LA SYMTOMATOLOGIE

Il nous faut encore décrire ici des symptômes généraux dits d'alarme, puis des signes proprement prééclamptiques.

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a) Les signes d'alarme

Les signes d'alarme apparaissent à une époque très variable de la grossesse, parfois longtemps avant tous les signes nerveux, constituant alors une période d'alarme bien isolée; parfois, au contraire, ils ne sont pas notés même quand la malade semble avoir été parfaitement suivie, mais l'absence complète de l'un de ces signes, du moins, n'est peut-être qu'une apparence (œdème).

Ces symptômes comportent :

— des signes urinaires, | |

— des œdèmes,

— une hypertension artérielle.

1° Les signes urinaires. — L'albuminurie est le signe classique, elle est inconstante. Elle peut apparaître cependant très précocement, rarement avant le 6° mois, chez une femme apparemment saine.

Elle est ordinairement minime, à ce moment, lorsqu'elle existe. Elle peut régresser sous l'influence du repos et du régime, mais sa disparition ne met pas la femme à l'abri d'accidents ultérieurs (7 cas).

— L'oligurie est rare, les urines ne sont pas suffisammeñnt suivies, pour que l’on puisse, d’ailleurs, avoir une opinion sur la valeur de ce symptôme. Les urines seraient souvent hypochloruriques (Bar, Chirié).

2° Les ædèmes peuvent être précoces. Ils constituent le premier symptôme pour Zangemeister. Ils sont quelquefois évidents aux malléoles, où à la face, diffus en certains cas. [ls sont souvent beaucoup moins nets, les téguments prennent simplement, de facon anormale

les plis des vêtements; la femme ne peut plus retirer ses bagues. Il n’y est guère prêté d'attention, car il existe une infiltration quasi physiologique au cours de la grossesse, surtout près du terme. Zangemeister, Wodon ont attiré l'attention cependant sur l'intérêt d’une rétention trop importante que l’on peut dépister par la’ surveillance régulière de la courbe pondérale. Toute augmentation de plus de 2 kilogrammes par 4 semaines est un signe certain d’alarme (Wodon).

3° L'hyperlension artérielle est rarement très précoce dans cette éclampsie solitaire que nous avons prise pour type. Lorsqu'elle apparaît, le syndrome préconvulsif est souvent proche; l’on voit s’aggraver l’albuminurie et quelquefois les œdèmes. Elle est donc le signe grave, par excellence. Elle n’est pas toujours considérable, mais peut-être seulement relative (à 16-9 par exemple) et n'ayant de valeur que comparée aux chiffres antérieurs (à 10-6 par exemple).

b) Les signes pré-éclamptiques

Chez la femme apparemment saine, ces signes prééclamptiques précèdent souvent de peu l’accident comitial (quelques minutes).

1° Les troubles sous-diaphragmatiques. — a) les douleurs sont parfois observées, la malade se plaint d'une barre épigastrique (4 cas), pas toujours neltement précisée et dont le maximum peut siéger dans l'hypocondre droit ou gauche.

Nous avons rencontré aussi souvent que la barre épigastrique le lumbago éclamptique (4 cas).

b) Les troubles digestifs sont habituels (van Cauwenberghe), vomissements, parfois diarrhée (Klaften).

2° Les troubles encéphaliques. — Ils nous semblent autrement importants : céphalée, troubles visuels, troubles psychiques offrant le même rythme et les mêmes caractères que dans la forme convulsive progressive de l'hypertension banale.

a) Les céphalées précèdent rarement de plusieurs semaines les convulsions. L

Elles sont frontales (Pinard), plus rarement occipitales (3 obs. pers.).

Elles sont parfois pulsatiles, synchrones aux battements du cœur; il est souvent difficile d’en faire préciser les caractères. Elles peuvent s'exagérer en paroxysmes violents avec vomissements en fusée.

b) Les troubles visuels pré-éclamptiques ont déjà été notés par Esch, Chirié, Obs. 16; Foy, Obs. 16. Îls consistent en une amaurose brutale (4 obs. pers.). La malade vit dans un brouillard. Cette amaurose est typiquement corticale.

c) Les troubles psychiques peuvent précéder les autres signes sous forme d’absence passagère , de torpeur,

Le délire aigu est exceptionnel à ce stade (1 cas) : par -

contre, la femme est fréquemment instable, irritable, elle ne peut rester en place dans son lit.

Plus souvent encore, l'obnubilation est le seul trouble psychique; elle suit de peu la céphalée, l’amaurose, et l’accès convulsif survient.

Si, à ce stade, l’examen clinique est pratiqué, on constate, outre ces troubles encéphaliques, l’aggravation du trépied d’alarme et surtout l'élévation tension-

nelle qui nous a paru constante, mais elle n'est pas toujours très importante et peut être très transitoire. Nous n’avons jamais vu la maxima dépasser 26, le plus souvent elle oscillait entre 16 et 24 et la minima entre 8

et 14.

c) Les accès convulsifs

À l’acmé de la céphalée, alors que l’amaurose est totale, on peut noter une élévation tensionnelle et l’accès convulsif apparaît.

a) L’aura (Champetier de Ribes) est exceptionnellement décelée, étant donné l’obnubilation de la femme. Deux de nos patientes prévoyaient pourtant leurs crises par l’accentuation de la douleur épigastrique.

