OBSERVATION XIV

Cas du D). Lamson, par Th. Stevenson Guys Hospital Reports, 1883. — Traduction, thèse Bassot

John Percy était le plus jeune d'une famille de cinq enfants ; deux étaient morts ; une des deux filles survivantes épousa Lamson, médecin américain, l’autre un monsieur Chapman. Au moment où il mourut Percy avait environ dix-neuf ans et pendant les trois années précédentes, il demeurait à Wimbledon chez M. Bedbrook; il souffrait d’une déviation de la colonne, et d’une paralysie des membres inférieurs; de sorte que, bien constitué pour la partie de son corps située au-dessus du bassin, la partie inférieure et les jambes étaient restées dans l’infantilisme. Bien que, dans la deuxième partie de l’année 1881, on regardât sa déviation comme faisant des progrès, il n’en résultait aucun effet apparent sur sa santé générale, qui demeurait relativement bonne. À sa majorité il devait entrer en possession d’une somme d'environ trois mille livres, dont la moitié, par sa mort, revenait à sa sœur Mme Lamson. Comme il n’y avait pas de titres réguliers pour cette propriété, datant de son mariage, la part de Mme Lamson à la mort de Percy retombait entre les mains de son mari. Dans la première partie de 1881, Lamson vécut au milieu de difficultés pécuniaires qui le forcèrent à abandonner Bournmouth, où il était gravement endetté. Il s'embarqua pour l'Amérique le 7 avril et revint le 2 juillet de la même année 1881. Pendant son séjour aux Etats-Unis, il semble avoir essayé un premier attentat par le poison sur son beaufrère. Il envoya en effet de New-York, à ce dernier, une boîte contenant onze ou douze pilules, accompagnée d’une lettre déclarant que ces pilules avaient rendu de grands services dans les cas de maladies de la moelle. Percy prit

une de ces pilules une nuit en présence de M. Bedbrook ; elle paraissait contenir de la quinine; il se trouva si mal ensuite, qu'il refusa d’en prendre d’autres. Après la mort de Percy, on trouva une boîte de pilules semblables contenant de la quinine et de l'aconitine. Deux de ces pilules étaient enveloppées séparément dans une feuille d’étain. L'une contenait presque un demi-grain de cet alcaloïde, c’est-à-dire un peu plus de trois milligrammes, et l’autre un peu moins. L’alcaloïde extrait de ces pilules était aussi puissant que l’alcaloïde anglais.

Le 13 octobre 1880, presque quatorze mois avant la mort de Percy, Lamson avait acheté, chez un pharmacien de Wintnor douze paquets de quinine de un grain et demi chaque. Six de ces paquets furent trouvés dans le placard de Percy après sa mort, avec quatorze autres paquets de quinine ; ‘rois de ces derniers contenaient aussi de l’aconitine. Ces quatorze paquets étaient numérotés par ordre, de 7 à 20, ils étaient de poids variables, les uns de 62 °/. de grain. les autres, de 1,26 de grain. Les numéros 16, 17 et 19 contenaient seuls de l’aconitine anglaise identique à celle de Morson. Le numéro 16 en contenait la plus grande quantité, soit 83 °/, de grain.

Le 27 août 1881, Percy vint habiter avec M. et M" Chapman à Shanklin ; Lamson qui habitait Wintnor, les rencontra à leur arrivée dans cette localité. Il leur déclara que le 29 il partait pour l'Amérique, mais qu’il les verrait auparavant. M. et M°* Chapman étaient sortis quand il vint de nouveau les demander. Il passa à travers une fenêtre, donnant dans la chambre où se trouvait Percy. Il lui donna soit une poudre soit une pilule. Percy se trouva mal après l’absorption du remède ; il se mit au lit en se plaignant de se sentir tout paralysé ; dans la nuit il fut pris d’une forte diarrhée. Le lendemain il se trouvait mieux.

Le dimanche 28 août, Lainson alla chez le pharmacien de Wintnor, M. Smith, où il acheta un grain d’aconitine, qu'il emporta avec lui. Le 11 novembre, il va dans une autre pharmacie, MM. Beil et C*, Oxford street, où il présenteune prescription d’une solution de morphine et atropine pour injections hypodermiques. Le 16, il revient et demande cinq

grains de digitaline, soi-disant pour l’usage externe. L'élève trouvant son médicarnent en mauvais état et décoloré, et pensant qu'il pourrait être impur, refusa d'en livrer. Le 20 novembre, Lamson revient et demande un grain d’aconitine pour l'usage externe. L’élève refuse de le lui donner et le prie de s'adresser à une officine où il serait mieux connu, Le 24 novembre, Lamson va chez MM. Allen et Hanbury, Lombard street, et demande deux grains d’aconitine. Comme on lui demandait son nom, il écrivit une prescription pour cet alcaloïde et la signa D' G.-H. Lamson, Bournmouth-Hants. Ce nom et cette adresse existant dans: l'annuaire médical, le médicament fut délivré.

