CHAPITRE III
L’actinomycose est une affection qui peut s’attaquer, pour ainsi dire, à tous les organes ; on l’a vue siéger dans presque toutes les régions de l’économie ; aussi n’est-il pas facile de classer ses diverses formes.
Autrefois, Eirket en admettait trois formes : la forme cervicale, la forme thoracique d’emblée, la forme lombo-abdominale.' MM. Cornil et Babès en admettent cinq formes : maxillaire et cervicale, néoplasique limitée, thoracique, pyémique et péritonéale. M.. Roger, dans son remarquable article « Actinomycose » du Traité de médecine, admet les trois formes de Firket et la forme pyohémique, auxquelles il ajoute la forme cérébrale. M. Poncet admet deux formes : une forme très infectieuse, caractérisée par un développement rapide avec gonflement, rougeur et fièvre,
d4 actinomycose
qu’il qualifie forme maligne, par opposition à une forme bénigne, qui, par son évolution, offre beaucoup plus d’analogie avec l’ostéite tuberculeuse.
Il semble plus rationnel d’adopter une classification, qui tienne compte surtout <les observations cliniques et qui mette simultanément à profit les données acquises en pathologîe générale.
Lorsque l’actinomycose se développe en un point où a pu se faire une inoculation, on peut s’attendre à en voir évoluer le cycle symptomatique, on peut en . observer les phases, on peut y appliquer le traitement et en apprécier directement les résultats. Ce sont ces formes qui ont été le plus « ordinairement » relatées par les cliniciens ; ce sont elles aussi qui sont le plus « ordinairement » reconnues dans la pratique.
On peut donc réunir ces formes, de beaucoup les plus intéressantes, dans le groupe des « formes ordinaires » de l’actinomycose.
La question ne paraît pas encore suffisamment avancée pour savoir si le parasite est transporté d’un foyer primitif à un foyer secondaire par la voie des vaisseaux sanguins ou par celle du système lymphatique. — Cependant, l’absence ordinaire d’infection ganglionnaire, d’une part, - le fait de quelques localisations observées avec certitude dans quelques vaisseaux sanguins, d’autre part, — permettent de croire que le transport des actinomyces, ou de leurs éléments, se fait plus probablement par les voies sanguines.
formes cliniques de l’actinomycose 35
Quoi qu’il en soit, un fait important et même capital, que personne ne conteste plus aujourd’hui, c est celui des « foyers secondaires » d’actinomycose. L’existence de ces foyers, développés au sein de tissus ou d’organes dans lesquels l’inoculation directe est irréalisable, vient à l’appui de cette manière de voir; il en est de même de ceux qui ont reçu le nom de forme pyémique, d’abord de MM. Cornil et Babès, puis de. M. Roger; ces faits, connus par Israël, reposent tout entiers sur la notion des « foyers secondaires ». La certitude de la nature secondaire des foyers n’en subsiste pas moins, alors même que la porte d’entrée du parasite aurait passé inaperçue ou aurait été inconnue. Il est donc juste de réunir tous ces faits, qui se rapprochent par leur processus, et d’en former un groupe sous, le nom de « formes secondaires » de la maladie.
Un point reste indécis, c’est la place qu’il convient d’attribuer à une affection décrite sous le nom de maladie de Madura; sa nature n’est pas encore définitivement établie; et, si elle n’est pas identique à l’açtinomycose, ellè en semble du moins très voisine; elle doit donc être classée momentanément parmi les « formes exceptionnelles».
formes ordinaires
§1. - Actinomycose buccale et cervicale.
Cette forme débute ordinairement en un point de la mâchoire inférieure,voisin d'une*», ^
ment extraite. Il se produit ainsi, au niveau de Izface externe * l’os, et sur une étendue variable, une tuméf achon, qui se distingue de celle qui accompagne les affections inflammatoires aiguës du maxillaire par une marche beaucoup plus lente, par une consistée spéciale et comme pâteuse, et aussi par l’absence de sensibilité à la pression et d’engorgement ^nglionname concomitant. Esmarch a signalé, comme un caractère particulier, location très grande qui entoure les abcès. 4
Cependant, dans certains cas très exceptionnels la maladie peut affecter une marche franchement aigLe résultant probablement de la présence de microbes particuliers tout à fai, étrangers à l’actinomycose Le liquide qui imbibe 1, masse, généralement pen abondant, plutôt séreux, dans les cas ordinaires, au contraire très abondant, p,„ s „„ moins féM dan$ les cas aigus, peu, se coHecter en „„ „Ms, ,„i ,a„,ot s ouvre spontanément à l’extérieur ou dans l’intérieur de la bouche, tantôt es, incisé par le chirurgien ; mais
la lésion, n’en poursuit pas moins sa marche envahissante, soit qu’elle descende le long du muscle sternocléido-mastoïdien, pour arriver parfois jusqu’à la clavicule, soit qu’elle suive la branche montante du maxillaire, pour gagner la base du crâne et attaquer la colonne vertébrale.
A côté de ces cas, dans lesquels les foyers partent de la mâchoire ou sont directement en rapport avec elle, il en est d'autres dans lesquels des masses actinomycosiques isolées se développent dans 1 épaisseur de la langue , — des joues — ou des amygdales, —une simple érosion delà muqueuse ayant servi d’entrée au parasite. Des abcès, précédés par des indurations nodulaires, peuvent ainsi se montrer sur les joues. Tel est aussi le cas signalé en 1885, à la Société médicale de Vienne,par Hacker; on constata, dans la langue, l’existence d’un noyau dur, gros comme un gram de chènevis, dans lequel on reconnut par ponction l’existence des champignons de l’actinomycose. Dans deux autres cas, les tumeurs linguales atteignirent le volume d’une olive.
Telle est l’évolution régulière de l’actinomycose, quand elle siège dans la bouche ou dans la région cervicale ; mais on connaît des faits qui diffèrent tellement de ce type ordinaire, que la maladie revêt des masques divers, qui la rendent presque méconnaissable, si l’attention n’est pas spécialement appelée sur son éventualité possible, ou si on accepte trop aisé-
ment la coïncidence d'un autre processus morbide rhumatismal, méningo-encéphalique, ou autre.
Ainsi, on a rencontré certains cas rares, dans lesquels le mal, affectant une marche extraordinairement rapide, s’est étendu à la langue, au plancher de la bouche et au tissu cellulaire du cou, avec production de phénomènes généraux rappelant absolument ce que l’on observe dans Y angine de Ludwig; Roser et Kapper en ont prouvé la nature actinomycosique, au moins dans deux cas.
On sait que Yactinomyces, une fois implanté, ne borne pas son action au point primitivement atteint. Le processus affecte souvent une marche chronique ■ d se forme, autour du foyer originaire, un système de’ masses conjonctives très denses et comme fibreuses parsemées de parties plus molles, fongueuses ; la néoplasie, se propageant sans relâche, emprisonne les vaisseaux et les nerfs, et englobe les groupes musculaires; cette dernière particularité explique aisément que le trismus soit un des symptômes précoces de la forme cervicale de l’actinomycose.
Si le parasite rencontre un os, comme l’os maxillaire, il l’attaque; le processus se creuse dans son intérieur des cavités- remplies de pus, qui finissent par communiquer avec l’extérieur par des trajets fistuleux plus ou nmins nombreux. L’os malade n’affecte pas, chez l’homme, l’aspect de spina ventosa, qu’on observe ordinairement chez le bœuf, dans l’actinomy-
formes cliniques de ^actinomycose 39
cose du maxillaire de cet animal; il s’agit, au contraire, de caries multiples, avec production exceptionnelle de rares ostéophytes.
Quelquefois, l’actinomycose d’origine buccale donne
lieu à des abcès de la région parotidienne, qui rappellent beaucoup les abcès adéniques et péri-adéniquesde la strume.
Parfois encore, mais beaucoup plus rarement, la maladie débute par le maxillaire supérieur et y prend d’ordinaire un caractère de gravité extrême. C’est ainsi que, dans un cas rapporté par Ponlick, l’extraction d’une dent de la mâchoire supérieure fut suivie de tuméfaction de l’articulation temporq-maxillaire, de trismus précoce, de difficultés de la mastication et de la déglutition, avec productions fistuleuses multiples au niveau de la joue, du front et de la nuque, , et enfin mort au bout de quatorze mois. A l’autopsie, on découvrit des foyers prévertébraux, s’étendant de la base du crâne à la quatrième vertèbre dorsale, une perforation de la base du crâne et une pénétration des méninges par une masse fongueuse, végétant jusque dans les lobes temporal et pariétal, droits du cerveau.
Il suffit d’être informé de la possibilité de ces faits exceptionnels ; mais il importe davantage d’être exactement renséignè sur les faits les plus communs, comme est le suivant :
Nestor D..., âgé de quàtorze. ans, est garçon d’é-
4U ^CTINOMYCOSE
curie à Saint-Sylvestre-Cappel (Nord). II soigne en même temps les vaches laitières.
En août 1891, il porte à la bouche un fragment de paille de blé, le mâchonne d'une façon plus ou moins malhabile, tellement qu’une portion de cette paille vient à blesser sa gencive. La plaie qui en résulte siège en un point nettement précisé en bas, en arrière et à gauche.
Huit jours après, on observe, en ce même point une tuméfaction dure, du volume d’une aveline La tumeur augmente peu à peu, mais reste indolore En septembre, un dentiste enlève la deuxième molaire inférieure gauche, bien qu’elle ne fût pas douloureuse. Cette dent était cependant cariée et elle était la plus proche de la tumeur en cause. La plaie ' chirurgicale de la gencive guérit sans incident et demeure guérie. Déjà il en était de même de la plaie primitive causée par la paille. Mais le développement de la tumeur n’en fut nullement enrayé ; il continua lentement ses progrès, sans jamais procéder par poussées aiguës.'
. En 0ct0bre ’ survint une inflammation superficielle, siégeant un peu au-dessous et en avant de l’angle gauche du maxillaire inférieur. Elle évolua lentement, comme aurait pu faire une gomme tuberculeuse ou une adénite tuberculeuse de la région.
Au commencement de novembre, ce foyer s’ouvre spontanément et donne issue à une petite quantité
formes cliniques de l’actinomycose 41
de pus, dont les caractères n’ont pas été dbservés. La tuméfaction n’en est pas notablement diminuée.
En même temps surviennent, pour la première fois, des douleurs spontanées. La tumeur est sensible au contact; elle donne des sensations pénibles pendant la mastication et elle est quelque peu. douloureuse dans les secousses et dans les mouvements brusques ou étendus. C’est alors que M. Poupart pere, de Saint-Sylvestre-Cappel, voit le malade pour la première fois. Craignant l’insuffisance de l’étroit pertuis fistuleux, il pratique un débridement. Le soulagement oui en résulte n’est que de courte durée (huile foie -de morue à l’intérieur, pansements avec une pommade iodurée).
Le 16 décembre 1891, M. le professeur Guermonprez constate un ulcère circulaire, de 10 millimètres de diamètre environ, avec des bords minces, taillés pic et avec un fond lisse, de couleur irrégulière d un rouge grisâtre, moins saigneux que les ulcérés tuberculeux ordinaires. Au pourtour de l’ulcère, la peau est décollée dans une étendue de 4-5 centimètres ; elle y présente une couleur régulièrement foncée dun rouge violacé presque vineux ; elle y est également amincie et sensible au contact. A la limite du décollement se trouve un bourrelet peu saillant et d’une épaisseur de 3-4 millimètres seulement, sans changement de couleur à la peau, mais avec une adhérence incontestable et uniforme aux tissus sous-jacents. Qn
propose l’usage du sirop iodo-tannique et surtout l’excision des portions décollées de la peau, suivie d’un curage des fongosités sous-jacentes et d’une cautérisation au thermocautère, ou bien de badigeonnages iodés deux fois chaque jour, jusqu’au moment opportun pour pratiquer une autoplastie.
La famille diffère l’opération pendant un mois entier.
Le 16 janvier 1892, la tuméfaction a augmenté; il en est de même de l’étendue de l’ulcère, qui a plus que doublé d’étendue; il en est de même encore du décollement, qui semble avoir progressé, surtout en haut et en arrière : c’est dans ce même point que la sensibilité. est devenue plus vive au contact. On reconnaît en arrière et en bas l’existence d’une adénite, du volume d’une petite aveline, manifestement indépendante de la tumeur principale.
