OBSERVATION V

Docteur WassiLiErr in thèse Duvau, Lyon 1902.

M. G. D., officier de santé de la Charente, 56 ans. À toujours eu une excellente santé.

il y a deux ans, apparition dans la région sous angulo-maxillaire droite d’une tuméfaction presque indolente, suppurée. Elle fut prise pour une gomme syphilitique malgré les dénégations du malade. Le traitement ioduré amena la guérison.

I] y a six mois, apparition d’une tumeur analogue un peu au-dessous de la cicatrice, puis tuméfaction de la région parotidienne droite avec œdème dur et coloration rouge violacé des téguments. En quinze jours apparurent la difficulté de la déglutition, les douleurs de l’oreille, la tuméfaction de l’amygdale avec suppuration séreuse. Peu de jours après s’installa le trismus, la déglutition devint très pénible, même pour les liquides. Simultanément s’ouvrirent trois fistules à droite et deux à gauche.

Lorsque je vis le malade je pensai d’abord à un cancer très étendu, mais « je fus frappé de l’aspect violacé de la peau, de la couleur gris jaunâtre des bourgeons, du liquide séreux qui s’écoulait, et de

la dureté ligneuse du néoplasme à la périphérie. Par ces orifices il sortait — d’après l’interrogaloire— assez souvent des grains jaunes, aussi portai-je le diagnostic d’actinomycose probable, ce que l’examen microscopique confirma, » Mort.

Ne peut-on rapprocher ce cas de celui de Lesin où le parasite, d’abord cantonné dans une amygdale, s'étendit à celle du côté opposé en envahissant peu à peu la paroi postérieure du pharynx.

OBSERVATION VI (érès résumée).

GINSBERG. — Inaugural dissertation. Berlin. 1890. In thèse de Vielle, Lyon, 1903.

L’auteur rapporte un cas d’actinomycose du cerveau ayant amené la mort. À l’autopsie, on trouva l'oreille moyenne intacte. Seule la trompe dans sa portion cartilagineuse, les amygdales et les environs de la loge amygdalienne étaient couverts de grains actinomycosiques.

La mort eut lieu dans ce cas comme dans celui de Lesin, par complications du côté des méninges de la base.

Nous ne citerons, que pour mémoire, les cas de Hans Ruge, que lui-même reconnait n’être que des lésions pseudo-actinomycosiques ; de E. Fränkel qui conclut, après de longues discussions bactériologiques, à la présence «d’un bacille inconnu jusqu'ici comme pathogène ». Nous ne nous arrêterons pas davantage sur le malade dont parle B. Fränkel, car il

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reconnaît ; « que la valeur de cette observation est amoindrie par le manqne d’examens de laboratoire ». Aussi ne considérerons-nous, comme cas d’actinomycose vraie, que ceux qui auront eu pour eux le contrôle du laboratoire.

De quelques considérations cliniques

sur l'actinomycose de l’amygdale.

Etiologie et pathogénie. — D'après les observations

que nous avons pu recueillir, nous voyons que l’actinomycose de l’amygdale est une localisation rare. Le

pourcentage en sera encore plus faible, alors que nous aurons essayé de dégager des localisations typiques, les cas nombreux de pseudo-actinomycose du pharynx cités jusqu’à ce jour. Et, il y a vraiment lieu de s'étonner, étant donnés les traumatismes incessants, auxquels sont exposées les premières voies digestives que, à côté des portes d'entrée gingivale et œsophagienne si souvent citées, la voie pharyngo-amygdalienne n'ait pas été, elle aussi, plus souvent en cause. Il nous semble en effet superflu d’insister encore, au point de vue pathogénique, sur les faits de contamination directe par les agents extérieurs, si bien connus aujourd’hui. De plus, le contact fréquent des malades avec des bovidés porteurs de lésions actinomycosiques diverses, vient encore à l’appui de cette notion. : Il sera le plus souvent possible de retrouver la porte d'entrée du parasite sous la forme d’une cicatrice,

d’une adhérence de l’amygdale aux piliers. Mais l’absence de traces ne doit pas suffire pour rejeter, d’une manière définitive, la localisation ancienne, pas plus que l’absence de lésions intestinales, à l’autopsie d’un individu mort de phlegmon actinomycosique des parois abdominales, ne doit faire exclure cette porte d'entrée sur laquelle, aujourd’hui, tout le monde iombe d’accord.