Le 2 décembre 1881, Lamson fait ses malles, laisse son bagage à la station de Waterloo ei va avec un de ses amis à Wimbledon, gardant avec lui une valise, Laïssant son ami dans un établissement, il lui annonce qu'il va visiter son beau-frère, qui va plus mal dit-il, d'après une conversation qu'il aurait eue avec M. Bedbrook. Il lui annonce même que Percy ne vivrait pas longtemps. L’'instruction établit que Lamson n’était pas allé ce jour-là à Wimbledon, et que M. Bedbrook ne lui avait pas parlé de l’état de Percy. Il est à supposer que Lamson était allé à Wimbledon dans l'intention d'empoisonner son beau-frère, mais que le courage lui avait manqgné au dernier moment.

Le 3 décembre 1881, Lamson arrive vers six heures 55 chez son beau-frère, sans ètre attendu ; il vient lui faire ses adieux avant de partir, dit-il, pour Paris et Florence. Il est introduit dans la salle à manger et s’assied près de Percy. Il avale un verre de sherry, puis tire de sa valise un gâteau et quelques friandises. Il distribue le gâteau coupé, puis demande du sucre On lui apporte du sucre en poudre. Vers 7 heures 15, il montre à M. Bedbrook, qui était également assis à la table, deux boîtes de capsules de gélatine qu'il prend dans sa valise; il fait l’éloge de ces capsules, si commodes à faire prendre aux enfants quand on veut leur donner des médicaments désagréables au goût. M. Bedbrook examine ces capsules et en avale une à la requête de Lamson. Pendant qu'il examinait une des boîtes placées devant lui, M. Bedbrook remarqua que Lamson remplissait

une capsule qu'il tenait entre ses doigts, avec du sucre en poudre. Il agita la capsule pour faire, dit-il, descendre le sucre, et la tendit à son beau-frère en lui disant: « Percy, vous qui êtes un gros preneur de pilules, prenez donc celleci et dites à M. Bedbrook avec quelle facilité on peut les avaler. » Le jeune homme mit Ia capsule dans sa bouche et l’'avala, Immédiatement après, Lamson se lève en disant: «Ilfaut que je m'en aille. » Il était alors 7 heures 20; il partit prendre le train à 7 heures 20, la maison était seulement à une minute de distance de la gare.

Peu de temps après, à 7 heures 45 ou 7 heures 50, Percy se plaignit d’une sensation de chaleur à la poitrine ; cinq minutes après il ajouta qu’il éprouvait le même malaise qu'à Shanklin, après que Lamson lui eût donné une pilule. ll demanda à être porté dans son lit. Vers huit heures, il fut porté dans sa chambre de bains, où il vomit, et un quart d'heure après environ on le mit au lit. Dans sa chambre de bain, il se plaignit d’une grande douleur à la région épigastrique et dans la bouche, accusant en outre une sensation de tiraillement de la peau. A 8 heures 30, il vomissait violemment paraissait souffrir beaucoup et commençait à se débattre. À 8 heures 55 il fut vu par le D'‘'Berry; il était à ce moment couché sur son lit, incomplêtement déshabillé, accusant outre les symptômes précédents, une sensation de constriction de la gorge, impossibilité d'avaler, agitation continuelle, et en outre ce tiraillement, cette rétraction bizarre des téguments. Il se jetait violemment de tous côtés maintenu avec peine par plusieurs aides. À 9 heures 20, le D' Little le vit aussi; l'intelligence était toujours intacte. À 10 heures, un quart de grain de morphine lui fut injecté par la voie hypodermique ; cette injection amena un calme momentané d’une demi-heure environ.

À 11 heures, la douleur continuant à accroître, un sixième de grain de morphine fut injecté sans amener de soulagement apparent.

À 11 heures il commença à délirer et à perdre connaissance. La respiration devint plus lente et suspirieuse, l'action du cœur plus faible. Le brandy ne le ranima pas, et il mourut à 11 heures 20, quatre heures après l’administration

de la capsule. Les vomissements furent collectés et réservés pour l'analyse.

L’autopsie fut pratiquée le 6 décembre, vingt-quatre heures environ après la mort. Elle montra que Percy, à l'exception de sa vieille incurvation vertébrale et de l’atrophie de ses membres inférieurs, était parfaitement constitué. Il n'y avait pas encore trace de décomposition. Les pupilles étaient dilatées, les méninges et le cerveau légèrement congestionés. Pas de liquides sous les méninges, ni dans les ventricules cérébraux. Langue et lèvres pâles, sèches ; quelques adhérences pleurales du côté droit. Poumons sains, très congestionnés cependant à la base ; un peu de liquide dans le péricarde. Le cœur est mou, taché de pigmentations sanguines. ses cavités étaient presque vides. Le foie, la rate, les reins sont très congestionnés ; la muqueuse de l’estomac est congestionnée aussi; sur cette muqueuse, près de l’orifice du cardia, on remarque six ou huit petites taches d’un gris jaunâtre faisant légèrement saillie, ayant environ la largeur d’une petite fève. Vers l’orifice pylorique se trouvent deux ou trois taches semblables, mais plus petites. Dans l’estomac on recueille et met de côté pour l’analyse, trois ou quatre onces (110 grammes environ) d’un liquide noirâtre. La première portion du duodénum est fortement congestionnée, ainsi que tout le reste de l'intestin grêle. La vessie contenait trois ou quatre onces (110 ou 115 grammes) d’urine qui sont également mis de côté pour l'analyse. Méninges spinales fortement congestionnées.

