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une véritable perte de substance peu appréciable d’abord, mais qui devient bien sensible au bout d’un temps plus ou moinslong. * Cette rougeur et ce gonflement s'étendent souvent à l'extrémité du nez et à l’autre aile : les parties affectées sont alors couvertes d’une croûte dont l'épaisseur augmente graduellement ; le malade souffre peu ou à peine : la peau et les cartilages sont détruits sous la croûte, et en faisant tomber celle-ci on trouve une ulcération d’un mauvais caractère, d'où suinte en assez grande abondance un fluide séro-purulent. Un écoulement fétide a souvent lieu par le nez; on distingue difficilement la perte de substance, à cause de la tuméfaction ; mais on l’aperçoit bien quand celle-ci diminue. Dans d’autres cas il n’existe pas de coryza ni de tuméfaction; un seul point tuberculeux, rouge, lisse, mou, se développe et s’ulcère dans un espace de temps plus ou moins long.

L'étendue de la partie détruite est très-variable : quelquefois

la presque totalité du nez a disparu; d’autres fois l'extrémité

seulement a été détruite. Mais Ia maladie ne borne pas là ses ravages : des tubercules se forment sur les cicatrices, de nouvellés ulcérations leur succèdent. Alors les parties qui furent jadis épargnées sont entièrement détruites, et le nez peut dis-

paraître tout à fait, ainsi que Ia cloison elle-même : et dans ce

cas il.est remplacé par une seule ouvertüre, qui conduit dans les fosses nasales. Souvent le nez est ulcéré seulement à sa superficie, mais d’une manière égale, en sorte qu’à la place d’un

nez de volume ordinaire il en reste un effilé et pointu, dont les

narines tendent constamment à se boucher, habituellement rouge, excepté à l'angle qui réunit en haut les deux portions latérales, où le cartilage saillant présente une teinte jaunûtre que l’on aperçoit très-bien au travers de la cicatrice transparente. Du reste, cette disposition des narines à se fermer est encore plus remarquable dans le lupus avec hypertrophie. Dans d’autrescas le nez ne se trouve pas ainsi rapetissé, maison dirait qu'une partie en a été enlevée avec l'instrument tranchant.

La destruction produite n’est pas nécessairement en rapport

avecla durée du mal ; quelquefois, après plusieurs années, une petite étendue du nez seulement se trouve détruite, tandis que dans d’autres casilest presqueentièrement rongé dansun espacededix à quinze jours. Nous avonsvu, dansle service de Biett,un exemple remarquable de cette rapidité de l’ulcération : c'était sur une femme âgée de trente-six ans, chez laquelle un lupus avait détruit, depuis plusieurs mois, une partie de l'aile gauche du nez. Le mal fut borné au moyen de la cautérisation avec la pdte arsenicale : mais l'extrémité de cette partieprenaitdetempsentémps une teinte d’un rouge-livide ; des croûtes se formaient dans l’intérieur des fosses nasales, d’où il se faisait un écoulement puriforme. La teinte rouge-livide de l’extrémité du nez disparaissait quelquefois presque entièrement; elle était d’autres fois trèsmarquée. On ne peut mieux la comparer qu’à celle qu’offre cette partie chez les personnes affectées d’acne rosacea, et une chose importante à noter, c’est qu’on n’y observait pas de tubercules. Enfin, cette teinte devint de plus en plus foncée : il s’y établit une ulcération légère, suivie d’une petite croûte, qui, dans quelques jours, était déjà très-épaisse ; il existait en même temps de vives douleurs. Cette croûte fut enlevée quatre ou cinq jours après sa formation, au moyen de lotions et de Cataplasmes émollients; mais l'extrémité du nez était déjà détruite, On arrêta le mal en cautérisant avec une solution de nitrate acide de mercure; mais, environ trois semaines après, la partie presque cicatrisée devint d’un rouge vif, et une nouvelle ulcération commença sur ce point. [l se développa, sur la moitié droite de la lèvre supérieure, un point rouge qui produisit une assez vive douleur et se recouvrit d’une croûte épaisse. L'ulcération mar- Cha rapidement, et une partie de la lèvre fut détruite en moins de quinze jours. Les antiphlogistiques, les adoucissants, les lotions avec la liqueur de Labarraque, n'ayant produit aucun effet, Biett arrêta de nouveau le mal en cautérisant avec la pâte arsenicale. On voit, d’après ce fait, que la marche du lupus peut être très-rapide, et qu'il n’est pas toujours précédé de tubercules: Une rougeur morbide, avec une légère tuméfaction de l'extré-

mité du nez, préexistaient seulement à l’ulcération et à la destruction de cette partie mais à la lèvre supérieure la rougeur a précédé l’ulcération seulement de quelques jours.

Dans presque tous les cas de lupus fixé au nez, il y a en même tempsune altération de la muqueuse des fosses nasales, et même, dans quelques circonstances, toute la cloison intermédiaire peut être détruite avant que le nez soit rongé au dehors. Nous en avons vu plusieurs exemples remarquables. D’autres fois cette destruction commence à la peau, s'étend sur la muqueuse pituitaire, parcourt tout le plancher des fosses nasales, se propage à la muqueuse palatine qu’elle altère, et même aux gencives qu’elle attaque et sillonne profondément.

Nous avons parlé des cas où le nez seul est affecté, mais trop souvent le mal gagne en même temps la face, et y produit des ravages plus ou moins considérables.

400. Lupus avec hypertrophie. Cette variété présente des phénomènes tout à fait remarquables ; elle débute ordinairement à la face, qui en est le siége presque exclusif, par des tubercules peu saillants, mous, indolents, ordinairement assez nombreux, qui occupent des surfaces assez étendues, une grande partie de la joue, par exemple, et quelquefois toute la figure ; ces tubercules ne s’ulcèrent point à leur sommet, ou au moins les'ulcérations qu’on y rencontre sont rares et presque accidentelles; mais peu à peu la base s’élargit, la peau et le tissu cellulaire sous-jacent deviennent le siége d’un engorgement indolent; si bien que les surfaces malades, tuméfiées, présentent une sorte de bouffissure tout à fait remarquable; au bout d’un certain temps, la figure est parsemée de points rougeâtres, qui ne sont autres que les tubercules qui, par suite de la tuméfaction des parties sous-jacentes, se trouvent au niveau de la peau; on remarque çà et là au milieu d’eux des points blancs, véritables cicatrices qui ont remplacé des tubercules anciens. Ce qu’il y a de singulier dans cette affection, c’est la formation de ces cicatrices qui succèdent à de petites tumeurs circonscriles, sans que celles-ci aient été préalablement détruites par des ulcérations,

ou recouvertes de croûtes. En effet, les tubercules sont le siége d'une exfoliation insensible et constante; et il sémble que toutes les couches de la peau, hypertrophiées, soient poussées progressivement en dehors, et détruites peu à peu par des desquamations successives. |

Le visage peut, dans ces circonstances, acquérir un volume vraiment prodigieux; les joues, molles et flasques, deviennent énormes, faciles à malaxér; elles présentent un tissu qui conserve, jusqu'à un certain point, l'impression du doigt, et offrent assez bien un état analogue à celui des parties qui sont le siége de l’éléphantiasis. Le front, les paupières sont boursouflés, et les yeux, comme perdus au fond de leur orbite, sont presque entièrement Couveris par ces masses hypertrophiées. Les lèvres, considérablement tuméfiées, forment deux énormes bourrelets qui laissent à découvert la membrane muqueuse renversée au dehors, Enfin, les oreilles participent quelquefois à la tuméfaction générale du visage. |

