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à une conjoncüivile partielle localisée à l'angle interne de l'œil; c’est qu'en effet dans le canalicule lacrymal, l'actinomyces se comporte comme un corps étranger ; comme lui, 1l détermine par sa présence, une réaction inflammatoire aboutissant à la formation d'une coque scléreuse et isolante, qui opposera au développement du parasite une barrière infranchissable.

Il ÿ a d'autres circonstances qui nuisent à son développement, c'est d'abord la présence sur la conjonctive d’autres parasites, d’autres microbes : (Gombert a essayé de démontrer que la conjonetive était l'habital normal de certains microbes; or, il semble prouvé que la pullulation des microbes nuit considérablement à la vitalité du champignon: du reste, ce fait est prouvé expérimentalement par les cultures; la symbiose est pour l’oospora actinomyces, absolument dégénérative, et les microbes ne tardent pas à l'étouffer.

L'actinomycose 1c1 est donc bénigne el on peut dire qu'elle présente, dans cette localisation, son maximum de bénignité ; nulle part, l'actinomyces ne reste mieux localisé qu’en ce point el il se développe au point imoculé.

Nous avons vu qu'il n'y a à peine qu'une goutte de pus dans la cavité occupée par le champignon en massue el que, comme le soutient Bostrüm, 1l n a aucune qualité pour produire du pus; cela ent à la faible virulence du parasile et aussi à la pauvreté de cette région en tissus cellulaire.

On peut comparer la bénignilé de cette alfeetion avec celle de l’actinomycose de la langue dans le issu musculaire de laquelle le parasite se comporte comme

un simple corps étranger : l'actinomycose des amygdales(Malocchi), a une évolution analogue. Cependant, il peut arriver el, l'avenir le prouvera, que sous l’action de circonstances spéciales et à la faveur de microbes des infections secondaires, il se produise un abcès actinomycotique de la peau, résultant d'une infection mixte: l'actinomyces aura préparé le terrain aux slaphylocoques qui, trouvant dans ce milieu affaibli un bon milieu de culture, se développerait, vivrait en symbiose avec le champignon en massues el, finalement, l'étoufferait.

Mais pourquoi, le champignon ne pénètre-t-1l pas dans les Uissus, puisqu'il le fait partout ailleurs ?

« L'observation, dit Schrüder, nous apprend que la colonie ne se développe que lentement dans le canal lacrymal ; en deux ans, elle ne croit pas plus que de la grosseur d'un pois. La coloration jaune-brun ou jaunevert prouve qu'ils sont vieux (Bostrôm p. 95) ; dans deux cas (de Graefe, p. 341; Gruening, p. 165), on lrouva même déjà une incruslalion comme signe d’une mélamorphose régressive très avancée. La réaction inflammatoire développée dans la paroi du sac est une réaction chronique, peu considérable ; dans un cas, il s'élait formé en l’espace de deux ans, une plaque d'une épaisseur de 1 millimètre à peine et, auparavant Jamais inflammation n'avait été plus forte. De tous ces faits, on peut conclure que les conditions d'existence dans le canal lacrymal sont défavorables pour le champignon : les deux cas de régression font admettre que la colonie de champignons ne peut pas se développer dans le

canalicule lacrymal généralement au delà de la grosseur

ns habituellement observée, environ la grosseur d'un pois.

Dès le début, au moment où le champignon pénètre

dans le canalicule lacrymal, des causes doivent agir pour empêcher sa pénétration dans l'intimité des tissus. II me semble qu'on peut considérer comme tels le mucus el les larmes et que Les choses peuvent se passer ansi : le champignon, charrié par eux, arrive dans le canalicule enveloppé de mucus ; le mucus l'enveloppant l’empèche tout d'abord d'attaquer directement les üssus. Il se développe plus loin, mais toujours el sans cesse sera enveloppé de mucus, sécrété avec d'autant plus d’abondance qu'une légère conjonctivile se sera développée secondairement. Les larmes sécrétées baaient constamment la colonie de champignons ainsi enourée de mucus ; les larmes qui, en vertu de leurs propriétés désinfectantes (Martheu, Etudes sur les Malaestdes yeur XII pr 2)luentiles filaments et les spores ou les entraînent mécaniquement; sans doute l'action ne peut subsister qu'autant que l’oblitération du canalicule est complète.

