffissure tout-à-fait remarquable; au bout d’un certain temps la figure est parsemée de points rougeâtres qui ne sont autres que les tubercules qui , par suite de la tuméfaction des parties sous-jacentes , sont devenus du niveau de la peau; on remarque çà et là au milieu d’eux des points blancs, véritables cicatrices qui ont remplacé des tubercules anciens. Ce qu’il y a de singulier dans cette affection , c’est la formation de ces cicatrices qui succèdent à de petites tumeurs circonscrites , sans quelles aient été détruites préalablement par des ulcérations , ni recouvertes de croûtes. En effet les tubercules sont le siège d’une exfoliation insensible et constante, et il semble que toutes les couches de la peau hypertrophiées soient poussées progressivement au dehors et détruites peu à peu par des desquammations successives.

Le visage peut, dans ces circonstances, acquérir un volume vraiment prodigieux ; les joues molles et flasques deviennent énormes, faciles à malaxer; elles présentent un tissu qui conserve jusqu’à un certain point rimjîresslon du doigt, et offrent assez bien un état analogue à celui des parties qui sont le siège de l’éléphantiasis. Le front, les paupières sont boursoufüés , elles yeux, comme perdus au fond de leur orbite, sont presque entièrement couverts par ces masses hypertrophiées.Les lèvres, considérablement tuméfiées , forment deux énormes bourrelets qui laissent â découvert la membrane muqueuse renversée au dehors

lüPüS.

par suite de cette distension forcée. Enfin les oreilles participent quelquefois à cette tuméfaction générale du visage.

Nous avons vu, entre autres , cet état porté au plus haut point chez deux malades qui sont actuellement dans les salles deM. Biett, à l’hôpital Saint-Louis, et à la figure desquels cette maladie imprimait un aspect tout à la fois singulier et vraiment hideux.

Ces tubercules, comme nous l’avons dit plus haut, deviennent rarement le siège d’ulcérations J quand il en survient, elles sont ordinairenientlégères,et serecouvrentde croûtes peu épaisses et ti’ès-adhérentes.Ordinairement leurs surfaces sont sèches; elles présentent une coloration bleuâtre, et sont habituellement le siège d’une exfoliation légère.

La maladie peut durer et persiste habituellement un temps infini; mais quand les parties reviennent à l’état naturel , ce qui n’a jamais lieu spontanément, et ce qui ne peut être que la suite d’un traitement méthodique et toujours fort long, il s’établit une vitalité plus grande dans les parties malades; la tuméfaction diminue peu à peu; il se fait une résolution lente dans les tubercules ; la circulation devient plus active dans la peau , qui , de moins en moins hypertrophiée, se rapproche petit à petit de sa texture et de son état habituel, état qu’elle ne reprend , du reste, presque jamais complètement.

Il existe une variété de la dartre rongeante avec hypertrophie , tou t-à-falt différente, dans laquelle les ulcérations qui ont succédé soit à des taches violacées, soit à des tubercules, se recouvrent de petites tumeurs rouges , molles , comme fongueuses, très-proéminentes, et dont les saillies impriment au visage quelque chose de repoussant. Cette variété est ordinairement grave.

Les diverses variétés de la dartre rongeante peuvent

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exister simultanément chez le même individu, et souvent le lupus qui détruit en étendue peut envahir une partie de la face, par exemple, tandis que le nez est en même temps détruit par celui dont les ravages s’exercent de dehors en dedans, ou bien encore pendant que l’autre joue est le siège de la dartre rongeante avec hypertrophie. Il y a même des cas où la dartre rongeante étend ses ravages en surface en même temps qu’elle s’accompagne d’une véritable hypertrophie. C’est surtout dans ces circonstances graves qu’il s’établit de plus grands désordres; un des accidens redoutables, et qui n’est pas très-rare alors, c’est la destruction de la paupière inférieure par un ou plusieurs tubercules qui s'y seraient développés, et qui se seraient, comme dans les autres points du visage, terminés par une ulcération plus ou moins large. La peau de la joue se continue alors directement avec la conjonctive oculaire; mais on conçoit bien que cet état n’est pas seulement hideux, et qu’il est encore grave pour le malade. En effet, sans parler de Yêpiphora , c[m est inévitable dans ces circonstances, l’œil, qui n’est plus protégé en grande partie, devient le siège d’une inllammation chronique, la conjonctive s’épaissit, la cornée est de plus en plus opaque, et la cécité devient complète. Dans quelques cas, la paupière n’est pas détruite en totalité, mais les petites ulcérations dont elle a été le siège en se cicatrisant en ont opéré le renversement. Les yeux alors semblent offrir deux fols leur volume naturel, ce qui, joint à la vive rougeur des conjonctives ainsi renversées , ajoute sensiblement à cet aspect vraiment repoussant.