Le jour même, après chloroformisation, M. Guermonprez pratique l’opération proposée, avec l’assistance de M. Poupart fils. L’action de la curette tranchante donne moins de sang qu’on l’observe pour les foyers tuberculeux ordinaires. Le bourrelet du pourtour se montre surtout beaucoup plus dur et incomparablement plus adhérent que ne l’est la limite ordinaire d’une gomme tuberculeuse. Le tissu, mis à découvert après une action sincèrement énergique et prolongée de la curette, est surtout très différent des couches anatomiques saigneuses, mais normales, qui environ-
formes «.»<«■« L’*»™omCOSB »
br;iX,r..-~tsr
=r-“ '•HErïïb;
antérieur et supérieur. Là se trouve un i
attétoé en entonnoir et facilement permeable an style
eondnit a'aberd an— pni^en dedans du maxillaire inférieur. L'instrument semble
conduit encore pins loin q» 1«
et l'on croit percevoir un contact dur, qui
ment rugueux comme »n séquestre, ma,s ,u, para,t
immobile, flxet lisse et régulier comme sera,t une dit en eetopie. Grée, a l'anesthésie chlorof.rm.que en complète régulièrement l'exploration oomparatae des régions symétriqueset on détefminelacons,stance
uniformément dur. el le siège exact de la tumeur
développée aux dépens du bord inférieur et de 1 angje
gauche du maxillaire inférieur; cette tumeur es du volume d'un oeuf environ, et elle es. apprécabje «^, du côté de la muqueuse et du côté de la peau (du moins pendant le sommeil chloroformique).
L'opération est suspendue et un pansement antiseptique est appliqué sur la plaie. .
Quelques jours plus tard, une consulta ion est p voquée avec M. le professeur Bedier, et 1 ablation de
la tumeur du maxillaire inférieur est décidée, en réservant le diagnostic demeuré incertain.
L’opération est pratiquée le 24 janvier 1892. Après chloroformisation, l’incision est conduite suivant le bord inférieur du maxillaire inférieur jusqu’à l’angle; elle est prolongée ensuite par un débridement vertical en arrière de la branche montante. Cette dernière intéresse une petite partie de la glande parotide et sectionne quelques artères accessoires. La limite antérieure de l’incision laisse l’artère faciale hors de pause. Le périoste est dégagé au moyen de la rugine de I'arabeuf. La surface oss'euse, ainsi mise à découvert, n’est ni blanche, ni lisse, ni dure, comme le maxillaire normal; elle est irrégulièrement et superficiellement mamelonnée, d’une couleur gris foncé, dune consistance intermédiaire entre celle du tissu compact et celle du tissu spongieux. Toute cette surface est saigneuse, mais d’une façon peu régulière et peu copieuse. L’orifice du trajet fistuleux est situé sur le milieu du bord inférieur de l’os ; il présente une forme très régulièrement circulaire, avec un diamètre de 3 millimètres, comme s’il était taillé à l’emportepièce. Un segment osseux est enlevé à la gouge et au maillet,et met à découvert une section dont l’irrégularité est très peu commune. En effet, plusieurs points, distants les uns des autres, offrent bien les caractères de la raréfaction du tissu osseux à divers degrés de son évolution. Les uns renferment des tissus mous, près-
„„„ œs C« l’ACTINOMYCOSE »
dePCtUs^y» — r d “ n \J 6w .
Ztiot iwTces foyers présente une configuration
r^onetunsièBe—^uedog—
conduit à examiner si le nerf denta.re a été nus à dé couvert par les manœuvres d’exérèse et de curagm Cette interprétation est écartée par ce ^ ^
cordon blanc dont il s’agit n’est', accompagne d aucun
vaisseau, et surtout parce que le curage du foyer qui l’entoure ne conduit à aucune tunellisation appréciable. Enfin, d’autres foyers, de beaucoup les plus nombreux, sont caractérisés par une coloration plu foncée du tissu osseux, avec des marbrures jaunes ou grisâtres et surtout bien caractéristiques par une consistance extrêmement friable. La curette évacu sans effort la totalité de ce tissu pathologique et me à découvert un autre tissu osseux, dont la consistance plus dure et la couleur bien nette et bien rouge caractérisent suffisamment l’intégrité. Pendant ces • manœuvres de curage, il s’écoule peu de sang et peu de pus; c’est un mélange très peu homogène.
Des productions osseuses accessoires et dures sont ensuite éliminées à la gouge et au maillet, afin de se rapprocher de la configuration normale de cette région squelettique, dont il a fallu supprimer toute a portion salante de l'angle du maxillaire. Entre cet angle et
le bord supérieur de la portion horizontale de l'os 1, table interne a été mise à déeouvert dans „„ e notable étendue, sans rien rencontrer du follicule de la dent de sagesse, ni de l’alvéole déshabitée de la deuxième
' morbide tdwl aSh<i gllssement a P rès excision du foyer morbide (d après une photographie de M. le Dr P. Bernard)
molaire, ni de l’artère dentaire. Un ganglion lymphatique induré au-dessous de l’angle du maxillaire est ensuite énucléé sans effort. Le trajet de la fistule est excise, ainsi .que toute la surface de l’ulcère cutané, y compris son substratum scléreux. Après un copieux lavage au sublimé, l’opération est terminée par,une
autoplastie par glissement (Fig. 3), qui ramène de bas en haut une portion peu étendue de la peau du cou. Un seul drain est installé en arrière de la plaie et il pénètre dans la caverne osseuse. La suture est faite au crin de Florence et le pansement est aseptique.
La réunion est obtenue par première intention, sauf en une portion étroite située en avant de l’orifice du drainage.
L’actinomycose, est reconnue au microscope par M. le professeur Augier, dans un des fragments du pourtour de l’ulcère :
« L’examen des bourgeons charnus m’a démontré la présence, au sein de l’un d’entre eux, d’un grain actinomycosique volumineux et absolument caractéristique ; ce grain présentait les mêpieS caractères que ceux que j’ai eu l’qccasion d’observer dans les cas d’actinomycose bovine. Les éléments conjonctifs, au sein desquels était enchâssée la colonie d’actinomycose, présentaient la dégénérescence graisseuse habituelle, c’est-à-dire que toutes les cellules étaient comme farcies de granulations graisseuses'à centre réfringent. C’est même l’existence de cette dégénérescence de bourgeons charnus, ainsi que le siège de la lésion qui m’ont fait supposer qu’il s’agissait d’un cas d’actinomycose. »
Pendant la première semaine après l’opération, il existe une asymétrie manifeste de la portion inférieure du visage; la région parotidienne et la portion
la plus postérieure de la joue 'sont légèrement tuméfiées; les plis sont effacés et les traits sont moins marqués que dans les portions symétriques du côté droit.
F disDaru e L mt re P aruiysi ® faciale a P‘'“ l’opération, aujourd’hui disparue (d apres une photographie de M. le D- P. Bernard).
Il existe, en outre, un certain degré de paralysie faciale, limitée à la même région et dont l’importance est minime. Il est cependant rendu bien manifeste dans l’action de siffler (Fig. 4).
Dès le dixième jour, ces diverses déformations sont
déjà remarquablement atténuées.
Actuellement, il ne reste pas le moindre vestige de <ces déformations temporaires, et la symétrie du visage est redevenue irréprochable. D’ailleurs, la guérison se maintient, nulle part on ne trouve la moindre trace de récidive, et le sujet jouit d’une •excellente santé.
M. E. Guder (Revue médicale de la Suisse romande , 1891) a observé un jeune valet de ferme, en place à €..., qui vint le trouver, en octobre 1890, pour une petite tumeur, douloureuse surtout la nuit, siégeant .à l’angle de la mâchoire du côté gauche. Le malade, un robuste campagnard, âgé de vingt-sept ans, originaire de la Haute-Savoie, a eu la fièvre typhoïde à vingt et un ans et n’a pas d’antécédents héréditaires.
Il a remarqué un mois auparavant une petite tumeur indolore à l’angle de la mâchoire inférieure ; quinze jours après, cette tumeur grossit tout à coup et atteignit les dimensions d’une petite pomme. En même temps, la grosseur devenait douloureuse ; elle diminuait pendant la nuit et augmentait de volume le soir. Le malade ne tousse pas et n'a jamais eu mal aux dents.
A l’angle de la mâchoire inférieure, à gauche, on -voit la tumeur ronde, recouverte par la peau rouge .adhérente, un peu cyanosée. Cette tumeur est molle, très sensible ; et le malade accuse de vives douleurs nu moindre contact ; elle occupe exactement l’angle de la mâchoire et se perd insensiblement dans les
so
tissus environnants. Les ganglions lymphatiques sousmaxillaires ne sont pas tuméfiés; les autres organes sont sains ; les dents, en particulier, sont au complet, et en parfait état de conservation. Les bêtes que le malade a à soigner sont saines, sauf un cheval qui, d’après le dire du malade lui-même,• « a des boules par tout le corps. » Le vétérinaire de la contrée n’a pas eu à s’occuper de ce cheval jusqu’à présent. — Le malade a l’habitude de chiquer.
M. Guder fait une incision verticale de 3 centimètres environ au milieu de la tumeur ; le malade accuse une vive douleur; par la plaie s’écoule une petite quantité de pus semi-liquide, visqueux, filant et dans lequel on voit tout de suite quelques petits grains jaune-paille, d’autres blanchâtres, 4e la grosseur d’une tête d’épingle ou plus petits. Le pus ne s’écoule pas spontanément, et il faut peser sur la tumeur pour en faire sortir quelques gouttes ; le chirurgien parvient de la sorte à recueillir dix à douze de ces grains jaunes qui, écrasés entre deux lames de verre, forment de petits disques, dont le pourtour est trouble et opaque, tandis que la partie centrale se compose d’une masse plus transparente, qui semble elle-même formée de masses plus petites, reliées entre elles par une trame. La structure, vue ainsi à l’œil nu, rappelle celle d’une coupe microscopique d’un ganglion lymphatique. A un faible grossissement, et sans employer de coloration, les petites masses de la partie centrale sont for-
mées de filaments rayonnant en tous sens et partant d’un point central. Avec un grossissement plus fort, ces filaments sont plus visibles et paraissent renflés à leur extrémité périphérique. Le diagnostic d’actinomycose était établi.. La suite du traitement fut des plus simples : la cavité de l’abcès lavée à la solution de sublimé au millième est recouverte d’aristol et de compresses au sublimé. Deux jours après, sur la compresse se trouvent encore deux grains jaunes, qui, examinés au microscope, ne se présentent plus que sous une < forme granuleuse, ne laissant voir qu’indistinctement une disposition radiaire. La tumeur avait disparu au bout de quelques jours et la plaie se ferma très vite. Un mois après l’incision, on ne voyait plus qu’une petite cicatrice à l’angle du maxillaire, qui n’était pas épaissi, ni douloureux à la pression ; on put constater encore une fois que toutes les dents étaient en parfait état et au complet.
M. le professeur J.-L. Reverdin {Revue médicale de la Suisse romande, 1891) a soigné, en juillet 1889, un étudiant de vingt-deux ans, pour un léger gonflement de la joue gauche, au niveau de la troisième molaire inférieure {en voie d’évolution), gonflement qui ne dura que cinq ou six jours. — En septembre de la même année, et à la même place, apparaît un nouveau gonflement, qui disparaît comme la première fois. Le maxillaire n’est ni gonflé, ni .sensible. — Le 10 janvier 1890 apparaît une tuméfaction modérée vers l’angle de la mâ-
choire ; les jours suivants, la tuméfaction augmente, remontant vers la joue. Le maxillaire semble tuméfié, mais indolore; toute la partie inférieure correspondante de la face, ainsi que la région maxillaire sont gonflées, dures à la palpation; il n’y a pas de fièvre; mais les mâchoires sont resserrées. — A la fin de janvier, le malade se fait arracher la deuxième grosse molaire, pour donner de la place à la troisième ; malgré cela, aucune amélioration ne survient et le gonflement ne diminue pas; l’œdème, non douloureux, gagne la paupière inférieure ; le malade dort mal, a de légères élévations de température le soir et de la fétidité de la bouche ; il ne peut prendre que des aliments semi-liquides, vu le resserrement des mâchoires.
Le 8 février, la tuméfaction des paupières a atteint son maximum et l’œil ne peut plus être ouvert. Peu à peu, la peau rougit en un point, devient sensible, et un abcès se forme. C’est à ce moment que M. le professeur J. Reverdin voit le malade. L’œdème s’étend alors jusqu’à la région temporale et au côté correspondant du cou ; les tissus sont durs, ligneux, sauf dans une partie saillante et fluctuante au-dessous du maxillaire (région sous-maxillaire). On fait une incision à cet endroit ; mais, au lieu d’une collection purulente abondante, il ne sort qu’une goutte de pus; et un drain enfoncé à plusieurs centimètres de profondeur ne rencontre pas l’os. Quelques jours après, il se forme un nouvel abcès vers le bord inférieur du
formes cliniques de l’actinomycose 53
maxillaire, accompagné de vives douleurs; une nouvelle incision est suivie de drainage et d’iuject.ons phéuiquées par le drain; il ne s’écoule que peu de . pus. Les jours suivants, écoulement sanguinolent est assez abondant pour nécessiter deux pansements par jour.
Le 23 février, l’œdème des paupières a presque complètement disparu; un nouvel abcès est incisé dans la région parotidienne.
Le 28 février, il en est de même pour un abcès formé au-dessus du précédent.
