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rurgie s'étaient toutes montrées négatives et n'avaient pas permis de ramener de liquide. De plus, la malade n’ayant jamais présenté de passé pulmonaire quelconque, il ne pouvait s’agir d’épaississement pleural cicatriciel.

Le 31 octobre, une cinquième radiographie donne un aspect sensiblement identique. Enfin, le sixième cliché montre le 6 novembre une condensation plus marquée du parenchyme pulmonaire voisin de labcès, lequel est toujours très nettement visible.

Les jours suivants, la fièvre subit de plus fortes oscillations entre 3708 le matin et 3903 le soir, mais elle commence à accentuer sa baisse, un moment interrompue, et à partir du 9 novembre, elle ne dépassera plus que deux fois 390 le soir. L’expectoration persiste et on à l'impression d’un bon drainage bronchique de la collection purulente pulmonaire.

Le 30 novembre, l'amélioration persiste et se poursuit, la toux diminue, l’'expectoralion passe très rapidement de 450 eme. par jour à quelques centimètres cubes seulement, la température continue à baisser et elle ne dépassera plus que deux fois seulement 3705 montrant par là que la diminution de l’expectoration n’est point due à une rétention purulente, L'état général s'améliore parallèlement, la malade retrouve son appétit et ses forces, prend du poids et se recolore.

A l’examen, il existe (toujours un syndrome amphorique de lPhémithorax droit : on a du tympanisme surmontant la matité et un retentissement métallique de la voix et de la toux.

Le 28 novembre, une septième radiographie vient faire la preuve du remarquable nettoyage des lésions et on peut par la stéréoradiographie localiser l’abcès pulmonaire à la partie antérieure du thorax au niveau de la troisième côte. On ne trouve plus trace sur le cliché des précédents niveaux opaques. L'amélioration continue toujours et s’accentue.

Le 12 décembre, la température est normale depuis trois jours à 37° le matin et ne dépassant pas 3704 le soir, le poids remonte progressivement (la malade qui pesait 44 kgr. 300 le 20 novembre a repris 1.300 gr. en vingt jours), l’expectoration est tarie. À l'examen, l’ampliation thoracique est normale, les vibrations vocales sont bien transmises ; on note une zone de matité suspendue à la partie moyenne de l’hémithorax droit sur trois travers de doigt avec à ce niveau quelques râles sous-crépitants,

Le 13 décembre, une huitième radiographie vient montrer la persistance de l’amélioration du précédent cliché. La coque de labcès s’est rétractée et est encore visible, L'amélioration continue normalement et la malade quitte le service le 25 décembre en bonne voie de guérison, complètement apyrétique depuis 17 jours, ne crachant plus, A vu son poids augmenter de 3 kgr. 900 en cinq semaines.

Depuis sa sortie, la malade a été revue un mois après, le 27 janvier 1934. À ce moment, l’état général est absolument normal, l’expectoration déjà complètement tarie à la sortie du service n’est pas réapparue, Pauscultation ne révèle aucune signe anormal. La radiographie montre un nettoyage complet et parfait de toute la région abcédée, il ne persiste aucune trace de l’opacité de la base droite et on ne décèle aucune réaction de sclérose pulmonaire. En un mot, la guérison, tant fonctionnelle que clinique et radiologique, est complète quinze semaines après le début pulmonaire brutal du 4 octobre précédent.

Le 5 mars, notre malade a encore augmenté de poids, son état général et fonctionnel continue à être parfait, il n’y a toujours aucune persistance d’expectoration même minime et la radiographie montre le même aspect normal que le cliché obtenu six semaines auparavant. Il n’y a toujours pas trace de sclérose pulmonaire.

Traitement. — En dehors des tonicardiaques représentés par de la digitaline et du solucamphre administrés au début tous les jours et des injections quotidiennes intraveineuses de 10 eme. d’électrargol pratiquées pendant 5 jours consécutifs dans la semaine de son admission, le traitement à uniquement été constitué par du sérum antigangréneux injecté du 25 octobre au 2 novembre à raison de 40 emc. les 3 premiers jours et de 20 cmc. les 6 jours suivants. La moitié de la dose quotidienne était faite intra musculaire, l’autre moitié sous-cutanée. Le sérum fut arrêté par suite d’une éruption cutanée généralisée du type sérique survenue au dixième jour le 2 novembre, après une dose totale de 240 cme. de sérum antigangréneux.

