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Le 1eT décembre, le malade ressent toujours son point de côté thoracique au moment des inspirations profondes et lors de la toux. L’expectoration est toujours assez abondante. Les signes pulmonaires sont sans changement sur la veille. Il en est de même le lendemain.

Le 2 décembre, une radiographie pulmonaire montre alors une opacité presque complète de tout le poumon droit avec près du sommet trois images claires entourant une opacité que l’on interprète difficilement.

Le 3 décembre, les signes amphoriques ont disparu et dans la zone où ils existaient auparavant, on entend un souffle aux deux temps de la respiration, mais ce soufile n’a plus le caractère amphorique et la percus sion donne une matité franche sans tympanisme. L’expectoration continue, d’odeur forte, très aigre mais pas fétide.

Le 4 décembre, la radioscopie montre une opacité complète des deux tiers inférieurs du poumon droit. La région correspondant au sommet droit est claire. La limite supérieure de l’opacité reste horizontale dans les diverses positions indiquant un niveau liquide surmonté d’air. L’examen en position oblique permet de localiser à peu près le niveau liquide à la partie toute postérieure du poumon, à hauteur environ de la sixième côte. Une radiographie confirme les données de l’examen scopique.

Le même jour on recherche la flore microbienne dans les crachats : Pexamen direct montre la présence de nombreux cocei Gram positif et quelques rares bacilles Gram négatif. La culture montre de petites colonies blanchâtres en assez grande quantité. Le frottis de ces colonies montre qu’il s’agit probablement de streptocoques d'identification en cours. On note quelques grosses colonies de staphylocoques. IT n’y a pas de spirochètes (ultra et Fontana négatifs). La culture montrera deux jours plus tard des streptocoques en grande abondance, quelques staphylocoques et en gélose Veillon un petit microbe Gram négatif.

Du 4 au 11 décembre, l’état général est inchangé. Les crachats, après avoir subi une courbe ascendante coïncidant avec une diminution à 380 de la température, ont diminué de quantité à partir du 8 décembre. Parallèlement la température est remontée à 3902, traduisant une rétention purulente.

Le 11 décembre, une nouvelle radiographie montre un niveau liquido situé sensiblement à la même hauteur que sur le premier cliché, mais cette fois l’opacité semble moindre. Elle s'étend depuis environ la dixième ou neuvième vertèbre dorsale jusqu’à la sixième.

Une ponction intra-pulmonaire est pratiquée aussitôt dans l’espace inter-angulo-spinal du côté droit. L’aiguille, enfoncée à fond et légèrement dirigée vers le haut, pénètre dans la poche purulente et on retire 140 cmc. de pus verdâtre d’odeur fétide que l’on envoie au laboratoire de

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bactériologie du service. Du lipiodol est injecté avant de retirer l’aiguille à ponction. Deux radiographies sont ensuite pratiquées à deux heures d'intervalle et chaque fois de face et de profil. Le bas fond de l’abcès, rendu visible par le lipiodol, est large, étalé, donnant l’impression d’une grande cavité.

Le pus retiré directement le 11 décembre par ponction intra-pulmonaire ne pousse pas sur milieu aérobie. En gélose Veillon, le microbe trouvé est du type du bacille fusiforme de Vincent.

La température continue à monter malgré 320 cmc. de sérum antigangréneux injecté du 4 au 41 décembre à la dose quotidienne de 40 cmc., moitié intra-musculaire et moitié sous-cutanée. La température est alors entre 3908 et 3906. Une injection intra-veineuse de 10 eme. d’alcool à 33% est faite pendant deux jours et le malade est montré à un chirurgien.

Devant la température ascendante depuis une semaine avec diminution parallèle de expectoration, laquelle à la fin est presque tarie, une intervention est décidée et le malade est passé salle Saint-Jean le 15 décembre.

Voici le compte rendu opératoire du chirurgien Sénèque : « Anesthésie locale. Abcès du poumon du lobe moyen du côté droit. Abcès gangréneux. Résection de la huitième côte sur la ligne axillaire. Plèvre adhérente. Pleurotomie. Pus à anaérobies (en petite quantité). Drain ».

Les jours suivants, le malade expectore en grande quantité. Les crachats sont sanguinolents les deux ou trois premiers jours. L’état général très affaibli et très précaire s’améliore progressivement après l’intervention pendant que la température baisse assez rapidement pour osciller entre 380 et 3804 une semaine après le drainage chirurgical. Le drain est enlevé le 7 janvier, au vingt-deuxième jour de l'intervention. A ce moment, la température est au-dessous de 380 depuis quatre jours et oscille entre 3702 et 3706.