Le 3 mars, à la région sterno-mastoïdienne, on remarque une coloration rouge vif, s’étendant jusqu’au sternum ; le muscle sterno-mastoïdien paraît dur, tendu. On fait une incision à la partie supérieure de ce muscle et une contre-ouverture en bas, puis un drainage; il y a toujours peu de pus; par contre, les tissus sont mous et se laissent facilement pénétrer par le doigt. En raclant les abcès, on voit que leur contenu est formé par des bourgeons rougeâtres, jaunâtres par places, fragiles, très saignants. L’examen microscopique ne découvre pas de figures caractéristiques de l’actinomycose, comme l’hypothèse en avait été émise par le D' Comte, qui assistait à l’opération. Le pus des jours suivants ne contient pas de grains d’actinomycose et le microscope ne révèle rien de spécifique. Malgré ces incisions et les pansements quotidiens, l’état local s’aggrave, de nouveaux abcès
se sont formés, toute la région est tuméfiée, dure ; les douleurs sont assez fortes : la température à 38° et au delà le soir.
Le 20 mars, on incise et on racle avec la curette tous les nouveaux abcès, ainsi que les anciens ; les tissus ramenés sont fragiles, noirs, mélangés à des parties jaunâtres, semblables à des fausses membranes purulentes. Ce tissu morbide occupe la partie la plus profonde du derme et le tissu cellulaire souscutané; il forme sous la peau amincie et en partie minée des galeries s’étendant dans tous les sens; la peau qui recouvre ces galeries est fragile et éclate sous le doigt. A la joue, le tissu malade plonge profondément vers le maxillaire; du côté du cou, une galerie se dirige vers le bord antérieur du sternomastoïdien, jusqu’à son insertion inférieure ; on renouvelle l’incision et le raclage, deux autres incisions ouvrent des galeries se dirigeant de l'angle de la mâchoire vers la région sous-maxillaire. De plus, de l’angle de la mâchoire part une autre incision se dirigeant du côté de la paupière inférieure et une bifurcation s’étend jusqu’à la région temporale. La curette rencontre partout un tissu fragile, noir, grisâtre, contenant par-ci par-là des masses jaunâtres, molles ; nulle part de grains d’actinomycose. Ce tissu occupe partout le tissu conjonctif sous-cutané, sauf à la joue, où il pénètre plus profondément. M. leprofes^seurZahn, qui a l’obligeance de faire l’examen immédiat
fobmes cliniques de l’actinomycose des tissus enlevés par le raclage, y trouve enfin des figures d’actinomycose parfaitement nettes. Apr nettoyage au sublimé, on cautérise énergiquement au thermocautère toutes les ' surfaces mises a nu, un nouveau lavage est fait à l’eau chlorée, et le pansement à la.gaze iodoformée, etc. La dent de sagesse, que 1 on
extrait, ne présente aucune altération.
Les deux jours suivants, l’écoulement fut assez abondant ; les paupières se tuméfiant toujours- plus,
on prolonge l’incision, qui se dirigeait vers l’œil, jusqu’aux deux tiers externes de la paupière supérieure, et on trouve une galerie contenant les mêmes tissus que ceux décrits précédemment; la paupière inférieure paraît saine. Les anciennes incisions tapissées de bourgeons grisâtres sont raclées à nouveau e traitées comme les autres. •
A partir de cette dernière opération, le malade reprend rapidement des forces et l’amélioration continue à faire de rapides progrès pendant le mois d’avril.
A la fin du même mois, le patient peut sortir, apres que l’on eut incisé quelques nouveaux petits abcès qui s’étaient formés dans la région malade. Dès lors, il n’y a plus eu de récidives et le malade a pu reprendre le cours de ses études.
M. E. Guder (Revue médicale, de la Suisse romande, 1891) eut moins à intervenir auprès d’un homme de vingt-sept ans, issu de parents sains. Jusqu’à l’age de douze ans, le malade eut beaucoup à s’occuper de deux
à trois têtes de bétail, que possédait son père. Dans la. suite, il s’en occupe plus que rarement et entre dans le service des chemins de fer, en qualité de chauffeur, puis de conducteur delocomotive. Jamais il n’a eu l’habitude de porter des épis dans sa bouche. Il n’a pas été malade jusqu à présent. Depuis deux ans, il se plaint par-ci parlà de maux de dents, qui furent surtout violents au nouvel an 1891. A cettè époque, la région sous-maxillaire gauche se tuméfia considérablement et atteignit les dimensions du poing; la région malade était trèsdouloureuse à la pression et infiltrée. Cependant, , l’abcès ne s’ouvrit pas; mais il diminua par des applications de cataplasmes ; et, au bout de huit jours, la. tuméfaction était réduite «à la grosseur d’une noisette- En même temps, il s’était formé du côté interne, derrière la deuxième molaire inférieure gauche, sur le processus alvéolaire, une tumeur très douloureuse, grosse comme une petite cerise; cette tumeur s’ouvrit spontanément, et les douleurs disparurent ainsi que la grosseur. Cependant, la grosseur située au-dessous du maxillaire inférieur gauche ne disparut point; elle augmentait ou diminuait alternativement, et le malade,, dans l’espoir de la voir disparaître, se fit arracher, dans le courant de mars 1891, la deuxième molaire inférieure gauche; mais le résultat qu’il désirait ne fut pas obtenu et la tumeur augmenta de nouveau à a fin de juin. Le malade se décida alors à entrer à l’hôpital.
formes cliniques de L’ACTINOMYCOSE 57
Le 9 juillet 1891, cet individu robuslement constitué, ayant l’air eu bonne santé, présente des organes internes sains; pas d’albuminurie; la langue est chargée, les amygdales normales. A gauche, en haut comme en bas, les dents sont saines ; en bas, il manque la deuxième molaire. Les dents de sagesse manquent des deux côtés. Dans la région sous-maxillaire gauche, tout près du bord du maxillaire, on trouve une petite tumeur de la grosseur d’une noix, fluctuante, mobile, sans adhérences avec le maxillaire, mais étroitement soudée à la peau qui la recouvre. On croit a un
lymphome. * .
Dès que la peau est incisée, il s’écoule une certaine quantité de pus, dans lequel se trouvent des petits grains jaunâtres; et l’examen microscopique, entrepris séance tenante, fait voir qu’il s’agit de grains actinomycétiques très nets, avec des renflements claviformes. L’abcès est situé dans le tissu conjonctif sous-cutané, immédiatement sous la peau, et ne s’étend pas dans la profondeur. Il n’existe aucune relation entre le maxillaire et l’abcès, pas plus qu’avec les ganglions lymphatiques. Les suites de l’opération furent des plus simples; l’évidement de l’abcès est suivi d’irrigations au sublimé, etc. La plaie ne tarda pas à se fermer et, quinze jours après l’opération, le malade, guéri, quitta l’hôpital.
On n’a pas souvent le bonheur d’un succès aussi rapide et aussi définitif d’emblée. Les sujets jeunes ne
sont pas exempts de subir *une opération secondaire. M. E. Guder l’a bien reconnu.
Dans le même service, entre, le 18 juin 1891, une enfant de neuf ans; comme petite fille, la malade a beaucoup toussé, mais n’a pas été autrement malade. A la fin de mars 1891, elle eut à souffrir de violents maux de dents, surtout des molaires droites. Peu de jours après, la mère remarqua que la région de l’oreille droite était passablement tuméfiée ; mais cette tumé-. faction diminua quelque peu et les maux dé dents disparurent. Cependant, la tumeur augmenta de nouveau sans raison un peu plus tard ; elle ne fut douloureuse que dans les premiers jours et atteignit les dimensions actuelles, tout en restant sensible à la pression.
Au milieu d’avril apparut une tuméfaction semblable à gauche, quoique pas aussi rapprochée de l’oreille qu’à droite; elle disparut bientôt (il s’agissait probablement des oreillons, qui régnaient épidémiquement dans la contrée). Les parents de la malade n’ont jamais possédé qu’une tête- de bétail à la fois, dont la jeune fille n’eut que peu à s’occuper. La mère ignore encore s’il y a eu des bêtes malades dans les environs.
Le 7 juillet 1891, la bouche ne peut être ouverte qu’à moitié ; les dents sont irrégulièrement plantées. Les petites molaires inférieures des deux côtés sont cariées; la première grosse molaire inférieure est
formes cliniques de l’actinomycose 59
intacte ; les deux autres manquent. A la face externe de la première petite molaire, on voit un abcès blanchâtre, proéminent, qui, après sa perforation, laisse arriver la sonde sur le côté externe de la dent mise à nu En avant de l’oreille droite se trouve une tuméfaction saillante, s’étendant de l’os zygomatique à l’angle de la mâchoire et à son bord inferieur. En avant, elle ne va pas tout à fait jusqu’au niveau de la première molaire. Cette tumeur fait indubitablement partie de la branche ascendante du maxillaire inferieur et fait aussi saillie sur sa face interne, quoique d’une manière moins prononcée que sur sa face externe. Il s’agit donc d’une affection osseuse et non périostale ; la tumeur est dure, unie, sauf au niveau de la partie moyenne, à la hauteur du milieu du masséter, où l’on sent, sur la tumeur dure, une partie plus tendre, traversée'à son centre pat une fistule, qui s’est formée par l’ouverture spontanée, il y a neuf jours, d’un petit abcès. A ce moment, lé pus de cet abcès’ contenait de beaux grains actinomycétiques jaunes. L’enfant ne se plaint pas de douleurs et la palpation de la tumeur est indolore. Dans la fosse sous-maxillaire droite, tout près de la tumeur osseuse, on trouve deux ganglions lymphatiques de la grosseur d’un jjois. Derrière le maxillaire et le sterno-mastoïdien, également quelques petites glandes.
Le 10 juillet, une incision longitudinale est conduite le long du bord inférieur droit du maxillaire ; l’os est
attaqué au ciseau ; il se laisse facilement couper et est formé de substance compacte altérée. Malgré l’ablation d’une portion considérable de l’os, on ne rencontre nulle part de cavité ; seul, un foyer actinomycétique, de la dimension d’un pois, est enlevé, ainsi qu’un autre foyer périostal contenant des grains jaunes. En introduisant une sonde dans la fistule de la joue, on n’arrive nulle part sur l’os ; mais, en raclant le trajet fistuleux, on établit une communication avec l’abcôs que l’on avait rencontré dans l’os. La désinfection des cavités est faite au sublimé, et le pansement se compose de gaze iodoformée, etc.
Le 8 août, au-dessous de l’angle droit de la mâchoire, il s’est formé une petite tumeur grosse comme une cerise, mobile, indolore, qui se transforme en abcès et qui, incisée, donne issue à du pus contenant les grains jaunâtres caractéristiques. On excise également une glande située derrière le sterno-mastoïdien ; mais elle ne contient pas de parasites.
On peut donc s’attendre à faire des opérations secondaires, même à une faible distance d’un foyer primitif récemment ouvert, raclé et désinfecté.
Il y a cependant des soins consécutifs, qui diminuent les probabilités d’opérations secondaires, comme le prouve la pratique de M. le professeur Roux. [Revue médicale de la Suisse romande, 1891).
Un homme de trente-huit ans est tombé d’un char, à l’âge de dix ans, de façon que la mâchoire frappa
formes cliniques de l’actinomycose
il n’v eut pas de fracture; mais • leptrr moment le malade accuse de fréquents maux de dents. A trente-quatre ans apparut, même place, une tumeur, que l’on attribua à la pr sence d’une mauvaise dent; d’après les symptôme , il s’agissait probablement d’une périostite.
U y a un Lia se forma, sous le maxillaire inferieur, à gauche, une petite tumeur de la grosseur dune noix très mobile et très douloureuse. Pendant ce temp , malade se plaignit de légers maux de dents ; la tumeu augmenta lentement, malgré l’application d eau sédative de glace, etc. Le professeur Roux, qui vit alors le malade, incisa l’abcès ; il s’écoula très peu d’un liquide semblable à du sang noir, contenant des petits grains blancs. L’homme est robuste, en. bonne santé, na rien de pathologique à constater aux organes internes, mais quelques dents défectueuses. A l’angle du maxillaire inférieur gauche se trouve une infiltration etendue oui, par sa longueur et son siège, pourrait en.imposer pour une glande lymphatique tuméfiée. L’infiltration commence un peu en avant du milieu du maxillaire inférieur et s’étend jusqu’au milieu de sa branche ascendante. La P> eau est très tendue, rouge, brillante par places; la palpation fait reconnaître une infiltration dure, et, par places, de la fluctuation. En bas, la tuméfaction s’étend jusqu’au milieu du cou. A proximité de la branche ascendante du maxillaire inférieur se voit une petite incision, d’où l’on peut faire, sortir
un liquide brunâtre. En examinant de plus près, on voit nager, dans ce liquide, de petits grains blancs et verdâtres, que l’examen microscopique montre être de l’actinomycose.
Une incision de 9 centimètres /environ est menée dans la direction de l’angle gauche de la mâchoire inférieure; et, afin de faire plus de place, on fait tomber, perpendiculairement à la première, une seconde incision se dirigeant en bas. De la plaie s’écoule un pus fluide, contenant des petits grains, blancs ou verdâtres, plus petits que la tête d’une épingle, et du tissu nécrosé. On nettoie à la curette la cavité ; et, pour plus de sûreté, on la cautérise au thermocautère. Un prolongement de la cavité de l’abcès, s’étendant en avant, est soigneusement curetté.