Telle n’est pas l'opinion du professeur Evelzky qui, dans les Archives d'ophlalmoloqie [t. XVI, 1896, p. 217), écrit à ce sujet: « Je ne suis pas d'accord avec Schrôüder, qui considère le mucus et les larmes comme les obstacles qui empèchent la pénétration du parasite dans le tissu environnant. Ce rôle du muüucus n’est nullement prouvé..…., quant aux propriétés antiseptiques

des larmes, le travail d'Ahlstrom ! en fait douter. Je

! Centralhlall, [. Augenheilk, 1895, n° 7.

pense que le rôle principal dans la bénignité de l’aclinomycose de l'œil doit être attribué à la résistance des éléments cellulaires du Ussu sain de l'organisme. Il est de notoriété que, même les bacilles les plus virulents de la dipthérie ne peuvent pas être pathogènes, si la muqueuse sur laquelle on les a transplantés est normale : mais si une fois la muqueuse est lésée { à la suite de cautérisation par exemple), les symptômes d'une grave infection surviennent immédiatement. Or, l'actinomyces se trouvant dans la cavité du canalicule lacrymal est en présence de conditions peu favorables pour son développement rapide, etilest trop éloigné des vaisseaux sanguins. De cette manière, 1l se développe bien lentement et atteint à peine dans un an et demi la grosseur d’un pois... Le fait observé que le champignon radié s'est trouvé plus souvent dans le conduit inférieur démontre que ce parasite s’y introduit par le sac conjonctival, parce que le canalicule inférieur Joue un rôle plus actif dans l’élimination des larmes. »

Quant àlaquestion de savoir comment l’actinomyces pénètre dans le canalicule, nous l’étudierons au chapitre éliologie et elle à été singulièrement éclairée par l'observation de Snegirew.

ÉTIOLOGIE

L'étiologie, obscure d'abord, est devenue plus claire aujourd'hui et un article de Segelken intitulé « Ein casuisticher Beitrag zur Etiologie der konkremente in den Thränenrührechen » {Xlin Monastbl. für Augenk. 40, 1902, 2), a jeté un jour tout nouveau sur le mécanisme de la contagion.

D'une façon générale, on peut dire que c’est la forme sporulée telle qu'elle a été constatée par les auteurs sur les vieilles cultures (agar, céréales), qui représente le type habituel du champignon dans sa vie à air libre, ou du moins, le type le plus propice à sa conservation et le plus à redouter au point de vue de la contagion.

L'auto-inoculation existe-t-elle et peut-on trouver sur un individu en même temps qu'une affection parasitaire des canalicules lacrymaux, d’autres lésions dues à l’actinomyces?

Ceci est exceptionnel, de Wecker cite l'observation d’une jeune fille à qui il avait extrait, en 1860, une volumineuse masse parasitaire du conduit lacrymal inférieur droit; cette jeune fille présentait au cou une

cicatrice et soutenait qu'il avait existé fort longtemps

un trajet fistuleux d'une glande suppurée, et qu'on lui avait retiré de même une grosse amande brune, comme celle qu'on venait de lui enlever du grand angle de l'œil droit. En somme, on ne peut pas dire qu’il s’agit d'un cas d’auto-inoculation, car, le plus souvent, on se trouve en face d’un sujet qui s'expose journellement à la contagion.

L'actinomyces a été décelé dans les lésions de nombres d'animaux domestiques ; on l’a trouvé sur des céréales.

La contagion d'homme à homme est excessivement rare, Baracz, en 1888, a bien rapporté le cas d’un cocher atteint d’actinomycose de la face qui aurait communiqué la maladie à sa fiancée en l’embrassant.

De l'animal à l’homme, la contagion est exceptionnelle. La contagion se fait le plus souvent du végétal à l'homme par l'intermédiaire des spores qui, comme l'ont constaté L. Bérard et Nicolas, sont douées d’une grande résistance : on a incriminé les poussières végétales grâce auquelles le parasite arrive au contact des tissus ; c'est ainsi que Moosbrügger, Hirschfeld, Buzzi et Conti (1885) ont publié des cas d’actinomycose bronchopulmonaire primitive, développés chez des cultivateurs peu de terips après la rentrée des moissons, dans des greniers encombrés de vieux fourrages, où ces individus avait aspiré beaucoup de poussières.