Nous avons vu, entre autres, cet état porté au plus haut point chez deux malades couchés dans les salles de Biett, à l'hôpital Saint-Louis, et à la figure desquels cette maladie imprimait un aspect singulièrement hideux. ,

Ces tubercules, comme nous l'avons dit plus haut, deviennent rarement le siége d’ulcérations ; celles que l’on observe quelque: fois sont ordinairement légères, et recouvertes de croûtes peu épaisses mais très-adhérentes. Ordinairement leur surface est sèche; ils présentent une coloration bleuâtre, et sont habituellement le siége d’une exfoliation légère. |

La maladie peut durer et persiste le plus souvent un temps infini ; mais quand les parties reviennent à l'état naturel, ce qui n’a jamais lieu spontanément, et ce qui ne peut être que le résultat d’un traitement méthodique et toujours fort long, la vitalité devient plus grande dans les parties malades; la tuméfaction diminue peu à peu; il se fait une résolution lente dans les tubercules ; la circulation de la peau est plus active, cette membrane, de moins en moins hypertrophiée, se rapproche insensiblement de

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sa texture et de son état habituels, que, du reste, elle ne recouvre presque jamais complétement.

Il existe pour le lupus avec hypertrophie une variété tout à fait différente, dans laquelle les ulcérations qui ont succédé soit à des taches violacées, soit à des tubercules, se recouvrent de pe- . tites tumeurs rouges, molles, comme fongueuses, très-proéminentes, et dont les saillies impritment au visage quelque chose de repoussant. Cette variété est ordinairement grave.

401. Les diverses variétés du lupus peuvent exister simultanément chez le même individu, et souvent celui qui détruit en étendue peut envahir une partie de la face, par exemple, tandis que le nez est en même temps rongé par celui dont les ravages ont lieu de dehors en dedans, ou bien encore pendant que l’autre joue est le siége de la troisième espèce de lupus. Il y a même des cas dans lesquels il détruit en surface en même temps qu’il est accompagné d’une véritable hypertrophie. C’est surtout dans ces circonstances graves qu’il survient les plus grands désordres ; un accident redoutable, et qui n’est pas très-rare.alors, c’est la destruction de la paupière inférieure par un ou plusieurs tubercules qui s’y seraient développés, et qui se seraient, comme dans les autres points du visage, terminés par une ulcération plus ou moins large. La peau de la joue se continue alors diréctement avec la conjonctive oculaire; mais on conçoit bien que cet état n’est pas seulement hideux, et qu'il est encore grave pour le malade. En effet, sans parler de l’épiphora, qui est inévitable dans ces circonstances, l'œil, qui n’est plus protégé en grande partie, devient le siége d’une inflammation chronique, la conjonctive s'épaissit, la cornée ést de plus en plus opaque, et la cécité devient complète. Dans quelques cas, la paupière n’est pas détruite en totalité, mais les petites ulcérations dont elle a été le siége, en ont, en se cicatrisant, opéré le renversement. Les yeux alors semblent offrir deux fois leur volume naturel, ce qui, joint à la vive rougeur des conjonctives ainsi renversées, ere sensiblement à cet aspect vraiment repoussant.

Dans d’autres circonstances, des croûtes épaisses, fixées de-

puis lon glemps sur le nez, ont laissé voir à leur chute, indépendamment d’une destruction plus ou moins étendue des parties qui en sont le siége, un gonflement qui oblitérerait complétement les ouvertures nasales, soit par la tuméfaction elle-même, soit par les cicatrices qui pourraient se former, si l’on n’avait soin de prévenir cet accident.

D’autres fois, enfin, des ulcérations ont détruit une grande partie des Commissures de la bouche, et ont envahi une portion plus ou moins étendue des lèvres : les surfaces, dépouillées des croûtes qui les recouvraient, se sont rapprochées ; il s’y est établi des cicatrices solides, et l'ouverture de la bouche a été considérablement diminuée.

Tous ces accidents sont liés d’une manière intime à la nature de la maladie, qui, dans aucuns cas, n'est accompagnée de symptômes généraux. Les malades atteints du lupus jouissent, au contraire, d’une assez bonne santé, en général ; seulement, la menstruation, chez les femmes, paraît, dans quelques circonstances, être dérangée, surtout quand le lupus occupe une certaine étendue.

Il y a une maladie qui complique très-fréquemment cette affection, c’est l’érysipèle de la face. Dans quelques circonstances, il peut offrir des inconvénients graves; mais, le plus souvent, bien loin de constituer une complication fâcheuse, c’est un accident heureux. Nous avons vu, en effet, plusieurs fois et surtout dans les cas de lupus avec hypertrophie, l'apparition de cet exanthème être suivie des résultats les plus avantageux ; en effet, sous l’influence de cette inflammation accidentelle, les surfaces affectées changaient d'aspect, la vitalité de la peau devenait plus grande, la résolution était plus active, et la maladie se terminait d’une manière aussi promptement heureuse qu’inattendue.

Enfin, dans les cas extrêmement graves, où le lupus fait des progrès toujours croissants, où, détruisant non-seulement la peau, mais encore les cartilages et les os, il a étendu au loin ses ravages, les malades finissent par éprouver les symptômes d’une

gastro-entérite chronique, et ils succombent à une fièvre lente, accompagnée d’une diarrhée colliquative. Cette terminaison funeste est extrêmement rare, et le plus souvent Le lupus persiste pendant bien des années en envahissant sans cesse des portions de peau encore saines, où en détruisant de nouveau des surfaces : cicatrisées.

Il peut avoir envahi les cartilages du nez et cependant respecter les os; il semble, en effet, que cette maladie affreuse appartienne spécialement à la peau. Nous avons pu observer, à l'hôpital Saint-Louis, un grand nombre de malades atteints de lupus qu’ils portaient même depuis bien des années, sans qu’on leur eût opposé aucun moyen énergique, et rarement avonsnous rencontré des destructions du système osseux, si l’on en excepte toutefois les os propres du nez, qui, assez souvent, au contraire, ont entièrement disparu, si bien qu'on n’observe plus qu'une ouverture triangulaire divisée en deux parties par la portion restante de la cloison des fosses nasales.

402. Causes.— Le lupus est une maladie qui affecte surtout les enfants et les adultes; on le voit très-rarement se développer au delà de l’âge de quarante ans : il atteint indistinctement l’un et l’autre sexe, à peu près dans les proportions égales. On l’observe plus souvent à la campagne qu’à la ville, sans qu’on puisse se rendre compte de cette singulière prédilection, dont on ne pourrait trouver la cause peut-être que dans les mauvais aliments dont les individus s’y nourrissent le plus ordinairement, dans les lieux malsains qu'ils habitent. Très-souvent il se manifeste chez de jeunes enfants scrofuleux, et persiste bien au delà de l’épo-

que de la puberté. Quelquefois les individus qui en furent attaqués dans l'enfance en sont atteints de nouveau quand ils sont parvenus à l'âge adulte. Cependant, s’il est vrai que souvent le développement du lupus coïncide évidemment avec une constitution scrofuleuse, il est constant que dans un grand nombre de ‘ ças il se manifeste chez des personnes dans la force de l’âge, robustes, et qui ont toujours joui d’une excellente santé. Quant aux maladies de la peau qui auraient existé antérieurement, et

entre autres à l'émpetigo larvalis, elles ne paraissent avoir au« cun rapport avec l'apparition du lupus.

