OR MES

la même, étant dans le cancer d’un type fatalement progressif, sans rémissions possibles.

De plus l’épithéliome s’infiltre moins loin, il ne fait pas, au même degré que eat la « tâche d'huile ».

L'aspect du plastron actinomycosique sillonné de rhagades et semé de petits pertuis purulents, la multiplicité des fistules, sont des symptômes assez caractéristiques,

Enfin, dernier caractère, celui-ci de la plus rte valeur, les adénites sont rares, au moins au début de l'affection. Dans le cancer, au contraire, la propaga- . tion par les lymphatiques explique la précocité de l’envahissement ganglionnaire. Il convient toutefois de faire exception pour le sarcome. Enfin l’altération de l’état général, le retentissement sur le facies du malade, sont moins rapides et moins profonds dans l’actinomycose que dans le cancer.

Un diagnostic qu’il ne. sera pas facile de faire dans tous les cas, consistera dans la différenciation de ces lésions actinomycosiques amygdaliennes d’avec les angines phlegmoneuses simples. Le trismus est, ici assez net en général. Le début est brusque et violent, la température élevée, la douleur aiguë s’irradie vers les mâchoires et les oreilles. La salive s'écoule constamment entre les arcades dentaires. La voix a un timbre spécial; c’est la «voix amygdalienne». En somme, c’est une affection aiguë avec phénomènes généraux. Nous avons déjà vu que les choses ne se passent point en général de la sorte, l'invasion de l’'amygdale est silencieuse. Néanmoins, il faudra s’ef-

forcer de dépister l’actinomyces, dans les cas en apparence simples « en particulier, dans les abcès de l’'amygdale et de l’arrière-gorge ». ;

On arrivera ainsi bientôt à élever sensiblement le pourcentage de cette affection et on constatera une fois de plus «que les centres apparents de l'infection actinomycosique ne sont en réalité que les centres apparents où l’on étudie cette maladie et où l’on sait la reconnaïitre ». Ceci ressort de la façon la plus nette de la lecture des statistiques : le pourcentage de l’actinomycose suit en effet une progression sensiblement croissante depuis quelques années. C’est d’ailleurs l’opinion de Levine (Vratsch 1894) qui, constatant le nombre relativement élevé de localisations amygdaliennes citées dans la littérature allemande et leur rareté en Russie, explique cette différence par l’ignorance où l’on était en Russie de cette affection.

Le diagnostic de localisation de l’actinomyces dans l'amygdale étant posé, devrons-nous discuter le siège précis de la lésion, savoir sielle est péri-amygdalienne ou amygdalienne ? C’est là la question générale si longuement controversée des inflammations de la loge amygdalienne. Il semble bien acquis que les lésions inflammatoires des amygdales sont le plus souvent en réalité des peri amygdalites siégeant dans le tissu cellulaire cireumvoisin. Mais il semble bien que les cryptes amygdaliennes aient servi dans les cas cités plus haut de réceptacle au parasite. L'observation anatomo-pathologique de Wright est à ce point de vue des plus concluantes. L'auteur montre des coupes de tissu amygdalien bourré d’acinomyces.

Complications. — Si les cas de pseudo-actinomycose de l’amygdale restent en général cantonnés dans leur foyer nous verrons que dans les cas d’actinomycose vraie, cas de PonceT, LEsiN, de Kocu, de WASsSILIEF, on a toujours observé des propagations de proche en proche du parasite. Il n’est pas de lésion qui, avec la même facilité que l’actinomycose, fasse la « tache d’huile», qui s’infiltre aussi loin dans l'épaisseur des tissus. Nous avons déjà vu la propagation du phlegmon amygdalien dans la profondeur de la région carotidienne :« ce qui distingue ce phlegmon spécial des phlegmons de nature différente, c’est la lenteur de l’évolution, l’induration en plaques, le ramolissement de certains points, la formation de fistules, la coloration rouge vineux de la peau et aussi l’absence de fièvre et de phénomènes généraux. » (Th. de Vielle, Lyon 1903.)

Dans les deux cas de LEVINE et de GINSBERG, l’extension se fait de procheen proche aux méninges basilaires et au cerveau donnant lieu dans le premier cas à une méningite de la base, dans le second à une actinomycose du cerveau, toutes deux rapidement

mortelles.

Pozr rapporte une observation de propagation au tissu cellulaire péri-laryngien.Ces faits ne sont d’ailleurs pas rares. l

M. le professeur PoNcET a très exactement comparé cette diffusion en nappe du parasite à une « injection coagulante » poussée dans les plans musculaires et conjonctifs.