Il semble démontré aujourd’hui que, dans la plupart des cas d’actinomycose et dans à peu près tous les cas d'actinomycose des voies lacrymales, l'infection se réalise par l'intermédiaire d'un corps étranger, un fragment de céréale habituellement vecteur de parasite

NA tes

rayonné. Bostrôm soulint le premier cette théorie, il y a une trentaine d'années ; il prétendait que. dans la plupart des cas d’actinomycose animale où humaine, si l’on faisait des recherches suffisamment soigneuses, On trouverait des débris végétaux au sein des lésions : cinq fois sur cinq examens pratiqués dans ce but, il obünt des résultats positifs, au moyen de coupes en séries des üssus malades. La parcelle végétale se trouvait enfoncée au sein d'un grain jaune où englobée au mieu d’amas mycéliens, dans les portions les plus récentes du nodule infecté. Bosurüm recommandail de faire constamment des coupes en séries des tissus suffisamment mulliplhiées; dans les cinq cas positifs observés par lui, en effet, les dimensions des parcelles végétales (de 0""9 à 1""5) les rendaient difiicilement perceplbles à l'œil nu.

Soltmann, en 1885, publie l'observation d’un enfant qui, ayant avalé par mégarde un épi d'orge, ressentil peu de temps après des douleurs très vives dans le dos et présenta entre l’omoplate et la colonne, dans le sixième espace intercostal, une tuméfaction puis des abcès multiples ; à l'ouverture de ces collections furent retrouvés, au bout de cinq mois, les débris de l’épi

chargés encore de granulations nmycosiques.

Régnier, Ammentrop, Ilich trouvèrent également un fragment d'épi d'orge au milieu du pus d'une aclinomycose péri-appendiculaire.

Schartan, Jürinka, dans des cas d'actinomycose de la langue reconnurent à l'incision du nodule infectieux,

au sein du magma granuleux évacuc, de pelits mor-

ceaux d'épi d'orge qui apparurent au microscope couverts des éléments du parasite.

Schrôder a bien tenté de déceler la présence de débris végétaux ; il n’a pas réussi peut-être à cause de l'insuffisance de son matériel et de son mode de recherche.

Goldzieher trouva un cil au centre du grain actimomycosique : 1l rendit compte de cette trouvaille sans description de l'aspect microscopique et 1ce1 le doute est permis de savoir s'il ne s’est pas agi de l'extrémité aiguë d'une barbe d'épi d'orge. Goldzieher, lui, admettrait plutôt que ce sont des corps solides, tels que cils, masses épithéliales, etc..., qui pénètrent dans les conduits, font déposer et proliférer autour d’eux les streptothrix, d'autant plus que jusqu'ici on ne trouve guére celle tumeur que dans le conduit inférieur, le seul réellement utile pour l’écoulement des larmes.

Gombert, dans sa thèse de Montpellier (1887) a démontré que le parasite trouvait dans l’eau un milieu favorable : de là à prétendre que l’eau peut devenir une source de contagion, 1l n'y a qu'un pas; il soutient même que l’actinomyces végète sur la conjonctive parmi les microbes normaux et qu'il devient virulent sous l’action des diverses influences mal connues d’ailleurs.

Il faut aussi aturer l'attention sur la mauvaise habitude de certains malades qui, pour guérir leurs maux d'yeux, enduisent de salive le bord de leurs paupières : de cette façon, le leptothrix qui vit dans la bouche pourra gagner le canal lacrymal.

L'observation de Segelken surtout éclaire singulière-

ati

ment l’'étiologie de cette affection, et on peut avancer que les choses se passent loujours ainsi; c’est grâce à un fragment d'épi ou à fragment de céréales quelconque que se réalise l’inoculation.

« Nous avons loujours le droit de dire, dit le professeur Segelken, que c’est le fragment d'épi logé pendant quatorze jours sous la paupière supérieure qui fut le vecteur du parasite : celui-ci appartenait à des céréales qui avaient été ramassées dans une prairie fréquemment couverte d'eau en été, produisant des herbes acides graminées) sur lesquelles se développent non seulement des streptothrix, mais encore le leptothrix.

D'après Berestnew, il est très facile de prouver la présence de ces champignons sur des herbes desséchées.