Dans d’autres circonstances, des croûtes épaisses fixées depuis long-temps sur le nez ont laissé voir à leur chute, indépendamment d’une destruction plus ou moins étendue, des parties qui sont le siège d’un gonÜement qui obli-

ôgo LUPUS.

térerait cuiinjlélenieni les ouvertures nasales, soit par leur tuméliiction, soit par les cicatrices qui pourraient s’y lormer, si l’on n’avait soin de prévenir cet accident.

D autres fois enfin des ulcérations ont détruit une grande partie des commissures de la bouche et ont envahi une portion plus ou moins étendue des lèvres : les surfaces, dépouillées des croiites qui les recouvraient, se sont rapprochées; il s’y est établi des cicatrices solides, et l’ouverture de la bouche a été considérablement diminuée.

Tous ces accidens sont liés d’une manière intime à la nature de la maladie, qui dans tous les cas, tout-à-fait locale, ne s’accompagne d’aucuns symptômes généraux. Les malades, au contraire, qui sont atteints d’une dartre rongeante, jouissent d’une assez bonne santé ; seulement la menstruation, chez les femmes, paraît, dans quelques circonstances, être dérangée, surtout quand le lupus occupe une certaine étendue.

Une maladie qui complique très-fréquemment cette affection est l’érysipèle de la face. Dans quelques circonstances , il peut offrir des inconvéniens graves; mais le plus souvent, bien loin de constituer une complication fâcheuse, c’est un accident heureux. Nous avons vu, en effet , plusieurs fols, surtout dans les cas de dartre rongeante avec hypertrophie, l’apparition de cet exanthème être suivie des résultats les plus avantageux; nous avons vu, sous rinfluence de cette inflammation accidentelle, les surfaces affectées changer d’aspect, la vitalité de la peau devenir plus grande, la résolution plus active, et la maladie se terminer d’une manière aussi promptement heureuse qu’inattendue.

Enfin, dans les cas extrêmement graves où la dartre rongeante fait des progrès toujours croissans, où, détruisant non-seulement la peau , mais encore les cartilages et les os, elle a étendu au loin ses ravages, les malades finis-

ï,UPtJS.

sent par éprouver les symptômes d’une gâstro • entérite chronique, et Ils succombent à une fièvre lente, accompagnée d’une diarrhée colliquative. Cette terminaison funeste est extrêmement rare, et même le lupus peut résister pendant bien des années en envahissant sans cesse des portions de peau encore saines, ou en détruisant de nouveau des surfaces cicatrisées.

Il peut avoir envahi les cartilages du nez et cependant respecter les os; il semble en effet que cette maladie affreuse appartienne spécialement à la peau. Nous avons pu observer à l’hôpital Saint-Louis un grand nombre de malades atteints de dartre rongeante qu’ils portaient même depuis bien des années, sans qu’on leur eût opposé aucun moyen énergique, et rarement avons-nous rencontré des destructions du système osseux, si l’on en excepte toutefois les os propres du nez, qui assez souvent, au contraire, ont entièrement disparu , si bien qu’on n’observe plus qu’une ouverture triangulaire divisée en deux parties par la portion restante de la cloison des fosses nasales.

