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tique médicale est toujours possible, et de ne pas laisser passer le moment où cette intervention pourra être faite dans les conditions optima.

À ce même Congrès de Médecine d'octobre 1932, d’autres rapports ont été présentés par Lardennoiïis, sur les séquelles des abcès du poumon et la chirurgie complémentaire et réparatrice, par Lemierre, Kindberg et Soulas sur les méthodes bronchoscopiques dans le traitement des suppurations pulmonaires, et par Etienne Bernard sur l’émétine dans le traitement des abcès du poumon.

Plus récemment, en mai 1933, au Congrès américain de chirurgie thoracique, Marc Iselin a pu rapporter 11 cas observés avec Sergent, d’abcès du poumon associé à un épanchement pleural.

Plus récemment encore, en juillet 1933, Weïll-Hallé a présenté à la Société de Pédiatrie l'observation d’un enfant de 8 ans et demi guéri d’un abcès du poumon, secondaire à une mastoïdite compliquée de thrombophlébite des sinus.

Tout dernièrement, en février 1934, la thèse de Pallut, de Lille, est venue apporter une nouvelle contribution sur les abcès du poumon chez l'enfant.

À l'étranger, la question des abcès pulmonaires a été également étudiée et tout particulièrement en Amérique et en Allemagne.

En Amérique, où l’ablation systématique des amygdales est pratiquée, on s’aperçut très tôt de l’augmentation relative du nombre des abcès pulmonaires et, dès 1912, Richardson insista sur la fréquence de cette affection à la suite de l’amygdalectomie.

En 1914, Scudder publie trois observations d’abcès du poumon consécutifs à des interventions chirurgicales : deux étaient consécutifs à une intervention pour ulcus duodénal, l’autre était apparu à la suite de la résection sous-muqueuse de la cloison. Très rapidement, d’autres cas sont signalés. Dès 1916, Manges, Coakley et Richardson apportaient 14 nouvelles observations dans lesquelles l’abcès du poumon était survenu à la

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suite d’amygdalectomies. Depuis, le nombre important de ces cas d’abcès pulmonaires secondaires à des interventions chirurgicales, aussi bien sur le naso pharynx que sur l'abdomen (tout particulièrement sur l’utérus et ses annexes, l'estomac et le tube digestif) n’a cessé de croître pour la double raison de l'extension considérable de la chirurgie, avec à son actif un nombre toujours Croissant d'interventions, et de l'observation plus précise des cas considérés autrefois le plus souvent comme primitifs, et rapprochés maintenant beaucoup plus facilement de leur cause première.

De plus, les Américains, avec Chevalier Jackson et son école, ont considérablement contribué à augmenter le champ d'action de la bronchoscopie tentée pour la première fois en 1895 par Küillian. Dès 1904, Guisez étendit ses indications au traitement des suppurations broncho-pulmonaires. Réservée jusqu'alors à l’ablation des corps étrangers des bronches et de la trachée, la méthode bronchoscopique s’est très rapidement généralisée en Amérique et ses indications sont actuellement à la fois diagnostiques et thérapeutiques. En France, Soulas a contribué à nous faire connaître ses heureux résultats, souvent incomplets cependant.

En Allemagne, comme en beaucoup d’autres pays, à la suite de l'épidémie grippale de 1918, de nombreux abcès pulmonaires ont été observés. Les travaux publiés ne sont pas très sensiblement différents des publications françaises. Kôürte, Fraenkel, Kulls avaient été également surpris par la fréquence de la guérison spontanée de certains abcès aigus. ‘

La belle découverte du lipiodol par Sicard et Forestier est venue apporter une aide précieuse dans l'étude des suppurations pulmonaires et bronchiques. Dans le cas d’abcès du poumon, la pénétration du lipiodol dans la cavité abcédée est niée par la majorité des auteurs français. Elle est admise par un certain nombre d'auteurs américains. Quoi qu'il en soit, l'injection de lipiodol dans la poche de l’abcès pulmonaire, après ponction du pus contenu dans la cavité, permet d'obtenir à la radio et en différentes positions des précisions plus grandes sur la visibilité, la situation et les dimensions de la collection purulente.

APIOU

Un tel sujet aussi important de la pathologie pulmonaire ne pouvait laisser indiflérents les expérimentateurs. Ceux-ci ont essayé de provoquer expérimentalement la formation d’abcès du poumon. Ils ont réussi à déterminer cette lésion chez l'animal, ce qui n’avait pu se faire pour la pleurésie, la pneumonie et la bronchite, lesquelles ne se prêtent pas (ou très mal) à l’expérimentation sur les animaux. C’est ainsi que, en Amérique, Weidlein, assisté par la suite de Holman et Schlueter, s'était, dès 1925, attaché à ce problème. Les trois collaborateurs réussirent à obtenir des abcès pulmonaires par voie embolique et, peu à peu, arrivèrent à perfectionner leurs expériences jusqu’à leur donner une très grande valeur démonstrative et comparative. Nous verrons plus loin en détail ces expériences.

En France, Kourilsky a essayé de déterminer des abcès pulmonaires. Ces recherches expérimentales, réalisées assez rapidement, pour compléter sa belle étude clinique des abcës du poumon, n’ont pas réussi à déterminer d’abcès pulmonaires fétides ou non fétides. Les expériences cherchant à reproduire les abcès simples non fétides furent faites en se servant : 1° d’injections intra-veineuses de cultures microbiennes chez le chien et le lapin; 2° d'injections intra-trachéales de cultures micro-

biennes chez le lapin.

