TRAITEMENT
Si le diagnostic d'accès pernicieux doit être fait d'urgence, c’est de la rapidité et de l'intensité du traitement que dépendra la vie du malade. Toute minute perdue peut être un nouveau pas vers la mort.
Si, depuis peu, les médicaments synthétiques sont venus renforcer et modifier le traitement du paludisme, quand il s’agit d’un accès pernicieux la quinine reprend tous ses droits.
La voix buccale n’est plus de mise pour le traitement d’attaque en raison de sa lenteur d'efficacité. C’est à la voie endoveineuse et aux injections intramusculaires que l’on aura recours.
La voie sous-cutanée, exposant en raison de la causticité du produit à des accidents divers, nodosités ultérieures et surtout escharres, n’est pas à conseiller.
La voix intramusculaire mieux tolérée n’est pas non plus sans inconvénient : on connaît les paralysies définitives du nerf sciatique. Il importe d’éviter avant tout deux écueils : l’injection faite trop près d’un nerf sciatique et la simple faute d’aseptie qui reste, croyonsnous, la cause d’un grand nombre d’abcès.
Une dernière précaution est indispensable : c’est d'éviter les solutions trop concentrées ; aussi aura-t-on avantage dans la plupart des cas à diluer dans une petite quantité d’eau bidistillée ou de sérum physiologique, les ampoules de quinine trouvées dans le commerce.
Il faut bien avouer que malgré toutes les précautions prises, un abcès peut survenir et s'accompagne alors d’un important décollement. C’est en effet au cours des accès pernicieux que ces abcès seront le plus fréquent ; l’absence de résistance du terrain, les troubles circulatoires, l’atteinte profonde de l’état général étant des facteurs favorisants. Deux de nos malades ont été les seuls à présenter un abcès sur plusieurs milliers d’injections de quinine pratiquées dans le service. L'un (Obs. 2) avait des troubles trophiques et circulatoires importants : téguments cyanotiques avec marbrures bleuâtres ; l’autre (Obs. 4) avait à l’arrivée un abcès du doigt et des lésions de pyodermites. D'’ailleurs lorsque la vie du malade est en jeu, ce petit risque problématique ne peut être mis en balance.
Quand à l'injection intra-veineuse, nous la croyons préférable d'emblée, en raison de sa rapidité d'action et on peut la considérer comme la voie de choix ici. Quelques auteurs ont même voulu la substituer dans tous les cas à l’injection intra-musculaire. Cette tendance paraît abusive en raison des chocs toujours possible qui doivent la faire réserver aux formes aiguës graves.
Que l’on emploie le formiate de quinine ou le chlorhydrate basique et que le sel de quinine soit ou non associé à l’uréthane ou à l’antipyrine pour augmenter sa solubilité ou au cacodylate de soude comme dans les solutions employées par le service médical de la santé publique et jeunesse au Maroc, il est nécessaire que l’injection soit poussée très lentement (5 à 10 minutes), le brassage sera accru par les mouvements de va-et-vient du piston de la seringue.
De nombreux auteurs, des médecins coloniaux en
particulier, pratiquent couramment ces injections lentes de solution concentrée sans inconvénient notable. |
Nous avons trouvé préférable de toujours diluer les ampoules de quinine dans 125 et même 250 em° de sérum glucosé isotonique à 45 0/00.
Après avoir utilisé des doses de 0 gr. 80 de quinine diluée dans le sérum, nous préférons ne pas dépasser la dose de 0 gr. 40 quitte à répéter l’injection 2 ou 3 heures après la première.
Chez le vieillard et aussi en cas de myocardite et de collapsus on aura recours à des doses plus répétées et plus fractionnées dont l’action moins brutale provoquera peut-être une destruction moins rapide des hématies parasitées et une décharge pigmentaire moins brutale dans les capillaires.
Au cours d’une injection intra-veineuse ou immédiatement après, on peut constater les réactions suivantes : le pouls s’accélère, la tension baisse de plusieurs centimètres, des vertiges, des bourdonnements d'oreille apparaissent : dans un petit nombre de cas la réaction peut être plus alarmante avec congestion de la face — sensation de constriction thoracique et précordiale, pupilles dilatées, angoisse ; ces incidents sont presque toujours passagers.
La conduite du traitement sera différente dans la forme algide et dans la forme comateuse.
Dans les formes algides, le traitement du collapsus cardio-vasculaire doit marcher de pair avec le traitement antipalustre, et en même temps que l'injection de quinine diluée dans le sérum on injectera très lentement dans le bras opposé une faible dose d’adréna-
SNA
line — 1/4 ou 1/10 de milligramme dilué dans 250 cm° de sérum.
Nous avons plus simplement à plusieurs reprises ajouté une ampoule d’un produit spécialisé associant la camphramide (20 ctgr.) et la pressedrine (5 ctgr.), dans la solution diluée de quinine, ce produit utilisé tant par voie intraveineuse qu’intrasmusculaire ayant une action moins brutale et plus durable que l’adrénaline.
On peut d’ailleurs lui substituer l’acétate de désoxycortico-stérone.
Les autres tonicardiaques, huile camphrée, sparteine et aussi caféïne agiront sur le tonus cardio-vasculaire. Des prises répétées de la tension artérielle et l’état du pouls resteront le meilleur guide au cours de ce traitement du collapsus. ;
Dans la forme comateuse, surtout lorsqu'il y a hypertension et congestion, la saignée peut être utile. Il en est de même de la ponction lombaire qui en diminuant la tension du liquide céphalo-rachidien, peut avoir un heureux résultat.: Le Professeur agrégé Bornes du service de santé colonial a toujours eu recours à la soustraction du liquide céphalo-rachidien à quelque type d'accès pernicieux qu'il ait eu à faire. Pour lui le pronostic serait amélioré et les fortes doses de quinine par voie endoveineuse beaucoup mieux tolérées.
