PATHOGÉNIE

Que doit-on penser de ces faits? Pourquoi des malades ont-ils présenté de tels syndromes ?

1° On pourrait d'abord penser, dans certains cas, à une infection surajoutée. Chez certains malades (comme ceux de M. Kreiss, Libert, Paquelin), ont été pratiquées des hémocultures. Elles ont été négatives.

La pénicilline et la streptomycine ont été sans action.

Enfin, la suppression du P.A.S. a amené une guérison sinon immédiate, tout au moins très rapide, puisque, dans tous les cas présentés, les malades ont vu les phénomènes disparaître au maximum en cinq jours.

Donc il semble que l’on peut éliminer la théorie infectieuse.

2° On pourrait ensuite voir dans la lyse bactérienne l'origine de certains accidents cutanés, tels que les urticaires, accompagnés de réactions fébriles. Ces phénomènes bactériolytiques donnent parfois des réactions semblables.

Il serait très étonnant que ces phénomènes ne se produisent qu'avec le P.A.S., alors que la streptomycine a pu être continuée chez certains malades cités ici, sans en provoquer, et cela d’autant plus que le P.A.S. n’est que bactériostatique.

3° Le produit serait-il toxique ? Pour cela, différents processus seraient à envisager :

a) Tout d’abord, une altération du produit. — En effet, le P.A.S. peut donner lieu à la formation d’amino-phénols toxiques; mais alors il prend une couleur jaune.

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Dans la plupart des cas, ce n’est pas un, mais plusieurs malades, parfois une salle entière, qui est traitée par le même produit.

Donc ce n’est pas une, mais plusieurs personnes qui auraient dû avoir les mêmes inconvénients.

Un produit de laboratoire différent donne bien souvent les mêmes ennuis. Seuls, MM. Dufourt et Ollagnier ont émis un avis différent à ce sujet : « Peut-être, en changeant de marque, ne verrait-on pas ces accidents se reproduire. »

D’ailleurs, dans les cas où ce produit a pu être vérifié, il n’a: pas été relevé d’altérations apparentes.

b) Peut-on mettre en cause la pureté du produit ? — Certains auteurs ont, en effet, émis cette hypothèse, Pour MM. Hildebrand et Marquart, par exemple, le méta-amino-phénol est le seul responsable.

Certains laboratoires ont essayé d’éliminer ce corps, faisant suite à leurs remarques, et, avec leurs produits, les résultats sont légèrement supérieurs, bien qu’ils ne fassent qu’atténuer un peu les ennuis dont, jusqu’à présent, nous n'avons pu trouver une explication suffisante dans les différentes hypothèses envisagées. On ne peut donc la trouver, semble-t-il, que dans une sensibilisation.

Le plus souvent, ces accidents se produisent, non immédiatement après la première prise, mais après un certain temps.

Pour ce temps de latence, la dose quotidienne du produit semble sans influence. En effet, il est sensiblement différent pour des doses semblables, allant de 10 à 40 jours, suivant les auteurs. Il semble, toutefois, que la zone critique se place entre 150 et 400 gr. voie buccale, la présentation du produit étant indifférente.

Cette réaction est souvent précédée de prodromes, sans qu’ils soient constants.

Tout d’abord, bien souvent, la température augmente. Elle peut rester à peine supérieure à la normale, ou bien s'élever jusqu’à 40° ou 41°. M. Premen Kreiss a d’ailleurs consacré à ce sujet un article de la Revue Médicale du 18 novembre 1950.

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Cette fièvre s’élève parfois lentement. Chez certains malades, elle monte brusquement, sans que rien ne le laisse prévoir.

Le pouls est en rapport avec elle. Il est augmenté, et fréquemment, au cours de perfusions, on peut remarquer une tachycardie importante allant jusqu'à 150 pulsations à la minute. Le grand choc est alors très proche. Les différents organes peuvent réagir, et nous pouvons assister à des phénomènes d’intolérance digestive. Ils sont classiques chez les malades traités au P.A.S. Il s’agit de nausées de plus en plus fréquentes, puis de vomissements, de gastralgie sourde, d’hépatisme et de diarrhée de degré variable.

La peau réagit d’abord par du prurit, et celui-ci existe parfois sans qu'aucun signe ne soit perceptible à nos sens, sans que, d'autre part, on puisse présager la formation d’une dermatose quelconque.

Il se produit parfois une toux quinteuse, et certains ont pu voir dans l’origine de cette toux un œdème laryngé du type sensibilisation.

Des malades accusent également une angoisse pénible. Ils disent avoir l'impression d’un engourdissement, d’un danger vital imminent, et, plus tard, la crise passée, ils vous confient : « J'ai pensé que j'allais mourir. » Tous ces prodromes sont ceux qui accompagnent, seuls ou associés, les différents accidents de la sensibilisation. Ils ont été décrits par les auteurs au cours des diverses formes d’accidents allergiques dans la période du début. D’autre part, en faveur de la thèse d’une affection d’origine allergique, nous avons ensuite la disparition brusque des phénomènes anormaux. En effet, aussitôt après l’arrêt du P.A.S., la température tombe à la normale. Aucun cas n’est signalé où il ait fallu plus de cinq jours pour qu’elle disparaisse. Parfois, elle redevient normale douze heures après.