De ce qui précède il résulte que les principales cireonstances, dans lesquelles peut se produire un empoisonnement par l’aconit ou ses dérivés sont les suivants : erreur culinaire, la racine d’aconit est prise poùr la racine de plante comestible, celle de raifort par exemple.

— Erreur de la part du médecin ou du pharmacien.

— Imprudence du malade prenant une dose double ou triple de celle prescrite par l’ordonnance, sous prétexte

que la première dose absorbée ne produisait pas d’effet assez vite.

— Erreur sur l’espèce d’aconitine employée : aconitine française délivrée pour de l’aconitine allemaude.

— Empoisonnement volontaire dans un but de suicide.

— Empoisonnement criminel.

Les nombreuses observations que nous avons citées sans commentaires à l’appui de chacune des assertions précédentes pourraient à la rigueur nous dispenser d’entrer dans de plus grands détails à propos de la symptomatologie de l’empoisonnement. Nous allons cependant essayer d’en donner un tableau d'ensemble clinique.

Mais auparavant nous citerons à titre de documents curieux la description suivante que Paul d’Egine donne de l’empoisonnement par l’aconit et des contre-poisons à employer dans ces cas :

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Aconitum confestim à potu interque bibendum cum adstrictio ne quadam edulcat linguam, uertigines que præcipüe in assurgendo oboriuntur, humiditatemque oculis infert facitque pectoris et præcordiorum cum crebriore pedituum aliorumue elixæ spirituum redditione grauitatem. Quocirca in huius mali curatione, remedio ueneni educendi gratiaciendus est uomitus, et ducenda clysteribus aluus. Utemur etiam ad expellendum uirus aconiti, potionibus origani et rute. uel marrubii cum uino, uel absinthii, uel mente, uel abrotoni, uel chamælææ, hoc est herbæ olcastelli, aut terrestris piceæ. Expedit præterea aconito infectis, liquoris balfami drachma una cum uino, coagulum itidem hœdi, uel leporis, uel

bhinnuli cum aceto. Prodest etiam ferri recrementum : prodest item uinum in quo ferrum, uel aurum, uel argentum candens extinctum sit, potum. Lixiuia insuper cum uino confert. Confert itidem elixæ gallinæ, uel carnium pinguium ius cum uino epotum. Chamæpitys præterea priuatim aduersus aconitum succurit, quæ in Heraclea quidem Ponti, ubi aconitum prouenit, holocleros nuncupant, Athenis uero didonia, et in Eubæa sideritis.

Le plus souvent ce toxique est ingéré par la voix stomacale. Le premier symptôme qui apparaît est une sorte de cuisson, de brûlure intense à l« bouche et au pharynx, une sorte de chaleur âcre autour de la langue, sensation comparée par céux qui l’éprouvent à celles que produisent le paivre ou la racine de pyrèthre, ou bien encore, mais à un degré plus élevé, les pastilles de menthe poivrée. En même temps surviennent des phénomènes sympathiques du côté du tube digestif, surtout le la salivation (dans le cas de M. le professeur Lacassagne ce symptôme avait été poussé à un haut degré) et des envies de vomir, de l'obnubilation de la vue, de l’amblyopie, de la mydriase persistante, des vertiges, des tendances syncopales, des coliques, des vomissements, des contractures fibrillaires des muscles.

Les lèvres deviennent le siège et le point de départ d’un fourmillement particulier qui gagne peu à peu les joues, le cou, les membres supérieurs, les membres infé-rieurs et toute la surface du corps. Ce fourmillement, ce picotement que Hirtz compare à un scintillement électrique oblige le malade à se gratter jusqu’aa sang ; il est surtout intense à la face, autour du nez. Au fourmillement

succède une sensation d’engourdissement, les lèvres, la face et la tête semblent au malade d’une grosseur exagérée, les membres eux-mêmes semblent devenir lourds et volumineux. La sensation de brûlure à la langue devient de plus en plus intense, la langue est comme paralysée, le malade a de la peine à se remuer. Les substances sucrées ne sont plus perçues à la pointe de ces organes (Gubler).

Avec ces modifications de sensibilité spéciale marchent des modifications de la sensibilité générale : au début, augmentation de sensibilité de contact, de température et à la douleur, puis atténuation progressive de ces diverses sensibilités.

On note en outre de la céphalalgie, une-sorte de resserrement aux tempes, des bourdonnements d'oreilles, de la surdité, une chaleur incommode à lépigastre, une impress'onnabilité excessive à l’air, au froid, le malade recherche le feu. La gorge devient sèche, la soif est ardente, la diurèse est accrue, le pouls et la respiration baissent un peu; quelques malades ont de l’apathie, un besoin de sommeil.