Me

Voici encore un cas d’actinomycose de l’amygdale dont l'extension se fit vers l'orbite et la cavité

crânienne.

OBsERVATION VII (érès résumée).

In Traité de l’Actinomycose humaine. — NAsse (Berl. méd. Gesselschaft, Janvier 1897).

«Un jeune paysan de 19ans présente une tuméfaction indurée, étendue de la fosse temporale gauche à l'angle du maxillaire et au cou. — En avant du sternomastoidien, se voit un abcès de la grosseur d’une noix. Le trismus est intense, la dysphagie est due à .un empâtement profond, perceptible derrière le molaire et le maxillaire inférieur droits.

« Il y a une forte projection du globe de l’œil, due à un abcès de l'orbite.

« Mort cinq mois après le début de l’affection. Toutes les fistules du côté gauche amènent à un abcès de la fosse maxillaire gauche. Toute la région péri-pharyngienne est occupée par des foyers suppurés qui ont envahi la dure-mère par le trou ovale, le trou grand rond de la fosse jugulaire. Les dents sont saines. L'infection s’est faite par le pharynx ou l’amygdale gauche. » |

Voici donc encore un cas d’actinomycose pharyngoamygdalienne qui s’est terminé par l’envahissement de la boite crânienne.

Pronostic et traitement, — Knvisagé d’une manière générale, le pronostic de l’actinomycose de l’amygdale

est de haute gravité. « On sera toujours très réservé et plutôt pessimiste dans les appréciations relatives à des foyers voisins de la base du crâne, qui donnent naissance à descomplications mortelles, au moins une fois sur deux »

Sur les six cas que nous avons pu recueillir, trois se sont terminés par l’envahissement de la cavité crânienne.

Chez le malade de M. le professeur Poncet, l’affection a évolué avec une bénignité relative, à part son extension à la région carotidienne. Aussi pourrait-on dire que le pronostic de l’actinomycose de l’amygdale «est celui de sa complication, c’est-à-dire du phlegmou »., Il y a peu de danger pour les vaisseaux du cou. Le pronostic est, somme toute, dans la limitation du processus ou dans son extension.

Dans l’actinomycose comme dans la bacillose, écrit M. Rochet, il faut distinguer, au point de vue du pronostic, des lésions localisées et des lésions diffuses, tendant à la généralisation. Avecdes lésions localisées, et localisées sur ur organe d'importance vitale secondaire, on a un pronostic favorable, et une intervention large, portée au delà des limites du mal, aura chances sérieuses d’être curative... Les lésions sont-elles diffuses au loin, au contraire, frappent-elles des organes essentiellement vitaux, comme le poumon, le foie, le cerveau, le tableau est tout différent et très sombre alors, car c’est celui des tuberculoses viscérales et généralisées, et ici les interventions sont le plus sou-

vent palliatives seulement.

Nous avons déjà cité deux cas d’actinomycose de

l’'amygdale ayant fusé dans la cavité crânienne. Ne conviendrait-il pas de rapprocher tous ces faits de ceux déjà cités par Vielle, dans sa thèse (Lyon, 1903, Actinomycose de l’oreille moyenne). Il semble bien, en effet, que les cas publiés jusqu'ici d’actinomycose primitive des centres nerveux n’aient été considérés comme tels que devant la difficulté de retrouver la porte d'entrée de l’actinomyces. Le foyer primitif a évolué sans fracas et a disparu sans laisser de traces. Mais il a existé quelque part. Le plus souvent c’est de l'oreille moyenne qu'est parti le parasite (Th. de Vielle). Dans le cas cité par Ginsberg l’autopsie démontra la présence de nombreux grains jaunes dans la portion cartilagineuse de la trompe, les tissus péri-salpingiens et l’amygdale du même côté. Chez le malade de Lésin, le processus s’étendit de l’amygdale droite à l’amygdale gauche en suivant la paroi postérieure et la voûte du pharynx. Rapidement se montrèrent des symptômes de méningite de la base, rapidement mortels.

Par quelles voies le champignon, dans ces deux cas, aura-t-11 pu être transporté au cerveau? Sera-t-il transporté par le courant sanguin? Cette opinion ne peut guère se soutenir, l’actinomyces, étant données ses dimensions, ne pouvant emprunter la voie vasculaire. D'autre part, on observerait des réactions ganglionnaires, ce qu’on ne voit jamais.

Reste la voie veineuse. Vielle (Th. de Lyon, 1904) ne croit pas qu’on doive y songer. En effet, le parasite doit, suivant la voie veineuse, arriver au cœur droit.