« À notre avis, dit Kourilsky, nous devons considérer la reproduction expérimentale des abcès simples non fétides comme impossible ». Par ailleurs, les recherches expérimentales concernant la production d’abcès fétides ne lui ont pas donné de meilleurs résultats. « Jamais, dit-il, nous n'avons pu déterminer d’abcès putrides pulmonaires par inoculation intra-trachéale de produits purulents fétides (crachats) ».

Le matériel employé comprenait des lapins et des cobayes. Les expériences consistaient en injection intra-trachéale de crachats purulents, en injections de crachats dans le tissu cellulaire sous cutané, enfin en injections intra-trachéales de

débris divers.

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Nous nous apercevons, quant à présent, de la différence qui existe entre les partisans de la voie d’abord descendante trachéobronchique, représentés en France principalement par Sergent et Bordet, et les partisans de l’origine embolique soutenue surtout en Amérique par Cutler, Holman, Weiïdlein et Schlueter, par Mayo et par De Quervain.

Nous verrons, au cours de cette étude, ce qu'il faut penser de ces théories et des résultats expérimentaux sur lesquels elles s'appuient.

ÉTIOLOGIE

L'âge ne semble pas jouer un rôle important dans les abcès pulmonaires. Néanmoins, chez le vieillard, l’abcès du poumon est très rarement observé ; cela tient sans doute à la moindre résistance des sujets de cet âge, chez lesquels la mort trop rapide empêche l'affection pulmonaire d'aboutir à la formation d’une collection purulente. C’est ce qui se produit chez l'adulte (ou expérimentalement) lorsque l'infection pulmonaire trop violente, survenant chez un sujet mal immunisé et insuffisamment résistant, emporte le malade avant que le pus ait eu le temps de se former et de se collecter.

Les abcès du poumon seraient observés deux fois plus souvent dans le sexe masculin que dans le sexe féminin (HERB).

Pour notre part, nous avons observé cet hiver dans le Service 4 cas d’abcès du poumon. Il s'agissait une fois d’une femme ; les 3 autres cas étaient survenus chez des hommes.

Les abcès pulmonaires se subdivisent en abcès non fétides, généralement bien limités, à poche le plus souvent unique et peu anfractueuse, contenant un pus d’odeur fade assez spéciale, parfois légèrement fétide, à germe microbien généralement unique, et en abcès félides, à pus franchement nauséabond, à odeur de charogne ou de gaz d’égout, à poche mal limitée, anfractueuse, assez rarement unique, à fiore bactériologique multiple, à tendance manifeste pour une sclérose diffuse et très marquée de tout le parenchyme pulmonaire. Dans cette seconde variété, on peut observer toutes les transitions entre les abcès non fétides et la gangrène pulmonaire, avec laquelle d’ailleurs il n’existe pas de démarcation bien nette tant au point de vue clinique et anatomique qu’au point de vue bactériologique et étiologique.

Le passage des formes de suppurätions fétides circonscrites

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aux formes de gangrène pulmonaire est tellement insensible que l'accord ne s’est poin t fait de savoir si l’on devait considérer ces abcès fétides comme des formes particulières d’abcès pulmonaires différant des abcès non fétides par leur flore microbienne et leur aspect clinique ou comme des formes frustes de gangrène pulmonaire.

En France, les partisans du rapprochement des abcès fétides et des abcès non fétides sont principalement Caussade et Tardieu qui très tôt leur ont donné le nom d’abcès gangreneux, et Sergent qui les a qualifiés d’abcès putrides. Kindberg rapproche également les suppurations fétides collectées des abcès du poumon, mais il leur reconnaît une grande analogie avec la gangrène. Lemierre ainsi que Bezançon et beaucoup d’autres auteurs considèrent au contraire ces suppurations fétides collectées comme des formes particulières de gangrène. Kourilsky admet que certaines suppurations fétides, du point de vue anatomique et clinique, sont très voisines des abcès, mais il n’a pu trouver de caractère anatomique radical pour différencier nettement les suppurations et les gangrènes pulmonaires ; cependant leur allure chinique lui paraît justifier le terme d’«abcès putride ». Mie Pau, dans sa thèse sur la gangrène pulmonaire chronique, se range à l'opinion de son maître Bezançon.

En Amérique, les auteurs sont en général tous d'accord pour classer les suppurations fétides dans le cadre des abcès pulmonaires. Les abcès fétides étant plus nombreux que les abcès non fétides, on voit toute l'importance qu’acquiert le cadre, ainsi élargi, des suppurations pulmonaires.

Nous croyons, pour notre part, qu'il est plus exact de ranger les abcès fétides parmi les abcès pulmonaires dont la gangrène aiguë ne serait qu'une forme particulière assez rare d’ailleurs. Ce n’est qu’une impression personnelle, semblable à celle d’autres auteurs, et que la difficulté de la question — il faut le répéter — ne permet pas de trancher actuellement de façon catégorique-

Quoi qu'il en soit, les suppurations pulmonaires sont toutes consécutives à une atteinte infectieuse du poumon, mais il importe de distinguer si cette infection de l'organe est primitive ou secondaire.