La variété que Biett désigne sous le nom de lupus avec hypertrophie est surtout celle qui sé lie avec une constitution éminemment scrofuleuse. Enfin, les causes sous l'influence desquelles la maladie à paru se développer dans quelques cas ne peuvent tout au plus être regardées que comme des causes dé- Lerminantes. , |

403. Diagnostie.— Lelupus pourrait être confondu avec plusieurs éruptions qui auraient leur siége à la face, et dont il est fort important de le distinguer.

Les indurations circonscrites qui succèdent aux pustules de l'acne rosacea pourraient, dans quelques cas, en imposer pour les tubercules naissants du lupus, si leur couleur rouge, laréole érythémateuse qui les entoure, la préexistence de pustules, que l’on rencontre souvent encôre en nombre variable autour d'eux, n'étaient pas des caractères suffisañits pour les séparer des tubercules livides, indolents du lupus, dont l'apparition n’a été précédée d'aucune autre lésion que d’une légère teinte violacée.

On pourrait, quand il s’agit de certains cas du lupus, et surtout de celui qui existe avec hypertrophie, les confondre avec lelejhantiasis des Grecs; mais la teinte fauve de la peau, la forme des tubercules eux-mêmes, qui se présentent sous l'apparence de pelites tumeurs bosselées, inégales, et ces accroissements partiels qui déforment telle ou telle partie du visage, distinguent l'éléphantiasis de cette variété, qui est accompagnée, il est vrai, d’une espèce de bouffissure analogue, mais égale et uniforme. Les mêmes caractères serviraient à éclairer le diagnostic dans les cas où la lèpre tuberculeuse serait ulcérée dans divers points, et présenterait çà et là des croûtes noirâtres. Ces ulcérations, d’ailleurs, sont toujours plus superficielles que celles du lupus, et ne tendent point, comme elles, à envahir les parties saines. Enfin, l’'éléphantiasis des Grecs existe en même temps, dans le plus grand nombre des cas, sur beaucoup d’autres points de la surface du corps, et d'ailleurs, quand il est parvenu à cet état,

il est accompagné d’une foule de symptômes, tant locaux que généraux, qui ne sauraient appartenir au lupus.

Les incrustations qui recouvrent les ulcérations du lupus pourraient, après un examen superficiel, être prises pour des croûtes d'émpetigo : mais, sans dire que ces dernières, qui sont jaunes, saillantes, rugueuses, souvent peu adhérentes, surtout à la face, diffèrent bien des croûtes brunâtres, épaisses el trèsadhérentes du lupusson ne resterait point dans le doute en ayant égard aux lésions qui ont précédé les incrustations, en faisant attention aux cicatrices que l’on rencontre dans le lupus ; enfin, les ulcérations qui, dans cette dernière maladie, succèdent à la chute des croûtes, ne sauraient permettre la moindre erreur.

Dans tous ces cas, comme on le voit, avec un peu d'attention, il est impossible de s’y méprendre; mais il y a deux maladies desquelles il est souvent bien difficile de distinguer le lupus, et dont le diagnostic est de la plus haute importance : ce sont le noli-me-tangere et certaines variétés des syphilides.

Sous le nom de xo-me-tangere on a confondu le lupus et certaines affections de la face, qui n’ont aucun rapportavec celle

qui nous occupe ici;-car, comme Biett l’a dit depuis longtemps,

le nom de noli-me-tangere paraît ne devoir s'appliquer qu'aux affections cancéreuses proprement dites.

Les tubercules cancéreux, durs, le plus souvent douloureux, qui se développent chez les personnes plus ou moins avancées en âge, soit aux lèvres, soit aux joues, soit encore sur le nez, où ils restent quelquefois un temps considérable avant de s’ulcérer, offrent, en effet, sous le rapport du siége, assez d'analogie

avec ceux de la dartre rongeante : maïs le lupus ne se montre

presque jamais chez les personnes avancées en âge; c’est, au contraire, à cette époque qu’apparaît le plus ordinairement le noli-me-tangere. Cetie maladie se manifeste par un tubercule

solitaire; il y en a le plus souvent plusieurs dans le lupus. Ici les

tubercules situés dans les couches les plus superficielles sont constamment indolents, tandis que les tubercules cancéreux,

entourés d'une base dure et circonscrite, sont le plus ordinairement le siége de douleurs lancinantes très-aiguës. Enfin, le noli-me-tangere est accompagné d’une tuméfaction inflammatoire, souvent considérable, des parties molles; il est exaspéré le plus ordinairement par les cautérisations, et, une fois ulcéré, non-seulement il envahit la peau et les cartilages du nez, mais encore il attaque les os et les détruit profondément; phénomènes que l’on n’observe pas dans le lupus. Les ulcères cancéreux sont renversés, humides, douloureux; ils présentent un aspect fongueux, et ne sont pas recouverts de croûtes sèches et épaisses comme ceux du lupus.

La syphilide tuberculeuse se présente à la face avec des symptômes en apparence si analogues à ceux du lupus, que souvent, au premier aspect, le diagnostic est difficile.

. Lorsque ces deux affections ne sont caractérisées que par des tubercules dont le sommet n’est point ulcéré, il n’est quelquefois pas facile de les distinguer : cependant les tubercules syphilitiques sont plus volumineux, arrondis; ils sont d’un rouge cuivré ; ils ne sont le siége d'aucune exfoliation, et tendent bien moins à l’ulcération que ceux du lupus, qui, d’ailleurs, sont plus mous, aplatis, accompagnés d’un léger boursouflement de la peau, et presque toujours d’une petite lamelle épidermique sur le point de se détacher. Enfin, les tubercules syphilitiques de la face, symptômes consécutifs de l'infection vénérienne, n’apparaissent ordinairement que chez les individus déjà d’un certain âge, tandis que le lupus se développe, au contraire, le plus souvent, chez de jeunes sujets. On se gardera bien d'adopter comme moyen de diagnostic le siége plus ou moins fréquent du lupus sur les joues et sur les ailes du nez : les exemples contraires ne sont que trop communs, et il ne faut qu'avoir fait quelques études d'observation comparée pour savoir que la présence d’un tubercule à l'aile du nez est, dans un très-grand nombre de cas, un signe presque pathognomonique de la syphilis se condaire.

Quant aux ulcérations syphilitiques qui succèdent à ces tuber-

cules, elles diffèrent aussi d’une manière bien tranchée de celles du lupus : elles sont profondes ; leurs bords tuméfiés, d’un rouge cuivré, sont taillés à pic; celles qui succèdent aux tubercules du lupus présentent une couleur d’un rouge obscur, et elles semblent n’occuper que la superficie de la peau. Celles qui caractérisent le lupus qué détruit en profondeur, et qui se rapprocheraient mieux encore des ulcères syphilitiques, surtout dans le cas où le nez est entièrement détruit, en diffèrent par le mode de destruction lui-même. Ainsi, dans le lupus, c’est le plus ordinairement la peau qui est affectée la première; les cartilages et les os ne sont détruits que conséculivement, et souvent après un temps fort long. Dans la syphilis, au contraire, au “moins dans ces circonstances, la maladie a commencé par attaquer les os; ce n’est que lorsqu'ils ont été frappés de carie et de nécrose qu’elle s’est étendue à la peau, eu que tous ces tissus de nature différente ont été détruits d’une manière rapide. Enfin, qu’elle ne se manifeste que par des tubercules ou qu’elle soit caractérisée par la présence d’ulcérations plus où moins étendues ou plus ou moins profondes, la syphilis est presque constamment accompagnée, dans ces cas, de symptômes con- Comitants bien prononcés, parmi lesquels il faut mettre en première ligne des douleurs ostéocopes, des exostoses, l’iritis, el souvent des ulcérations, soit au pharinx, soit au voile du palais. 404. Pronostic. — Le pronostic du lupus est toujours grave, non parce que cette maladie met en danger les jours du malade, mais parce que, le plus ordinairement très-rebelle, elle ne cède souvent qu'après des destructions plus ou moins considérables, et après avoir fait acheter sa guérison par des cicatrices nombreuses, indélébiles et difformes. Il est d'autant moins fàcheux, qu'on estappelé plus tôt à le combattre, et qu’il a fait des progrès Moins considérables. Il est plus grave quand il est accompagné d’une hypertrophie extrême, quand de nouvelles ulcérations ‘succèdent aux anciennes, lorsque les cicatrices, déjà formées, sont ronvertes. Du reste, tant que ces cicatrices restent molles, bleuâtres, et qu’elles font éprouver au doigt un sentiment de

fluctuation ; tant qu’elles sont circonscrites par des tnbercules plus où moins volumineux, le retour de la maladie est à craindre; et même nous avons vu, plusieurs fois, Biett le prédire sur ces caractères. |