Si la dose du toxique est élevée, la prostration devient extrême, l’anesthésie et l’amblyopie s’accusent davantage, les pupilles se dilatent, la température périphérique s’abaisse. Du côté de l’appareil circulatoire, on constate de l’irrégularité, du ralentissement, et de l’affaiblissement des bruits cardiaques. La respiration ralentie est courte et laborieuse, le visage est pâle, la voix s’éteint. Puis la dyspnée va croissant, la cyanose et le phénomène asphyxique s’accentuent jusqu’à la mort, pendant que surviennent la paralysie des muscles, ia destruction des

propriétés des nerfs inoteurs dans leurs parties périphériques, parfois précédées ou suivies de mouvements convulsifs.

À noter encore dans certains cas, des troubles de la parole et un spasme que G. Bird dans notre observation V désigne sous le nom de pseudo-hydrophobie.

Quant à l'intelligence, elle reste généralement intacte jusqu’à la fin, ou du moins jusqu’à une époque très rapprochée de la phase ultime de l’intoxication.

Dans le cas d'absorption par la voie épidermique, mêmes symptômes généraux à cette seule différence près, que les effets sont plus rapides et plus énergiques à dose égale, de plus, réaction locale produite par la piqûre et que nous avons décrite au chapitreIl.

En résumé, les symptômes pathognomoniques de l’empoisonnement par l’aconitine sont : la sensation spéciale autour de la langue d’une saveur analogue à celle de la racine de pyrèthre, des. fourmillements et des picotements marqués surtout à la face, mais pouvant se généraliser à tout le corps; la sensation subjective de bouffissure de la face, de lourdeur et d'augmentation de volume des membres, une salivation abondante, enfin, mais avec une valeur moindre, des troubles de la parole et une pseudo-hydrophohie. Ces symptômes montrent l’action élective de l’aconitine pour le trijumeau et lorsque la plupart d’entre eux, surtout des premiers se trouvent réunis et à un degré assez marqué, il n’y a pas à hésiter, c’est à de l’aconitine que l’on a affaire. Dans certains cas cependant, le diagnostic pourra être assez délicat et devra se faire avec l’empoisonnement par les alcaloïdes végétaux.

La vératrine par ses propriétés physiologiques présente

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au premier abord quelque analogie avec l’alcaloïde qui nous occupe. Appliquée sur la peau sous forme de pommade, la vératrine provoque une sensation de chaleur, de picotement, de brûlure et parfois la peau devient rouge et se couvre de vésicules. Introduite dans le nez, elle provoque des éternuements violents et persistants, quelquefois des épistaxis et du coryza.

Dans l’estomac, une dose faible de vératrine, 3 milligrammes, donne lieu à une sensation de chaleur qui devient bientôt une sensation de brûlure; en même temps se manifeste de la salivation, des nausées et des vomissements intenses, des défaillances, de la difficulté de la respiration, de la dilatation des pupilles. On voit cependant qu’il y a loin de ces symptômes, à ceux si accusés et si caractéristiques produits par l’aconitine. Du reste, si l’on avait quelque hésitation au lit du malade en l’absence de tout renseignement, à l’autopsie, les résultats de l'analyse chimique et physiologique lèveraient tous les doutes.

L'action du curare est caractérisée par la paralysie des plaques terminales des nerfs moteurs avec conservation de la contractilité musculaire, de la sensibilité et intégrité des centres nerveux. La température des extrémité vst notablement élevée en même temps que la température centrale est abaissée. La mort arrive par paralysie des nerfs qui animent les muscles respiratoires, mais on ne constate aucun trouble du côté du cœur.

La strychnine, les champignons, présentent une symptomatologie suffisamment distincte pour que l’on ne mette pas sur le compte de l’aconitine, une intoxication causée par ces substances. |

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Par conséquent, l’on ne pourra guère avoir de doute que si l’on se trouve en présence d’un malade ayant perdu connaissance, ce qui arrive rarement et seulement à la période ultime dans l’empoisonnement par l’aconitine, et d’un entourage ne pouvant fournir aucun renseignement non seulement sur la substance ingérée, mais encore sur les sensations subjectives accusées par le malade dans le” cours de l’intoxication.

Nous savons dans quelles circonstances survient en général un empoisonnement par l’aconitine. Nous connaissons son tableau clinique et nous ne le confondrons pas avec l’empoisonnement produit par un autre alcaloïde végétal. Nous croirions cependant laisser une lacune importante si nous ne disions un mot de la dose toxique, question délicate sur laquelle les accidents survenus dans ces dernières années ont attiré l’attention de qui de droit. Si nous ouvrons, en effet, la plupart des formulaires et des traités de thérapeutique, nou$ sommes frappés par la dissidence d’avis des différents auteurs. Mais nous ne saurions mieux faire que de relater sur cette question dans son entier le rapport de MM. les professeurs P. Brouardel, Crolas et R. Lépine au sujet de l’affaire d’empoisonnement qui fait le sujet de notre observation VIII.

