CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE. - ÉVOLUTION.—DIAGNOSTIC

Nousétudierons maintenantquelssontles signes chiniques de l'actinomycome et, dans son évolution les caractères parliculiers qui pourraient permettre de le distinguer des autres tumeurs de la paroi abdominale.

Début, — Et, tout d'abord, comment apparait celte lumeur? Sinous examinons nos observalions, nous remarquons que souvent il s'y trouve relaté quelques troubles intestinaux. Il est tout rationnel qu'il en soit ainsi: nous avons conclu au chapitre Pathogénie que l'infection élait presque loujours, sinon toujours d'origine intestinale. Mais dans ces symptômes précurseurs, l'intensité des phénomènes cliniques peut présenter une grande variabilité, depuis de simples malaises, une fuble lension du côté de l'abdomen, dont le malade lui-même ne se souciera guère (obs. III, VII), jusqu'aux véritables orages périlonéaux dont s'accompagneront parfois les formations d'adhérences (obs, Dr

Dans cerlains cas même, 1l n'y aura pas le moindre rouble du côté du tube digesuf (obs. V, obs. VI), mais le malade présentera un mauvais étal général, de la faiblesse dont on ne pourra diagnostiquer la cause.

S1 le parasite, en elfel, a traversé rapidement la paroi

== tSbe,

de l'intestin etn'a endommagé que peu la muqueuse, l'affection pourra évoluer en une sorte de silence, sans déterminer autre chose que des douleurs vagues: si, au contraire, les lésions sur l'intestin sont beaucoup plus étendues, les réactions de la séreuse se manifestent avec une violence telle que le malade accusera ous les symptômes d’une péritonile aiguë, d'une crise d'appendicite. Après une accalmie, succédant à celte réaction si intense, se développera plus où moins rapidement la tuméfaction, d'abord étalée, dont les contours se lHimiteront au fur et à mesure qu'elle évoluera, et à laquelle on attribuera naturellement un point dedépart inteslinal. Mais, d'après nos observations, ce début brusque et violent ne paraïl pas être la règle, et bien plus fréquente semble l’évolution insidieuse. Le malade s’aperçoil fortuitement de la présence d'une petite tumeur dure, légèrement sensible, qui se développe très lentement, s'élargit el manifeste alors son adhérence à la paroi.

Etat. — A l'inspection, on ne remarquera dans celte phase ancun changement de coloration du côté de la peau, aucune infiltration dans les tissus qui recouvrent la tumeur. La peau est légèrement soulevée par celte masse plus ou moins en saillie.

La palpation ne réveille pas de douleurs véritables : elle peut être sensible, mais elle n'est pas aussi vive que dans le cas d’un abcès où d’un phlegmon. On sent immédiatement sous la main une masse d’une durelé pathognomonique, fibroïde, ligneuse, allant jusqu'à la consistance d’une tumeur ostéo-carlilagineuse. Ce

symptôme est, en effet, la caractéristique des lésions

Re

dues à l’actinomyces. Si l'on se trouve en présence d'un plastron dur, plus ou moins limité ou au contraire étalé, dans la paroi abdominale, on devra penser à la nature parasitaire de l'affection. Dans une thèse de Paris toute récente, Saussié! admet avec Tillaux que ces phlegmons ligneux seraient très souvent d'origine syphilitique, ou bien qu'ils seraient dus à l'introduction dans les tissus d'éléments non spécifiques et de virulence atténuée (Marion). Nous pensons au contraire, comme nous le fait remarquer M. le professeur Poncet, qu'ils n'ont, pour la plupart, pas d'autre cause que l'infection actinomycosique, et que si l’on avait cherché avec plus de persévérance le champignon rayonné dans le pus de ces abcès, peut-être le résultat eüt-il été plus souvent en faveur de notre hypothèse.