L'établissement des règles, à l’époque de la puberté, ne produit pas de modifications assez heureuses pour permettre d’établir un pronostic favorable sur leur apparition,

405. Traitement. — Le traitement du lupus est général où local. Le traitement général est le plus ordinairement très-simple; il consiste seulement dans quelques boissons amères, l’administration de quelques bains et des soins hygiéniques bien entendus : aussi, le plus ordinairement, est-il incapable de faire disparaître seul cette maladie grave et rebelle.

Cependant, dans quelques circonstances, le traitement général paraît important. Ainsi, lorsque le lupus attaque des individus évidemment scrofuleux, il est bon de soumettre lesmalades à une médication appropriée : onretire alorsquelquesavantages d’une dissolution d’hydrochlorate de chaux (dans la proportion de 4 grammes par 500 grammes d’eau), qu’on a proposé comme pouvant être substitué avec avantage à l’hydrochlorate de baryte, dont l’activité est souvent à redouter ; on en fait prendre d’abord au malade une cuillerée tous les matins : puis on augmente tous les quatre ou cinq jours d’une cuillerée, et l'on peut porter progressivement cette préparation jusqu’à douze.cuillerées par jour, et même plus, sans inconvénient. Dans le même but, on peut encore avoir recours aux préparations martiales, au sulfure de fer, par exemple; enfin, on donnera au malade des aliments de bonne qualité, du vin généreux, et on le tiendra dans des lieux où il puisse respirer un air vif.

Dans d’autres circonstances, dans le but de hâter {a résolution des tubercules, on a-eu recours à des moyens actifs, qui, employés en même temps qu'un traitement local bien dirigé, ont quelquefois puissamment contribué à la guérison de cette maladie : tels sont l'huile animale de Dippel, qu’on administre à la dose de cinq ou six gouttes d’abord, qu’on peut porter pro-

l'A af

gressivement jusqu’à vingt et vingt-cinq gouttes; la décoction

de Feltz, les pilules asiatiques, la solution de Pearson, à la dose de 1 gramme, portée progressivement jusqu’à k grammes; celle de Fowler, administrée par gouttes, trois ou quatre d'abord, et que l'on peut porter successivement, en augmentant tous les huit jours, jusqu’à douze gouttes par jour; mais l’utilité de ces divers médicaments serait bien douteuse, si elle n’était aidée d'applications locales.

Quant aux autres moyens généraux, ils consistent dans des soins hygiéniques bien entendus ; ainsi, il importe que les malades ne s’exposent pas à une AAA trop ardente, à un froid trop rigoureux; Car c’est précisément dans ces circonstances que l’on voit se rouvrir les cicatrices déjà obtenues ; chez les femmes, il serait fort avantageux de rappeler les évacuations menstruelles, si elles avaient cessé d’avoir lieu, et d'entretenir leur écoulement périodique. ” |

Le traitement local consiste : 1° dans des applications résolutives plus ou moins irrilantes, à l’aide desquelles on se pro-

pose de modifier la vitalité de la peau et de hâter la résolution

des tubercules ; 2° dans des caustiques plus ou moins énergiques, dont le but est de changer l'état des surfaces malades, de borner les ravages, et d'obtenir des cicatrices solides.

Il convient d’avoir recours aux applicationsrésolulives, quand les tubercules ne sont point ulcérés, et lorsqu'il en existe encore autour des cicatrices. Enfin, c'est surtout la médication que l’on doit opposer au lupus avec hypertrophie. Les préparations qui remplissent principalement cette indication sont le

protoïodure et le deutoïodure de mercure, incorporés dans

l'axonge. On fait faire aux malades des frictions légères, avec ces pommades, sur tous les points qui sont recouverts de tubercules. Mais un moyen qui réussit surtout, et qui active la résolution d’une manière énergique, c’est l’iodure de soufre in-

corporé dans l'axonge. Nous l'avons vu employer plusieurs fois

par Biett dans ses salles ; et, entre autres, dans deux cas trèsgraves du lupus avec hypertrophie, nous avons vu des frictions

faites avec cette pommade modifier la maladie d’une manière très-avantageuse.

On a craint, après l'emploi de ces frictions, le développement d'un érythème, et quelquefois d’un erysipèle; mais c’est une objection par trop puérile : ces inflammations ne peuvent entraîner aucun accident, souvent même elles ne pourraient être que salutaires.

Ces moyens peuvent ne pas être assez efficaces; quelquefois même il y aurait quelques inconvénients à insister sur leur usage, surtout lorsqu'ils n’ont amené aucune amélioration, et que les tubercules s’ulcèrent à leur sommet. Dans ces cas, ils ont paru quelquefois favoriser l'accroissement des ulcérations.

Il faut alors avoir recours à des cautérisations. Elles sont de diverses natures ; en effet, les caustiques peuvent être ou solides, ou pulvérulents, ou liquides. Les premiers se résument à peu près

dans le nitrate d'argent, inutile d’ailleurs dans le traitément du lupus. Les seconds sont : 1° la poudre de Dupuytren, mélange de protochlorure de mercure et d'acide arsénieux, dans la proportion d’un ou deux centièmes d’arsenic. C’est un caustique tout à la fois assez actif et très-doux; il convient d’y avoir recours dans les lupus peu étendus, chez les enfants, chez les femmes, chez les individus irritables. Pour l’appliquer, on saupoudre la surface, convenablement préparée, avec une petite houppe chargée de ce mélange, de manière à la couvrir d’un millimètre au plus. Bien que, le plus ordinairement, ce caustique ne détermine presque aucune douleur, qu’il ne soit accompagné souvent d'aucun gonflement des parties environnantes, il est bon toutefois de ne pas l’appliquer sur des surfaces trop étendues. Les parties saupoudrées ne doivent pas être plus larges qu'une pièce de deux francs ; il se forme une incrustation grisàtre très-adhérente, qui ne tombe souvent qu’au bout d’un temps fort long, à moins qu'on ne provoque sa chute par des applications émollientes. 2° La poudre arsenicale du frère Côme, moyen plus précieux et beaucoup plus énergique, qui demande à être manié avec prudence. Il convient surtout dans ces cas de lupus anciens et