Rapport de MM. les professeurs P. Brouardel, Crolas R. Lépine

(Archives de l'anthropologie criminelle et des sciences pénales, 1892)

Les questions sont les suivantes :

1° Quel est le degré de nocivité exacte et relative du nitrate d'aconitine cristallisée et du nitrate’ d’aconitine amorphe ?

oi

2° Quelle est la limite exacte au-delà de laquelle l’administration du nitrate d'aconitine devient dangereuse ?

3’ Le défaut d'indication. dans l'ordonnance incriminée, du délai et des intervalles auxquels le médicament prescrit devait être administré constitue-t-il une imprudence ?

4 La responsabilité du sieur Launois est-elle engagée ?

Sur le premier point il ne saurait y avoir matière à discussion : on sait surabondamment que l’aconitine cristallisée est beaucoup plus toxique que l’aconitine amorphe, mais celle-ci n'est pas en cause : en prescrivant le nitrate d’aconitine le D' G. avait en vue le nitrate d'aconitine cristallisée, et c'est bien ce produit qui a été livré par M. Launois. À la vérité l'aspect véritablement cristallin faisait défaut ; mais on sait que la digitaline dite cristallisée, de Nativelle, peut revêtireun aspect grenu, quasi amorphe, et cependant n'avoir rien perdu de son extrême énergie. Il résulte de l'expertise faite par M. Ducher que le produit saisi chez M. Launois est du nitrate d'aconitine cristallisé ; l'aspect qu’il présentait est sans importance.

Il importait au contraire beaucoup de connaître exactement sa provenance; car on sait que l’aconitine cristallisée n'est pas un produit 2dentique à lui-même, et que sa toxicité varie suivant qu’elle est retirée de l’aconit Napel des Pyrénées, des Vosges ou du Dauphiné, ou bien de l’aconit suisse des Alpes, (l’aconitine extraite de ce dernier étant d’après M. Duquesnel d’une extrême toxicité).

Sur notre demande M. Ducher a bien voulu nous aviser que le produit saisi chez M. Launois ne provenait pas de la fabrique de M. Duquesnel, mais bien de la pharmacie centrale de France (qui prépare elle-même ses produits) et il paraît que cette aconitine a été tirée d’un aconit Napel, de provenance inconnue.

Munis de ce renseignement nous avons dû nous préoccuper d’une manière toute particulière de déterminer avec la plus grande précision possible la toxicité du produit saisi chez M. Launois. Nous avons reçu par l'intermédiaire de M. le procureur général le flacon renfermant plusieurs centigrammes de ce produit et deux d’entre nous (Lépine et Crolas) en avons poursuivi avec le soin le plus minutieux l’étude toxicologique, comparativement avec un nitrate d’aconitine cristallisée que nous avons obtenu directement de M. Duquesnel.

Nous avons fait plusieurs séries d'expériences comparatives. Nous avons injecté à plusieurs animaux, sous la peau, une certaine quantité du produit incriminé, et à d’autres animaux de méme poids la même quantité du produit Duquesnel. Deux fois sur trois la mort est arrivée beaucoup plus rapidem:nt avec le produit saisi chez M. Launois. Une fois la différence a été minime et négligeable — mais ce qui est encore plus net que la différence de survie, c’est la différence des symytôrnes présentés par les animaux de l’une et l'autre série, Le produit saisi chez M. Launois est moins convulsivant, mais il touche davantage le cœur (en altérant beaucoup sa régularité) et amène davantage l’asphyxie. Il est impossible de ne pas rapprocher ce fait du récit des témoins qui ont assisté aux derniers moments de la victime.

Il résulte donc d’une manière incontestable de notre étude que, comme M. Ducher, nous avons trouvé le produit saisi chez M. Launois très {oxique; nous devons même dire plus toxique que l'aconitine de Duquesnel, et d’une toxicité spéciale pour le cœur.

Il est fort ditficile de répondre avec précision à la deuxième question : Qelle est la limite exacte au-delà de laquelle l’administration du nitrate d’aconitine devient dangereuse? — Si l’on consulte certains formulaires, on y lit que la dose

Te où En

habituelle du nitrate d’aconitine cristallisée est d’un quart ou d’un demi à un milligramme; mais plusieurs auteurs, parmi ceux qui jouissent de la plus légitime autorité, approuvent et même recommandent l'emploi de doses bien supérieures. Voici quelques citations non tronquées, mais complètes de ces auteurs.

M. Dujardin-Beaumetz auteur d'ouvrages de thérapeutique qui jouissent en ce moment d’une grande popularité s'exprime de la manière suivante :

« Vous devez vous servir du nitrate d’aconitine cristallisée, et comme dans le commerce il existe des aconitines impures vous pourrez spécialement indiquer celle fabriquée par Duquesnel qui a le premier retiré cet alcaloïde à l’état pur.

« Vous formulerez donc des granules de nitrate d’aconitine cristallisée de Duquesnel, renfermant un quart de milligramme, et vous en donnerez un toutes les trois heures jusqu’à huit en 24 heures.

