HISTORIQUE

Il y a à peu près un siècle, l’abcès du poumon était une affection extrêmement rare, à tel point qu’il n’était pas décrit dans le Traité de Médecine de Charcot, Bouchard et Brissaud et qu’il était à peine mentionné dans le Trailé de Brouardel et Gilbert.

Laënnec, puis Trousseau en donnèrent des descriptions, mais tous le considéraient comme d’une grande rareté. Laënnec, en vingt années, sur plusieurs centaines d’autopsies de péripneumonies, n’avait découvert que cinq à six fois seulement cette lésion. Cependant, certaines années étaient particulièrement propices aux abcès du poumon. Laënnec lui-même l'avait remarqué et il écrivait à ce sujet : « En 1823, j'ai rencontré, disait-il, plus de vingt péripneumonies partielles qui se sont terminées par abcès du poumon ». Il n’y avait d’ailleurs pas de rapport entre le nombre des cas observés et la gravité de l’épidémie déterminant ces abcès puisque, ajoutait-il «dans le nombre de cas dont je viens de parler, je n’ai vérifié que deux fois le diagnostic par l’autopsie, les autres malades ayant tous guéri, mais je puis affirmer que l’abcès du poumon n'était pas moins certain chez ces derniers ».

De même et plus récemment, lors de l'épidémie grippale de 1918 les abcès pulmonaires ont été beaucoup plus fréquemment observés et l’affection a très nettement subi, à ce moment, une recrudescence comparable à celle observée par Laënnec. Dans tous les pays également d’extraordinaires modifications d’aspect et de fréquence ont été notées. C’est ainsi que Kôrte, Fraenkel, Kulls, ayant remarqué la possibilité d’évolution favorable avec guérison spontanée de certains abcès aigus, refusaient d'opérer précocement les abcès pneumoniques.

Jusqu'à la thèse de Kourilsky, en 1927, la pathologie sup-

OMEUES

purée non tuberculeuse du poumon était surtout considérée comme une pathologie aiguë pouvant réaliser au point de vue anatomique deux sortes de lésions très différentes : des abcès et des gangrènes.

Les abcès, suppurations localisées aiguës, étaient, nous l’avons dit, considérés comme rares. On distinguait des abcès pyémiques et emboliques, des abcès bronchopneumoniques et des abcès pneumoniques. La bactériologie de ces diverses variétés d’abcès n'avait été étudiée que pour les abcès pneumoniques. Un moment on pensa, avec Netter, Branthome et Landouzy, que la fonte purulente du foyer pneumonique était la conséquence de l'intervention nécessaire de microbes pyogènes divers. Griffon montra que le pneumocoque suffisait à lui seul et que l’abcès pneumonique était avant tout un abcès pneumococcique.

Les gangrènes pulmonaires, décrites par Bayle en 1810, puis par Laënnec en 1818, étaient des nécroses putrides diffuses, ou circonscrites, et formaient la majorité des cas rapportés de grandes suppurations pulmonaires aiguës rattachées plus tard aux microbes anaérobies à la suite des excellentes études bacteriologiques de Veillon, Züber et Rist en 1898, de Guillemot dans sa thèse en 1899, de Guillemot, Hallé et Rist en 1904. Plus récemment Bezançon et Etchegoin (1925 et 1926), H. Vincent (1926) recherchèrent s’il existait un spirochète responsable à lui seul de la gangrène pulmonaire. Pour H. Vincent, ce serait le spirochaeta Vincenti, associé ou non avec le bacille fusiforme, dont le rôle spécifique est nié par Bezançon et Etchegoin. Pour ces derniers, le bacille fusiforme n’aurait qu’un rôle identique à celui des nombreux microbes anaérobies observés dans la gangrène. Cette opinion corrobore l’opinion de Veillon et Züber, de Rist et Hallé, de Guillemot qui eux n’avaient pu, faute de l'emploi des méthodes argentiques, découvrir le rôle primordial nouveau du spirochète.

On envisage donc maintenant la gangrène pulmonaire comme une infection mixte par spirochètes et anaérobies, les anaérobies étant du type Veillon et Züber. Mais le spirochète est-il un simple «fourrier de l'infection », ainsi que l’envisage Sergent, préparant les tissus à l’action nécrosante et putréfiante des

Prier

anaérobies ? Et n’aurait-il pas, comme le soutiennent Bezançon et Etchegoin, la même part déterminante et très souvent aussi une part plus grande que les anaérobies ? La question n'est point tranchée.

En 1925, dans leur rapport au XVIIIe Congrès de Médecine tenu à Nancy, Bezançon et de Jong avaient passé en revue les formes cliniques et la pathogénie de la gangrène pulmonaire.

Récemment, en 1931, la thèse de Mlle Pau, sur la gangrène pulmonaire chronique, est venue apporter une contribution importante sur ce sujet.

Kourilsky, dans son important travail de médaille d’or en 1927, a surtout considéré les abcès aigus non fétides et les abcès subaigus ou chroniques presque toujours fétides, ces derniers comprenant les abcès gangréneux ou putrides. Une telle division de la question a eu le grand mérite de simplifier la conduite thérapeutique. Elle a permis de poser des règles précises au sujet du moment de l'intervention chirurgicale, celle-ci devant être faite dès que l’on se rend compte qu'aucune évolution spontanée ou thérapeutique précoce n’est possible et avant que l’abcès ne soit parvenu dans la phase chronique, car à ce moment les risques opératoires sont plus grands et les résultats obtenus beaucoup plus incomplets.

Baumgartner, Sergent, Kourilsky et Iselin ont présenté, en mars 1932, au IX Congrès international de Chirurgie tenu à Madrid, un rapport très documenté sur le traitement chirurgical des suppurations pulmonaires non tuberculeuses. Les mêmes auteurs, en octobre 1932, au XXII Congrès de Médecine sont revenus sur les indications thérapeutiques médicales et chirurgicales dans les abcès du poumon. Ils ont insisté sur la nécessité déjà signalée par Kourilsky, de ne pas laisser passer l'heure chirurgicale qu'ils fixent entre la quatrième et la sixième (à la rigueur la huitième) semaine à partir du début de l’abcès. Bien que la date de début soit souvent imprécise, c’est là une règle de conduite dont l'importance ne saurait échapper à ceux qui, devant un malade atteint d’un abcès pulmonaire auront la délicate mission, lourde de conséquences, d'éviter une intervention trop précoce, inutile et même dangereuse au début ou à une époque où l’évolution spontanée, aidée par la thérapeu-