L’injection intraveineuse sera répétée 3 heures après
la première et des injections intramusculaires — #0 gr. 40 à 0 gr. 80 de quinine par injection — seront échelonnées sur 24 heures, pour atteindre la dose totale de 2 gr. à 2 gr. 50 et même 3 gr. s’il est nécessaire.
Nous avons pu suivre au microscope le sang de plusieurs de nos malades, L'aspect des lames de sang successives et la disparition progressive du nombre des hématozoaires a souvent été pour nous un guide précieux.
Cependant l’état général du malade ne doit jamais être perdu de vue. Certains malades en effet meurent au moment où le chiffre des hématozoaires a décru considérablement. Il semble bien que la diminution du parasite dans le sang ne soit pas le seul facteur de gravité. Certains faits nous échappent encore et il serait osé, semble-t-il, de codifier de façon absolue le traitement de l’accès pernicieux.
La réhydratation est très importante et lorsque le malade ne boit pas, on n’hésitera pas à injecter par les diverses voies des doses de sérum glucosé, de préférence pouvant atteindre 2 ou 3 litres par 24 heures.
Dès le lendemain on peut dans la moitié des cas abandonner la voie intraveineuse pour avoir recours seulement aux injections intramusculaires. Il ne faudra pas oublier cependant les fausses guérisons et les rechutes souvent mortelles qui peuvent se produire au cours des premiers jours.
Par la suite, la quinine per os sera associée puis substituée à la voie intramusculaire.
Utilisation des produits synthétiques
Certains auteurs ont traité par l’Atébrine ou Quinacrine française des accès pernicieux. Nous n'avons pas | osé jusqu'ici utiliser ce produit seul, en raison de la lenteur relative de son action. La quinacrine dont la valeur schizonticide est certaine peut être dans certains
DU
cas associée à la quinine ; elle peut alors être employée en solution et semble assez bien tolérée tant par voie intramusculaire que par voie intraveineuse.
Elle sera utilisée avec fruit de même que la Plasmochine ou Prœquine française pour la suite du traitement. En règle générale il ne sera pas nécessaire de poursuivre les injections intra-veineuses au delà de 48 heures et les injections intramusculaires au delà du 4 jour. À ce moment, on pourra substituer à la quinine la quinacrine à la dose de 0 gr. 30 pro die pendant 5 jours. C’est à ce moment que sera utilisée la prœquine dont l’action pratiquement nulle contre les schizontes de pl. prœcox est au contraire certaine contre les gamètes. La proequine sera donnée à la dose de 0 gr. 03 durant 5 jours.
Chez l’enfant les doses de quinine seront diminuées mais en cas d'accès pernicieux on n'’hésitera pas à pratiquer des injections intramusculaires répétées.
0 gr. 20 à 0 gr. 40 pro die jusqu'à 2 ans.
0 gr. 40 à 0 gr. 80 pro die de 2 à 6 ans.
lion: 20742 sr. pro die de 6 à 12 ans.
Ces doses seront abaissées les jours suivants. La tannate de quinine est bien supportée chez l'enfant.
Quant à l’euquinine son action reste assez inconstante.
La phase critique une fois passée, la quinacrine sera utilisée aux doses suivantes :
Josquiadeans ue 4. We0/er:106 Demibato anse mOn: SE0 Déaubianet nr. Les 2 Dgrdô
De: 6 A0 Ans CR ne 0 gr. 20 De J'au2rans es 0 gr. 25
La femme enceinte sera traitée comme l'adulte normal (c’est le paludisme et non Ja quinine qui provoque l’avortement).
Dans les cas d'accès pernicieux survenant au cours d’un paludisme primaire traité rapidement, il suffira d'une seconde cure semblable avec :
5 jours de quinine per os à 1 gr. 20.
5 jours de quinacrine à 0 gr. 80.
5 jours de prœquine à 0 gr. 03.
Mais lorsqu'il s’agira d’un paludisme secondaire chronique ou bien d’une association du pl. vivax et du pl. prœcox il sera bon d’avoir toujours recours à un traitement d'entretien.
La cure hebdomadaire de prémaline devenue réglementaire dans l’armée et qui consiste à administrer un jour par semaine pendant 3 mois 3 comprimés de prémaline avec chaque mois un purgatif salin pour faciliter l'élimination du produit est appelée à remplir ce but. Chaque comprimé de prémaline contient 10 ctgr. de quinacrine, 1 ctgr. de prœquine associée ou non à la rhodoquine. Le Docteur SicAULT ayant constaté les effets parfois toxiques de la rhodoquine a fait supprimer ce produit dans la prémaline utilisée par le service antipaludique du Maroc.
Lorsque le pl. vivax est en cause il est bon de refaire un traitement d'entretien le 6° ou le 5° mois pour éviter les rechutes si fréquentes du 6° mois.
À côté du traitement antipalustre proprement dit, on luttera contre l’anémie : le fer, l'arsenic, les extraits
hépatiques, le calomel à doses fractionnées et les alcalins associés à un régime approprié permettront de lutter contre l’atteinte hépatique.
Il est; croyons-nous, dangereux de laisser en pays d'endémie palustre un convalescent d'accès pernicieux, et s’il s’agit d’un Européen son rapatriement sera conseillé.