Causes. — Le lupus est une maladie qui affecte surtout les enfans et les adultes ; on le voit très-rarement se développer au-delà de l’âge de quarante ans ; il atteint indistinctement l’un et l’autre sexe, à peu près dans des proportions égales. On l’observe plus souvent à la campagne qu’à la ville, sans qu’on puisse se l’endre compte de cette .singulière prédilection , dont on ne pourrait trouver la cause peut-être que dans les mauvais alimens dont les individus s’y nourrissent le plus ordinairement; dans les lieux malsains qu’ils habitent. Très-souvent il se manifeste chez de jeunes enfans scrophuleux, et persiste bien .au-delà de l’époque de la puberté. Quelquefois les individus qtii eu furent attaqués dans l’enfance en sont atteints <le nouveau quand ils sont parvenus à l’âge adtdic. Cepemlant s’il est

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vrai que souvent le développement du lupus coïncide e'udeminent avec une constitution scrophuleuse, il est constant que dans un assez grand nombre de cas il se manifeste chez des personnes dans la force de 1 âge , robustes et qui ont toujours joui d’une excellente sauté. Quant aux maladies de la peau qui auraient existé antérieurement, et entre autres la teigne muqueuse ^ elles ne paraissent avoir aucun rapport avec l’apparition de la dartre rongeante.

La variété que M. Biett désigne sous le nom de lupus avec hypertrophie est surtout celle qui se lie avec une constitution éminemment scrophuleuse. Enfin les causes sous l’influence desquelles la maladie a paru se développer dans quelques cas ne peuvent tout au plus être regardées que comme des causes déterminantes.

Diagnostic. = La dartre rongeante pourrait être confondue avec plusieurs éruptions qui auraient leur siège à la face, et desquelles il est fort Important de la distinguer.

Les indurations circonscrites qui succèdent aux pustules de la couperose pourraient, dans quelques cas, en imposer pour les tubercules naissans du lupus , si leur couleur rouge, l’auréole érythémateuse qui les entoure, la préexistence des pustules qui se rencontrent souvent encore en nombre variable autour d’eux, n’étaient pas des caractères suffisans pour les distinguer des tubercules livides, indolens, de la dartre rongeante, dont l’apparition n’a été précédée d’autre lésion que d’une légère teinte violacée.

On pourrait quelquefois confonchc certainscas du lupus , et surtout de celui qui existe avec hypertrophie, avec l’cléphani iasis des Grecs ; mais la teinte fauve de la peau, la forme des tubercules eux-mêmes, qui se présentent sous l’apparence de petites tumeurs bosselées, inégales, et ces accroissemens ]jartiels ({ui déforment telle ou telle partie du visage, distinguent l’éléphaniiasis de cette variété du

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lupus, qui s’accompagne, il est vrai, d’une espèce de bouffissure analogue, mais égale et uniforme. Les mêmes caractères serviraient à éclairer le diagnostic dans les cas où la lèpre tuberculeuse se serait ulcéi'ée dans divers points , et présenterait çà et là des croûtes noirâtres. Ces ulcérations d’ailleurs sont toujours plus superficielles que celles de la dartre rongeante, et ne tendent point comme elles à envahir les parties saines. Enfin l’éléphantlasis des Grecs existe en même temps, dans le plus grand nombre des cas, sur beaucoup d’autres points de la surface du corps , et d’ailleurs, quand 11 est parvenu à cet état, il s’accompagne d’une foule de symptômes, tant locaux que généraux, qui ne sauraient appartenir à la dartre rongeante.

Les incrustations qui recouvrent les ulcérations du lupus pourraient , après un examen superficiel , être prises pour des croûtes d'impétigo ,• mais sans dire que ces dernières , qui sont jaunes, saillantes, rugueuses, souvent peu adhérentes, surtout à la face, diffèrent bien des croûtes brunâtres, épaisses et très- adhérentes du lupus, on ne resterait point dans le doute en ayant égard aux lésions qui ont précédé les incrustations, en faisant attention aux cicatrices que l’on rencontre dans le lupus ; et enfin les ulcérations qui , dans cette dernière maladie , succèdent à la chute des croûtes , ne sauraient permettre la moindre erreur.