Quoi qu'ilen soit, cette consistance de bois doit éveiller l'attention et faire songer à un actinomycome; la palpation, en outre, permet de constater que les téguments ne présentent aucune adhérence, pendant une très longue période, et qu'ils glissent facilement à la surface, On peul imprime * à la tumeur des mouvements latéraux ; mais lorsqu'on fait asseoir le malade et qu'on lui fait tendre son musele droit, sa fixité devient absolue. Il y a souvent des adhérences qui relient l’anse intestinale avec le périloine pariélal, mais souvent aussi elles sont trop minces pour être senlies par la palpalon, et la tumeur paraîtra isolée sans pédieule profond.

* Saussié, Contribulion à l'élude des phleygmons de la parot abdominale. Le phlegmon liqueux (Thèse, Paris, 1903).

nr —

Les symptômes généraux font parfois totalement défaut où sont très alténués (obs. IT) ; d'autres fois, au contraire (obs. V, obs. VI), ils font songer à une véritable infection; le malade est faible, l'appétit devient mauvais ; il s'agit säns doute d'une véritable toxémie, d’origine actinomycosique.

Évolution.—- Le plus souvent, dans cette première période, l'élat général n’est pas mauvais; l'évolution se fait sans fièvre, jusqu'au Jour où surviennent des comphcations. La néoplasie s'accroît, en effet, peu à peu; la tumeur augmentant de volume, des ulcérations se produisent, et les petites cavilés contenant les produits de dégénérescence des éléments voisins du parasite, s'ouvrent et déversent un liquide séro-sanguinolent riche en grains Jaunes: et des fisluleltes se forment. Par ces portes d'entrée, les microorganismes de la suppuration pénètrent dans la (tumeur et en modifient le processus. On voit alors la peau devenir adhérente aux tissus sous-jacents s’indurant à son tour, et des fistules éloignées propager l'infection.

Diagnostic. — AÀ celle dernière période, lorsque la tumeur est ulcérée, qu'il s'est produit des fistules, le diagnostic de l’affection est relativement aisé. On peut renconirer en effet l’actinomyces soit dans les sécrétions, soit dans les trajets fistuleux, maisilne faut pas oublier que souvent le parasite peut disparaitre étoulté par les microorganismes pyogènes ; aussi devra-t-on faire plusieurs recherches microscopiques, el ne pas rejeter d'emblée ce diagnostic, si le premier examen a élé négatif. Les caractères cliniques permettent

d'arriver d’ailleurs à un diagnostic presque certain, car

dans les autres affections tuberculeuses où syphilitiques, par exemple, il n'est guère possible de rencontrer une telle multiplicité de fislules.

On ne saurait confondre non plus celte tumeur avec les néoplasies carcinomateuses, arrivées à la période d'ulcération, car leur marche est beaucoup plus rapide ; leurs limites sont plus diffuses ; elles s'accompagnent de douleurs vives, el on trouve toujours un engorgement ganglionnaire. Le sarcome aclinomycosique présentera une marche plus lente, une indolence remarquable, et se distinguera par l'absence de réac- Uon ganglionnaire.

Si ce caractère de multiplicité des fistules fait défaut : s'il n'existe qu'une seule ulcéralion à la paroi abdominale, le diagnostic avec les gommes de la paroi sera beaucoup plus difficile, car celles-ci constituent en effel des noyaux, de volume variable, dont l’apparilion reste insidieuse ; leur marche est chronique. Le syphilome au début est d'une dureté fibreuse mais se ramolht assez rapidement. Des points flucluants apparaissent par places, adhèrent ensuite à la peau. Une ulcération peut se produire, el une pelite quantité de pus s'en écoule. De plus, ces tumeurs syphilitiques ne se compliquent point d'adénopathie : autant de carac- Lères qui les rapprochent de l'actinomycome, Aussi, sera-t-il de toute nécessité de rechercher minulieusement les anamnesliques du malade. Souvent même, on ne pourra pas avoir de renseignements certains : on voit souvent des gens qui sont syphilitiques sans le savoir, Enfin, ce qui vient encore augmenter la difficullé du diagnostic de ces deux affections, c’est que