« L’aconitine cristallisée est un poison des plus énergiques et vous devez rarement dépasser la dose de deux milligramimes par jour. Même chez certains malades très susceptibles cette dose ne pourra être atteinte et vous pourrez toujours arrèter l’administration de ce médicament lorsque le malade éprouvera une sensation toute spéciale de rétrécissement de la bouche et des yeux, et de picotement de la langue qui caractérise les premiers effets de son action toxiqué (1) :

Voici maintenant un passage extrait du Dictionnaire de thérapeutique qui porte le nom de M. Dujardin -Beaumetz :

« On pourra, si l’on n'obtient pas d'effet, élever la dose à six granules de Duquesnel en 24 heures. Ces granules sont d'un quart ou d'un demi milligramme. On pourra ainsi aller successivement jusqu à deux et trois milligrammes en ayant soin de cesser l’administration de ce médicament si les phénomènes physiologiques ordinaires, picotements de la face, de la langue, vertiges, s'accentuent trop. (2) »

(1) Leçons de clinique thérapeutique.tome TT, p. 81.

(2) Dictionnaire de Therap, arlicle aconitine p. 34.

M. Hayem, professeur de thérapeutique à la Faculté de médecine de Paris et qui est par conséquent le représentant autorisé de la science officielle tient à peu près le même langage daus un ouvrage paru il y a trois mois :

«On donnera la préférence à l'aconitine de Duquesnel sous la forme de granules d’un quart ou d’un demi milligramme. En en élevant progressivement la dose on peut arriver, grâce à l’accoutumance, à en faire prendre jusqu’à deux et trois milligr. pro die (1). »

Le prédécesseur de M. Hayem dans la chaire de thérapeutique de la Faculté de Paris, le regretté Gubler a, comme on va le voir, dépassé la dose de 3 milligrammes :

« Avec l’aconitine cristallisée de Dnquesnel, à la dose de 3 ou 4 milligrammes seulement, par jour, j'ai également réussi à supprimer momentanément un tic douloureux qui arrachait des cris au patient et lui interdissait tout sommeil (2) ».

Il est à noter que ce passage est reproduit fextuellement dans la plus récente édition de l’ouvrage de Gubler, parue après sa mort.

Dans plusieurs des citations précédentes il est dit aconitine cristallisée de Duquesnel et non nitrate d’aconitine. C'est là une pure abréviation. L’aconitine cristallisée, à l’état d’alcaloïde n’est pas officinale. M. Duquesnel emploie exclusivement le nitrate d'aconitine pour la fabrication de ses granules.

Dans l'espèce, le D' G. n'a pas prescrit des granules, mais bien le nitrate d’aconitine en solution. C’est là une différence qui mérite d'être relevée :

D'une manière générale, il est incontestable qu'il est préférable d’administrer en solution les médicaments très énergiques, par ce motif qu’ils peuvent être mieux dosés : il est clair que la centième partie d'une solution renfermera exactement, s’il n'y a pas de dépôt, la centième partie de la substance active, et qu’un même volume de la même solution en contiendra exactement autant. Or, avec quelque soin

(1) Leçons de thérapeutique, troisième série, p. 78, 1891.

(2) Commentaires thérapeutiques du Codex, % édition, p. 781

que soient faits des pilules ou granules, il n’est pas mathématiquement certain que deux pilules renfermeront la même quantité de substance active. Il est donc rationnel de formuler le nitrate d’aconitine en solution. Mais, d'autre part, il ne faut pas méconnaitre que, si le principe actif est déjà dissous dans la solution, il sera absorbé un peu plus vite que s’il est enfermé dans un granule. Toutes choses égales, il sera donc prudent de prescrire en solution des doses un peu inférieures aux doses formulées en pilules ou granules. Malheureusement cette prescription n’est pas suffisamment indiquée dans les livres, et aucun des auteurs cités précédemment (nous pourrions même dire aucun auteur à notre connaissance) n’insiste pour mettre en garde le praticien relativement à la rapidité relative d'absorption des substances en dissolution. Bien plus, et pour ne parler que du nitrate d’aconitine cristallisée, un auteur justement estimé, Fonssagrives, ancien professeur de thérapeutique à la Faculté de médecine de Montpellier, prescrit ce médicament en solution, à doses progressives, « pour arriver à 1,2 et 3 milligrammes. La même solution, ajoute-t-il, peut être employée en 2njection hypodermique (1) ». Pour nous, nous tenons cette dernière prescription pour dangereuse, car en injection sous-cutanée l'absorption est beaucoup plus rapide que par la bouche.

En résumé, les auteurs les plus considérables et jouissant à juste titre de la plus indiscutable autorité, prescrivent le nitrate d’aconitine cristallisée à la dose de 2 ou 3 milligrammes, et Gubler dit même « 4 milligrammes seulement» ; ils ne spécifient pas qu'en solution la nitrate d’aconitine est susceptible d’être absorbé plus rapidement qu'à l’état solide, et l’un d'eux (Fonssagrives) paraît même autoriser l’adrmninistration d’injections sous-cutanées, à la dose de 3 milligrammes par jour / Malgré l’estime où nons tenons ces auteurs, nous ne contresignerions pas de telles prescriptions.