Deux jours après l’ablation du drain, la température remonte et oscille entre 370 6 et 3892 ou 3806 pendant douze jours sans qu'aucun signe local du côté de lappareil pulmonaire ou de la plaie chirurgicale puisse expliquer cet état.

Le 19 janvier, le malade nous est repassé en médecine. Le pouls est à 146 pour une température oscillant entre 3708 et 3806. Toujours pas de signes pulmonaires. Maïs de violentes céphalées obligent pendant deux jours à administrer 1 gr. 50 d’aspirine par jour. La température subit une nouvelle ascension et atteint 3902 le 24 janvier.

Le 26 janvier, le malade est très affaibli. Il éprouve toujours une céphalée intense. À l'examen, on constate un syndrome méningé ; il présente de la raideur de la nuque très nette, les signes de Kernig et de

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Brudzinski existent et on constate l’apparition de troubles sphinctériens. La ponction lombaire donne un liquide louche dont la pression au manomètre de Claude est de 22. La compression des jugulaires est positive. Le liquide céphalo-rachidien est trouble. Il donne après centrifugation un dépôt purulent renfermant de très nombreux polynucléaires assez altérés.[l contient 0 gr. 93 d’albumine et on note la présence de diplo-bacilles identifiés comme pouvant être du pneumobacille. Cependant, on ne retrouve pas ultérieurement de germes à l’examen direct. Par la suite, la culture reste négative. À un nouvel examen, le culot de centrifugation est composé en majorité (65 % environ) de polynucléaires dont les noyaux sont peu altérés ; il y a environ 25% de lymphocytes et moyens polynucléaires, le restant étant composé de grands mononucléaires et de grandes cellules endothéliales.

Le même jour, 26 janvier, un examen ophtalmologique montre des papilles congestionnées, sans stase papillaire nette. Il y a une légère congestion veineuse bilatérale. On constate une névralgie sus-orbitaire. Le sinus frontal est légèrement congestionné, mais il n’y à pas de pus.

Le 27 janvier, les signes de la veille persistent. Le malade est couché en chien de fusil. Il présente toujours des douleurs à type de névralgie sus-orbitaire gauche. Un état de torpeur s’installe. L’obnubilation est de plus en plus marquée. Le même jour, le professeur Baudouin vient examiner le malade. Il conclut à une lésion cérébrale de la région antérieure, très probablement un abcès du lobe frontal du côté gauche. Etant donné l’état du malade, il rejette toute idée d’intervention. |

On tente à tout hasard un traitement médical. Pendant trois jours, le “malade reçoit une injection intra-veineuse de 10 cme. de gonacrine mais sans résultat. Son état général qui avait été considérablement amélioré après la pneumotomie avait excessivement décliné à partir du 21 janvier : l’amaigrissement était rapidement devenu extrême et le malade mourait le 7 février, cinquante-quatre jours après la pneumotomie.

Il ne fut pas possible de faire la nécropsie et nous ne pûmes malheureusement contrôler anatomiquement les lésions tant pulmonaires que cérébrales.

Cette observation, malgré l’absence de contrôle opératoire ou nécropsique, nous permet de penser que la grande amélioration constatée après la pneumotonie ne fut pas une amélioration spontanée, mais est bien imputable à l'intervention chirurgicale. Cette amélioration aurait-elle pu aboutir à la guérison de notre malade ? Nous ne le savons ; tout ce que nous pouvons dire,

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c'est que cette amélioration notable consécutive à une intervention pratiquée dans le cours de la sixième semaine à dater du début de l’abcès avait les plus grandes chances de se poursuivre et nous avait fait un moment espérer la guérison. Quant à la complication cérébrale, on peut la considérer comme d’origine métastatique, ainsi qu’il arrive assez souvent au cours des abcès pulmonaires ou d’autres infections localisées, comme les otites par exemple. La voie d’abord sanguine est dans ces cas admise par presque tous les auteurs. Nous croyons, par rapprochement et pour les raisons que nous avons exposées plus haut, que le même mécanisme peut intervenir en ce qui concerne la formation des abcès du poumon. Cette observation nous fait entrevoir de plus qu'il peut exister différentes formes évolutives des abcès du poumon.