Dans tous ces cas, comme on le voit , avec un peu d’attention il est impossible de s’y méprendi’e; mais il y a deux maladies desquelles il est souvent bien plus difficile de distinguer la dartre rongeante, et dont le diagnostic est de la plus haute importance : ce sont le noli me taiigere et certaines variétés de la syphilide.

Sous le nom de noli me tangereow a confondu la dartre rongeante et les affections cancéreuses de la face. Il existe

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cependant entre ces deux maladies des différences notables, et comme M. Biett l’a dit depuis long-temps , le noli me tangcre paraît ne devoir s’appliquer qu’aux affections cance'reuses proprement dites.

Les tubercules cancéreux , durs , ordinairement indolens , mais le plus souvent douloureux, qui se développent chez les personnes plus ou moins avancées en âge, soit aux lèvres, soit aux joues , soit encore sur le nez où ils restent quelquefois un temps considérable avant de s’ulcérer , offrent en effet , sous ces rapports , beaucoup de ressemblance avec ceux de la dartre rongeante ; mais le lupus ne se montre presque jamais chez les personnes avancées en âge ; c’est au contraire à cette époque qu’apparaît le plus ordinairement le noli me tangere. Celte maladie se manifeste par un tubercule solitaire 5 il y en a le plus souvent plusieurs dans la dartre rongeante. Dans le lupus, les tubercules situés dans les couches les plus superficielles sont constamment indolens , tandis que les tubercules cancéreux , entourés d’une base dure et circonscrite , sont le plus ordinairemement le siège de douleurs lancinantes très-aiguës. Enfin le noZj 7^ie s’accompagne

d’une tuméfaction infiammatolre , souvent considérable, des parties molles-, il est exaspéré le plus souvent par les cautérisations , et une fois ulcéré , non-seulement il envahit la peau elles cartilages du nez, mais encore il attaque les os et les détruit profondément : phénomènes que l'on n’observe jamais dans la dartre rongeante. Les ulcères cancéreux sont renversés, humides , douloureux; ils présentent un aspect fongueux , et ne se recouvrent pas de croûtes sèches et épaisses comme ceux du lupus.

syphilide se présente à la fitee avec des symptômes tellement analogues à ceux de la dartre rongeante qu’ils pourraient embarrasser premier aspect.

l.t’Pl'S.

îiovsque ces deux affcciions ne sont, caractérisées que par des tubercules dont le sonmiet n’est point ulcéré , il est quelquefois assez difficile de les distinguer : cependant les tubercules syphilitiques sont plus volumineux , arrondis ; ils sont d'un rouge cuivré; ils ne sont le siège d’aucune exfolialion, et tendent bien moins à l’ulcération presque ceux du lupus, qui d’ailleurs sont plus mous , aplatis, accompagnés d’un léger boursoufflement delà peau et presque toujours recouverts d’une petite lamelle épidermique sur le point de se détacher. Enfin, les tubercules syphilitiques à la face, qui sont des symptômes consécutifs de l’infection vénérienne, ne se rencontrent ordinairement que chez les individus déjà d’un certain âge, tandis que le lupus se développe au contraire le plus souvent chez de jeunes sujets. Nous nous garderons bien d’ajouter, comme moyen de diagnostic , celui que l’on trouve dans un ouvrage récent, où l’on donne pour caractère distinctif de la dartre rongeante son siège plus fréquent sur les joues et sur les ailes du nez : les exemples contraires sont trop fréquens , et il faut avoir observé peu de cas de oc genre pour ignorer que la présence d’un tubercule à l’aile du nez est au contraire, dans le plus grand nombre des cas, un .signe presque pathognomonique de la syphilis.

