OBSERVATION III

Mie Opp... Thérèse, 20 ans, est admise le 12 octobre 1933 à l’Hôtel- Dieu, salle Sainte-Jeanne. Huit jours auparavant, le 4 octobre à 5 heures de l’après-midi, elle a ressenti brusquement un violent point de côté à la base de l’hémithorax droit. Ce point de côté était exagéré par les inspirations profondes et entrainait une respiration rapide et superficielle. I] n'existait ni toux, ni expectoration, ni frisson. La température, élevée à 400 d'emblée, se mit à osciller entre 39 et 400. À ce moment, un médecin en ville, devant un syndrome pleurétique, pratiqua deux ponctions exploratrices qui ne ramenèrent aucun liquide. L'état général resta ainsi stationnaire et la malade n’est hospitalisée que huit jours après le début de ces signes pulmonaires.

Le 12 octobre, au moment de son admission, on est en présence d’une

malade abattue, non prostrée, au faciès pâle et non congestionné ; il n’existe pas d’herpès ; l’amaigrissement est marqué. L’examen de l'appareil pleuro-pulmonaire ne montre rien d’anormal du côté gauche. Du côté droit, par contre, l'inspection révèle une diminution de Pampliation thoracique, les vibrations vocales sont mal transmises, la percussion donne une matité franche des trois quarts inférieurs de l’hémithorax, un souffle expiratoire, rude, intense, à timbré tubaire est entendu, ainsi également que des râles humides à bulles moyennes. Ces râles sont perçus surtout après la toux et à la fin de l'expiration. De plus, on a de l'égophonie et de la pectoriloquie aphone. Par ailleurs, l'examen des autres appareils ne révèle rien d’anormal. Les urines sont foncées, diminuées, mais elles ne contiennent ni sucre, ni albumine. La température, le matin de l'admission, est à 3908.

Dans les antécédents, on ne relève aucun passé pulmonaire. Cependant, depuis le mois de juin, la malade n’a plus un aussi bon état général : elle est facilement fatiguée, manque d’appétit et a maigri d’une façon notable. Mais elle a été soignée pour appendicite chronique et a présenté deux crises appendiculaires typiques à quinze jours d'intervalle. La première crise survenue le 28 août 1933 l’a obligée à interrompre son travail et même à rester couchée une journée. La seconde crise débuta 10 jours plus tard le 7 septembre. La malade fut soignée d’abord à domicile puis admise le 18 septembre à l'hôpital Ambroise-Paré. Au moment de son admission, la température oscillait entre 3608 le matin et 3793 ou 3708 le soir. Le poids était alors de 55 kgr. 800. Soignée par de la glace, elle était opérée quatre jours plus tard le 22 septembre, alors que la température était revenue à 3609 la veille au soir et à 3605 le matin de l'intervention. L’anesthésie générale était donnée par voie rectale à laide du Rectanol.

Voici le compte rendu opératoire : « Incision de Mac Burney. A lPouverture du péritoine, on constate la présence d’une légère sérosité. Appendice long sans adhérence ni granulation. Appendicectomie par le procédé habituel ; écrasement, enfouissement. Cat-gut sur le péritoine. Soie sur la peau. Liquide donné au laboratoire pour inoculation ».

Contrairement au compte rendu, il n’y eut pas d’inoculation de la sérosité, mais un examen direct au microscope, pratiqué au laboratoire du service, ne décela aucun microbe et la culture sur gélose se montra négative.

Après l'intervention, la température subit une légère ascension et resta pendant les 48 heures suivantes à 3707 matin et soir, puis baïssa légèrement, la température matinale étant inférieure de quelques dixièmes sur celle du soir. La cicatrisation se fit normalement, les fils furent enle-

le.

vés au huitième jour et l’opérée se leva le jour même. Cependant, durant les dix jours que la malade resta à l'hôpital après son opération, la température ne baïssa pas au-dessous de 3701 le matin (à part un matin à 3608) ni au-dessous de 3704 le soir (à part deux soirs à 3702).

Apparemment bien portante, elle sortait du service de chirurgie et rentrait chez elle le 2 octobre, 2 jours avant le début dramatique de l'affection pulmonaire, pour laquelle elle allait être admise le 12 octobre à l’Hôtel-Dieu.

