LP ROUES
Il ne fait aucun doute que des hémorragies de cette nature se produisent, même chez des jeunes sujets. La gravidité et la parturition, par les perturbations qu’elles apportent dans le système cardio-vasculaire, jouent dans leur production un rôle sinon direct, du moins indirect en favorisant la rupture d’un vaissseau malformé. L'Ecole bordelaise (MM. N. L. ARNÉ, H. POUYANNE et P. LEMAN) a insisté récemment sur ce point. Mais un liquide céphalo-rachidien sanglant, comme nous l’avons dit, ne signifie pas forcément hémorragie cérébro-méningée: aussi bien ce diagnostic ne pourra être retenu avec certitude, au moins au début des accidents.
Les faits sont plus complexes, en effet, qu’ils ne paraissent. La thrombo-phlébite des veines cérébrales et l’embolie cérébrale nous semblent constituer les causes de beaucoup les plus fréquentes des hémiplégies gravidiques et post-gravidiques.
Le rôle des thrombo-phlébites des veines cérébrales dans la genèse des hémiplégies gravidiques, et particulièrement dans celles du post-partum, a été récemment mis en lumière. C’est une étiologie certaine, et plus fréquente qu’on ne le croyait il y a
simplement quelques années.
Les processus qui interviennent dans le déterminisme de ces accidents sont variés. C’est ainsi qu’on peut invoquer une infection ayant pris naissance au niveau de la zone génitale pendant l'accouchement et ses suites immédiates, ou au cours de la grossesse quand il y a eu hémorragie par insertion vicieuse du placenta. D’autre part, les veines cérébrales peuvent présenter une sensibilisation spéciale, une « allergie » à certaines toxines ou à certains germes microbiens, tels que le colibacille, si fréquemment en cause au cours de la grossesse ; cette dernière est susceptible ainsi de jouer un rôle de fixation à l'égard des germes ou des toxines. Cependant, une autre cause paraît pouvoir être retenue pour expliquer ces accidents de thrombo-phlébites des veines cérébrales ; nous voulons parler des hémorroïdes,
MM. GEREST, ROUVES et BOUCHER viennent d’attirer l’attention en rapportant des observations probantes d’embolies cérébrales consécutives à des thromboses des veines du système hémorroïdal.
Il y a là, semble-t-il, une étio-pathogénie intéressante des throm-
bo-phlébites cérébrales pouvant survenir lors du post-partum.
D’ailleurs, BITKER avait signalé déjà les complications à distance que peuvent entraîner les hémorroïdes : abcès du foie, thrombo-phlébite mésentérique. C’est là un exemple d’infection ou de lésion dont le foyer demeure discret et camouflé, si bien
Se : ; À à qu’il risque de rester insoupçonné de par son siège même.
À côté de ces thrombo-phlébites cérébrales, il nous faut rappeler ce que nous avons écrit au sujet d’un mécanisme qui, pour nous, à une importance primordiale, nous voulons parler de
l’embolie.
Evidemment, qui dit embolie dit « transport » d’un corps étranger ou plus exactement de particules nouvellement formées. Nous ne reviendrons pas ici sur les différents mécanismes qui peuvent entrer en jeu au cours de la grossesse et surtout de l'accouchement pour la production d’une thrombose à partir de laquelle se détachera l’embolus ; nous les avons passés longuement en revue dans le paragraphe « Embolie ». Nous avons vu qu’ainsi pouvaient se créer des phlébites pelviennes d’autant plus redoutables qu’elles sont souvent méconnues.
Rappelons les embolies fibrineuses, dues à une insertion vicieuse ou à un décollement prématuré du placenta, et les embo-lies gazeuses.
Une fois formé, l’embol, pour déterminer une hémiplégie, doit migrer au niveau des vaisseaux cérébraux. Nous avons rappelé
quelles voies pouvaient s'offrir à lui.
Mais il est une hypothèse qu’on peut, sans doute, logiquement formuler : c’est que « l’embol », introduit dans les plexus veineux rachidiens, se dirige vers la veine Grande Azygos ou la veine Petite Azygos, en raison des voies anastomotiques entre ces systèmes et, de là, est projeté, suivant les cas, soit dans la veine rénale gauche et la veine cave inférieure, soit directement dans la veine cave supérieure.
Il existe encore d’autres mécanismes ; en effet, tout récemment, M. le Professeur LENG-LÉVY a rapporté des faits physio-pa-
thologiques d’un très grand intérêt.
Il s'agit de malades ayant présenté des embolies pulmonaires dont l’étiologie restait inconnue et qui, en réalité, provenaient de simples hémorroïdes thrombosées, Le mécanisme de ces phénomènes a été récemment décrit dans la thèse de CHANALET, & Thromboses hémorroïdaires et Maladie thrombo-embolique pulmonaire » inspirée par M. le Professeur LENG-LÉVY.
Les conclusions de CHANALET nous permettent de donner à certains des accidents, objet de notre travail, une explication qui paraît être la seule valable, La démonstration faite par CHaA- NALET de l'origine hémorroïdaire de certaines embolies pulmonaires autorise à penser que cette origine peut être également celle de certaines hémiplégies gravidiques et surtout du postpartum.
CHANALET cite le cas de deux malades qui avaient présenté des embolies pulmonaires dont l'origine demeurait inexpliquée. Or, lors d’un examen pratiqué sur ces deux malades, M, le Professeur LENG-LÉVY découvrit une thrombose hémorroïdaire qui se révé-
la responsable des accidents pulmonaires,
L'étude détaillée des anastomoses veineuses reliant le rectum aux différents territoires vasculaires montre comment un embolus, au stade de la phlébo-thrombose particulièrement emboli- gène, et le plus souvent muet au point de vue clinique, peut migrer dans des territoires qui semblent « a priori » bien éloignés et inaccessibles, C'est ainsi qu'un embolus des veines hémorroïdales moyennes ou inférieures est capable de gagner la veine hypograstrique et la veine cave inférieure, et de là, naturellement, le cœur droit, De même un caillot, migrant par la veine hémorroïdale supérieure dans la veine mésentérique inférieure aboutira finalement dans la veine porte, Or, il existe des anastomoses porto-rénales lui permettant d'atteindre la veine cave in-
férieure, ainsi que des anastomoses porto-caves,
À la suite de son travail, CHANALET est arrivé à cette conclusion qu'une thrombose hémorroïdaire, grâce aux anastomoses qui existent entre le territoire vasculaire du rectum et les territoires vasculaires voisins, peut être à l'origine, par migration directe, d’une embolie pulmonaire,