Quant aux ulcérations syphilitiques qui succèdent à ces tulierculcs , clics dillèient aussi d’une manière bien tranchée (le celles delà dartre rongeante : elles sont profondes; leurs bords tuméfiés, d’un rouge cuivré, sont taillés à pic ; relies qui succèdent aux tubercules du lupus présentent une couleur d’un rouge obscur, et elles semblent n’occuper que la superficie de la peau. Quant à celles qui caractérisent le lupus qui délmil en profondeur, et epû se rapprocheraient mieux encore des ulcères syphilitiques, surtout dan.s les cas où le nez est eniièrenient détruit, clle>

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en diflérent par le mode de destruction lui-même. Ainsi , dans le lupus, c’est le plus ordinairement la peau qui est affectée la première ; les cartilages et les os ne sont détruits que consécutivement et souvent après un temps fort long. Dans la syphilis, au contraire, au moins dans ces circonstances la maladie a commencé par attaquer les os ; ce n’est que lorsqu’ils ont été frappés de carie et' de nécrose qu’elle s’est étendue à la peau, et tous ces tissus de nature différente ont été détruits d’une manière bien plus rapide.

Enfin, qu’elle ne se manifeste que par des tubercules ou qu’elle soit caractérisée par la présence d’ulcérations plus ou moins étendues et plus ou moins profondes, la syphilis s’accompagne presque constamment , dans res cas, de symptômes concomitans bien prononcés, parmi lesquels il faut mettre en première ligne, des douleurs ostéocopes , des exostoses, l'iritis , et souvent des ulcérations, soit au pharynx soit au voile du palais.

Prognostic.— Le prognostic du lupus est toujours grave, non parce que cette maladie met en danger les jours du malade, mais pai'ce que, le plus ordinairement très-rebelle , elle ne cède souvent qu’après des destructions plus ou moins considérables, et après avoir fait acheter sa guérison par des cicatrices nombreuses, indélébiles et difformes. Il est d’autant moins fâcheux qn’on est appelé plus tôt à le combattre, et qu’il a fait des progrès moins considérables. Il est plus grave quand il s’accompagne d’une hypertrophie extrême , quand de nouvelles ulcérations succèdent aux anciennes, lorsque les cicalices déjà formées sont rouvertes. Du reste, tant que ces cicatrices restent molles , bleuâtres, et quelles font éprouver au doigt un sentiment de fluctuation ; tant quelles sont circonscrites par des tubercules plus ou moins volumineux , le retour de la maladie est à craindre ; et même nous avons vu plusieurs fois

LUPUS. 4o3

M. Bietl |)récrire sur ces caractères le retour de rulcération.

L’établissement des règles, à l’époque de la puberté, ne produit pas de modifications assez heureuses pour permettre d’étahlirun prognostic favorable surleur apparition.

'J'railenicnt. ~ Le traitement de la dartre rongeante est général ou local. Le traitement général est le plus --"dinairement très-simple; il consiste seulement dans quelques boissons amères, l'administration de quelques bains et des soins hygiéniques bien entendus : aussi le plus ordinairement est-il incapable de faire disparaître seul cette maladie grave et rebelle.

Cependant, dans quelques circonstances, le traitement général par.aît être important. C’est ainsi que lorsque la dartre rongeante attaque des individus évidemment scropbuleux, il est bon de soumettre le malade à une médication appropriée : on retire alors quelques avantages d’une solution de l’hydrocblorate de chaux , dans la proportion d’un gros par livre d’eau , qu’on a proposé comme pouvant être substitué avec avantage à 1 hydrochlorate de baryte dont l’activité est souvent à redouter : on en fait prendre d abord au malade une cuillerée tous 1 es matins , juiis on augmente tous les quatre ou cinq jours dune cuillerée, et Ion peut porter progressivement ces préparations jusqu’à douze cuillerées par jour, et même plus sans inconvénient. Dans le même but on peut encore avoir recours aux préparations martiales, au sulfure de 1er par exemple : enfin , on donnera au malade des alimens de bonne qualité, du vin généreux, et on le tiendra dans des lieux ou il puisse respirer un air vil.