Symptomatologie. — Ici, il va nous être permis d'établir une limite assez nette entre les cas d’actinomycose vraie et ceux dus au streptothrix de Cohn ou encore les cas de cette mycose à grains jaunes à laquelle on doit vraisemblablement rapporter les cas cités plus haut de Ruge (Dor, Gazette hebdomadaire, 1896). « Dans les quatre observations de Ruge les lésions furent des trouvailles d’autopsie et les manifestations cliniques ne furent pas observées ou mises sur le compte d’une angine. » (Th. CuianorT, Lyon, 1896.)

- D'une manière générale, le pronostic des cas de pseudo-actinomycose est plus bénin, les complications à distance sont plus rares; en effet, on note moins souvent l'existence d’un phlegmon actinomycosique de voisinage. Ceci ressort des faits recueillis par Cuignot. Dans les formes d'actinomycose amygdalienne vraie, l'allure clinique de l'affection semble devoir être tout autre. Chez le malade de M. le professeur Poncet, le ‘début fut très brusque, si bien que le malade erut à un abcès amygdalien banal. Il y avait de la dysphagie et un état général assez inquiétant. L'apparition du

phlegmon eut lieu peu de jours après la guérison dé son amygdalite. « Elle n’a pas, en dehors de la constatation du parasite, de signe pathognomonique et sa manifestation amygdalienne n'’attire guère l'attention... Le champignon rayonné évolue d’uné facon insidieuse à la surface ou dans l’épaisseur des amygdales et le malade ne s’en aperçoit que lorsqu'il infiltre les tissus sous-jacents. On constate alors un placard qui ferait croire au premier abord à une infection d’origine dentaire, mais il n’y a pas de trismus. Ce symptôme n'apparaît que lorsque l’infiltrat des parties molles s'est étendu jusqu’au maxillaire et a gagné le masséter et le ptérygoïdien interne.» (Docteur THE- VENOT, Gazette des Hp., 1904.) En résumé, l’actinomycose de l’amygdale peut avoir dans certains cas l’allure d’une amygdalite aiguë, mais ce n’est point la règle ; le plus souvent l’actinomycose évolue sans bruit usqu’au jour où le champignon rayonné diffuse dans les régions voisines, vers la peau de la région carotidienne, vers le larynx ou la cavité crânienne,

Cette propagation par continuité n’est pas sans analogie avec ce qui se passe dans les cas d’actinomycose intestinale, où le parasite s'étend vers la paroi abdominale, Nous avons déjà vu plus haut les raisons de cette migration.

La douleur est un symptôme sur lequel il ne faudra pas trop compter. Le plus souvent le malade souffre très peu, les douleurs survenant par crises surtout nocturnes, Dans d’autres cas, la douleur est intense condamnant le malade à urneinsomnie pénible. Les irradiations douloureuses dans l’oreilie:ont été notées:

Il semble bien surtout qu’il ne faille pas compter, au moins au début, sur le trismus, symptôme si nettement caractérisé des formes maxillaires. Un troisième symptôme sera l'absence de l’adénite avant toutefois que des infections associées se soient ajoutées à l’affection par l’actinomyces.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'affection sera le plus souvent malaisé. Nous voyons d’ailleurs qu’il n'a jamais été fait que par les constatations bactériologiques. Dans le cas de M. le professeur Poncet, le diagnostic rétrospectif a été basé sur la coïncidence d'apparition du phlegmon amygdalien et de la fusée vers la région carotidienne, ainsi que sur les cicatrices du pilier antérieur et son adhérence à l’amygdale, témoignant nettement d’un ancien processus inflammatoire: Mais c’est principalement en raison de l’évolution simultanée du phlegmon et de l’abcès que le diagnostic a été porté.