Les jours suivants, le traitement consista en injections, trois fois par jour, avec de l’eau chlorée et en applications de compresses trempées dans là même solution. Les suites de l’opération ne présentèrent rien de particulier ; le malade quitta l’hôpital, mais avec la recommandation de se présente^ trois fois par jour pour les changements de pansement/ >
Cinq semaines plus tard, la plaie était cicatrisée et le malade considéré comme guéri.
Sur un autre malade r âgé d’environ trente-sept ans, M. le professeur Roux, constata laprésence d’une glande sensible à la pression et profondément située dans la région sous-maxillaire gauche. Deux mois plus tard,
! loMLS CLINIQUES DE L’ACTINOMYCOSE 63
cette tumeur était de la grosseur d’un petit œuf de poule, paraissait peu mobile dans la profondeur et présentait des limites si peu nettes, qu’on pensa, vu l’absence de symptômes inflammatoires, à une affection maligne voisine de la gaine des vaisseaux. L’examen de la bouche et du larynx ne laissant rien découvrir, on fit quelques applications de pommade iodurée, après lesquelles on déciderait d’une intervention. Un mois après, la glande paraissait avoir nettement diminue de volume; elle s’était rapprochée de la surface et la peau était un peu infiltrée. Des cataplasmes activèrent la perforation, que le malade seul observa. Après quelques jours, étant à Berne, il consulta le D" Kocher, qui ne vit plus de glande, mais une sorte de furoncle à bords violacés, d’ou s’échappait un peu de pus clancontenant les grains caractéristiques. Le diagnostic fut confirmé par le D'- Tavel, et l’on décida d’exciser
radicalement le foyer.
Au cours de l’opération, après avoir circonscrit, à 1 1/2 ou 2 centimètres des limites toute la partie infiltrée autour de la fistule, on trouva dans la profondeur un cordon cicatriciel, qui s’enfonçait d’abord sous la glande sous-maxillaire, pour se diriger ensuite en avant vers la partie moyenne du corps de l’os hyoïde. Ce cordon était du calibre d’un porte-plume, et il fut excisé avec Les parties saines immédiatement voisines, exactement comme s’il se fût agi d’un cancer; la guérison se fit par première intention.
Trois mois et demi environ après cette première intervention, le malade remarque sous le menton une nouvelle grosseur de la dimension d’une noisette ; la croissance en est assez rapide. On fait une incision perpendiculaire sur la ligne médiane, et l’on pénètre jusqu’à l’os hyoïde, en emportant tous les tissus environnant le noyau central. On gratte avec la curette la corne droite et le corps de l’os hyoïde. La guérison se fait encore par première intention.
. L’examen microscopique de la tumeur y révèle les figures caractéristiques -de l’actinomycose. M. Roux s’est donc vu, lui aussi, amené à une opération secondaire. Nulle part il n’a pu trouver de porte d’entrée du parasite, et l’anamnèse ne donne aucun renseignement sur l’étiologie probable de la ma ladie. , M. le professeur Thiriar (La Clinique, 2 juillet 1891) obtint du moins quelques renseignements sur une ménagère de trente-sept ans, sans antécédents morbides héréditaires, qui habite un petit village flamand, où elle vit misérablement. Sa nourriture se compose presque exclusivement de pain de seigle et de pommes de terre au lard; de temps en temps, un morceau de porc vient varier ce triste menu. L’affection a débuté, il y a quatre mois, par une petite excoriation à la région malaire, accompagnée d’un gonflement très prononcé et donnant lieu à de fortes douleurs. Cette tumeur n’a pas tardé à augmenter; l’induration s’est étendue; des nodosités
' s’y sont produites et enfin des ulcérations sont survenues en trois endroits différents.
La constitution est excellente ; toutes les fonctions sont normales ; il n’y a rien de particulier dans les organes importants. La joue gauche est le siège d’üne tumeur aplatie, étalée; la peau en est livide, violacée, et perforée en quatre endroits différents ; de ces fistules s’écoule un pus mal lié, séreux ; on dirait des ouvertures fistuleuses d’une tumeur tuberculeuse ou ■ sarcomateuse. La tumeur est inégale comme consistance; mollasse, semi-fluctuante en certaines parties, elle est plus dure à la périphérië; elle n’adhère pas aux parties profondes et paraît n’occuper que le tissu cellulaire sous-cutané. Il n’existe aucun engorgement ganglionnaire. A l’examen de la bouche, on constate l’absence de trois dents du côté gauche du maxillaire supérieur ; ce sont les deux petites et la première grosse molaire qui manquent. Au niveau de la place de la première petite molaire existe une toute petite tumeur, un véritable bourgeon mollasse, qui laisse pénétrer un stylet dans la cavité alvéolaire, où l’on constate la présence d’un morceau de racine. A part cela, la bouche est saine. Il n’existe aucun gonflement, aucun trajet flstuleux, qui puisse faire soupçonner une certaine relation entre la tumeur et la cavité buccale. Il est à remarquer, du reste, que la tumeur a débuté avant qu’on' ait extirpé les dents.
Le diagnostic reste incertain. Les uns croient à
l’existence d’une lésion tuberculeuse, d’autres à une affection sarcomateuse.
Le D r Paradis opère le curetage de cette tumeur, curetage aussi bien explorateur què modificateur. C’est au cours de cette opération que l’on remarque, dans les débris enlevés, la présence de grains jaunes, arrondis, brillants, en assez grande quantité. L’examen microscopique, pratiqué immédiatement par le Dr Depage, fit reconnaître l’élément caractéristique de l’affection actinomycosique, Cet examen,
' répété plus tard au laboratoire du;professeur Stiénon, ne laissa aucun doute sur la nature de l’affection.
Ce premier curetage n’a pas été: complètement efficace ; il resta autour de la partie avivée une zone de tissu mollasse, nodulaire, recouvert d’une peau livide, décollée sur les bords ; une seconde opération a consisté à exciser largement tous ces tissus, à modifier les surfaces avivées et à détruire le parasite par une large irrigation au sublimé.
Plus tard, la guérison fut considérée, comme obtenue. La cicatrisation était presque complète.
L’obscurité des symptômes masque souvent la nature actinomycosique du processus inflammatoire chronique de la région maxillaire. Il faut y insister.
M. le médecin principal Choux [Archives de méd. milit., déc. 1891) relate avec soin l’histoire de Mar..., soldat au 133 e d’infanterie, qui se présente à la visite, le 5 février 1891, porteur, à la région sous-maxillaire
formes cliniques de l’actinomycose 67
droite, d’un empâtement douloureux, diffus, qu’il paraît légitime de rattacher à une affection dentaire. Le malade a les deux premières molaires droites réduites à leurs racines; et la place de la couronne est représentée par un clapier de carie, entouré d’une zone d’ostéopériostite; il n’y. a pas d’abcès gingival ; le plancher de la bouche est indemne. Ces accidents datent de quatre ou cinq jours. M. Choux adopte d’abord l’idée d’un adéno-phlegmon simple, consécutif à la lésion dentaire constatée.
Malgré le traitement institué en conséquence,—antisepsie buccale, résolutifs locaux, altérants à l’intérieur, — la tuméfaction sus-hyoïdienne ne fait que s’accroître; la tension inflammatoire gagne de proche ■en proche la région sous-hyoïdienne ; et, le 20 février, le volume acquis parla tumeur, joint à l’apparition d’accidents fébriles intenses, le décide à hospitaliser le malade, jusque-là gardé à l’infirmerie.
Aucun point fluctuant n’est encore perceptible, et tout espoir d’obtenir la résolution de ce vaste adénophlegmon ne paraît pas perdu. Quinze sangsues sont •appliquées ; une violente dérivation est pratiquée sur le tube digestif; et, pendant quelques jours, il semble que les phénomènes inflammatoires subissent un temps d’arrêt.
Le 25 février cependant, constatant la présence du pus, M. Choux donne immédiatement issue à la collection liquide. Une incision de 5 centimètres, corres-
pondant au bord interne du sterno-mastoïdien, est pratiquée avec toutes les précautions antiseptiques, à la partie déclive du point fluctuant; mais il ne donne qu'une très petite quantité de pus séreux, mal lié, dont la pression des parties profondes n’augmente pas la quantité. Un drain placé dans la plaie n’y pénètre que dans une profondeur d’un centimètre environ. Un pansement phéniqué est appliqué.
La température observée depuis quelques jours, 38° le matin, 39°, 39°4 le soir, persiste; le malade continue d’accuser de violentes douleurs dans toute la région latérale du cou. A la levée du premier pansement, deux jours après, on le trouve peu mouillé. L’incision est largement béante ; le stylet pénètre plus profondément et dans tous les sens ; mais la pression ne fait sourdre qu’une faible quantité de sérosité louche, comme le premier jour. L’induration des régions sus et sous-hyoïdiennes, uniformément diffuse jusque-là, a fait place à de petites tumeurs mamelonnées, groupées irrégulièrement au-dessus de cette incision; les téguments, d’un rouge violacé, indurés et épaissis, semblent adhérer aux parties profondes infiltrées. Deux noyaux d’induration présentent, quelques jours après, un point de ramollissement à leur centre ; ouverts, ils donnent un contenu identique à celui obtenu précédemment.
Malgré la marche de plus en plus insolite des accidents observés, il n’y avait pas encore de diagnostic
formes cliniques de L’ACTINOMYCOSE 69
nouveau, quand, quelques jours plus tard, M. Choux trouve l’incision primitive envahie par de gros bourgeons charnus, tremblotants, friables, qui attirent son attention par leur singularité; en pressant sur les ouvertures récemment pratiquées* il fait sourdre de leur profondeur des granulations fongueuses analogues; de plus, au milieu de la sérosité jaunâtre observée depuis le début, il constate, pour la première fois, la présence de grains jaunâtres, mous, de la grosseurd’un grain de chènevis,enveloppés dans une atmosphère visqueuse, adhérente, qui ont été entraînés au milieu de cette sérosité. La physionomie d’ensemble •de la région envahie ne rappelait plus, du reste, que bien faiblement celle des adéno-phlegmons. En outre des trois incisions déjà faites, et autour d’elles, .existaient des noyaux d’induration multiples, de la grosseur d’une petite*noix, dont la moitié supérieure seule dépassait les téguments ; au delà de cette première zone de lésions, on percevait une infiltration diffuse de la peau s’étendant, en hauteur, depuis la clavicule jusqu’au rebord du maxillaire inférieur, et, ■en largeur, depuis le bord externe du sterno-cléidomastoïdien jusqu’à la ligne médiane, qu’elle dépassait déjà. •
Bientôt, quatre des nouveaux noyaux d’induration doivent être ouverts à leur tour. A ce moment, la région latérale gauche du cou présente une série de véritables clapiers, formant entre eux un labyrinthe
de trajets fistuleux,sus-aponévrotiques’; heureusement, les orifices de ces trajets fistuleux sont irréguliers, entourés d’une peau mince, flasque, bleuâtre, à dentelures aiguës. L’état général du patient, épuisé par une fièvre continue et qui s’alimente mal depuis plusieurs semaines, est de moins en moins rassurant.
Ayant eu l’occasion de suivre, en 1886, dans le service de M. le médecin principal Gentit, à l’hôpital mixte de Nantes, un cas de suppuration assez insolite, qui lui avait paru, un instant, avoir quelque ressemblance avec une observation d’actinomycose, résumée dans le numéro de juin 1886 des Archives de médecine et de pharmacie militaires (p. 487), M. Choux fit des recherches à ce sujet. L’examen microscopique des granulations lui fit constater, de plus, qu’elles étaient constituées par les filaments ramifiés à disposition radiée de l’actinomycose. Une planche représentant un cas type de ce champignon permit, par la comparaison, d’acquérir la cerLitude de ce diagnostic. Comme particularités intéressantes, les filaments radiés présentaient dans leur intérieur, et accolés à leurs parois, de nombreux grains ovalaires, qui n’étaient autres que des spores, dont l’énorme proportion expliquait suffisamment la rapidité et l’intensité de l’extension de cette affection. Fixé sur la nature parasitaire de celle-ci, M. Choux ouvre tous les points indurés; avec le petit modèle de
formes cliniques de l’actinomycose 71
l’instrument de Volkmann, il les curette tous, ainsi que les trajets fistuleux existants; il débarrasse ainsi ces derniers d’une quantité notable de granulations fongueuses qu’ils contenaient, et complète le drainage de tout le réseau des trajets, qui sont largement irrigués à la solution sublimée au 1/2000. Les autres parties curetées sont lavées à la même solution. Un pansement antiseptique (iodoforme pulvérisé, gaze iodoformée, mackintosh et ouate salicylée) complète l’intervention.
