IV. —— INDICATIONS DES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS

A. — INDICATIONS DU TRAITEMENT MÉDICAL. — Elles sont

très étendues :

19 Formes purement médicales. — Lorsque le traitement médical est seul possible, le médecin n'aura qu'à choisir parmi les différentes thérapeutiques les plus employées. Aucune règle précise ne vient le guider dans le choix des divers moyens thérapeutiques dont il dispose, aucun ordre déterminé ne régit leurs indications respectives et son choix sera surtout influencé par des préférences d’ordre personnel en regard des différents cas d'espèce considérés, traitement émétinien de l'amibiase mis à part.

Les formes purement médicales comprennent les abcès bilatéraux, les abcès trop étendus occupant plusieurs lobes, les abcès très anciens où souvent l'intervention laissera des séquelles au

moins aussi pénibles que l’abcès chronique lui-même, les formes ataxo-adynamiques des abcès aigus qui rendent toute intervention impossible, les abcès amibiens, quelque peu à part et si remarquablement guéris grâce à l’action spécifique de l’émétine.

20 Les jormes médico-chirurgicales n'’offrent plus la même liberté au traitement médical. Celui-ci ne doit être alors employé que dans le but d'éviter rapidement, de faciliter ou de compléter l'intervention chirurgicale. Dans le premier cas, le temps est strictement limité et 1l importe de ne pas essayer avec trop d’insistance une médicatien qui ne donnera pas rapidement de résultats encourageants. Dans la phase aiguë, le traitement médical, en cas d’insuccès, ne devra pas être prolongé au delà des délais fixés par Sergent, Baumgartner et Kourilsky. Dans ces cas, il ne sera donc applicable qu'avant la vomique, alors que le diagnostic d’abcès pulmonaire est rarement posé, et dans les six ou huit semaines qui suivent le moment de la première vomique ou de l’effraction bronchique. Bien entendu, les différentes thérapeutiques employées auront souvent avantage à être complétées par des toniques généraux, des toni-cardiaques et un régime hygiéno-diététique approprié.

B. — INDICATIONS OPÉRATOIRES. — Elles nécessitent une étroite collaboration médico-chirurgicale.

La première indication est l’échec du traitement médical dans les six à huit semaines au maximum de la manifestation de l’abcès.

Les grands abcès à pyogènes, non fétides au début lorsque, malgré le traitement médical d'essai, la cavité purulente persiste avec rétention de son contenu par ouverture bronchique insuflisante, relèvent de la simple pneumotomie.

Les abcès putrides d'emblée, particulièrement rebelles à toute médication, à tendance extensive et chronique, nécessitent, à la fin du deuxième mois de leur début, une pneumotomierésection.

Les abcès chroniques invétérés ne relèvent que de la pneumectomie pratiquée lors d’une rémission à la fin du deuxième mois de leur évolution.

Les bronchectasies abcédées mais limitées à un lobe, bénéficient de la lobectomie précédée de pneumotomie.

Dans les suppurations localisées mais multiples, des pneumotomies pourront être faites successivement pour chaque abcès ; on commencera par celui dont l’extension et le volume menacent le plus et cette première intervention sur le foyer principal entraîne quelquefois la disparition spontanée des abcès secondaires.

Les gangrènes localisées nécessitent une pneumotomie précoce dans les premières semaines, dès que la nécrose s’est limitée et la caverne constituée.

Les abcès corticaux et centraux sont toujours justiciables de l'intervention directe. Enfin, les abcès juæ{a-hilaires et surtout ceux du lobe supérieur ont un abord chirurgical beaucoup plus difficile et dans ces cas, devant les dangers de l'intervention, la bronchoscopie aspiratrice et la collapsothérapie, si l’abcès est largement ouvert, sont bien préférables à l'intervention directe.

Quant aux abcès compliqués de pleurésie, ils ont en principe un traitement chirurgical fort simple : d’abord drainage de la pleurésie, puis secondairement, s’il en est besoin, drainage de l’abcès. Mais, en pratique, aux premières difficultés du diagnostic exact, viennent s'ajouter celles de la localisation précise de l’abcès et de la détermination de la voie d’abord chirurgicale rendues quelquefois encore plus compliquées par une pleurotomie antérieure.