b) Nous avons vu souvent, par contre, juste avant la crise, au niveau du visage qui devient très pâle, quelques signes précurseurs : une fixité du regard, ou un clignement précipité des paupières, ou des mouvements lents des globes oculaires. Parfois la malade exécute de brusques mouvements de négation. Le bâillement serait un signe fréquent (Volhard).

c) La crise elle-même, quoiqu’on en ait dit, n’a aucun caractère spécifique. Flle rappelle exactement toutes les crises convulsives habituelles.

d) L'évolution

Les crises convulsives vont le plus souvent se reproduire à plusieurs reprises; elles semblent chaque fois coincider avec une ascension de la tension. Vaquez l'avait déjà constaté. Une observation récente de Portes, Ducas et di Matteo est particulièrement intéres-

sante : le tensiomètre étant laissé en place, chaque fois que la maxima atteignait 22, la crise se déclenchait. Pendant la phase tonique, la pression montait à 27,828:

La malade n'est examinée qu'après plusieurs accès convulsifs, elle présente alors l'aspect post-éclamptique typique.

La femme est dans le coma. Il existe une raideur généralisée, quelquefois un signe de Babinski bilatéral.

— La tension artérielle est parfois revenue à un chiffre normal ; elle est encore, en d’autres cas, trop élevée. Ce qui d’ailleurs, ne permet pas de prévoir la guérison ou la répétition des accès.

—Les ædèmes se sont accentués au visage.

— L’albuminurie, qui manque en fait souvent au début des accès, existe presque constamment à cette époque. Elle est massive, bien des fois, mais dans un de nos cas, elle ne s’est présentée qu’à l’état de traces indosables. Le culot urinaire peut contenir des globules rouges et des cylindres. Les examens sont loin d’être toujours pratiqués, car ces malades sont souvent aliguriques et perdent leurs urines au cours des accès.

— La ponction lombaire donne issue à un liquide clair, parfois très hypertendu (Le Lorier et Mayer: Wirth; Laurentie; Thies; Fauvette), mais la pression peut être normale ou basse (2 de nos obs., Kuttner in Esch, Chomé). Le liquide peut être animé d’oscillations synchrones au pouls.

Il y a, assez souvent, dissociation albumino-cytologique, mais l'hyperalbuminose ne nous a jamais paru considérable (0, 40 à O0, 80). Cette hyperalbuminor-

rachie ne revient à la normale que très progressivement

(3 obs. pers.). Il n'y a pas d’éléments cytologiques en trop grand nombre. La réaction de Pandy nous a semblé toujours positive, les chlorures rachidiens seraient un peu trop élevés (Achard). Ils peuvent être normaux (2 obs. pers.).

L'action de la ponction lombaire serait favorable sur l'évolution des accidents (Wirth, Le Lorier, Fauvette), mais cette action est diversement appréciée (Esch, Audebert et Fournier, Metzger in Le Lorier Mayer).

Au sortir du coma la malade présente encore des troubles encéphaliques et des troubles généraux qui sont exactement ceux de la période pré-éclamptique et qui régressent schématiquement dans un ordre inverse à celui de leur installation :

— Les troubles psychiques sont habituellement d’ordre confusionnel; parfois c’est un tableau de délire aigu, de persécution; en d’autres cas un syndrome dépressif (Chirié, Obs. 20; Stewart, Bernal, Foy, Bar; 2 obs. pers.). La véritable manie aiguë post-éclamptique est différente de ces accidents et apparaît, semble-t-il, après un intervalle de relative lucidité.

En fait, la femme présente le plus souvent un simple état d’instabilité avec irritabilité. Il y a toujours, dans les formes moyennes, une amnésie complète des accidents, ce qui rend évidemment malaisée l’étude du syncrome pré-convulsif, par l’interrogatoire.

— Les troubles sensoriels sont habituellement visuels. Nous avons noté, une fois, une hypoacousie pas-

sagère. .

L’amaurose post-convulsive nous a paru, par contre, quasi constante.

Elle est connue depuis Moriceau, bien décrite dans les observations de Paucot, Chirié, Javal, Foy, Bouffe de Saint-Blaise, Magitot et Hartmann (9 obs.).

Nous l'avons étudiée avec soin chez six de nos patientes. C’est une amaurose corticale typique, avec conservation du réflexe photo-moteur; dans un cas, nous avons vu la régression en deux temps avec hémianopsie transitoire. La durée de cette amaurose nous a paru dépendre de la gravité du syndrome. Elle peut se pro: longer 12 à 48 heures. Elle passe inaperçue si elle n’est pas recherchée chez une femme très obnubilée, qui ne se souviendra d’ailleurs pas des journées qui ont suivi ses convulsions.

Le fond d'œil est habituellement normal. La papille peut paraitre seulement un peu pâle. Cependant, dans huit de nos observations, des ophtalmologistes éminents (te's le Professeur Agrégé Renard, Monsieur Favory) ont constaté un léger œdème papillaire avec dilatation ces veines; dans deux cas, il a été vu aussi quelques minimes extra-vasations sanguines; dans un cas, une bulle d'œdème rétinien. Cette impression a été confirmée par les observations de la littérature, et de la clinique Baudelocque (Baillart, Bourdier, Mme Delthil).

La pression artérielle rétinienne nous a toujours paru plus élevée que ne le comportait la pression diasto-

lique humérale.

Dans trois cas, nous avons eu une paralysie unilatérale de la VI paire; dans une autre observation, une