« Quand on humectle, dit cet auteur, du foin, des épis ou de la paille sèche d’eau stérilisée, on voit au bout de quelques jours, au bout de quelques heures, si l'on chauffe, que chaque fragment se recouvre de végétations blanchâtres ou autrement colorées. semblables à de la craie pulvérisée ; elles consistent, pour la plupart. en spores de champignons et en filaments ramifiés. Il est évident que, dans ces conditions, il se forme également sur les brins d'herbes d'autres moisissures. Si. pourtant, on suit le procédé suivant, 1l ne se développe absolument que des colonies de champignons rayonnés. Dans un grand récipient double, en verre, semblable à celui qu'on utilise habituellement pour cultures sur pommes de terre, on verse une couche de sable de la hauteur d’un doigt et demi à deux doigts ; on l'humecte

ensuite modérément avec de l’eau ordinaire ou distillée ;

puis on rabat le couvercle et on porte le tout dans l'au- Loclave où on chauffe une demi-heure à 120 degrés pour obtenir la stérilisation ; lorsque le sable s’est refroidi, on plante de petites particules de paille de 5 à 6 cen{imètres de longueur verticalement à r ou 2 centimètres les unes des autres (évidemment la paille est coupée avec des ciseaux stérilisés et plantés avec des pinceltes également stérilisées); on rabat le couvercle et on porte le tout dans la couveuse. Chaque jour, on enlève avec une pincelte les fétus de paille sur lesquels se sont développées des moisissures ordinaires ; de cette façon, on peut obtenir, au bout d'une semaine et demie à deux, quelques fétus qui sont couverts exclusivement de colonies d’actinomyces ; nous réussimes, en nous servant de ce procédé sur des herbes, à obtenir cinq variétés d’actinomyces : ac{inomyces graminearum I, IL. aclinomuyces cinereo-niger aromaticus, aclinomyces violaceus el aclinomyces albido-fuscus.

Pour terminer l'étude de l’étiologie de cette affection, nous pouvons dire que l’altération de la muqueuse est une condition éminemment favorableau développement du parasite ; dans le cas rapporté par Mitvalsky, il n'est pas douteux qu'elle ait joué un rôle d'appel.

SYMPTOMATOLOGIE

La maladie débute ordinairement par un simple larmoiement auquel, après un laps de temps variable, se Joint une rougeur catarrhale modérée de la caroncule, de la conjonctive et du bord de la paupière au voisinage du canalicule atteint. L'épiphora n'est pas constant el, le plus souvent on ne constate au début qu'un catarrhe peu accusé, Les douleurs, légères d’abord, consistent en sensalions de brülement et de démangeaisons : l'œil esi collé le malin, surtout à l'angle interne. On note également à ce moment des modifications du bord hbre de la paupière tout le long du canalicule lacrymal, un cerlain épaississement de la paupière qui s'arrondit un peu, ce qui empêche sa partie modifiée de bien adhérer au globe oculaire ; il s'ensuit une légère éversion parüelle de la paupière. Puis une tuméfaction apparait à l'angle interne de l'œil qui répond au trajet du canalicule : cette tumeur qu'on prendrait au premier abord pour un chalazion, bombe en avant el en arrière d'une façon à peu près égale ; elle est arrondie, un peu allon oée, assez rénitente et de la grosseur d'un petit pois. La peau à ce niveau n'est pas modifiée et peu glisser

facilement sur la tumeur; le plus souvent dans les 4/5

ere des cas, cette tumeur répond au trajet du canalicule inférieur. Si on examine le point lacrymal correspondant, on le trouve dilaté, il présente une lumière trois à quatre fois plus considérable qu'à l'état normal : 1l se détache de l'œil.

«Si on presse sur la lumeur, dit le professeur Evetzky dans un article (Archives d'ophtalmol., 1876, on voit apparaître du liquide trouble et purulent dans le point lacrymal en quantité insuffisante pour former une gouttelette ; 1l arrive quelquefois qu'on en fait sorüir en même (emps les grains. Si on connue la pression de la tumeur on remarque, au fond du canalicule lacrymal, une masse Jaunâtre qu'on ne peul: pas ôter et qui disparaît dès qu'on cesse la pression. En renversant la paupière on voit, à travers la conjonctive, le contenu du conduit lacrymal, ce qui donne à cette dernière une leinte jaune verdàtre. Le domaine du sac lacrymal n'est Jamais modifié. Dans la marche ultérieure de Ia maladie, ils y joint une blennorrée plus où moins forte du canahcule lacrymal et une tuméfaction plus prononcée des parties environnantes. À ce moment, le point lacrymal est encore plus dilaté et rempli presque toujours d’un liquide blanc jaunâtre qui s'écoule parfois sous forme de goutte visqueuse. Le bord libre de la paupière s'épaissit davantage, 1l devient rouge et arrondi. La tumeur a une certaine ressemblance avec l'orgelet. Les symp- (ômes catarrhaux deviennent plus évidents à la suite de l'inflammation plus forte du canalicule et de la conjoncve contiguë el principalement dans les cas où l'inflammation envahit la conjonctive, La tumeur est doulou-

