ÉTUDE CLINIQUE

Les abcès du poumon évoluent en trois phases successives : une phase de formation, une phase d'ouverture bronchique et une phase d'évacuation bronchique. Au stade de formation, l'infection peut regresser, tourner court sans aboutir à l’abcédation. Ces cas ne font pas partie des abcès du poumon ; nous n’en parlerons pas. Les signes cliniques sont très variables et ils diffèrent selon les phases de l’évolution.

1° Le début se traduit au point de vue clinique uniquement par les signes de l’affection pulmonaire causale. Il n’y a pas de signes particuliers à cette période de formation et l’abcès ne s’individualise réellement au point de vue clinique qu’à la phase d'ouverture bronchique.

L’étude de la leucocytose ne donne pas les mêmes précisions que pour les abcès des autres parties de l’organisme. En effet, 1l est constant que bien des affections pulmonaires aiguës sans abcès du poumon s’accompagnent d’une leucocytose parfois même assez élevée, sans que ce taux de la leucocytose soit fonction de la gravité de la pneumopathie en cause. Pour Kourilsky, une leucocytose entre 20.000 et 30.000 ne permet pas de soupçonner la suppuration pulmonaire, alors que des chiffres entre 30.000 et 50.000 autorisent à y songer, sans perdre de vue toutefois que des pneumopathies aiguës et sans suppuration peuvent donner une leucocytose aussi élevée.

La ponction précoce n’est pas à recommander au début et doit rester un-moyen d'exploration exceptionnel. Elle donne rarement de résultats utiles au début. Elle a pourtant été employée avec succès au troisième jour de la complication pulmonaire par Achard et Mouzon, mais il faut toujours craindre qu’au début, les deux feuillets pleuraux n'ayant pas encore eu le

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temps de se symphyser si tôt, la plèvre soit ensemencée par la ponction et que celle-ci soit rendue très délicate faute de localisation précise du foyer de suppuration.

20 L'ouverture dans les bronches se produit soit lentement, insensiblement, crachat par crachat, soit, ce qui est plus rare, brusquement par vomique. |

Lorsqu'il y a vomique purulente véritable, sa constatation est aisée et son moment facile à établir, quoique cependant il arrive souvent que la vomique soit précédée d’une expectoration purulente de faible importance traduisant la fissuration de la future bronche de drainage.

Lorsqu’au contraire, il s’agit d’une simple expectoration purulente, celle-ci n’est pas, le plus souvent, remarquée à son début et l’attention est alors rarement attirée chez ces malades, qui crachent déjà de par leur infection pulmonaire initiale, sur la plus grande quantité et le changement de caractère des crachats, d'où la nécessité de faire toujours expectorer le malade dans un crachoir et de noter au jour le jour la quantité et les caractères de son expectoration. Chez un malade qui expectore depuis le début de son affection, un changement dans le caractère des crachats et l’augmentation de la quantité de ceux-c1 auront souvent une réelle valeur et devront attirer l'attention.

Souvent la vomique au lieu d’être nummulaire est une vomique fractionnée et on peut dire que ces deux dernières variétés sont de beaucoup plus fréquentes que la grande vomique observée surtout dans les abcès bien collectés de la région juxta-hilaire. Les abcès sous-corticaux, de même que les suppurations diffuses, ne donneront lieu qu'à des vomiques fractionnées ou, plus souvent encore, à des vomiques nummulaires. Celle-ci a donc, de par sa fréquence, une grande valeur et devra être recherchée systématiquement pour dépister la suppuration pulmonaire.

En moyenne, la vomique est généralement précoce et apparaît entre le 5 et le 109 jour après le début de l'infection pulmonaire mais, répétons-le, l’époque du début de la communication avec les bronches de la cavité pulmonaire suppurée est des plus difficiles à déterminer même lorsqu'il y a eu vomique typique.

3° À la phase d'évacuation bronchique, l'expectoration peut

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être intermittente, sujette à variations, entrecoupée parfois de vomiques et même présenter des rémissions trompeuses. Il n'est donc pas possible de se fier à elle pour affirmer l'existence d'un abcès pulmonaire et les autres signes fonctionnels n’ont pas une plus grande valeur différentielle puisqu'ils sont en général ceux des affections pulmonaires auxquelles ressemble le début des abcès.

Les signes généraux n’ont rien de particulier, ce sont ceux d'une infection fébrile à oscillations intermittentes. L’hippocratisme des doigts apparaît souvent d’une façon précoce.

Heureusement que les signes radiologiques et radiographiques offrent une plus grande précision. Ils ne révèlent cependant pas toujours un abcès réellement existant. L’injection de lipiodol devient quelquefois nécessaire. Elle permet de se rendre compte plus facilement des dimensions de la cavité abcédée, en faisant davantage ressortir les contours souvent flous de cette cavité. La ponction prudente de l’abcès, dans les cas où elle n’est pas trop dangereuse, outre son utilité bactériologique, permet d’injecter directement du lipiodol dans la poche. Cette injection directe de lipiodol, quand elle est réalisable sans danger, offre un gros avantage sur l’injection intra-trachéale qui pénètre beaucoup plus rarement dans la cavité abcédée. Pour les auteurs américains, le lipiodol par voie trachéale pénètre presque toujours dans la cavité de l’abcès. Pour les auteurs français et en particulier pour Sergent et Cottenot, le lipiodol ne pénètre pas dans les abcès du poumon, alors que pour Kourilsky, il ne pénètre que dans le cas d’abcès péribronchiques petits et multiples.

Quoi qu'il en soit, les symptômes radiologiques sont sujets à variations. Le plus souvent, l’image observée donne l'aspect de poche hydroaérique à axe vertical en général le plus grand, quelquefois égal ou même inférieur à l’axe horizontal. Jadis, il était classique d'admettre que toute collection liquide à grand axe vertical était intra-pulmonaire et que toute collection «suspendue » à grand axe horizontal siégeait dans la plèvre interlobaire. Mais la prépondérance de tel ou tel axe n’a plus la même importance depuis que Kourilsky a su mettre en évidence la très grande rareté des collections de l’interlobeetmontrer