Dans d’autres circonstances , dans le but de bâter la résolution des tubercules, on a eu recours à des moyens actifs, qui, employés eu même temps qu’un Iraiteiuent local bien dirige, ont quelquefois puissammentcontribué à

la giK'iisoa de celle maladie ^ lois sont l’imile animale de Dippel, qu’on administre à la dose de cinq ou six gouttes d’abord, qu’on peut porter progressivement jusqu’à vingt et vingt-cinq gouttes, la décoction de Feltz , les pilules asiatiques, la solution de Pearson à la dose d’un scrupule porté progressivement jusqu’à un gros , celle de Fovvler, administrée par gouttes, trois ou quatre d’abord, et c{ue l’on peut porter successivement, en augmentant tous les huit jours de trois ou quatre encore, jusqu’à vingt et vingtcinq gouttes par jour • mais l’utilité de ces divers médicalucns serait bien douteuse si elle n’était aidée d’applications locales.

Quant aux autres moyens généraux ils consistent dans des soins hygiéniques bien entendus ; ainsi il importe tjue les malades ne s’exposent pas à une chaleur trop ardente , à un froid trop rigoureux ; car c’est précisément dans ces ciî constances que l’on voit se rouvrir les cicatrices déjà obtenues chez les femmes. Il serait fort avantageux de rappeler les évacuations menstruelles si elles avaient cessé d’avoir lieu, et d’entretenir leur écoulement périodique.

Le traitement local consiste : i° dans des applications l’ésohitives plus ou moins irritantes, à l’aide desquelles on se propose de modifier la vitalité de la peau et de hâter la résolution des tubercules ; 2" dans des caustiques plus o»i moins énergiques , dans le but de cbanger l’état des surfaces malades , de borner les ravages et d’obtenir dos cicatrices solides.

Il convient d’avoir recours aux applications résolutives, quand les tubercules ne sont point ulcérés, et lorsqu’il en existe encore autour des cicatrices. Enfin , c’est surtout la médication qu’il convient d’opposer au lupus avec hypertropliio. Les préparations qui remplissent surtOTit celte yjédicaûou sont le fjwtotvfiure dç mercure incorporé

îAiin.s.

(iiuis de las-ongo, ii ki dose d'un v^eiupule a un dcuiigros pour une once de graisse. Le ihiiloïodure de mercure à la dose de douze ou quinze grains à un scrupule, pour la même proportion d’axonge. On fait faire aux malades des frictions légèi’cs avec ces poiinnades sur tous les points qui sont recouverts de tubercules. Mais un moyen qui réussit surtout , et qui active la résolution d’une manière énergique , c’est \iodurc de soujrc , à la dose de douze ou quin ze grains à un scrupule dans une once d’axonge. iNous l’avons vu employer plusieurs fois par M. llielt dans ses salles; et, entre autres, dans deux cas très-graves du lupus avec hypertrophie , nous avons vu des frictions laites avec cette pommade modifier la maladie d’une manière trèsavantageuse.

Lin auteur moderne craint, après l’emploi de ces frictions, le développement d’un érythème et quelquefois d’un érysipè/e; mais c’est nue objection par trop puérile; ces inflammations ne peuvent entraîner aucun accident, cl même elles ne pourraient être que salutaires.

Souvent ces moyens ne sont point assez efficaces; et quelquefois même il y aurait quelques inconvéniens à insister sur leur usage, surtout lorsqu’ils n’ont amené aucune amélioration, et que les tubercules s’ulcèrent à leur sommet. Dans ces cas, ils ont paru quelquefois favoriser l’accroissement des ulcérations.

n l'aut alors, avoir recours a des cautérisations, elles peuvent être pratiquées à l’aide de l’huile animale de Dippel, du nitrate d’argent, de la potasse, du beurre d’antimoine, de la poudre de Dupnytren , de la pâte arsenicale du frèie Ctôme , et du nitrate acide de mercure.