Cette malade a donc eu un abcès.du poumon secondaire à une embolie vasculaire septique. La grande période de latence entre l'intervention et le début pulmonaire nous fait rejeter l'hypothèse de l'infection par voie bronchique. De même, le début tardif de l’expectoration (28 jours après l'opération), empêche de s'arrêter à cette pathogénie. L’anesthésie par voie rectale nous fait également éliminer l'hypothèse, parfois invoquée, de l’anesthésique trop brutal, irritant de l’appareil respiratoire.

La sérosité constatée à l'ouverture du péritoine apporte la preuve de l'infection latente de la région opératoire, bien qu'aucun microbe n’ait pu être mis en évidence par examen direct ou après ensemencement sur gélose de la sérosité prélevée au moment de l'intervention. La sérosité péritonéale réactionnelle mais aseptique au moment du prélèvement a très bien pu

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être infectée lors de la résection de l’appendice. Cette infection locale surajoutée chez un sujet souffrant d’appendicite chronique et ayant eu deux crises appendiculaires à dix jours d'intervalle a pu être surmontée par l'organisme déjà mis en défense contre elle par une sorte d’immunité acquise. Ainsi pourrait s'expliquer la légère température constatée en chirurgie pendant les dix jours qui ont suivi l'opération, température plus élevée que les jours précédant l’acte chirurgical. Le point de côté violent ressenti douze jours après l'intervention présente tous les caractères du point de côté embolique. Le manque d’expectoration caractéristique « gelée de groseille » n’est pas pour faire rejeter l’étiologie embolique. Quant à l’opacité radiologique marquée, allant du médiastin à la paroi costale et occupant les trois quarts inférieurs de l’hémithorax droit, elle était évidemment différente de l’ombre en cône décrite dans les infarctus pulmonaires typiques, mais il convient de remarquer que la première radiographie était faite neuf jours après le début embolique et que le parenchyme pulmonaire avait eu le temps de réagir contre l'infection et de se modifier, donnant ainsi un aspect différent de la simple embolie pulmonaire classique. Dans notre observation, nous retrouvons l'infection préliminaire répétée, favorable d’après Cutler et ses collaborateurs pour déterminer une immunité suflisante de l'organisme qui lui permettra de ne pas succomber à l'infection brutale du poumon.

En 1932, dans sa thèse, Sorieul rapporte l'observation d’un abcès gangreneux du poumon à début brutal par point de côté apparu chez un soldat trois à quatre semaines après une appendicectomie pour appendicite chronique. Le malade a présenté, après le point de côté intense du début, une expectoration «gelée de groseille ». Il n’y avait dans ses antécédents aucune trace d'affection pulmonaire quelconque. L’abcès du poumon présenté par ce soldat est à rapprocher du cas de notre petite malade. Voici le détail de cette observation :

OgsEervarion IV (Observation VI de Sorieul).

S...) 20 ans, soldat.

Antécédents familiaux. — Père mort à 50 ans d’affection pulmonaire- Mère, 52 ans, bien portante, a eu une angiocholite.

Antécédents personnels. — N’a eu aucune affection pulmonaire.

En 1931, opéré d’appendicite au cours d’une crise aiguë, après trois atteintes de douleurs appendiculaires. Au cours de sa convalescence, trois à quatre semaines après l’opération, promenade en voiture. Deux jours après, accuse un frisson avec douleur à la base droite. Il est traité pour une congestion pleuro-pulmonaire. Crachats abondants, gelée de groseille, devenant assez rapidement fétides.

Au bout de deux semaines, vomique (deux cuillerées à soupe de pus fétide). Présente un point de côté. Température 3804.

Radioscopie. — Base droite diminuée de transparence, présentant à environ 2 cm. au-dessus de la coupole diaphragmatique, sur la ligne mamelonnaire, une zone opaque, entourée d’un contour sombre, avec niveau liquide opaque et bulle d’air supérieure. Le tout de la dimension d’une mandarine, montrant vers le hile une bronche de drainage reconnaissable à son opacité plus marquée. En position oblique, cette masse sombre était plus rapprochée de la paroi antérieure.

