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ne rentrent pas dans le cas de l’accès pernicieux proprement dit que nous tâcherons de délimiter.

En effet si la plus ou moins grande résistance de l'organisme intervient et joue un rôle quant au pronostic de l'accès, elle ne doit pas être considérée comme facteur princeps ; on risque ainsi de considérer comme accès pernicieux des atteintes palustres banales qui sont venues seulement aggraver des tares antérieures et deviennent la cause de l’évolution grave.

Georges AUBRY, DUMOLARD, SENEVET, définissent ainsi l’accès pernicieux : « Ce sont des accidents graves susceptibles d'entraîner rapidement la mort en région d’endémie palustre chez des sujets antérieurement impaludés placés dans de mauvaises conditions de résistance ».

Il était classique en effet de considérer que l'accès pernicieux survenait toujours chez des sujets impaludés. Mais des travaux récents ont prouvé qu'il peut survenir chez des sujets vierges de tout passé palustre et qu'il se présente fréquemment comme la première manifestation d’un paludisme d’invasion.

En modifiant légèrement la définition donnée par LaverAN, sur l’accès pernicieux, nous pouvons dire que : « L'accès pernicieux est constitué à la fois par un ensemble clinique et hématologique. Il est caractérisé par des manifestations graves et susceptibles d’entraîner une mort rapide, manifestations qui sont sous la dépendance directe d’une infestation palustre massive qui peut survenir d'emblée ou apparaître progressivement au cours d’un paludisme méconnu ou insuffisamment traité. »

Nous réservons le terme d'accès pernicieux aux formes dans lesquelles la gravité du tableau clinique

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et du pronostic est en rapport avec l’infestation palustre massive et les troubles viscéraux et humoraux qu’elle provoque. Cette infestation massive est le plus souvent favorisée par une diminution de la résistance de l'organisme relevant de causes variées.

Nous éliminons donc ici les formes de paludisme viscéral chronique qui peuvent conduire à la cachexie comme aussi les affections aiguës ou chroniques sévères au cours desquelles le paludisme vient seulement apporter son facteur de gravité.

ÉTIOLOGIE

La cause essentielle de l’accès pernicieux est l’attaque massive de l’organisme par l’hématozoaire. Des trois variétés d’hématozoaires, c’est le Plasmodium Falciparum ou encore appelé Proecox qui est rencontré dans l’immense majorité des cas. En Afrique du Nord, c'est donc à l’époque où sévit ce dernier, en saison estivo-automnale que les accès pernicieux sont surtout rencontrés.

La plupart des auteurs admettent même qu’il est seul capable de provoquer l'accès pernicieux.

Cependant dans certains cas très rares, le pl. vivax et plus fréquemment le pl. malariae ont été rencontrés isolément. Nous avons relaté une observation où le pl. malariae était seul en cause. Ces cas demandent d’ailleurs une discrimination soigneuse car il s’agit souvent d'association parasitaire où le pl. proecox à pu passer inaperçu. En effet les associations du pl. vivaz et pl. falciparum provoquent souvent des formes sévères de paludisme et sont rencontrées assez fréquemment au cours de l’accès pernicieux. L'association falciparum et malariae est plus rare, du moins dans la région de Casablanca.

Sur la lame de sang cette manifestation se traduit par le très grand nombre d’hématies parasitées. On peut cependant se trouver en présence d’une atteinte clinique apparemment bénigne, alors que le parasi-

tisme est anormalement élevé ; mais il faudra se méfier de ces formes, le malade étant le plus souvent un candidat à l'accès pernicieux, si le traitement n'intervient pas aussitôt.

Par contre, on observe parfois des formes palustres très graves alors que le nombre des hématozoaires reste peu élevé. Certains auteurs admettent même qu'un tableau clinique d'accès pernicieux peut être réalisé sans que le chiffre des parasites dans le sang soit très élevé. Ces cas restent, croyons-nous, exCeptionnels et il s’agirait plutôt ici d’un paludisme banal venant aggraver une déficience organique antérieure. Nous avons examiné parfois des lames de sang sur lesquelles les hématozoaires en nombre restreint la veille devenaient innombrables le lendemain.

Cette attaque massive peut survenir aussi bien au cours de la période d’invasion qu’au cours du paludisme secondaire.

On a admis pendant longtemps que l’accès pernicieux ne pouvait être observé au cours du paludisme d’invasion ou comme première manifestation de celuici. Cette opinion se trouve contredite par Edmond SERGENT qui, dans un article paru en 1937 sur les accès des prémunis, (4) s'exprime ainsi : «Le caractère essentiel des accès des prémunis est d'être moins grave que les accès de primo infection : dans le paludisme l’accès pernicieux sauf de rarissimes exceptions est un accès de première invasion. »

Pour notre part nous avons observé sur 18 cas d'accès pernicieux, 8 cas survenus au cours d’un paludisme d’invasion et 6 au cours du paludisme secondaire, chiffre indiquant une fréquence plus grande de l'accès pernicieux de primo-infestation.

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Au Maroc le Docteur MEssERLIN, chef du service antipaludique, a constaté la rareté des cas pernicieux dans les zones soumises à la prémunition depuis plusieurs années tel le Gharb et leur fréquence par contre dans certaines villes côtières recevant un apport de sujets n'ayant pas encore payé leur tribut au paludisme. Ceci est à souligner car le diagnostic peut être particulièrement difficile dans la métropole où certains sujets venant d'Afrique du Nord peuvent faire leur première manifestation palustre peu de jours.après leur débarquement, sous forme d’un accès pernicieux.

Causes favorisantes

Dans le paludisme, la résistance de l’organisme conditionne l’évolution de la maladie et toute cause entravant les moyens de défense du malade devient un facteur favorisant et aggravant de première importance dans l'accès pernicieux, Ces causes sont multiples.

D'une part les tares organiques, telles que l’alcoolisme, la syphilis (Obs. 7).

D'autre part la misère, la fatigue, le surmenage, la mauvaise alimentation (Obs. 17), sont souvent à l’origine des accès pernicieux.

Les troupes en campagne, en manœuvre, soumises à des marches longues et répétées dans des conditions atmosphériques souvent défavorables (insolation et coup de chaleur) fournissent un fort contingent d’accès pernicieux en pays d’endémie palustre. Pendant la conquête de l’Algérie, en Orient au cours de la guerre 1914-18, nos armées furent fortement éprouvées par des accès palustres. C’est au cours d’une