Le curetage des parties envahies et leur lavage à la solution de sublimé, substituée à l’acide phénique, primitivement employé, n’amènent tout d’abord aucun changement bien notable dans l’ensemble clinique présenté par le malade; le pronostic paraît encore réservé, l’envahissement du médiastin antérieur étant toujours possible, et c’est dans ce sens qu’à plusieurs reprises il rend compte de la maladie à M. le directeur du service de santé du 7° corps d’armée.
Le curetage est répété dans les différents trajets et le lavage de toutes les parties est renouvelé au sublimé au 1/1000. Au bout d’une semaine, la fièvre disparaît tout à fait; les décollements s’arrêtent dans leur extension; la tendance à la réparation se manifeste dans les trajets fistuleux où les drains se meuvent moins librement; enfin, le malade peut pratiquer quelques mouvements de latéralité du cou, immobilisé depuis près de trois semaines par l’induration
totale des téguments et des plans sous-jacents.
L’amélioration commencée se poursuit ensuite sans interruption.
Le 15 mai, les trajets sont tous fermés depuis quelque temps déjà ; la peau a recouvré sa souplesse ; l’induration des parties profondes a disparu; la coloration des téguments du côté atteint, abstraction faite des lignes cicatricielles, se rapproche de celle du côté opposé. Le malade a repris son embonpoint habituel; il va partir en état de guérison tout au moins apparente. Son affection a duré deux mois et demi.
M. le D r L. Dor, de Lyon (Gaz. hebd. de méd. et chir., 1893, p. 40), a donné avec le même soin l’histoire de Syl... Claudine, cinquante-neuf ans, cultivatrice, née au Bourget, demeurant à Chanaz (Savoie) depuis trente ans ; entrée le 27 octobre 1892, salle Sainte- Anne, n° 9, service de la clinique chirurgicale de M. le professeur Poncet, à l’Hôtel-Dieu de Lyon.
La malade a eu une excellente santé dans son enfance; elle n’a présenté aucun accident scrofuleux. Réglée à dix-sept ans, elle a toujours eu une menstruation régulière. La ménopause est venue à quarantecinq ans. Elle a eu trois enfants qui sont en bonne santé. Son mari est mort il y a trois ans.
Toute sa ,vie durant, la malade a travaillé la terre pour cultiver son champ ; elle vit dans une modeste aisance et possède six « journaux » de terrain. En outre, elle a toujours eu dans son étable deux vaches,
FORMES CLINIQUES DE L’ACTINOMYCOSE et, interrogée sur l’état de santé de ces animaux, elle a répondu que, dans son pays, lorsqu’on donnait un coup à la mâchoire de ces yaches, il se développait quelquefois des « grosseurs » qui ne se guérissaient pas.
Vers le 10 avril de cette année, la malade souffrait d’une dent (la dernière prémolaire droite de la mâchoire inférieure); cette dent était cariée depuis un an et déchaussée. La malade l’arracha elle-même avec les doigts.
Huit jours après, elle eut une adénite sous-maxillaire droite, très douloureuse et qui dura un mois.
Les souffrances étaient si vives que la malade ne pouvait pas dormir. Cette adénite suppura, il s’établit une fistule qui a donné pendant un mois et demi. Mais, en même temps que cette fistule existait, la tuméfaction sous-maxillaire gagna l’angle de la mâchoire, la région parotidienne et la joue ; il se forma de nouveaux centres de suppuration; et de nouvelles fistules ue tardèrent pas à s’ouvrir, l’une d’elles pâraît avoir percé dans le conduit auditif externe, d’où, par deux fois, peùdant une quinzaine de jours, s’est écoulé un pus sanguinolent. En outre, la malade a mouche du pus par la narine droite pendant une huitaine de jours, comme si une fistule avait pénétré dans-les fosses nasales, peut-être par l’antre d’Highmore.
Il y à un mois, la maladie prit subitement une •extension nouvelle, la tuméfaction gagna très rapide-
ment toute la région temporale et une nouvelle fistule vint s’ouvrir, au bout de quinze jours, à l’angle supéroexterne de l’orbite.
Enfin, il y a un mois également, ont apparu des phénomènes pulmonaires; la malade s’est mise à
Fig. S.—D’après celle de la Gazettehebdomadaire.
tousser et à cracher; elle perdit rapidement ses forces, maigrit considérablement et se décida à entrer à l’hôpital.
Au moment de son entrée, on constate que l’on est en présence d’une femme cachectique, jaune, ridée plus qu’une femme de son âge (Fîg. 5), marchant avec peine et ayant une expression de grande tristesse, que l’on
formes cliniques de l’actinomycose 7
put immédiatement attribuer à l’immobilité de la face, par suite d’une paralysie faciale partielle. Au premier abord, en présence d’une fistule provenant du maxillaire inférieur, on aurait pu songer à une ostéite chronique ; mais l’existence d’une tuméfaction dure, lisse, douloureuse, non phlegmoneuse, adhérente aux tissus sous-jacents et développée dans toute la région temporale, la présence de grosses masses dures, adhérentes à la fois à la peau et à l’os dans la région parotidienne et sous-maxillaire, indiquaient que 1 on se trouvait en présence d’une affection d’une nature toute particulière. La syphilis tertiaire aurait pu produire une affection de ce genre; mais la malade niait formellement tout antécédent spécifique.
En examinant la malade plus attentivement, on apprit qu’elle ne pouvait plus ouvrir la bouche; et, même avec un écarteur des mâchoires, il était impossible de vaincre la résistance que l’on éprouvait. Par l'exploration de la face interne de la joue, on ne sentait pas de tumeur, mais néanmoins il semblait que l’on pouvait deviner une propagation du processus le long de la branche montante du maxillaire et admettre une continuation du foyer temporal avec le foyer maxillaire, par l’intermédiaire de la fosse zygomatique, et expliquer, par la réplétion de cette fosse, l’immobilisation du maxillaire inférieur.
Depuis quelques jours, la fistule supérieure suppure abondamment ; et ce point paraît être actuellement le
foyer de la plus grande activité de la maladie. En effet, les tissus ambiants sont œdématiés, rouges, chauds et douloureux, tandis que, dans le reste de la face, la peau n’est pas chaude. Il résulte de cette inflammation autour de la fistule un œdème des deux paupières; et la malade a delà peine à ouvrir franchement l’œil droit; elle ne peut d’ailleurs pas non plus le fermer complètement, à cause de la paralysie faciale dont elle est atteinte. Cette circonstance est particulièrement fâcheuse, en raison de l’existence d’une cataracte sénile, développée depuis un an sur l’œil gauche, et qui est assez avancée pour n’avoir laissé à cet œil qu’une vision insuffisante pour permettre à la malade de se conduire.
On note actuellement, en outre de cette fistule supérieure, six autres fistules, donttrois sont complètement taries et dont trois autres se terminent à la joue par un renflement de la peau en cul-de-poule et suppurent encore d’une façon intermittente.
En pressant sur toutes ces fistules, on fait sortir un liquide purulent et sanguinolent, visqueux* et, dès l’issue des premières gouttes, M. Poncet constate dans /ce pus l’existence des petits grains jaunes caractéristiques de l’actinomycose. Dans chaque goutte il s’en trouve au moins trois ou quatre.
L’examen microscopique, fait au laboratoire de la clinique, a permis de s’assurer qu’il s’agissait bien réellement d ’actinomyces. En colorant les grains, soit
formes cliniques de l’actinomycose 77
avec le picro-carmin, soit avec l’éosine, et en ayant soin de ne pas les écraser avec la lamelle couvreobjet, il était facile de constater que l’on avait sous les yeux les étoiles rayonnées à renflements en massue, prenant une teinte jaune d’or par le picro-carmin, alors que le reste de la préparation se colorait en rouge.
En examinant complètement la malade, on constata, en outre des symptômes que nous avons décrits, qu’il existait une lésion avancée au sommet du poumon droit i matité en avant et en arrière, respiration soufflante, bronchophonie, râles caverneux, craquements humides, tout semblait indiquer l’existence d’une tuberculose pulmonaire ; les crachats nummulaires muco-purulents ressemblaient à s’y méprendre à des crachats tuberculeux, mais l’examen de laboratoire nous permit de constater, là encore, la présence des adinomyces et, fait important, l’absence de bacilles tuberculeux. Les granulations étaient moins faciles à voir dans les crachats que dans le pus ; leur coloration était moins jaune et elles étaient plus rares ; mais néanmoins elles étaient parfaitement visibles à l’œil nu; et, transportées sous le microscope, elles avaient le même aspect que celles du pus.
Avec les grains rencontrés dans le pus, M. Dor pratiqua une inoculation dans la chambre antérieure de l’œil d’un lapin. Il observa la production d’une petite granulation jaunâtre, qui, après avoir progressé quelque temps, diminua, puis Se résorba complète-
A CT TN 0 RtYC 0 S K
ment, si bien qu’au bout de vingt jours elle avait totalement disparu. D’autre part, une tentative de culture sur agar glycériné et à l’abri de l’oxygène réussit parfaitement.
Le 4 décembre, la malade a quitté l’hôpital dans un état sensiblement identique à celui qu’elle présentait à son entrée : la diffusion des lésions, la propagation aux poumons, interdisaient toute intervention, et la malade insista pour qu’on lui permît de retourner chez elle. Au moment où elle quitta le service, elle présentait une véritable caverne au sommet du poumon droit ; mais le poumon gauche était sain.
Cette observation montre bien ce que deviennent les symptômes de l’actinomycose, au moment où la maladie devient le plus grave.
L’origine en est obscure; elle est, au contraire, très nette et même professionnelle dans le cas suivant
M. Rochet (Gaz. hebd ., 1893, p. 149) a observé un coquetier âgé de quarante-trois ans, marié, père de cinq enfants, dont un seul est mort en nourrice; les autres sont bien portants. Sa femme, bien portante aussi d’habitude, était atteinte, au moment de l’entrée du malade à l’Hôtel-Dieu, d’une affection présentant quelque analogie avec celle dont le malade est porteur, mais qui paraissait assez nettement être d’origine dentaire.
Le malade lui-même est robuste, il n’a jamais eu de maladie sérieuse ; à l’âge de quinze ou seize ans,
formes cliniques de l’actinomycose T9
il aurait eu une blennorrhagie, aucun accident vénérien depuis et rien qui puisse faire penser à de la syphilis.
11 exerçait, jusqu’à ces dernières années, la profession de camionneur; depuis trois ans, il s’occupe de l’élevage d’animaux domestiques, poules, et plus particulièrement de jeunes pigeons.
Pour nourrir ces derniers, il se sert exclusivement de grains de millet qu’il leur fait prendre de bouche à bouche : remplissant sa bouche de grains, il les introduit dans le bec entrouvert du.pigeon qu’il applique contre ses lèvres. Il emboque ainsi en moyenne chaque jour trois cents pigeons. Le malade raconte que fréquemment les pigeons sont atteints de stomatite, mais qu’il ne s’en inquiète pas ; il ne croit pas avoir jamais été blessé par eux et n’a jamais eu d’ulcérations sur les lèvres.
Au mois d’octobre 1892, le malade vit apparaître un peu au-dessous de la commissure labiale droite une petite tuméfaction, qui augmenta peu à peu de volume et au bout de quatorze à quinze jours s’ouvrit spontanément sans avoir provoqué de réaction inflammatoire bien intense. 11 s’écoula une quantité relativement considérable de pus jaune et assez épais ; puis, une fois vide, l’abcès se referma sans laisser de fistules, mais seulement une petite induration, qui persiste encore aujourd’hui.
Environ quinze jours après, le malade éprouva une
difficulté de plus en plus marquée pour ouvrir la bouche; et, en même temps, il vit se développer, sous la région massétérine droite, une tuméfaction qui augmenta lentement, sans douleurs et au bout de quinze ou vingt jours s’ouvrit spontanément vers l’angle de la mâchoire, par deux orifices, qui donnèrent issue à une faible quantité de pus, un peu moins jaune que celui du premier abcès. Depuis cette époque, l’affection est demeurée stationnaire, sans aucun suintement au niveau des fistules.
Le 28 décembre, le malade se fit enlever du côté malade deux dents qui furent reconnues saines; cette intervention ne modifia pas sensiblement son état; il éprouva même des douleurs un peu plus vives et son trismus persista au même degré.
Son état général est demeuré excellent; il a bon appétit, n’a pas maigri et n’éprouve aucun malaise général. Il a un peu de bronchite ; mais celle-ci semble légère et sans gravité ; l’examen soigneux du poumon est absolument négatif. Sur aucun point du corps il ne présente ni tuméfaction, ni traces de fistules.
En examinant la région buccale, on constate d’abord un trismus assez marqué pour que les arcades dentaires ne puissent qu’à peine s’écarter l’une de l’autre ; rien dans la bouche; les dents paraissent toutes saines; et le doigt, introduit le long du maxillaire et l’explorant aussi loin que le permet le trismus, ne perçoit rien d’anormal. Rien non plus sur les lèvres;
un peu en arrière et au-dessous de la commissure des lèvres, à droite, on trouve une petite nodosité grosse comme un pois, assez dure, tout à fait indolore ; c est, dit le malade, le reste de son premier abcès. Pas de traces de fistule à ce niveau.