rebelles, dont les ravages n’ont pu être bornés par des applications moins actives. C’est souvent à lui qu’il faut avoir recours, de prime ‘abord, dans cette variété grave du lupus, qui détruit les tissus de dehors en dedans. Pour l'appliquer, on en délaye une petite quantité sur un corps solide, sur une ardoise, par exemple, ou sur un morceau de faïence, et, à l’aide d’une spatule, on étend cette pâte liquide sur une surface qui ne doit pas dépasser l'étendue d’un franc. Nous l'avons vu employer un grand nombre de fois dans les salles de Biett, à l'hôpital Saint- Louis, et il ne s’est pas offert à notre observation un seul exemple où son application ait été suivie de ces phénomènes généraux, graves et véritablement dangereux, dont on a supposé à tort que son usage düt être constamment suivi; mais, dans presque tous les cas, cette cautérisation détermine quelques accidents locaux, qui se composent quelquefois d’un appareil de symptômes qui semblent effrayants, et qui, le plus ordinairement, cèdent avec facilité aux moyens employés pour les combattre. Ainsi, l'application de la pâte arsenicale du frère Côme est constamment suivie d’un érysipèle, quelquefois très-léger, d’autres fois, au contraire, très-intense : tout le visage est alors énormément tuméfié, le malade se plaint de céphalalsies assez violentes, et au bout de quelques jours, à l’aide de pédiluves irritants, de quelques sangsues appliquées derrière les oreilles, de la diète, de quelques lavements émollients ou laxatifs, sans que, le plus souvent, on ait besoin d’avoir recours aux saignées générales, tous les symptômes disparaissent, le visage revient à son état naturel, et il ne reste plus de l'application caustique qu'une croûte noirâtre, fort épaisse, très-adhérente, qui persiste souvent très-longlemps. |

La troisième série des caustiques comprend : 1° L'huile animale de Dippel, qui agit & sa manière, en irritant les parties sur lesquelles on l’applique; elle convient surtout dans les cas où le nez est le siége d’un gonflement indolent et chronique, où il présente une coloration violacée, avec exfoliation épidermique; 2° le beurre d'antimoine, moyen peu efficace; 3° le nitrate

acide de mercure, caustique très-énergique, et qui à été employé également avec beaucoup de succès par Biett. Il détermine, comme la pâte arsenicale, une inflammation érysipélateuse ; mais, en général, elle est moins intense et cède encore plus facilement. On peut l'appliquer non-seulement sur l’ulcération, mais encore sur les tubercules eux-mêmes et sur les cicatrices, qui, restées mollasses, bleuâtres, comme fluctuantes, menacent de .se rouvrir. On cautérise en promenant, sur des surfaces dont l'étendue peut aller jusqu’à celle d’une pièce de cinq francs, un petit pinceau de charpie trempé dans cet acide ; on applique de la charpie râpée sur les parties cautérisées, et on humecte cette charpie avec la même solution. Les surfaces qui vnt été touchées deviennent aussitôt blanches : peu à peu il se forme une croûte jaunâtre qui n’est pas très-adhérente, et qui se détache au bout de huit ou quinze jours. Cette cautérisation est ordinairement très-douloureuse ; mais la douleur n’est qu'instantanée.

On préfère généralement aujourd'hui les pâtes caustiques, d’un emploi plus facile, en ce qu'on peut en modérer l'effet et en graduer l'énergie. Parmi elles , la plus usitée est la pâte de chlorure de zinc, mélange de chiorure de zine et de farine, dans la proportion d’une partie de l’un pour deux parties de l’autre. On l’applique sur un point limité, à une épaisseur de 2 à 8 millimètres ; ilen résulte une vive douleur, qui va en augmentant, el persisie pendant quelques heures : il se forme une croûte épaisse, dure, grisâtre, entourée d’un gonflement assez considérable, qui disparaît en vingt-quatre heures : la croûte tombe au bout de deux jours, laissant une surface non ulcérée. Cette pâte est très-utile pour Ia destruction des tubercules, dont elle amène assez rapidement la résolution , à la condition d’être appliquée à une dose très-minime. 2% La pâte de Vienne, moyen beaucoup plus énergique, composée de potasse à la chaux et de chaux vive, à parties égales, et qui convient surtout quand on veut détruire un mal peu étendu, qu’il importe d’enrayer rapidement. On délaye la poudre dans de l'alcool; on étend sur la surface malade un morceau de spa-

D 26 à : SNS Da:

deur.

radrap, percé d’une petite ouverture, sur laquelle on’applique une couche de pâte: on la laisse dix minutes et on l’enlève, en nettoyant la partie. Il en résulte une vive douleur, et une croûte plus épaisse que celle que produit le chlorure de zinc. 3° La pâte arsenicale, que l’on a abandonnée, peut-être trop légèrement, et qui à l'avantage de modifier vivement l’économie et de produire une cautérisation énergique : on obtient d’excellents résultats de cette pâte ainsi composée : Oxyde blanc d’arsenic, 10 centigrammes ; sulfure de mercure, 25 centigrammes ;

poudre de charbon animal, 50 centigrammes. L'application de

ce caustique est suivie de symptômes qui semblent très-graves,s mais qui disparaissent assez rapidement: ce sont de vives douleurs, un gonflement considérable; il en résulte une cicatrice solide, qui rend ce moyen très-précieux contre les lupus anciens et rebelles, surtout contre ceux qui détruisent en profon- Quel que soit le caustique que l’on emploie, il convient de ne l'appliquer que sur des surfaces peu étendues, à cause des accidents quil pourrait déterminer : il importe de proportionner l'activité du caustique avec l'effet que l’on veut produire, et de prendre garde, par une précipitation funeste, d'ajouter à l’énergie du mal et aux destructions qu'il peut produire. Il est inutile de dire qu'il faut combattre, par les moyens antiphlogistiques, les phénomènes d'irritation qui suivent les applications caustiques; ce qu'il importe de ne pas oublier, c’est qu’il faut ménager

les croûtes qui leur succèdent, ne pas se hâter de les faire 1om-

ber, pour favoriser le travail de la cicatrisation. Dans la plupart des cas, une seule cautérisation ne suffit point, on est obligé d’y revenir un plus ou moins grand nombre de

. fois, et cela même pendant des années entières, quand la maladie est très-étendue. Dans ces derniers cas, la plus grande pa- . tience est nécessaire, de la part tant du médecin que du malade,

et l'on n’en vient à bout qu’à force de persévérance. Nous avons vuentre autres, dans les salles de Biett, chez une jeune fille, un cas de lupus extrêmement grave, qui avait envahi successive-

ER” 484 | | PELLAGRE. | ment toute la face, et qui n'a cédé qu après Mistene années, ‘à plus de cinquante cautérisations successives. ir

Il est enfin des précautions indispensables dans le traitement de la dartre rongeante ; par exemple, il est de la plus grande importance de surveiller la formation des cicatrices, -pour empêcher l'établissement de difformités dangereuses, et l’occlusion d'ouvertures naturelles. Ainsi, entre autres, on devra veiller avec le plus grand soin à ce que les narines ne se bouchent point, et ‘pour cela on y introduira journellement des petits cylindres d'éponge préparée. Ce moyen devra être continué longtemps ear il ne faut pas oublier que la tendance de ces ouvertures à s’effacer, existe non-seulement pendant l'époque de l’ulcération, mais encore longtemps après la formation de cicatrices solides.

Enfin le traitement local et général du lupus sera quelquefois avantageusement secondé par l'usage des bains simples ou. de vapeur; mais, de tous, ceux qui sont le plus utiles, ce sont sans contredit les douches de vapeur, qui conviennent surtout très-bien dans les cas du lupus avec hypertrophie.

Pellagra.— Pellarina.— Scorbuto Alpino. — Dermatagra. — Mal de misère. — Mal de linsolation du printemps. — Paralysie scorbutique. — Erythème endémique où pellagreux. — Scottatura del sole. — Brûlure du soleil, — Mal rosso., — Elephantiasis Italica.