Le diagnostic de la lésion de lamygdale prêterait à de nombreuses confusions. Les adéno-phlegmons simples de la région rétro-pharyngienne «sont surtout l'apanage de l'enfance, âge où l’actinomycose estrare; ils surviennent presque toujours à la suite d’une angine ou d’une infection générale et aboutissent à une suppuration plus ou

Il faudra aussi en présènce de signes d’ostéite vertébrale songer aux abcès froids issus d’un mal de Poitt. «Quant aux néoplasmes de l’amygdale ou des piliers du voile, leur allure torpide, la difficulté de leur examen, les complications infectieuses endo et péricrânien-

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nes demême nature auxquelles ils exposent, rendraient la confusion avec l’actinomycose presque inévitable, si la constatation des ganglions néoplasiques au voi- Sinage des gros vaisseaux du cou ne trahissait la nature des accidents, qui d'autre part déterminent des douleurs et des troubles fonctionnels beaucoup plus marqués. »

C’est certainement avec le cancer que la confusion est le plus admissible. Mais le diagnostic ne se fera pas dans la majsrité des cas sur la lésion amygdalienne, mais bien sur le phlegmon qui lui aura succédé,

Toutefois, il faut ne considérer, comme étant d’une valeur absolue pour le diagnostic, que la constatation de l’actinomyces dans le pus des fistules. Encore ne faudrait-il pas éliminer définitivement ce diagnostic du fait de l’absence du parasite dans le pus. « On ne doit pas disent MM. Poncet et Bérard, considérer l’actinomycose comme une affaire exclusivement de laboratoire, dont le diagnostic n’est possible que par la constatation d'emblée des grains jaunes et du mycelium ; comme toujours en clinique il importe d’abord de dégager les caractères sémeiologiques généraux de l'affection qui sont : l’aspect hybride à la fois inflammatoire et néoplasique des lésions, leur évolution torpide, capricieuse, avec cicatrisation d'anciennes fistules au voisinage immédiat de foyers récents ou en voie d’extension. »

L'étude du diagnostic nous montrant la variété des formes cliniques, la difficulté de retrouver la porte d'entrée de l’affection et la confusion fréquente au lit

du malade de l'infection actinomycosique avec d’autres infections nous fera entrevoir la raison de la rareté des cas de localisation amygdalienne cités jusqu'ici.

Ilest à penser que nombre de cas d’amygdalites chroniques auraient dû être rapportées au champignon rayonné. Bien souvent on a dù penser au cancer. Tel est, par exemple, le cascité plus haut d’actinomycose cervicale bilatérale d’origine amygdalienne. Il convient de reconnaître que c’est avec le cancer que la confusion doit être la plus facile, « avec la tuberculose et la syphilis la confusion peut s’éviter assez facilement sile médecin a vu antérieurement quelques cas d’actinomycose. » (Communication à l’Académie de Médecine, mars 1904.) Enfin, et ceci semble être le point important, le médecin doit toujours y songer ; M. le professeur Poncet a longuement insisté devant l'Académie de Médecine sur l'obligation qu’il y avait pour le médecin praticien à reconnaître l’actinomycose « comme il reconnaît la syphilis, la tuberculose et le cancer età la distinguer de ces divers types d’affectiôn au lit du malade d’après les seuls résultats de l'enquête clinique ». |

Il faudra ici s'inspirer des données relatives à l’âge du malade, la plupart des cancéreux ayant dépassé quarante ans; à l’étiologie de la maladie, celle-ci étant très obscure s’il s’agit d’un cancer, pouvant montrer au contraire, dans le cas d’actinomycose, la porté d'entrée du parasite végétal. On pourra aussi parfois le retrouver. L'évolution des lésions n’est pas non plus