Quel que soit le caustique que l’on ait choisi , il y a certaines indications a suivre. D’aboid on conçoit aisément

que, lorsque la maladie est étendue, la cautérisation ne

4o6 LUPUS.

doit être pratiquée d’abord que àur un point liante, et qu’ensuile , successivement on attaque peu à peu le reste des surfaces malades. D’un autre coté, il faut avoir ésard

àl’étatdes parties affectées avant de procéder à l’application du caustique. Ainsi, lorsque la surface est ulcérée, humide et nettoyée, on peut l’appliquer immédiatement; si, au contraire, elle est recouverte de croûtes, il faut les faire tomber par des cataplasmes émolliens;enfin,siles points que l’on veut cautériser sont le siège de tubercules indolens , non ulcérés; s’ils présentent des plaques violacées , sèches , accompagnées d’une tuméfaction plus ou moins considérable de la peau, ou Lien enlin, si c’est un cas de lupus avec hypertrophie, il convient de dépouiller les surfaces par l’application de vésicatoires.

Uhuile animale de Dippel agit moins comme caustique que comme un corps irritant, et qui modilie à sa manière, cjuelquefois très-avantageusement, les parties sur lesquelles on l’applique. Il convient surtout dans ces cas où le nez est le siège d’un gonllement indolent et chronique , et présente une coloration violacée, surmontée habituellement d ’une exfoliation épidermique. Pour l’appliquer on trempe un petit pinceau eians cette liqueur, et on le promène légèrement et à plusieurs reprls^.s sur toute l’étendue de la maladie : nous avons vu ce moyen, employé plusieurs fois dans les salles de ]\L Liett , amener une amélioration notable, mais rarement une guérison complète.

Les cautérisations avec le niiralc (Var^cnl, la j, ôtasse et le beurre (V aniimoine ont été suivies de résultats variables, et dans tous ces cas elles réussissent bien moins avantageusement que les préparations suivantes :

La poudre de Dupuylren, qui est un uiélange do protochlorure de mercure et d’acide arsenieiix, dans la proportion d’iin ou deux centièmes tl’arsenic, est un caustique

LütUS. 4ôy

tout à la fois très-utile et très- doux; il convient d’y avoir recours dans les dartres rongeantes peu étendues chez les enfans ,chez les femmes , chez les individus irritables. Pour l’appliquer, on saupoudre la surface convenablement préparée, avec une petite houppe chargée de ce mélange, de manière à la couvrir d’un millimèlre au plus. Bien que le plus ordinairement ce caustique ne déternjine presque aucune douleur, qu’il ne s’accompagne souvent d’aucun gonllement des parties environnantes, il est bon toutefois de ne pas l'appliquer sur des régions trop étendues. Les surfaces saupoudrées ne doivent pasêtre plus larges qu'une pièce de trente sols; il se forme une incrustation grisâtre très-adhérente, qui ne tombe souvent qu’au bout d’un temps fort long, à moins qu’on ne provoque sa chute par des applications émollientes.

La poudre arsenicale du f 'rere Conte est un moyen plus précieux encore et beaucoup plus énergique; il demande à être manié avec prudence. Il convient surtout dans ces cas de lupus anciens et rebelles .^îont les ravages n’ont pu être bornés par des applications moins actives. C’est souvent à lui qu’il faut avoir recours de prime abord dans cette variété grave de la dartre rongeante qui détruit les tissus de dehors en dedans. Pour l’appliquer on en délaie une petite quantité sur un co) ps solide, sur une ardoise, par exemple, ou sur un morceau de faïence, et, à l’aide d’une spatule, on étend cette pâte liquide sur une surface qui ne doit pas dépasser létendue d’un franc. Nous l’avons vu appliquer un grand nombre de fois dans les salles de M. Biett, à 1 hôpital Saint-Louis, et il ne s’est pas offert â notre observation un seul exemple où son application ait été suivie de ces phénomènes généraux, graves et véritablement dangereux, dont on a supposé à tort que son usage dût être constamment suivi; mais dans presque tona

i.npü!>.