L’affection paraît localisée surtout aux régions masêétérine et buccale droites. À ce niveau, on constate une tuméfaction diffuse, mal limitée et qui déborde un peu sur les régions voisines: en haut, vers la région temporale, au niveau de laquelle elle s’étend assez haut; en arrière, vers la région parotidienne, qu’elle semble recouvrir ; en bas, elle se prolonge audessous de la mâchoire inférieure dans la région sushyoïdienne latérale.
Il n’y a pas de changements de couleur de la peau; pas de chaleur, très peu de douleur à la pression, sauf en arrière au niveau de la branche montante et vers la partie moyenne de l’arcade zygomatique, où l’on trouve des points douloureux assez nets. Au niveau du bord inférieur du maxillaire, près de son angle, il existe deux orifices fistuleux étroits, non déprimés et ne donnant issue à aucun liquide.
Sur toute l’étendue de la tuméfaction, la peau est épaissie, œdémateuse, de consistance dure; cela est particulièrement sensible sur les bords postérieur et inférieur du maxillaire, où il semblerait presque que la tuméfaction fasse corps avec le maxillaire. La consistance est à peu près partout la même, rénitente,
presque dure ; pourtant, au niveau de la face externe du masséter, on trouve en un point une fluctuation assez manifeste.
Les phénomènes subjectifs sont à peu près nuis ; le malade ne souffre pas ; seule la pression fait naître de la douleur le'long de la branche montante et vers le région temporale.
Après anesthésie, on pratique, le 23 janvier 1893, une incision en L, embrassant l’angle de la mâchoire. La peau incisée présentait un aspect très spécial; elle était très épaissie, deux à trois fois son épaisseur normale ; sa consistance, très augmentée, rappelait celle du carton mouillé. Après avoir incisé jusqu’à l’os et reconnu que celui-ci était sain et n’était pas le point de départ des fistules, on fut amené, en suivant des trajets fistuleux, à ouvrir une petite collection purulente située sur la face externe de la branche montante, entre celle-ci et le masséter, dont on avait dû détacher les insertions inférieures. Il s’écoula environ une cuillerée de pus assez épais, fortement coloré en jaune par de petites masses jaunes rappelant assez bien l’apparence de cristaux d'iodoforme en suspension dans du pus. L’examen microscopique de ce pus montra, séance tenante, l’existence de Yactinomyces à son intérieur (1). ji
(1) De nombreuses préparations furent faites depuis ; M.. Dor, chef de bactériologie à l’Hôtel-bieu, a même réussi par la suite à obtenir de très belles cultures d'actinomycose.
Après avoir nettoyé et lavé le foyer de l’abcès et s’être assuré qu’il n’existait pas de point osseux sousjacent, M. Rochet en toucha les parois avec des tampons imbibés de solution phéniquée forte et en bourra la cavité de gaze iodoformée.
Les suites opératoires furent très simples. Au bout de quatre à cinq jours, le trismus commença à diminuer, pour disparaître ensuite complètement; la suppuration, toujours, peu abondante, fut rapidement tarie ; et, au bout de huit jours, le malade put quitter l’hôpital, sa plaie étant en voie de cicatrisation.
• Le 27 février, sa plaie est complètement cicatrisée; les tissus ont repris leur épaisseur et leur souplesse normales, le trismus a complètement disparu. L’état général est demeuré excellent.
« Voilà donc, écrit M. Rochet, un cas très sûr d’actinomycose péri-maxillaire observé à Lyon, quelques semaines après celui de M.- le professeur Poncet (Académie de médecine, décembre 1892). Est-ce à dire que l’actinomycose s’étend rapidement dans la région? Non certes; mais peut-être ne l’a-t-on pas assez cherchée jusqu’ici ; et, pour notre part, nous avouons très volontiers que c’est en souvenir du cas de M. Poncet que nous avons fouillé plus attentivement l’examen de notre malade, et que M. Rivière, interne du service, a eu l’heureuse idée de le trier parmi les nombreux cas qui se présentent chaque jour au pansement de la clinique. »
Pendant la même année. [Province méd., 1893, p. 238), M. Pauly, interne des hôpitaux, a présenté à la Société des sciences médicales de Lyon (séance du 17 mai 1893) un malade atteint d’actinomycose du service de M. A. Pollosson.
C’est un homme de soixante-six ans, cultivateur des environs de Roanne. Il ne donne que des renseignements vagues sur les causes de son affection. Il possède des animaux ; mais ceux-ci n’ont aucune lésion ni de la langue, ni du maxillaire. Il porte souvent des gerbes de blé sur son épaule gauche. L’affection a débuté au mois d’avril, au niveau de l’angle du maxillaire inférieur, par une petite tuméfaction du volume, d’un pois, puisa augmenté progressivement Jusqu a acquérir le volume d’un œuf. A ce moment,; l'affection a été prise pour un abcès; un médecin l’a incisée. Actuellement, on trouve plusieurs trajets fistuleux d’où la pression fait'sourdre un pus jaune, avec des grains, dans lesquels M. L. Dor a montré les actinoniyces.
A ce sujet, M. Pollosson fait, remarquer que ces ; malades arrivent généralement dans les hôpitaux; avec le diagnostic soit de néoplasme, soit d’affection • inflammatoire. Dans ce cas, il avait admis le diagnostic de lésion scrofulo-tuberculeuse de la peau; mais, la pression ayant fait sortir du pus avec des grains, l’actinomycose a été reconnue. Il insiste sur ce fait qu’il n’existe aucune e'spèce de caractère distinctif
formes cliniques de l’actinomycose 85
entre les lésions actinomyeosiques et les lésions scrofulo-tuberculeuses de la peau.
Enfin ( Province méd., 1893, p. 273), M. Goignet a fait, le 7 juin 1893, à la même Société des sciences médicales de Lyon, une communication sur un malade du service de M. le professeur Poncet; il s’agit d’un nouveau cas d’actinomycose du maxillaire supérieur:
Le malade est âgé de cinquante ans, robuste, bien portant, n’ayant jamais fait une heure de maladie ; il est sujet à de fréquents maux de dents ; et, si l’on examine ses gencives^on les voit, en effet, recouvertes par une multitude de chicots et de dents cariées.
Presque chaque année, dit-il, il prenait des fluxions dentaires ; au mois de janvier, il en eut une, comme de coutume ; mais, contre son attente, au lieu de la voir disparaître au bout d’une quinzaine de jours, il vit au niveau du maxillaire supérieur gauche, près des ailes du nez, une tuméfaction persister, tuméfaction dure et absolument indolore, soit spontanément, soit à la pression.
Devant la persistance de cette grosseur, qui résistait à toutes les applications, il vit le médecin, qui l’adressa à ^hôpital.
A son entrée, on constata une tumeur allongée, faisant saillie, effaçant le sillon naso-génien du côté droit et ressemblant, à première vue, à un simple gonflement osseux.
En pressant sur cette tuméfaction, on fit sortir, par
une petite fistule qui existe sur la gencive supérieure, au niveau de la dent de l’œil, un peu de pus, où se trouvaient mélangés quelques grains ressemblant à de la poudre d’iodoforme peu finement pulvérisée.
M. le D r L. Dor, chef du laboratoire de bactériologie du professeur Poncet, examina séance tenante ces grains et constata la présence de 1 ’actinomyces ; le diagnostic était donc fait; il s’agissait là d’une tumeur actinomycosique du maxillaire supérieur.
Il était intéressant de rechercher quelle pouvait être l’étiologie encore obscure des tumeurs de ce genre.
Si on lui demande s’il a l’habitude de mâchonner, d’avoir fréquemment à la bouche des grains d’orge, ou de blé fraîchement cueillis, il ne répond rien de précis à ce sujet; cela lui arrivait bien quelquefois comme à tous les gens de la campagne, du reste, et il peut se faire peut-être que le mauvais état de ses gencives ait servi de porte d’entrée.
Il habite une commune du département de l’Ain, à Torcieux; et il raconte que, dans le pays, il existe une maladie des bêtes à cornes, maladie qui est assez fréquente dans le pays ; il y a deux formes : une qu’il appelle les « harpes » et qui consiste en des tuméfactions, des abcès qui siègent dans les mâchoires ; ces tuméfactions sont souvent considérables, donnent un aspect monstrueux aux bestiaux et guérissent après opération ; la deuxième forme est celle qu’il appelle
des champignons,. consistant en d’énormes chouxfleurs poussant sur la peau en un point quelconque et donnant une suppuration assez abondante. Or, dans son troupeau, le malade nous raconte qu’il a eu trois bêtes à cornes atteintes de ces affections, simultanément ; et c’est lui qui les a soignées et opérées. Il y a deux ans, une génisse prit les « harpes », c’est-à-dire une grosseur de la mâchoire ; s’inspirant de la thérapeutique des maréchaux-ferrants, ou obéissant peut-être à une inspiration chirurgicale, il fit rougir un pique-feu et perça la tumeur, d’où il sortit du pus ; il continua à panser la tumeur et la bête guérit. Peu après, un bœuf prit un chou-fleur volumineux sur la paroi abdominale ; il le traita encore lui-même. Enfin, actuellement, une génisse a pris également « un champignon » ; ces tumeurs végétantes suppurent beaucoup et il y faut des soins quotidiens.
Il reconnaît lui-même le caractère contagieux, pour les animaux, de ces tumeurs, et il vient, en effet, de le constater pour ses bestiaux.
Il nous dit aussi qu’il se pourrait bien qu’il ait pris son mal en pansant ses bestiaux malades, les, précautions de propreté qu’il prenait après étant assez sommaires.
Il serait intéressant de chercher quelles pourraient être les relations entre ces tumeurs et l’actinomycose, si ces « harpes » sont vraiment dues à 1 ’actinomyces, aussi bien que les choux-fleurs et les champignons
suppurants ; il serait intéressant de savoir si cet homme s’est infecté par ces tumeurs et si l’état déplorable de sa dentition a servi de porte d’entrée dans le maxillaire supérieur. '
§ II. — Actinomycose cutanée.
L’actinomycose cutanée est relativement peu signalée par les auteurs, sans doute en raison de sa confusion fréquente avec d’autres affections et en raison de son habituelle bénignité.
Elle peut envahir toutes les parties du corps, mais on l’observe surtout à la face et aux mains.
Les cas rapportés par Bertha sont des types d’actinomycose de la peau de la main ; celle-ci était parsemée de tumeurs de la grosseur d’un pois, dans un des cas ; dans l’autre, elle avait l’aspect d’un lupus. Partsch en rapporte un autre qui survint dans la cicatrice opératoire d’un cancer de la poitrine, chez un homme de soixante ans, opéré par le professeur Fischer. On peut également citer les faits rapportés par Kaposi,. Hartmann, Muller, Braatz, Leser, Tilanus et Hohenegg, Luhrs, Legrain et Thiriar. Mais, de toutes les observations, la plus intéressante est celle de MM. Darier et Gautier : la lésion débuta par une petite tumeur souscutanée dans la joue droite ; en peu de semaines, elle devint considérable, envahit la peau et s’ouvrit comme
formes cliniques de l’actinomycose 89un abcès. D’autres nodules se développèrent tout autour, si bien que l’affection apparaissait sous forme d’une plaque d’un rouge violacé, de la couleur de certains lupus; il y avait de l’infiltration ligneuse et de l’adhérence au maxillaire ; pas d’adénite. Ce cas présentait une difficulté réelle de diagnostic.
Le 30 janvier 1893, MM. W. Dubreuilh et J. Sabrazès ont présenté à,la Société d’anatomie et de physiologie de Bordeaux un malade atteint d’actinomycose cutanée. Il s’agit d’un homme âgé de dix-neuf ans, natif d’un village des environs de Dax (Landes), qui, depuis plus d’un an, habite Bordeaux, où il est garçon boulanger. Cet homme a vu apparaître, il y a six mois, sur la joue droite,, un peu au-dessus du rebord inférieur de la mâchoire, un petit abcès qui, très rapidement, acquit le volume d’une olive, sans occasionner de douleur; incisé à deux reprises, il laissa écouler un liquide séro-sanguinolent contenant des grumeaux jaunâtres. La tumeur ne tarda pas à se reproduire.
Elle a, au moment de l’examen, le volume d’une amande; elle est molle, résistante, intra-dermique,, recouverte par une peau amincie, lustrée, de couleur violacée, livide; en arrière, la muqueuse a conservé sa souplesse et sa mobilité. Le sillon gingivo-génien,. la gencive correspondante, le maxillaire, ne paraissent pas tuméfiés. La première grosse molaire manque. Cette dent semble avoir été le point de départ de
l’affection ; depuis quatre ans, elle était cariée et déterminait des crises d’odontalgie; il y a huit mois, elle n’était plus réduite qu’à des chicots. A cette date, le malade expulsa du centre de cette dent un petit bloc puriforme, mou, jaunâtre ; deux mois après, voyantsur la joue droite, en face de la grosse molaire cariée, se former un abcès, il fait arracher sa dent. La tuméfaction des gencives disparut; mais l’abcès continua à évoluer, non dans un ganglion, mais dans l’épaisseur des téguments de la joue.