l'iodure de potassium ne peut plus être regardé comme une pierre de touche, car la guérison survient dans les deux cas. Aussi, les auteurs qui considèrent l'aclinomycose comme une affection très rare sont-ils portés à établir le diagnostic de syphilis (alors même que le malade la nie), devant ces cas de Tumeur indolente dont nous avons décrit les caractères el qui régresse par la médication 1odurée. Ce n’est donc guère que l'examen microscopique qui puisse, en pareil cas, établir d'une façon absolue la nature de l'affection: on peut toutefois remarquer que, cliniquement, l'actinomycome gardera une allure néoplasique que ne possèdera point la gomme syphihitique.

Il en est de même des ahcès froids idiopathiques du muscle droil, qui coïncideront avec d'autres manifeslations bacillaires atténuées, et qui ne s’accompagneront pas de la dureté, de la consistance ligneuse de l’actinomycome.

Bien plus difficile encore sera le diagnostic différenel, lorsque la Lumeur ne présentera aucune ulcéra- Lion, dans sa période d’élal par exemple, À celle période, elle peut en imposer en elfel pour les néoplasies bénignes que l'on rencontre habituellement dans la paroi, telles que les fibromes, fibrosarcomes, lipomes, ete.

D'après les symptômes que nous avons énumérés au commencement de ce chapitre, nous voyons que l’actinomycome présente {ous les caractères d'un fibrome pariétal ; la confusion en à d'ailleurs été fréquente (obs. IIL, IV, VI).

Les fibromes sont durs en effet, bien que peut-être

la consistance ligneuse soit plus marquée dans notre

affection ; ils présentent un développement très lent et indolore, mais ils ne tendent pas à la résolution, ni à l'ulcération. La marche des lésions pourra done distinguer la {tumeur parasilaire de ces fibromes. Ces derniers d'ailleurs se montrent presque exclusivement chez des jeunes femmes ayant accouché, ne s'aecompagnent Jamais de troubles intestinaux, landis que l'actinomyeome se verra indifféremment chez les deux sexes, peut-être même plus fréquemment chez l'homme qui a plus de chance de se contaminer que la femme, el s'accompagnera au début de phénomènes diges- Ufs.

Le /ibro-sarcome, que l'on rencontre chez l'homme, amenant aussi l'ulcération de la peau, se rapprochera davantage de la tumeur actynomycosique ; on ne pourra les différencier qu'à une période avancée, au moment où les fistules multiples, les elapiers sous-culanés communiquant avec l'extérieur par des perluis étroits et sinueux, rappelleront la marche du champignon rayonné dans les Uissus.

Quant aux /ipomes, on ne saurait longtemps les confondre avec l'actinomyeome: ils n'en ont point la consistance, la surface régulière; leur mobilité est plus grande sur les {issus environnants. De même, un hématome ne peut que résulter, soit d'un traumatisme, soit d'une « apoplexie musculaire » chez un individu atteint d'une fièvre grave.

On pourra enfin songer, si les accidents péritonéaux qui accompagnent le développement de la tuméfaction sont très violents, à une épiplocèle intra-pariélale

enflammée (obs. IV).

En résumé, le diagnostic ne peut être fermement posé qu'après le contrôle microscopique et la constataon de l’actinomyces. Avant que les fistules ne se soient produites, il sera, par là méme, souvent impossible. Mais on devra, lout au moins, ‘songer à une affection actinomycosique, si la tumeur présente une dureté, une consistance ligneuse, si son évolution rappelle celle d’un fibro-sarcome, et surtout lorsque son siège fera penser à une origine appendiculaire, cet organe étant

fréquemment infecté par le champignon rayonné,.

CIEMPITRE V