406. On désigne sous le nom de pellagre, une diathèse particulière de l’économie, très-commune dans la Lombardie, dont: les caractères pathognomoniques sont des lésions fonctionnelles variées, tant des voies digestives que de l'axe cérébro-spinal, et la desquamation, couleur chocolat plusou moins foncé, de l’épiderme des parties exposées aux rayons du soleil du printemps,

- . VELLAGKE. 485

desquamation assez souvent précédée d’un érythème plus ou moins vif, mais toujours éphémère, et cessant dès que les parties sont soustraites aux rayons solaires. Très-variables sous le point de vue de leur intensité, les signes caractéristiques de la pellagre de Lombardie ne le sont pas moins sous celui de leur apparition, se montrant tantôt isolés et tantôt réunis, débutant tantôt par la peau et tantôt par les voies digestives ou par le système nerveux.

Le silence que gardent les anciens auteurs au sujet de cette maladie , ne permet pas de préciser l’époque de son apparition dans la haute Italie. Cependant, d’après les documents recueillis par le docteur Gaspard Ghirlanda, et le témoignage des malades qui attestent avoir vu la même maladie chez leurs parenis, on s'accorde à en faire remonter l’origine vers l’année 1715. D'un autre côté, comme le professeur Ramazzini, qui exerçait déjà, depuis quarante ans, la médecine dans ces contrées, a publié, en 1701, son Traité des maladies des artisans, dans lequel il fait expressément mention d’une certaine affection gastro-intestinale, avec hypochondrie, très-commune chez les cultivateurs, qui la connaissaient sous le nom de mal del padrone, el comme ce même mal del padrone est de nos jours un des plus fréquents précurseurs de la pellagre, on a cru pouvoir faire dater la pellagre de la fin du dix-septième siècle. Or, puisque le premier auteur italien qui en parte, Frapolli, n’écrivit qu'en 1771, il devient certain qu’elle a existé dans la haute Italie pendant près de trois quarts de siècle sans avoir attiré les regards. Si maintenant nous admettons que la maladie à pu exister pendant un espace de temps aussi considérable, sans que les auteurs en aient fait mention, justifiés d’ailleurs par la nature protéiforme du mal, ne pouvons-nous pas fortement présumer que le même état de choses préexistait à l’époque assignée communément à l'origine de la pellagre? L’attention de Frapolli, et des médecins lombards, paraît avoir été surlout dirigée vers ce point, par la communication faite au monde médical en 1755, par Thiéry (Recueil period, de médec. et de chér. Paris, t. 1F,

p. 37), sur l'existence, dans les Asturies, d’une maladie singulière, qu'il décrivit comme une sorte de lèpre endémique, et qu'il désigna sous le nom de mat de la rosa. (Rosa, tache rouge, et, d’après Strambio, la pellagre était jadis appelée, en Italie, mal rosso Où mal rouge.) Caractérisée par l’état érythémoïde de la peau des mains et des pieds, joint à des Symptômes nerveux et gastro-intestinaux graves, cette maladie fut rangée par Sa uvages dans la classe des cachexies, sous le nom de lepra Asturiensis. Déjà, en 1730, le docteur Gaspard Cazal avait décrit cette maladie dans son ouvrage sur l’histoire naturelle des Asturies, et il en à parlé à Thiéry, auquel nous devons ainsi les premières Connaissances que nous en possédons. [I Convient, toutefois, d'ajouter à cet historique que l'attention du docteur Antonio Pujati avait été déjà attirée, en 1730, sur une affection particulière qui régnait dans le district de Feltre, sur le territoire vénilien, affection à laquelle il donna le nom de scorbuto A1pino ; mais il se borna à l'indiquer à ses élèves, dont l’un, Odoardi, fit connaître ce fait, et décrivit, en 1776, la pellagre des environs de Bellune, sous le nom de pellarina.

Frapolli, le premier médecin italien qui ait parlé de cette maladie sous le nom de pellagra (Animadversiones in morbum vulgo pellagram. Med., 1771), est d'avis qu’elle existait depuis longtemps dans la Lombardie, sans attirer l'attention ; car, d’après lui, la dénomination de pellarella, quiserencontre dans un ancien règlement relatif à l'admission des malades dans l'hôpital de Brolio, ne peut s'appliquer qu'aux individus atteints de la pellagre. (Che quelli che saranno infermi de pellarella, crosla, gomme € piaghi siano accettati.) Gherardini, qui, d'après le silence des auteurs, croit la maladie nouvelle, soutient, au contraire, que l’hôpital de Brolio ayant été établi uniquement pour recevoir les vénériens, l’on doit entendre par pellarella une affection cutanée de nature syphilitique. Mais, d'un côté, ce n’est pas la première fois qu'une affection cutanée aurait été considérée comme étant de nature vénérienne, par la seule raison qu’on en ignorait la nature précise, et, de

- PDLLAGRE, AS8T

l'autre, nous lisons dans Moriggia (Della nobilta di Milano) que l’hôpital de Brolio, dit de Saint-Job, était spécialement destiné à ceux qui étaient atteints du mal vénérien et des affections galeuses; et, de plus, Salvator Vitale nous dit expres-. sément : « Qué lepra, vel cancrenis, aut morbo illo qui licet uë lepra totum hominem invadit, a lepra tamen diversam häbere speciem periti affirmant, capti erant, Brolii hospitale illis designatum erat. » Il en résulte évidemment que l’opinion de Gherardini n’est pas soutenable, et que les probabilités penchent plutôt en faveur de la présence de Ia pellagre sur le sol de la Lombardie bien avant 1700, qu’en faveur de l'avis opposé.

Frapolli, décrivant la pellagre, l’appelait Zethale exanthema, chronicum, hœreditarium, tout en ajoutant que son unique. cause. était l'influence des rayons solaires : « Unica causa est insolatio.» Son ouvrage commence la longue liste de ceux qui ont paru depuis cette époque. Leurs auteurs sont Odoardi, Gaetano Pujati, Gherardini, Zanetti, Albera, Gaetano Strambio, Fanzago, Soler, Allioni della Bona, Townsend, Jansen, Tizio, Sartago, Careno, Levacher de la Feutrie, Vaccari, Cerri, Marzari, Guerreschi, Il Buccio, 11 Chiarugi, Il Sette, Boerio, Nobili, Zecchinelli, Frantonetti, Spessa, Giovanni Strambio, Chiappa, Liberali, Ghiotti, Longhi, Calderini, Balardini, etc. Presque tous appartiennent à la Lombardie; aussi c’est dans leurs travaux surtout qu’on peüt puiser une connaissance exacte de la pellagre et de ses moindres particularités. En France, c'est à l'excellent travail de M. Brierre de Boismont sur la pellagre et la folie pellagreuse, que nous devons les premières notions exactes sur cette maladie; depuis et dans une excellente monographie publiée en 1845, M. le docteur Roussel a réuni et groupé les diverses affections qui, en France, ont présenté les caractères pathognomoniques de la pellagre. C'est dans les salles mêmes du grand hôpital de Milan, c'est aussi dans les auteurs que nous venons de nommer, et plus particulièrement dans l’admirable ouvrage de Gaetano Strambio (De pellagra observationes. An.x,