Devant le syndrome de condensation massive du poumon droit et l’altération marquée de l’état général que nous constations, les diagnostics les plus variés sont envisagés. On songe à une pneumonie franche, à une pneumonie caséeuse, même à une gangrène pulmonaire.

Le 13 octobre, une première radiographie montre une opacité des trois quarts inférieurs du poumon droit, à la partie supérieure duquel on note quelques petits signes de condensation.

Le 14% octobre, une hémoculture est pratiquée. Elle était encore négative le 23 octobre.

Le 16 octobre, la numération globulaire avec formule sanguine donne :

lobules rouges ..:.:... 3.640.000 Globules blancs CL ARee 22.000 olynucléaires neutrophiles. 88,3% Lymphocytes mononucléaires.. 0,4% — éosinophiles. 0 % Moyens — 8,4%

— basophilés:. . 0% Grands De 2904 88,3% 11702

Le 18 octobre, deux ponctions exploratrices de la base droite ne ramènent aucun liquide.

Le 19 octobre, le sérodiagnostic ne montre pas d’agglutination pour les bacilles typhiques et paratyphiques.

Du 14 au 18 octobre, la malade recoit une injection quotidienne intra: veineuse de 10 eme. d’électrargol. La température qui se maintenait les deux premiers jours de l’admission en plateau entre 3907 et 4002, prend peu à peu le type oscillant progressivement descendant jusqu’au 20 octobre, date à laquelle survient brusquement et sans vomique une expectoration lègérement jfétide par moments, purulente, nummulaire, cohérente, non hémoptoïque, qui continuera par la suite tantôt abondante, tantôt presque absente, les phases de rétention se traduisant par une ascension de la courbe de température.

Le 21 octobre, un examen bactériologique des crachats pratiqué au laboratoire du service donne la réponse suivante : crachats fétides, très nombreuses bactéries, bacilles fusiformes assez abondants, amas de cocct

J. Berger 5

(quelques-uns en chaïinettes, quelques-uns en tétrade), très fins bacilles Gram négatif, quelques diplobacilles encapsulés. Pas de bacilles de Koch.

Une nouvelle radiographie (la seconde depuis l’admission) pratiquée le même jour montre une obseurité totale de l’hémithorax droit avec un niveau horizontal terminant cette zone obscure et allant du médiastin à la paroi costale.

L’amaigrissement, déjà marqué à l’entrée, se fait plus considérable, le teint devient terreux, les yeux se cernent, le pouls est rapide et, malgré les toni-cardiaques (digitaline et solucamphre) prodigués quotidiennement dès l’admission, il n’est pas possible d’asseoir la malade dans son lit pour l’ausculter, sans provoquer immédiatement des phénomènes lypothymiques.

Les jours suivants, l’auscultation du côté droit montre du tympanisme à la partie supérieure, de la matité à la partie inférieure avec des vibrations vocales abolies, un souffle amphorique et pas de succussion hippocratique.

Devant ce syndrome, on pense qu’il y a eu à la fois vomique et irruption d’air dans la plèvre, constituant un pyopneumothorax de la grande cavité.

Le 23 octobre, la malade est passée en chirurgie et là, après un examen clinique complémentaire et avec sous les yeux les clichés radiographiques, six ponctions pleurales furent pratiquées qui ne ramenèrent aucune trace de liquide.

Le lendemain une nouvelle radiographie (la troisième) montre une opacité à limite supérieure un peu moins haut située que sur les clichés précédents, avec au-dessus de cette opacité une image cavitaire intra pulmonaire.

Le 25 octobre, la malade est repassée en médecine et trois jours plus tard une quatrième radiographie montre toujours le même aspect : opacité marquée de toute la moitié inférieure de l’hémithorax, à limite supérieure nette et horizontale, avec au-dessus un aspect caractéristique de spélunque avec coque périphérique.

Le diagnostic d’abcès pulmonaire fétide est donc posé et vérifié. Mais les radiographies restent cependant d’une interprétation délicate. Outre l'image parenchymateuse annulaire de la cavité de l’abcès, il existe plus bas une opacité très marquée donnant l'impression de plusieurs niveaux Bquidiens superposés en hauteur, très sensiblement horizontaux et remontant cependant bien plus haut que la plèvre diaphragmatique. Ces opa-cités à limites supérieures horizontales ne correspondaient à aucun épanchement pleural puisque les deux ponetions faites en ville, les deux autres faites dans le service de médecine et les six dernières faites en chi-