les cas, celle cauterisalion dctciniine quelques accitiens locauxqui secoin posent ([uelquefois d’un appareil de symptômes qui semblent eilrayans, et qui le plus ordinairement tièdent avec facilité et très-promptement aux moyens employés pour les combattre. Ainsi 1 application de la pâle arsenicale du fiùre Corne est constamment suivie d’un érysipèle, quelquefois très-léger, d’autres fois, au contraire, très-intense : tout le visage est alors énormément tuméfié j le malade se plaint de céphalalgies assez violentes, et au bout de quelques jours, à l’aide de pédiluvesirritans, de quelques sangsues appliquées derrière les oreilles, de la diète , de quelques lavemens émolliens ou laxatifs, sans que le plus souvent on ait besoin d’avoir recours aux saignées générales, tous les symptômes disparaissent, le visage revient à son état naturel , et il ne reste plus de l’application caustiquequ’uue croûte noirâtre , fort épaisse, très-adhérente , qui persiste souvent très-long-temps.

Enfin \QiiilraLe acide de mercure est aussi un caustique très-énergique, et qui a été employé également avec beaucoup de succès à l’hopilal Saint-Louis. Il détermine, comme la pâte arsenicale , une inllannnation érysipélateuse; mais en général elle est moins intense et cède encore plus facilement. On peut l’appliquer, non-seulement sui l’ulcération, mais encore sur les tubercules eux-mêmes et sur les cicatrices, qui , restées mollasses, bleuâtres, comme fluctuantes, menacent de se rouvrir. On cautérise eu promenant, sur des surfaces dont l’étendue peut aller jusqu a une pièce de cinq francs, un petit pinceau de charpie trempé dans cet acide; on applique de la charpie râpée sur les parties cautérisées, et on humecte cette charpie avec la même solution. Les surlaces qui ont été touchées deviennent blanches aussitôt. Peu à peu il se forme une croûte jaunâtre qui n’est pas très-adhérente, et qui se détache auboutde liuitou quinze

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jours. Cette cautérisation est ordiiiaireniout tièü-doiUouroiisej mais ses effets ne sont qu’instantanés.

(pliant à la Cautérisation avec le fer rouge, elle est constannuent suivie de résultats peu avantageux, et souvent, au contraire , elle aggrave la maladie ; les cartilages se gonflent, et deviennent le siège d’une inflammation chronique qui ajoute encore à la gravité du lupus.

Quel que soit le caustique que l’on ait employé , lorsque les croûtes se détachent elles laissent au-dessous d’elles une ulcération de bonne nature, et souvent la cicatrisation ne tarde pas à s’effectuer; mais dans la plupart des cas , une seule cautérisation ne suffit point ; on est obligé d'y revenir un plus ou moins grand nombre de fois, et cela même pendant des années entières quand la maladie est très-étendue. Dans ces derniers cas la plus grande patience est nécessaire , tant de la part du médecin que du malade, et l’on n’en vient à bout qu’à force de 'persévérance. TSous avons vu entre autres , dans les salles de M. Biett, chez une jeune fille, un cas de lupus extrêmement grave, qui avait envahi successivement toute la face, et qui n’a cédé qu’après plusieurs années à plus de cinquante cautérisations successives.

I! est des précautions indispensables dans le traitement de la dartre rongeante ; par exemple, il est de la plus grande importance de surveiller la formation des cicatrices pour empêcher l’établissement de difformités dangereuses , et l’occlusion d’ouvertures naturelles. Ainsi , entre autres, on devra veiller avec le plus grand soin à ce que les narines ne se bouchent point, et pour cela on y introduira journellement de petits cylindres d’éponge préparée. Ce moyen devra être continué long-temps , car il ne faut pas oublier que la tendance que ces ouvertures ont à s’effacer , n’existe pas seulement pendant l’époque de l’ulcéra'

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lion, mais encore long-temps apres la iormatlon de cicatrices solides.

Enfin le traitement local et ge'néral de la dartre rongeante sera quelquefois avantageusement secondé par l’usage des bains simples ou de vapeur ; mais de tous ceux qui sont les plus utiles, ce sont, sans contredit, les douches de vapeur qui conviennent surtout Irès-bien dans les cas de dartre rongeante avec hypertrophie.