11, 111, #nediol, 1790) que nous avons puisé ce que nous r'Apportons de celte maladie bizarre. Notre but a été de nous inspirer autant que possible de l'observation, seul guide que Gactauo . Stambio ait suivi. Trop Souvent, et encore de nos jours, les auteurs ont traité de la pellagre avec des idées préconçues, d’après telle ou telle opinion, tel ou tel système. C’est ainsi que Frapolli, considérant l'affection cutanée développée par les rayons Solaires comme la source première du mal, parce que, selon lui, les humeurs arrêtées dans ces points se jetaient sur les organes internes, Frapolli repélail: « Unica causa est insolatio: » tandis que Odoardi, qui le suit immédiatement, parle à peine de celte influence, et plaçant l'unique cause de Ja pellagre dans la mauvaise et indigeste nourriture des paysans, ne peut plus faire assez la part de l’insolation. gl

La pellagre existe dans le Milanais, non à l’état de fléau qui ravage et dépeuple, mais à l’état de vice qui lentement détériore et dégrade. La population du Milanais, qui était de 2,095,728 en 1803, était en 1836 de 2,416,000. En 1530, ce nombre, d'aprèsun recensementantérieur (Mac-Carthy, Maithe- Brun) était de 2,222,890, et lenombredes pellagreux de 20,280, où une moyenne de 1 sur 110 habitants. Cette moyenne diffère beaucoup, il est vrai, de celle que donne le docieur Balardini; mais il est évident que le chiffre de 1,446,702, qu'il adopte, est de beaucoup au-dessous du nombre véritable, car il est matériellement inipossible que la population ait diminué de près de 600,000 âmes en vingt-huit ans, pour de nouveau s'accroître de près d’un million en six ou huit. Cependant, en considérant les provinces isolément, la moyenne diffère : dans celle de Brescia, où l’on trouve le plus de pellagreux, on compte 1 sur 43 habitants, et dans celle de Bergamo, 1 sur 50 ; tandis que dans la province de Crémone, il est de 4 sur 375, et dans celle de Sondrio, sur une population de 83,575 âmes, on ne COmplait que 2 pellagreux en 1830. Dans la province de Brescia, la plus pellagreuse, la population, au lieu d'augmenter, à diminué d’un douzième dans l'intervalle de 1802 à 1830 ;

VELLAGRE, 485% et dans celle de Bergamo, l'augmentation, dans ce laps de temps, n'a été que d’un quarante-huitième. Ces faits statistiques tendraient à prouver que la pellagre dépeuple la contrée, si l'on ne remarquait pas que, dañs la province de Crémone, l’une des plus favorisées, le décroissement a été d’un quinzième, et d’un dix-huitième dans celle de Sondrio, où la pellagre n'existe pas. On ne serait donc pas mieux fondé d'avancer que la pellagre dépeuple le Milanais, qu'on ne le serait de dire que la phthisie pulmonaire dépeuple la Grande-Bretagne, où elle est la cause de mortalité la plus puissante, et où la population augmente avec une rapidité remarquable. La pellagre est une des mille formes de destruction dont la nature se sert pour mettre à exécution la loi commune, et il n’est pas prouvé qu’elle augmente la mortalité. |

On se gardera bien de croire que la pellagre opère toujours la dégradation physique de l'espèce : les pellagreux, dès l'enfance, prennent, en général, un développement aussi avantageux en apparence que chez ceux qui né le sont pas, L’embonpoint, et même la carnation, sont quelquefois conservés jusque dans les derniers temps de la maladie. Dans les mêmes familles, on voit les uns pris de la pellagre et les autres n’en pas être atteints, et bien que, dans certains cas, celte exemption, comme par exemple celle des chefs de famille, puisse être attribuée assez clairement à l'influence salutaire d’un régime meilleur, dans d'autres, le mystère reste impénétrable, Les observations des docteurs Ghiouti et Longhi mettent bien en évidence ce singulier mélange ; ainsi, sur un total de cent quatre vingt-quatre familles offrant des individus atteints de pellagre héréditaire, et se composant de mille trois cent dix-neuf membres, ces médecins ont trouvé six cent soixante etonze membres sains, et Six cent quarante-huit pellagreux.

k07, Dans la description de la pellagre, nous rejetons, avec Gaetano Strambio, la méthode adoptée par Frapolli, et suivie par le plus grand nombre des auteurs, celle de décrire par périodes ou degrés, et, à plus forte raison, par années. La division

en commençante, confirmée et désespérée, n’est pas plus pratique ; car la pellagre peut être commençante et mortelle. Les expressions periode ou degré entraînant après elles l’idée de cer tains Symptômes, de certaines apparencesfixes, ne peuvent servir dans la description d'une maladie aussi capricieuse que la pellagre. Aux diverses périodes dela va riole,on peutattacherunsens précis, il y a réellement des temps d’incubation, d’invasion, d’éruption, de suppuration, etc.; tandis qu’il n’y a rien de précis où de stable dans la marche de la maladie quinous occupe. Leterme degre'est peut-être encore plus vicieux, car il semble indiquer une intensité croissante ; or, la seconde ou troisième apparition de la pellagre offre souvent un degré d'intensité moindre que la première. Si donc nous employons ces expressions, qui sont devenues familières dans le langage médical, nous avertissons que c’est seulement comme synonymes d'époque plus ou moins avancée; car, comme toute maladie, la pellagre offre un début, un Cours et une terminaison. La division de la maladie selon sa marche, division adoptée par Gaetano Strambio, est la seule naturelle ici. Cette marche est intermittente, rémittente, continue. Intermittente, lorsque divers symptômes de la maladie se montent au printemps, puis disparaissent entièrement, laissant l'individu en parfaite santé durant le reste de l’année, pour de nouveau se montrer, avec plus ou moins d'intensité, l’année subséquente; reémittente, lorsque, se montrant au printemps avec un redoublement de l’un ou de l’autre symptôme, la maladie décroît, mais ne disparaît pas entièrement dans les mois suivants; et continue, lorsqu'elle persiste pendant toute l’année avec une intensité à peu près égale. La marche de la pellagre est doncessentiellementirrégulière ; car, si parfoison la voit assaillir avec violence et faire périr le malade en peu de temps, souvent elle constitue une indisposition si légère, que l'individu qui en est atteint peut longtemps encore se croire en bonne santé : d’autres fois on la voit, après avoir horriblement maltraité le malade pendant plusieurs années, faire trêve, se relâcher de ses poursuites pendant un laps de temps considérable, pour de nouveau

PELLAGRE. g A91

fondre sur sa proie avec une intensité promptement mortelle.

408. Le début de la pellagre a lieu ou par l'apparition d’un seul des signes caractéristiques que nous avons indiqués, ou par celle d’un nombre plus ou moins considérable à la fois. Gaetano Strambio pense que le'symptôme précurseur le plus commun, quoiqu'il soit d’ailleurs loin d’être constant, est l'affection gastro-intestinale, connue sous le nom de mal del padrone, et qui consiste en un état d’hypochondrie accompagné d’une accumulation saburrale pituiteuse dans les premières voies et dans les intestins. Cependant, l'affection cutanée est un signe plus certain. Nous allons passer succinctement en revue les divers symptômes : 1° l’affection cutanée; 2° les symptômes des voies digestives; 3° ceux de l’axe cérébro-spinal.