De cet abcès incisé une troisième fois, il s’est échappé une matière fongueuse, mollasse, de coiileur lie de vin, au milieu de laquelle étaient des grains d’un beau jaune-soufre, ronds, mous, onctueux, du volume d’une pointe à une tête d’épingle. Leur examen microscopique montre clairement que ces grains sont formés par des amas confluents d’actinomyces mêlés à des globules de pus. Le parasite, d’aspect mûriforme, se reconnaît facilement, dans les préparations que les présentateurs font passer sous les yeux de la Société, à ses irradiations périphériques en massue et à la zone centrale dense et enchevêtrée des colonies étoilées.
Le malade fut opéré par M. le professeur Démons, qui racla cet abcès intra-dermique, en régularisa les bords et sutura la plaie, qui se réunit par première intention.
Le 4 mai 1893, le malade se portait parfaitement, il n’a plus souffert depuis l’opération, et l’on trouve, à
la place de l’ancienne tumeur, une cicatrice rougeâtre, tendant à pâlir.
L’actinomycose cutanée n’est certes pas spéciale à l’Europe ; on l’a également signalée en Afrique.
Le 8 avril 1893, MM. les docteurs d’Audibert Caille . du Bourguet et E. Legrain ont présenté à la Société française de dermatologie et de syphiligraphie un cas . d’actinomycose de la face, avec photographie à l’appui. Ce fait est d’autant plus intéressant qu’il est le premier signalé en Algérie. Il a trait à un jeune Kabyle de douze ans, habitant les environs de Bougie, et vu par les présentateurs en octobre 1892; il était alors porteur de deux ulcérations siégeant à la face.
L’affection aurait débuté, quatre mois auparavant, par l’apparition de deux nodosités, qui se sont développées insidieusement et au niveau desquelles la peau s’est ulcérée.
La première ulcération, située un peu au-dessous de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur, a la grandeur d’une pièce d’un franc ; elle est assez profonde pour permettre l’introduction de la moitié de la dernière phalange du petit doigt; ses parois sont formées de tissus mous ; et le fond contient un pus jaunâtre, crémeux, dont l’examen bactériologique a permis de faire le diagnostic d’actinomycose. Les tissus voisins sont indurés ; cette induration est surtout appréciable du côté de la muqueuse buccale, au niveau des grosses molaires inférieures.
A 4 centimètres au-dessus de cette première induration, et à 3 centimètres environ en dehors de la commissure gauche, existe Une deuxième ulcération, moins grande que la première et plus superficielle.
Fig. 6
• — D’après une photographie artistique de M. le médecinmajor Emile Legrain.
La palpation y dénote une induration, appréciable surtout à la face interne de la joue.
La canine inférieure gauche et la molaire adjacente sont cariées, ainsi d’ailleurs que les deux petites molaires inférieures droites (Fig. 6).
En enfonçant un stylet'dans les trajets ulcéreux, on n’arrive pas sur-le maxillaire dénudé,- mais on perçoit, au contraire, une hypertrophie partielle du maxillaire, surtout appréciable au niveau de la première ulcération.
Le pus crémeux, retiré avec une curette du fond de -cette ulcération, contient les amas rayonnés caractéristiques de Ycictinomyces; malheureusement, il ne put être cultivé ; et il fut impossible de s’assurer si, dans ce cas, le champignon était le même que celui qu’on -observe en Europe.
Le genre de vie du malade ne put rien apprendre sur l’étiologie de l’affection; les dents cariées dont le Kabyle est porteur,-chose assez peu fréquente chez les indigènes, ont bien pu toutefois être la porte d’entrée du microbe pathogène.
L’actinomycose cutanée a été tout spécialement étudiée par M. le D r Taburet, dans une thèse soutenue àBordeaux le 20 novembre 1893, à l’occasion du fait résumé page 89 et observé dans lô service de M. Dubreuilh. L’auteur décrit les abcès actinomycQsiques comme •« des collections aplaties, étalées sous le derme, dans lé tissu cellulaire sous-jacent, de consistance plus ou moins molle et se déplaçant en masse. Quand le liquide s’est collecté en certains points, on voit la peau rougir, se tendre, puis devenir livide, violacée et se perforer » (Page 21). A travers l’ulcération ainsi produite se voient des fongosités jaunâtres ou violacées, d’aspect
ecchymotique, au milieu desquelles s’écoule du pus en quantité variable. Le» trajets fistuleux ressemblent aux trajets tuberculeux anciens : ouverture décollée, livide; fond constitué par des masses fongueuses, mollasses, d’un gris jaunâtre. Le tissu conjonctif constituant la paroi de l’abcès forme des îlots, au milieu desquels on trouve Yactinomyces. En dehors de la paroi, on trouve souvent d’autres abcès, communiquant ou non avec le premier.
La portion externe de la paroi de l’abcès est parcourue par de nombreux vaisseaux sanguins de nouvelle formation, ce qui explique la tendance à la formation de tissu cicatriciel.
Le systèmelymphatique estintact, les parasites étant trop volumineux pour pénétrer dans les vaisseaux lymphatiques (Plicque). C’est à ce fait qu’on doit attri-, huer l’absence des lésions ganglionnaires.
<< Les follicules pileux, enserrés' dans le tissu de nouvelle formation qui les comprime de toutes parts, ne tardent pas à s’atrophier, et l’on note une chute des poils sur les régions de la peau atteintes d’actinomycose. Les glandes sudoripares subissent le même sort, et la peau infiltrée d’actinomycose est toujours lisse et très sèche autour des ulcérations (Kaposi,' Bertha, Lührs). » (Taburet, p. 22).
Tel est l’ensemble des lésions produites par Yactinomyces à la surface cutanée; il importait de se les rappeler ; et l’on verra plus loin comment le diagnos-
tic est quelquefois difficile à faire d’avec qùelques autres lésions de la peau.
§ III. — Actinomycose thoracique.
Cette forme succède, dans la très grande majorité des cas, à la pénétration directe du parasite dans le tissu du poumon par un point quelconque de la muqueuse respiratoire.
On a publié néanmoins plusieurs faits où il semble prouvé que 1 ’actinomyces avait traversé l’œsophage avant d’envahir l’arbre aérien.
Quoi qu’il en soit, le plus communément on a affaire à des altérations parenchymateuses, et l’on ne connaît jusqu’à présent qu’un seul cas où l'affection ait revêtu des allures d’une bronchite généralisée, sans aucun signe permettant d’affirmer que les poumons aient été intéressés. C’est le cas rapporté par Canali : il s’agissait d’une jeune fille de quinze ans, malade depuis déjà huit ans, et dont l’affection simulait une bronchite catarrhale; on ne tarda pas à émettre des soupçons sur la nature de la maladie, d’après l’aspect des crachats, qui étaient d’une odeur repoussante, visqueux, jaunes, avec de petites masses vertes; au reposais se séparaient en deux couches: la supérieure riche en mucus clair, l’inférieure gluante et formée d’un sédiment jaune, dans lequel on trouva en abon-
daùce les rosettes d ’actinomyces (Fig: 7). Cettecurieusè et importante observation laisse une petite place à la controverse, puisqu’elle manque de contrôle nécroscopique; mais elle témoigne de l’utilité d’une théra-
Fig. 7. — Actinomyces dans l’expectoratioD, d’après Ganali [Rivista clinica di Bologna, 1882, p. 576).
a globules blancs; b cellules d’épithélium pulmonaire; c actinomycètes douteux; d spores libres ; e corps mûriformes avec spores périphériques.
peutique rationnellement antiseptique ; en effet, après des inhalations de térébenthine et d’acide phénique, la fétidité de l’expectoration diminua, sans être abolie, et les colonies d ’actinomyces y devinrent de plus en
plus rares, de sorte que la malade s’améliora beaucoup ; elle fut ensuite perdue de vue.
Le thorax peut être envahi par la voie du médiastin ainsi, l’actinomycose, partie de la bouche, gagne de proche en proche dans le tissu cellulaire, en donnant lieu parfois, chemin faisant, à des abcès qui s’ouvrent à la peau et plus tard à d’intarissables fistules.
Parvenue dans le thorax, elle y trouve un milieu propice et y prolifère copieusement, donne lieu à des collections purulentes, — avec carie des os de la colonne vertébrale, — avec fistules cutanées sur les parois du thorax, — avec pleurésie, péricardite, etc.
Le poumon, à son tour, peut se trouver envahi secondairement, ainsi qu’il est arrivé chez la. malade observée par M. L. Dor, dont l’observation est relatée plus haut.
Bien plus spéciale est l’actinomycose primitive du poumon, dont plusieurs observations humaines ou vétérinaires mettent l’existence hors de doute ; — son analogie avec la tuberculose est souvent une cause d’erreur. Le tissu pulmonaire se transforme peu à peu en une masse indurée et compacte, au milieu de laquelle on peut retrouver, de-ci de-là, quelques îlots représentant encore le tissu primitif.
L’actinomycose pulmonaire a de la tendance à l’envahissement de proche èn proche ; et, une fois arrivée à la surface du poumon, elle envahit la plèvre, dont elle comble la cavité, attaque les côtes, les muscles
intercostaux, jusqu’à arriver sous la peau. Par ailleurs, elle pénètre dans le médiastin, atteint l'oesophage, la colonne vertébrale ; et ellp peut traverser ou contourner celle-ci, pour se faire jour du côté du dos. Cette tendance à l’envahissement s’opère toujours avec lenteur et s’établit insidieusement.
Comme symptômes, le malade présente bien une réaction fébrile modérée, avec douleurs et élancements dans la poitrine, une toux parfois très pénible, accompagnée d’expectoration; mais, comme l’infiltration néoplasique se fait dans la profondeur des tissus, rién n’en peut faire soupçonner la marche; et les signes stéthoscopiques font défaut. — Ce n’est que plus tard qu’on peut, par les moyens ordinaires, se rendre compte du degré des désordres produits. Souvent alors on constate de la matité, un affaiblissement du murmure vésiculaire, ou un souffle bronchique mêlé de râles; et, à l’inspection du thorax, on observe une diminution des excursions thoraciques, une modification dans les espaces intercostaux, une incurvation du côté atteint. — Cet état peut durer des mois ou des années, sans que le malade s’en doute ; et ce n’est souvent qu’à un épiphénomène, tel qu’une pleurésie, que le sujet fera remonter le début de son affection. — Quelquefois il survient une rémission temporaire, au moins en apparence; mais la maladie n’en continue pas moins sa marche.
L’actinomycose, ici comme dans la forme cervicale,
"v ; VW ' r^;^
se distingue par une tendance très grande aux fusées multiples à distance. Une fois que le parasite a atteint la paroi thoracique, il traverse les muscles intercostaux et attaque la peau ; souvent toute la région malade est creusée de trajets fisluleux multiples, qui s’ouvrent au dehors et laissent suinter un liquide, généralement peu abondant, parfois inodore, mais le plus souvent horriblement fétide et chargé des granulations caractéristiques de l’actinomycose.
Souvent encore, la forme thoracique n’est que le point de départ de localisations plus éloignées du champignon ; celui-ci traverse le diaphragme pour pénétrer et se propager dans l’abdomen, parfois plus bas encore, témoin le malade d’Israël, qui, atteint d’une actinomycose thoracique, vit se former un abcès de même nature au mollet gauche ; ce ne fut d’ailleurs pas le seul, car il s’en forma d’autres çà et là, souscutanés, intra-musculaires et périostiques, ce qui témoigne péremptoirement d’une généralisation par infection et qui fit admettre par Israël une forme pyohémique de l’actinomycose.
Plus récemment, M. K. Kock (Réunion des méd. et nat. allem. à Nuremberg, 11-15 sept. 1893) a observé sept cas d’actinomycose à Nuremberg filT
environs. Dans l’un de ces cas, l’actinamÿebstÇ développée à la base du poumon gauche/avait perjfjçé le diaphragme et envahi la rate (Mercredi piéd., âSfpct.
II semble nécessaire d’admettre également l’origine thoracique pour la trouvaille d’autopsie présentée par M. Kanthack, le 16 janvier 1894, à la Société de pathologie de Londres.
Le foyer infectieux primitif siégeait vraisemblablement dans le foie ou à la base du poumon droit. En effet, la plus grande partie du lobe hépatique droit et la portion inférieure du| poumon du même côté étaient occupées par une masse de consistance molle, présentant l’aspect d’un abcès. Le poumon droit était farci de granulations jaunâtres, offrant une grande ressemblance avec des dépôts tuberculeux pour lesquels, en effet, elles furent prises tout d’abord. Du foie, l’affection s’était étendue à la capsule surrénale et au rein du côté droit. Il existait dans la rate un petit infarctus de consistance molle et qui contenait le champignon caractéristique. Enfin, le poumon gauche présentait aussi, mais seulement à la base et au sommet, ces mêmes granulations jaunâtres qui remplissaient tout le poumon droit. Les tissus du médiastin étant absolument indemnes, on ne pouvait donc admettre que l’affection se fût étendue par continuité du poumon droit au poumon gauche. Il s’agissait peutêtre de métastases ; cette supposition se trouve encore appuyée par ce fait que, peu de temps avant la mort, il s’était formé des abcès multiples (à l’épaule droite, au coude du même côté, etc.), qui contenaient tous le champignon caractéristique de l’actinomycose.