Voilà ce que disent les livres relativement à la dose maæima du nitrate d’aconitine. Mais il importe de remar-

(4) Formulaire thérapeutique à l’usage des praticiens, édition de 1882 p. 417.

quer que la dose dite maxima d’une substance quelconque, dose que le médecin doit parfois dépasser (en raison d’accoutumance ou pour une autre cause) n’est pas identique avec la dose dangereuse. Entre les deux il existe une marge parfois assez grande. Ainsi la dose dite maxima de la morphine (deux ou trois centigrammes par jour), est souvent décuplée et au-dela par les morphinomanes — et en dehors de toute accoutumance le salol a pu être administré impunément à dose au moins triple de sa dose maxima, etc.

Malheureusement, — et nous ne saurions trop insister sur ce point dont les livres ne s'occupent pas — cette marge entre la dose dite maxima et la dose véritablement dangereuse fait à peu près défaut pour certains médicaments, parmi lesquels il faut compter le nitrate d'aconitine, de telle sorte qu'avec eux l’action toxique se manifeste à une dose peu supérieure à celle qui est nécessaire pour obtenir une action curative. On devine les dangers qui peuvent en résulter.

Ce qui augmente le péril, c’est que, pour un quelconque de ces médicaments, la dose à laquelle il devient dangereux (nous venons de dire qu’elle est très voisine de la dose nécessaire), est trés variable suivant les sujets : si celui-ci se trouve dans de bonnes conditions de nutrition, si son urine ne renferme pas d’albumine (ce qui est une forte présomption, sinon une preuve que les reins possèdent leur puissance éliminatrice normale — c'était précisément le cas chez la victime), le médecin est, ce semble, en quelque sorte autorisé à compter sur une tolérance maxima du sujet. Eh bien, il y a des exceptions que rien ne peut faire prévoir, des susceptibilités toutes spéciales qu'il est impossible de deviner. On a vu une dose de quinine vingt fois moindre que la dose ordonnée déterminer des accidents. La victime était assurément un exemple de ces susceptibilités inattendues.

L’idiosyncrasie du sujet s'oppose donc à ce qu’on puisse dire d'une manière précise quelle est la limite exacte à laquelle le nitrate d’aconiline devient dangereux : ainsi dans la prèsente affaire M Giraudet tombe dans un état très grave après la deuxième cuillerée à café du médica-

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ment, c’est-à-dire après l’ingestion d’un milligramme ; et cependant on a vu plus haut que la dose de un milligramme est une dose fhérapeutique et non toxique.

S'il était nécessaire d'ajouter à l'autorité des auteurs déjà cités un nouveau témoignage nous pourrions dire qu’un de nous (M. Brouardel), à propos d'une autre affaire, a eu l'occasion de consulter plusieurs de ses collègues, membres de l'Académie de médecine, et a recueilli de leur bouche ce renseignement qu'ils avaient plusieurs fois administré un milligramme d’aconitine cristallisée sans inconvénient. La pratique des médecins les plus éminents a donc pu porter légitimement le D' G. à penser que la dose de un milligramme était parfaitement innocente et pouvait être dépassée. Il semble aussi que son expérience personnelle l'ait conduit à la même conclusion, s’il est exact, ainsi que cela paraît établi, qu’il avait, peu de temps auparavant; eu recours avec succès, à la même prescription que celle qui est actuellement incriminée.

Quant à la troisième question: « Le défaut d'indication, dans l'ordonnance incriminée, du délai et des intervalles auxquels le médicament présent devait être administré constitue-t-1l une imprudence? » nous dirons qu’en effet l'ordonnance eût dû spécifier explicitement, vu la dose, selon nous, trop forte, prescrite pour les vingt-quatre heures, que les quatre à six cuillères à café seraient administrées chacune à quatre heures au moins d'intervalle, et mieux seulement à six heures d'intervalle. Il résulte toutefois du libellé de l'ordonnance que l’écartement des doses a été dans la pensée du docteur G. alors qu’il la rédigeait ; autrement il aurait écrit quatre à six cuillères dans la nuit et non dans les vingt-quatre heures. Mais, d'autre part, il appert de la lecture des interrogatoires, que le docteur G. a autorisé verbalement l’administration des deux ou trois premières

cuillères à intervalles raprochés (demi-heure) Cette autorisation verbale constituerait une sérieuse imprudence, si elle n'avait été corrigée par une prescription formelle, sur laquelle il a fortement insisté, celle de surveiller attentivement l’action de la dose précédemment administrée. S'adressant à des gens intelligents, il pouvait croire que cette recommandation expresse serait ponctuellement suivie. Malheureusement, il n’en a rien été, à cause sans doute de cette tendance en quelque sorte naturelle des malades et des personnes qui les entourent, à exagérer plutôt les doses des remèdes, pour obtenir plus tôt le soulagement espéré. Il est certain que si l'on avait tenu compte de la recommandation du docteur G., l'accident ne se serait pas produit ; car il était évident par les effels de la première et surtout de la seconde cuillère que le médicament produisait un effet fâcheux . — C’est en administrant la deuxième et surtout la troisième cuillérée que la plus grande imprudence a été commise.