Il est évident que lorsqu'il s’agit d’altérations cutanées par exemple, la réparation des dégâts organiques demande davantage de délai. Ainsi, une urticaire disparaît en un jour parfois, mais des lésions plus importantes, comme celles signalées par MM. Joulia et Tzanck, par exemple, ont demandé plusieurs jours

pour s'effacer. De toute façon, un fait est certain : la guérison a suivi de très près la suppression de la médication. On est donc obligé, tout d'abord, de reconnaître le P.A.S. comme fauteur de troubles et de penser à un mécanisme allergique; après ces arguments tirés de la clinique, voyons ceux que nous pouvons tirer des tests et examens de laboratoire.

En premier lieu, les malades ont dû recommencer leur thérapeutiques antituberculeuse; cette reprise du P.A.S. a servi d'épreuve. Aussitôt, le même tableau clinique a réapparu. Seuls de légers détails ont pu soit marquer, soit compléter le premier syndrome. Le fond restait le même, et ce n’est pas sur une variation d'un degré dans la température, soit sur une diminution de la tachycardie, soit une importance moindre de l'étendue de la lésion cutanée, que l’on pourra dire que l’ensemble était différent, étant donné que, bien souvent, les doses prescrites dans ces contreexpériences étaient relativement faibles. Le plus souvent, 2 gr. de P.A.S. produisaient un syndrome qui était apparu, la première fois, après l’ingestion, en quelques semaines, de 200 à 400 gr. du médicament. Nous avons là une preuve de l’origine allergique du phénomène. Revenons, en effet, à ce que dit Dragstedt, de la sensibilisation : « La nature et la gravité de la réaction dépendront de la nature et du degré de sensibilisation et non des propriétés et de la quantité du produit qui en est responsable. » Ici, une dose minime (0,25 pour le malade de A. Tzanck) sert de réaction déclenchante; il semble donc que l’on puisse faire entrer ce fait à l'appui de la thèse que de nombreux auteurs ont déjà défendue. De plus, le temps libre entre la prise de la médication et le début des phénomènes est souvent très court. Ainsi, M. le Professeur Joulia et L. Texier signalent que, pour leur malade, ils ont commencé seulement quelques heures après l’ingestion de 5 gr. de P.ASS.

Différents tests ont été signalés par Tzanck qui a pratiqué des intra-dermo-réactions et percuti-réactions avec le P.A.S. ou des éléments en para-amino. Or, dans l'observation qu’il publie, reproduite ici, au chapitre précédent, on peut voir que la malade avait des tests positifs non seulement avec la para-solution à

2 %, le P.A.S. à 10 % et la para-pommade, mais encore avec l’acide para-amino-benzoïque, la novocaïne et les sulfamides.

Seules, deux autres publications, celle de Warembourg parue dans la Gazette des Hôpitaux du 26 août 1950 et celle de MM. Brun et Mouriquand dans Lyon Médical de 1950, déjà citées toutes deux, indiquent que ces réactions ont été pratiquées.

La cuti était négative pour le malade de Warembourg, mais l'intra-dermo, faite avec une solution au 1/10, a été positive et a donné une macule, suivie d’une vésicule. Le sujet de M. Mouriquand a eu une percuti négative. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet en étudiant le rôle des différentes fonctions chimiques.

Une autre réaction biologique, témoin de ces accidents de sensibilisation, l’éosinophilie, est toujours importante lorsqu'elle est recherchée. Dans l'observation du Professeur Joulia et du Docteur Texier, elle atteint 37 %.

Nous avons ainsi quelques éléments para-cliniques, en faveur de la théorie soutenue ici et que d’autres, d’ailleurs, ont défendue auparavant.

Enfin, nous tirerons de la thérapeutique les derniers arguments appuyant notre théorie.

Les accidents que nous avons décrits sont atténués par l’ingestion préventive de phénergan ou d’autres antihistaminiques de synthèse. Ces derniers agissent dans ces cas de sensibilisation, peut-on objecter, mais leur action n'est pas toujours déterminante. À cet argument il est facile de répondre, car il faut que les antihistaminiques soient pris dans des conditions'optima, que nous verrons plus loin, quand nous étudierons le traitement. Le phénergan ou autres produits semblables, pris seulement au début de la « crise », ne peuvent agir que très légèrement sur elle, au moins dans l'immédiat, car leur action ne se fait sentir qu'au bout de quelques heures. D'autre part, même si l’effet du phénergan n’est pas considéré comme une preuve suffisante, la thérapeutique nous en fournit une supplémentaire, dans l’observation publiée dans The Lancet du 19 août 1950, par N. W. Horn. Cet auteur signale, en effet, un cas d’intolérance au P.A.S. ayant