Traitement. — Aussitôt on traita par pneumothorax artificiel, qui fut pratiqué régulièrement tous les trois ou quatre jours, en insufflant environ 200 eme. d’air à chaque séance. Toutes ces insufilations furent faites prudemment, sans arriver à la pression positive.

Avant insufflation : pression — 10 — #4

Après insufflation : pression — 6 — 2

Après sept séances, on constata un petit décollement à la base comprimant difficilement, à cause des adhérences nombreuses, le foyer gangréneux.

À ce traitement mécanique, on joignit un traitement médical par injection intra veineuse de 914, à la dose de 0 gr. 15, tous les trois ou quatre jours (cinq injections).

L'état général de ce malade s’améliora sensiblement ; la température s’abaissa graduellement de 3804 à 380, à 3709, à 3706, à 3704, à 370 et enfin normale à 3608.

L’expectoration diminua progressivement pour se tarir complètement.

On peut considérer cet abcès du poumon définitivement guéri, car ce jeune homme après sa convalescence put terminer son service militaire, et prendre part aux marches, exercices et aux manœuvres, sans avoir la moindre rechute. Revenu dans la vie civile, il a repris la dure profession de cultivateur et nous Pavons vu tout récemment en parfait état de santé, ayant repris du poids. |

Quelle que soit l’étiologie invoquée pour expliquer leur formation, les abcès post-opératoires ont une existence indiscu-

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table. Leur fréquence est très grande en Amérique ; elle est cependant beaucoup moins marquée en France. En Amérique, la généralisation systématisée de la tonsillectomie peut expliquer la plus grande fréquence de cette complication post-opératoire puisque, dans 12 cas observés par Greer 7 étaient consécutifs à cette intervention pratiquée chaque fois sous anesthésie générale, et un cas survint dans chacune des circonstances suivantes : intervention pour mastoïdite, perforation d’ulculs duodénal, extraction dentaire, carcinome de la vésicule biliaire, fracture de la mâchoire.

EN CONCLUSION, nous pensons que dans les abcès du poumon post-opératoires chacune des deux pathogénies (embolie bronchique et embolie vasculaire) peut être invoquée à juste titre selon les cas. Nous avons l'impression que la théorie de l’embolie vasculaire, trop délaissée en France, a été considérée par Cutler et ses collaborateurs comme trop exclusive de la théorie bronchique, laquelle a été également trop mise en avant par Sergent, Bordet et leurs élèves. Mais tout défenseur d’une théorie qu'il fait sienne est tout naturellement enclin à ne voir que par sa théorie et par ses idées. Aussi il nous appartient de considérer plus objectivement la question.

1° Il y a des abcès pulmonaires post-opératoires par embolie vasculaire dans des proportions beaucoup plus fortes que celles qui ont été reconnues en France. Le nombre des abcès de cette origine est appelé à augmenter en apparence si l’on fouille plus souvent dans les commémoratifs et si l’on veut bien rechercher, lorsque cela est possible, la preuve de l’embolie responsable. Cette pathogénie a été reconnue pour des cas cliniques indiscutables et étayée par les belles recherches de Cutler, Holman, Weidlein et Schlueter.

29 Les abcès pulmonaires post-opératoires par infection bronchique descendante sont beaucoup moins fréquents que Sergent et Bordet le prétendent. Celle-ci est beaucoup plus fréquente pour certains abcès putrides à fuso-spirilles que pour les abcès non fétides ou peu fétides où les germes en cause sont des microbes pyogènes généralement d'espèce unique pour chaque cas.

30 Les abcès post-opératoires par propagation lymphatique

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ne sont pas faciles à mettre en évidence. Nous ne pensons pas que l'infection pulmonaire puisse se faire très souvent par cette voie, car les germes sont le plus souvent arrêtés dans leur propagation par les relais ganglionnaires et n’ont pas le temps d’arriver au poumon. Et si cette éventualité se produisait, l'infection lymphatique serait telle que — comme dans l'observation 1 — le contrôle nécropsique montrerait la voie suivie par l'infection.