En résumé, et pour condenser notre réponse aux questions qui nous ont été posées, nous dirons :

Que dans les circonstances particulières où il a été appelé, auprès d’une malade, en proie à de vives souffrances, chez laquelle d'énergiques médications avaient déjà échoué, d’une santé robuste d’ailleurs, ayant les reins sains, ainsi que l’a prouvé l’autopsie, le docteur G. est excusable d'avoir eu recours à une forte dose d’un médicament prôné par beaucoup de médecins ; qu il ne pouvait prévoir ni que l’aconitine délivrée par M. Launois était plus toxique que l’aconitine de Duquesnel, ni que la malade présenterait une susceptibilité toute particulière vis-à-vis de ce produit, qu’assurément i] n’eût pas dü autoriser verbalement l'administration de doses rapprochées, mais qu'on doit lui tenir compte d’avoir expressément recommandé de surveiller les effets du remède; qu’en fait la malade a succombé à l’ingestion d’un milligramme et demi, quantité qui habituellement administrée à doses /ractionnées n'est pas dangereuse, et que la mort en conséquence doit être attribuée à l'idiosyncrasie particulière de la malade vis-à-vis d’une aconitine douée de propriétés un peu spéciales et certainement un peu plus toxique que l’aconitine de Duquesnel.

Relativement à la quatrième question : « La responsabilité du sieur Launois est-elle engagée? » Nous sommes d'avis que la réponse doit être négative. En effet, si le pharmacien a pour devoir positif de contrôler les prescriptions du médecin, sa constante vigilance étant la principale garantie du public vis-à-vis d’une erreur médicale toujours possible, son contrôle, en ce qui touche la posologie, ne peut aller audelà de la constatation pure et simple que la dose prescrite ne dépasse pas les maxema inscrits dans les livres. — Dans l'espèce, la prescription du docteur G. devait assurément attirer l’attention du pharmacien ; mais on conçoit parfaitement qu'après examen et vérification il n’ait pas jugé nécessaire d'aviser le médecin ; car, ainsi qu'on l’a vu plus haut, des ouvrages signés des noms les plus recommandables autorisaient et sanctionnaient en quelque sorte l'ordonnance - du docteur G.

Que conclure, en présence des assertions si affirmatives d'hommes de la compétence de ceux qui ont signé le rapport précédent, sinon que désormais, le praticien doit être très prudent dans l'emploi de l’aconitine cristallisée et s’en tenir aux petites doses. Et quand nous disons petites doses, vu les accidents signalés par MM. Deschamps et Fabre (Société des sciences médicales de Gannat, anuée 1890-1891), à la suite de labsorption d'un seul. granule de Duquesnel de 1/4 de milligramme, nous voulons parler de doses inférieures à cette dernière. M. le professeur Lépine dans un article de la Semaine médicale, année 1892, s'exprime de la façon suivante :

« J’appelle dose faible un dixième et un huitième de milligramme et dose forte, toute dose dépassant notablement un quart de milligramme qui est une dose moyenne. D'une manière générale et sauf susceptibilité toute spéciale des sujets, je ne vois pas d’inconvénients à l’emploi de doses faibles, chacune espacée de quatre heures (ou mieux six heures) de la suivante, mais je crois qu’il peut y avoir danger, au moins (lans certains cas, à trop rapprocher des doses même faibles et surtout à employer les doses que j'appelle fortes. Il est vrai que très souvent on a donné un quart de milligramme toutes les trois heures; mais en présence des noinbreux accidents survenus dans de telles circonstances, il vaut mieux être plus réservé, Une dernière recommandation : il faut en tout cas, non seulement tâter la susceptibilité du sujet, mais bien connaître les degré de toxicité de l’aconitine que l’on emploie. » Si l’on ne peut savoir d’avance qu’elle est la toxicité de la préparation que l’on formule, dit M. le D' Garand (Loire-Médicale, 1892), mieux vaut se ranger à l’avis de Nothnagel et Rossbach (Nouveaux éléments de matière médicale et de thérapeutique 1889, page 812) et s’abstenir d'employer l’aconitine.

D'un autre côté, nous lisons dans l'Union pharmaceutique de décembre 1887 ; « Parmi les questions dont s’est occupée la Société de Pharmacie de Paris dans sa dernière séance, a été soulevée incidemment, celle de l’aconitine cristallisée. Il résulte des observations rapportées par quelques membres que l’aconitine cristallisée est peutêtre à l’heure actuelle le plus violent toxique connu. Il a suffi dans quelques cas de l’absorption d’un granule

contenant un quart de milligramme par un adulte, pour

provoquer des symptômes de la plus haute gravité et mettre en danger la vie des malades.

La Société de Pharmacie ‘a été unanime à considérer comme dangereux l’usage thérapeutique de ces granüles à 1/4 de milligrammes et à recommander de préférence la préparation de granule à 1/10 de milligramme qui permettrait de fractionner les doses et de les proportionner à la tolérance des malades. » |