CHAPITRE IT PATHOGÉNIE

Il est intéressant de connaître quelles sont les voies habituellement suivies par le parasite pour arriver à la paroi abdominale, Nous pouvons appliquer à notre cas les {rois modes d'après lesquels toute région de lorganisme peut êlre infectée par le champignon rayonné, à SAVOIF :

1° L'envahissement par continuité :

»° L'inoculation directe ou infection en surface :

3° L'infection par mélastase.

C'est en nous aidant de nos observations et des autres cas d'actinomycose pariétale que nous essayerons d'établir l'origine etla vote d'infection les plus fréquentes.

Il semblerait au premier abord que la grande surtace de la parot abdominale antérieure, exposée à des traumatismes de {ous genres, permelle d'expliquer dans de nombreuses circonstances l'infection actinomycosique par Imoculalion directe. Nous avons recherché ces observalions: beaucoup sont douteuses : une seule nous parait sans conteste. Elle à été publiée par M. Reboul dans « l'AGrinouycose paxSs LE Garb » 1902. Il s'agls-

sat d'un jeune homme de vingt et un ans qui avait pris

part au mois de Juillet aux (ravaux de la moisson et travaillait nu jusqu’à la ceinture à cause de la chaleur. Il avait remarqué que des débris d'épis de blé s'accumulaient dans son ombilie. Le 23 août, à la partie inférieure de cette cicatrice, on constalait une tumeur ovalaire dure ; l’ombilic était plein de bourgeons papillomateux saignant au moindre contact el sécrétant un ichor fétide, Entre les bourgeons se trouvaient deux brindilles d’épi de blé. M. Reboul praliqua l'extraction de celle tumeur ; l'examen montra des grains jaunes, que le microscope a relevés composés d'actinomyces.

Dans les autres cas, on ne peut affirmer avec certiltude ce moyen d'infection: on demeure dans le domaine des hypothèses. C'est le forgeron d'Hochenegg, qui reçut un marteau dans la région hypogastrique, reprit son travail quinze jours plus lard, se croyant guér]. Neuf mois après le traumatisme, apparaît une tuméfaction au -dessus de la symphyse pubienne avec de violentes douleurs abdominales : 1lse forme un abcès dont le pus contient les grains typiques. On ne voit pas bien quelle est la porte d'entrée du parasite. Hocheneog ne dit pas si le traumatisme s'accompagna de plaie ou se borna à une contusion, si le blessé a fait usage de topiques moisis, ele. Il y a là une lacune regreltable qui justifie tous les doutes.

Chez le malade de Glaser (obs. TIT) l'auteur avait plaidé la cause d’une inoculalion directe : il faisait in- Lervenir une érosion, dont le malade niait l'existence : il n'admettait pas la propagation de l'intestin, parce qu'il n'y avait pas eu de troubles digesufs et que, le

jour de l'opération, aucune adhérence péritonéale n'a-

ER vaitélé aperçue. Cependant, à la fin de son opuseule, 1l se range à un tout autre avis el acceple, comme VrAIsemblable. le second mode d'infection dont nous allons nous occuper, celui de l'infection qui se propage de l'intestin par continuité.

Nous supposons le parasite arrivé dans la cavité du tube digestif. Pour parvenir à la paroi, 1l doit d'abord traverser la muqueuse intestinale sur laquelle 11 s'est implanté. Il peut à ce niveau produire un nodule, formé, du centre à la périphérie, par le parasite, par une couche de cellules d'apparence épithélioïde et enfin par une zone de granulation. À mesure que la zone de granulalion s'épaissit el s'organise dans le sens d’un tissu fibreux, le centre du nodule continue sa dégénérescence. Par le développement plus où moins rapide de ce foyer de destruction, 1l'arrive à la séreuse, produit une 1rrilation de celle-c1, et provoque des adhérences inflammatoires, d'abord molles, puis fibreuses, qui relieront une ou plusieurs anses inteslinales entre elles où avec le péritoine pariélal. Ce tissu conjonctif néoformé lui servira de chemin jusqu'au Uissu cellulaire sous-péritonéal qui réagira par un épaisissement remarquable. Les muscles par leur face profonde seront envahis à leur our, mais réasleront beaucoup plus longtemps que les autres tissus traversés ; le parasite pourra ainsi évoluer lentement, sans S aCCOMpAgner de phénomènes inflammatoires en provoquant de la part du milieu une forte réaction de défense, qui Lendra à son enkystement. Ainsi se sera opéré le passage du champignon de l' intestin à la paroi : on en trou-

vera les traces le jour de l'opération dans ces larges

ET

adhérences qui auront soudé les anses intestinales (obs. V) ou l'appendice au péritoine pariétal, Dans ces cas, 1l n'est pas douteux que l'infection soit d’origine digestive, car on a sous les yeux ce tissu fibreux d'adhérences marque incontestable du trajet parcouru.

Mais ce n'est pas toujours avec celte méme évidence que se manifeste l'origine profonde de l'infection pariélale ; ce sont ces cas douteux qui méritent d’appeler l'attention. Ceux d'Hochenegg, de Glaser cités plus haut, avaient été expliqués par inoculation directe, car on n'avait trouvé aucune adhérence qui püt faire conclure à un processus péritonéal. Mais une frêle bride fibreuse (obs. IV}, qui passe facilement inaperçue, suffit pour assurer un passage au parasite. D'ailleurs, les lésions primitivement ont été parfois beaucoup plus prononcées, et le travail de réparation peut arriver à les masquer entièrement. « Les lésions intestinales, dit M. Poncet, rétrocèdent fréquemment et, le plus souvent, au moment de l'opération ou de l’autopsie, on ne trouve plus à ce niveau qu'une zone ci- ‘atricielle à contours irréguliers...

« Parfois la cicatrice intestinale existe, mais les lésions ont diffusé tellement loin et un trajet si étroit les relie à cette dernière qu'on hésite à reconnaitre le point de départ. »

On s'explique ainsi qu'on ait pu décrire de telles lésions comme des localisations primitives.

D'ailleurs dans ces cas où les adhérences sont si peu importantes | et où la muqueuse paraît intacte, (obs. IV), on pourrait admettre que l'infection, au Heu

d'être une transmission directe de l'agent pathogène,

To s'opère par une diapédèse des globules blancs chargés de spores, les adhérences jouant le rôle de brülot.

Ces considérations semblent done devoir faire admettre très ralionnellement l’origine profonde de linfeclion, alors même qu'elle n'est point manifeste. Nous ne ferons que mentionner le lroisième mode d'invasion possible, Pinfection par mélastase, qui ne saurait s'appliquer qu'à des cas très exceplionnels dont nous

n'avons pu trouver un seul exemple.

CCR REA