409. De l'affection cutanée pellagreuse. Bien que certains symptômes nerveux ou gastro-intestinaux, tels que vertiges, douleurs vagues, crampes douloureuses, faim canine, diarrhée, etc., précèdent assez souvent l'apparition de la desquamation pellagreuse, celle-ci mérite toute notre attention, non à cause de sa gravité, mais parce que son existence actuelle ou antérieure aide puissamment à caractériser le mal. C’est toujours aux parties les plus habituellement exposées aux rayons solaires qu’elle

se montre; ainsi, elle affecte de préférence le dos des mains et la

partie externe de l’avant-bras, quelquefois jusqu'au coude ; le dos des piedsetla partie inférieure et antérieure des jambes; la partie supérieure et antérieure du thorax; parfois le front et les parties latérales des joues. Le plus fréquemment, la pellagre s'annonce sur ces points par la simple desquamation de l'épiderme, qui noircit, prend une couleur chocolat plus ou moins foncé, se dessèche et se détache, sans qu’il advienne ni inflammation ni rougeur. C’est une sorte de pityriasis sans démangeaisons prononcées, sans douleur aucune : c’est un travail morbide qui se passe dans le corps muqueux, ou plutôt dans l'appareil biennogène de la peau, avec altération du pigment. Dautres fois, il y a, au contaire, érythème plus ou moins prononcé, surtout lorsque le soleil a agi avec force, et que les malades ont persisté à s’y ex-

492 VELLAGRE. . M è

poser; quelquefois même cette inflammation devient presque érysipélateuse, et des phlyctènes ou bulles remplies de sérosité jaunâtre se forment comme dans une brülure. Il y a, dans ces

mation, laquelle ne tarde pas à disparaître peu à peu, dès que les parties sont sousträites à l'action du soleil. Mais la desquamation noirâtre de l’épiderme la remplace, et c'est elle qui

p cas, une sensation de vive cuisson, qui persiste avec linflam- hs

frappant l'observateur, donne à l'affection cutanée de la pella-"

gre lombarde une physionomie si caractéristique. Assez sou-\

vent c’est en demi-cercles ellipsoïdes que l’éruption est disposée offrant au bord inférieur de chaque bande une coloration d'un brun foncé qui tranche avec la couleur plus claire de lépiderme qui vient immédiatement après ; des cas nous ont été cités où ces demi-cercles ellipsoïdes se succédaient sur la partie postérieure de l’avant-bras jusqu’auprès du coude.

Dans les premiers temps de la maladie, l’érythème, même alors qu'il a été très-prononcé, disparaît sans laisser de traces : l’épiderme noirci, se détache, et la peau reparaît avec sa couleur ordinaire. Mais il n’en est plus de même lorsque ces points ont été plus ou moins souvent le siége de la desquamation pellagreuse. La peau, alors, y paraît amincie, sa surface y est luisante, et a été comparée, avec raison, à celle que présenterait la cicatrice d’une

brälure très-superficielle ; souvent même sur cette surface on voit

des plaques irrégulières où le derme offre une couleur brune plus ou moins foncée ; cependant au toucher tout est souple. Les cas où la peau vient à s’épaissir, à devenir calleuse et à se sillonner de crevasses, doivent être bien rares, car Gaetano Strambio n’a jamais rencontré un tel état de la péau chez les pellagreux, durant une pratique de plus de trente années, et les médecins du grand hôpital de Milan, que nous avons interrogés à ce sujet (juin 1846), nous ont assuré qu’ils ne l'avaient jamais vu. L’apparence particulière de l’épiderme, qui se détache en plaques fendillées plus ou moins épaisses et séparées par des crevasses, en aura imposé aux observateurs, qui auront pensé que le derme participait de cet état, Cependant, dans un cas de pellagre, terminé par

ü fes,

{ ; ns" . PELLAGRE. 495

- Ja mort, et suivi de l’autopsie du malade, Frantonetti dit que la peau du dos des mains ressemblait à du cuir, et que l'altération s'étendait à toute l'épaisseur du tégument. D’autres affections

; cutanées, telles que l’impétigo, la gale, etc., peuvent compliquer

Ja pellagre, et les médecins des salles où se trouvaient des pellagreux, dans l'hôpital &e Milan, avaient soin de nous faire remarquer cette coïncidence qu'ils savent très-bien apprécier.

— Là desquamation pellagreuse se montre particulièrement au printemps, et bien souvent son intensité est loin d’être en rapport avec la durée de l'exposition au soleil : tel malade, quoique pellagreux depuis nombre d'années, sera atteint d'une desquamation à peine sensible, tandis que chez tel autre, la moindre influence des rayons solaires développera un érythème prononcé ; enfin, il est certains pellagreux auxquels le soleil ne fait plus rien: | ainsi, tel malade sera, au printemps, atteinl d’une desquama- * tion pellagreuse prononcée, qui, une fois rétabli, s'exposera

sans inconvénient, quelques mois plus tard, aux rayons du s0- Jeil de la canicule. De plus, les différences de force et d'intensité de la desquamation n’ont aucun rapport avec les symptômes internes, qui sont tantôt faibles avec une faible desquamation, tantôt intenses avec une desquamation prononcée, et vice versa : elle paraît donc être, en quelque sorte, indépendante de ces symptômes. En augmentant à dessein l’érythème et la desquamation, par l'exposition des mains au soleil ardent, l’on augmente l'irritation cutanée, sans alléger les symptômes internes, si on Ja fait disparaître par le repos, et en évitant la lumière, ces symptômes n’augmentent pas. Enfin, la desquamation, et encore moins l’érythème pellagreux, ne se montrent point, si les parties restent soustraites à la vive lumière et aux rayons solaires.

110. Sympiômes des voies digestives. Le dérangement fonctionnel de ces organes importants est, avons-nous dit, d'après Strambio, un des symptômes précurseurs le plus-constants de la pellagre ; c’est aussi le symptôme le plus fréquent durant le cours de la maladie. Toutefois, on se gardera bien de croire que par

cela même qu’un individu sera atteint de la pellagre, les fonctions des voies digestives seront nécessairement altérées; car Gaetano Strambio nous dit expressément qu’il a vu des pellagreux arriver au, derniér terme de leur maladie, sans avoir éprouvé aucun trouble de ces fonctions.

La boulimie et la diarrhée sont les symptômes gastro-intestinaux les plus fréquents : la dyssenterié est rare. La boulimie n’est accompagnée ni de cardialgie, ni de défaillance; rarement la digestion gastrique est dérangée; c'est dans les intestins que le dérangement est surtout considérable. Les aliments, très-rapidement digérés, sont bientôt rejetés par les selles, et aussitôt le violent désir de manger renaît. La diarrhée, qui constitue un véritable flux de ventre, est souvent très-opiniâtre et peut, à elle seule, entraîner la mort. Cependant, on voit certains pellagreux souffrir jusqu’à la fin d’une constipation des plus rebelles. Quelquefois, la diarrhée occasionne, en peu de temps, Ja perte de l’'embonpoint; cependant, si l’on en croit Gaetano Strambio, on voit Souvent la maladie atteindre son plus haut degré d'intensité, et même entraîner la mort, sans que ni la diarrhée, ni les sueurs, ni la fièvre, ni l’'abondante expectoration, ni le défaut de nourriture aïent fait perdre au pellagreux son embonpoint naturel. Quelquefois, enfin, la diarrhée alterne avec une constipation très-opiniâtre.

Les évacuations alvines, très-aqueuses, et, en général, jaunes, ou verdâtres, sont quelquefois grisâtres, ét même noires : parfois un écoulement de sang pur les accompagne, mais sans amener de soulagement, et il n'est pas rare, surtout lorsque le malade est à jeun, de voir rendre par le vomissement des matières aqueuses grasses, très-amères, et d’un vert-janne. Cependant, ainsi que nous l'avons fait remarquer, l'estomac semble, chez les pellagreux, fonctionner normalement, car la digestion, dans les premières voies, s'exécute d’une manière qui surprend dans une affection chronique de cette nature,

La membrane muqueuse buccale, la langue, le gosier, sont assez souvent et Çà et là le siége d’excoriations, et Strambio cite