reuse au toucher. »

or D

Jamais jusqu'ici, on n'a observé de destruction de la peau due à l'extension du processus aclinomycotique, el un point important sur lequella plupart des auteurs insistent avec raison est que la maladie conserve longtemps le même aspect ; elle met souvent deux ans pour aboutir à une tumeur de la grosseur d'un pelil pois ; c'est une maladie à marche lente et chronique n'ayant aucune tendance à s'étendre.

Finalement. la maladie peut guérir spontanément et ce mode de guérison habituel est la calcification des grains, comme l'ont observé Gruening et A. de Graefe, dans plusieurs cas; il semble en effet démontré; par l’évolution même du parasite, que les champignons en massues peuvent perdre leur vitalité else transformer en une masse calcaire entourée de détrilus cellulaires (Suegirew).

Le canalicule lacrymal incisé, on constate qu'il est dilaté en une cavité de laquelle s'échappent quelques orains variant de la grosseur d’une tête d’épingle à celle de grains de millet, jaunes-verts, aplalis les uns contre les autres comme des calculs biliaires, non adhérents à la paroi, complètement libres dans la cavité; dans un cas seulement (Schrüder), une faible adhérence put être constatée. Les grains ordinairement sont hbres dans la cavité résultant de la dilatation en un point du canalicule ; la surface habituellement est rugueuse, un peu fendillée, d’un éclat cireux: la coloration est le plus souvent gris-vert où gris-Jaunâtre, souvent aussi brunâtre ou brun foncé.

En résumé, 1°le catarrhe conjonctival modéré durant

depuis longtemps et résistant à tous les moyens :

sp e

2° La tumeur de la paupière, arrondie, limitée, correspondant à la situation du canalicule lacrymal:

3° La dilatation considérable du point lacrymal dans lequel se montre une masse jaunâtre qui ne sort pas malgré une forte pression sur la tumeur.

Tels sont les trois signes qui, cliniquement, nous permettent de poser notre diagnostic: plus tard, lexamen microscopique des concrétions nous en donnera la certitude.

Un pointimportantsur lequel nous attirerons l’attenion pour terminer estl’absence presque constante de fistules, d’abcès ou de suppurations quelconques; là en elfet,dans les voies lacrymales, l’actinomyces se trouve dans des conditions très spéciales ; 1l n'a ici aucune qualité pour produire du pus : suivant Bostrôm, il produit seulement par sa présence une réaction inflammatoire de la paroi du sac quise transforme parfois en une véritable lame dure ; mais 1l n'y a jamais de processus destruclif, jamais de perte de substance : c'est qu'ici le parasite vit dans une cavité revêtue d’un épithélium qui protège les Uissus sous-jacents d'une alleinte sérieuse ; le plus souvent même, il n’y a pas une goutte de pus dans la cavité occupée par le champignon en massues,

En cas d'infection mixte, c'est-à-dire d'infection suraJoutée au processus actinomycotique, 1l peut y avoir un abcès, une ulcération ét l'élimination sponlanée du grain du canalicule lacrymal: ces faits doivent étre très rares el, dans nos recherches bibliographiques, nous n'avons rien trouvé de semblable.

Il est possible cependant que, sous l’action de cir-

constances spéciales, il se forme un abcès actinomycotique de la paroi qui peut être considéré et ouvert comme un abcès vulgaire ou un chalazion suppurant où s'ouvrir spontanément et guérir sans d’autres suites que l'expulsion des amas de champignons.

L'avenir éclaircira peut-être ce point et établira pourquoi lactinomyces, si envahissant ailleurs, reste ici strictement cantonné ?