Dans ce cas, le diagnostic de l’actinomycose n’a été établi qu’à l’antopsie; jusque-là, en effet, le malade avait été considéré comme tuberculeux (1),
Le cœur lui-même peut être atteint d’actinomycose, ainsi que le péricarde ; Paltauf en a rapporté un cas très net ; le professeur Virchow avait, d’ailleurs, depuis longtemps observé, à la surface et dans l’épaisseur des parois de cet organe, de petites nodosités, parfois calcifiées, qui n’étaient autre chose que des noyaux actinomycosiques.
En résumé, l’actinomycose thoracique se révèle souvent avec des signes jle bronchite, de broncho-pneumonie, de pleurésie, de péricardite — et surtout de tuberculose. — Les malades toussent, ont de la fièvre, des sueurs nocturnes, parfois des hémoptysies, une expectoration muco-purulente ou purulente, qui renferme les touffes caractéristiques ; ils présentent des douleurs sous forme de points, éprouvent de l’anorexie • et ils en arrivent à une émaciation considérable et à une mort dans le marasme.
Le D r J. Lumniczer ( The Brilish med. Journ., 1890, p. 41) relate l’histoire d’un malade, âgé de soixante-dix-sept ans, qui toussait depuis deux ans et avait eu des hémoptysies depuis plusieurs années déjà.
En juin 1889, il était porteur, dans la région axillaire droite, d’une tumeur douloureuse, qui fut ouverte et donna issue à du pus séreux.
(1) Semaine médicale, 24 janvier 1894, n"5, p. 39.
Au mois d’août, plusieurs petits abcès apparurent près du sternum ; en trois ou quatre jours, ils s’ouvrirent spontanément et les orifices n’avaient aucune tendance à se cicatriser.
Quand le malade entra à l’hôpital le 10 octobre, on remarqua sur la poitrine des infiltrations profondes et de nombreuses ulcérations à bords taillés à pic. Le stylet, introduit, pénétrait jusqu’au sternum, jusqu’aux cartilages et jusqu’aux côtes ; on arrivait même jusqu’au médiastin antérieur ; on arrivait ensuite dans une cavité de 10 centimètres de longueur, s’étendant du côté de l’aisselle. Une cavité semblable, de 8 centimètres de longueur, fut rencontrée au-dessus de la quatrième côte. — Les ulcérations sécrétaient un pus séreux, dans lequel on pouvait aisément voir à l’œil nu de nombreux corpuscules jaunâtres, que l’examen microscopique montra être des grains actinomycétiques. — Le malade n’avait pas de fièvre, mais il toussait beaucoup, et on trouva des actinomijces dans son expectoration.
La coïncidence de foyers pulmonaires et de foyers extra-thoraciques est également relatée par le D r H. Snow (TheBritish med. Journ., 18 juillet 1891, p. 125). — M m0 A. B..., trente ans, entrée à l’hôpital le 17 juin 1890, femme d’un colporteur, eut à subir beaucoup de privations et de mauvais traitements. En novembre dernier, une grosseur serait apparue au sein droit, se serait ensuite ramollie et ouverte.
A son entrée à l’hôpital, le sein droit était ferme et fixé aux parois thoraciques ; au côté interne du mamelon, la peau était rouge et on sentait de la fluctuation. Sous l’omoplate droite existait une tuméfaction diffuse, avec tension, sensibilité à la pression, mais sans rougeur ; les vibrations vocales et le murmure vésiculaire étaient fort affaiblis à ce niveau et dans toute la région voisine. A la partie supérieure de ce même poumon droit, on pouvait entendre les râles humides ; la malade toussait depuis un mois environ; la température était un peu au-dessus de la moyenne, le soir principalement ; il y avait en outre des sueurs nocturnes profuses.
Le 19 juin, une incision est faite sur le point le plus fluctuant du sein, et il sort une grande quantité de pus.
Le 8 juillet, on anesthésie la malade et on explore à fond l’organe. On trouve une cavité remplie de matière en grumeaux, de sang coagulé et un peu de pus ; après grattage de l’abcès, on lave la cavité avec une solution de chlorure de zinc.
Le 22 juillet, on trouve un autre orifice à la partie inférieure du sein ; on l’ouvre sur une sonde cannelée, et on découvre qu’il mène à une petite cavité située à la jonction du sternum et du sixième cartilage costal. La tumeur du dns est ponctionnée avec une seringue de Pravaz ; mais on ne retire rien, jusqu’à une époque un peu plus éloignée : alors on retire un peu de
matière granuleuse en faisant une nouvelle incision.
A partir de ce moment jusqu’à la mort de la malade, qui arriva en février 1894, les diverses particularités du cas peuvent se résumer ainsi : malgré le traitement (les incisions du sein), celui-ci ne se cicatrisait pas; l’orifice restait toujours fistuleux, et le tissu cicatriciel prenait une apparence de chéloïde. Quelques petits abcès continuèrent à se former ; et, qu’ils s’ouvrissent spontanément ou qu’on les incisât, il s’en écoulait une très petite quantité de pus épais. C’était évidemment de la tuberculose, car les bacilles étaient nombreux dans les crachats. Une tension considérable à la pression existait au niveau du sternum, ainsi que dans tout le côté droit du thorax, en arrière comme en avant. La malade accusait constamment de la douleur du même côté. A la fin, la voix se perdit, mais on ne découvrit aucune lésion du larynx, à pari une congestion des cordes vocales. Le foie débordait les fausses côtes jusqu’à l’ombilic. A part sa faible quantité, le pus évacué ne présentait rien d’anormal à considérer. Quand la malade entra à l’hôpital, on avait soupçonné une tumeur maligne ; puis après, l’extrême sensibilité à la pression sur les parois thoraciques fit penser un instant à une périostite syphilitique rongeant le sternum et les côtes. La douleur et l’hyperesthésie étaient évidemment incompatibles avec le diagnostic de tuberculose pure,, et un trait non moins saillant dans ce cas embarrassant fut l’ap-
parition, en septembre, d’un bruit systolique bien frappé, très nettement entendu au-dessus du troisième cartilage costal droit, et depuis lors perçu sur une ■étendue de deux pouces environ au-dessus et audessous, et non suivi de pulsation. Un autre bruit (ou peut-être le même) fut aussi perceptible en un point localisé du dos, à moitié de la distance entre l’angle inférieur de l’omoplatë et l’épine de la neuvième vertèbre dorsale.
A l’autopsie, on trouva le poumon droit si complètement adhérent avec les parois, qu’il fallut 1 enlever en bloc avec les côtes et la clavicule restées adhérentes. Par devant, plusieurs fistules mettaient en communication la mamelle avec le parenchyme pulmonaire; l’une d’elles avait perforé une côte. La plèvre était partout épaissie ; à la base, une large bande de tissu jaunâtre, d’aspect inflammatoire, se • continuant avec la plèvre, passait à travers le diaphragme jusqu’à la surface inférieure du lobe droit du foie, formant une masse d’un volume considérable sur la section transversale. Cette nouvelle tumeur était divisée en plusieurs petites poches contenant du sang et du pus grumeleux ; une de celles-ci communiquait avec le lobe inférieur du poumon. De pareilles cavités, mais avëc d’abondants noyaux tuberculeux, furent trouvées dans le parenchyme pulmonaire. Le poumon gauche était criblé de tubercules miliaires; les ganglions bronchiques étaient hypertrophiés et
pigmentés. Le foie était volumineux, il était fortement coloré, de consistance ferme et ne contenait aucun tubercule ; dans le lobe droit se trouvait une tumeur ronde, de trois pouces de diamètre, dont la couleur et la consistance, étaient les mêmes que celles de la tumeur pleurale. Un peu de liquide ascitique fut constaté. Les autres organes n’offraient rien de particulier. — A l’examen microscopique, outre des tubercules en abondance, M. Cecil Beadles découvrit les figures caractéristiques de l’actinomycose dans le parenchyme pulmonaire et dans le tissu jaune de nouvelle formation.
M. Heuck ( Münch. med. Woch., 14 juin 1892) fournit une preuve complète dans l’histoire d’une jeune fille de seizë ans, devenue anémique neuf mois avant son entrée; elle a eu ensuite l’influenza. Depuis lors, elle se plaint de tousser, et son état général s’est affaibli. Il y a quatre mois, elle eut une rechute; et, depuis lors, elle éprouve de la douleur dans le côté gauche et dans le dos. — A son entrée, elle est très anémiée. Il y a des signes d’épanchement pleural à gauche; et, quelques jours après, on trouve de la pleurésie à droite. — Il n’y a pas de bacilles de Koch dans l’expectoration. — Une ponction exploratrice ramène un peu de liquide trouble. — On fait des injections de tuberculine sans aucun effet.
Au bout de cinq mois, elle quitte l’hôpital, son état étant toujours le même.
FOPMES CLINIQUES DE L’ACTINOMYCOSE 107
Elle rentre deux mois après ; on lui trouve une tumeur fluctuante du côté gauche, près de la colonne vertébrale, avec une légère scoliose à droite. — On pratique une ponction exploratrice, avec l’idée que cë pourrait être une pleurésie purulente; mais on ne retire que quelques gouttes de sang.
Plus tard, une vive sensibilité apparut au niveau des vertèbres ; deux mois après, une tuméfaction, distincte de la première et isolée, apparut sur la ligne axillaire gauche. —La ponction donna un liquide sanguinolent, contenant de petites granulations, que le microscope démontra être des rosettes d ’actinomyces. — L’expectoration contenait les mêmes corpuscules, mais aucun bacille tuberculeux. Quelques-unes des dents postérieures étaient tombées, mais les alvéoles étaient intacts. Du côté gauche, la tuméfaction s’étendait maintenant en avant, depuis la quatrième côte, et, en arrière, jusqu’au milieu de l’omoplate en bas. On entendait le murmure vésiculaire lointain et des râles. Il y avait aussi de la matité à la percussion à la partie inférieure de la base droite. Plus tard, du pus brun rougeâtre et d’.une odeur fade sortit de cette tumeur.
La malade mourut environ dix-huit mois après le début de la maladie.
A l’autopsie, on vit d’abord dans la cavité péritonéale et dans la plèvre droite un peu de liquide séro-fibrineux. On trouva ensuite un abcès s’étendant de la quatrième à la huitième côte gauches; les muscles étaient détruits
et plusieurs côtes étaient dénudées. Dans le fond de la cage thoracique, dans une position correspondante, il y avait des masses puriformes et il existait une communication avec l’abcès principal. Ailleurs, le poumon était adhérent à la paroi thoracique.- Le lobe inférieur gauche était atélectasié. — Les deux dernières vertèbres dorsales et les deux premières lombaires étaient considérablement rongées, surtout à gauche, et le pus contenait des aclinomyces. — Dans des coupes des poumons et des parois de l’abcès, on trouva en abondance le champignon rayonné. — Il y en avait aussi dans les dents. — Les ganglions bronchiques, le foie, la rate et les reins en étaient exempts.
La coïncidence de foyers intra-pulmonaires, d’une part, de foyers extra-thoraciques, d’autre part, est donc bien démontrée. Cette coïncidence importe.
M. A. von Winiwarter (Ann. de la Soc. mêd. chir. de Liège, 1890) s’en est souvenu auprès d’un ouvrier puddleur, âgé de quarante-neuf ans, domicilié à Tilleur. Cet homme raconte qu’il a toujours été bien portant, lorsque, vers la fin de l’année 1888, il fut atteint d’une tuméfaction légère au-dessous de l’angle de l’omoplate droite. Cette tuméfaction ne tarda pas à s’ouvrir spontanément et laissa s’écouler du pus séreux. Plus tard, de nouvelles ouvertures s’établirent à côté de la première. Elles donnèrent toutes passage à du pus ; — puis le malade commença à tousser et maigrit considérablement, sans éprouver ni douleur, ni dyspnée.
Au moment de son admission, le patient présentait une anémie générale et un amaigrissement extraordinaire; son appétit était mauvais ; mais il n’avait pas de fièvre. .
A l’examen, on constata une déformation de la partie postérieure du thorax à droite, en dessous de l’omoplate, déformation due à une tuméfaction diffuse de la colonne vertébrale et des côtes à ce niveau. La peau, au-dessus de cette tumeur, de coloration rouge, violacée ou livide, présentait une douzaine d’orifices très rapprochés les uns des autres, arrondis, comme faits à l’emporte-pièce. Les bords de ces orifices, non décollés, montraient des granulations pâles, comme gélatineuses, et livraient passage à un peu de pus séro-muqueux. Le stylet s’enfonçait dans des tissus mous à une grande profondeur, sans arriver nulle part sur des os dénudés. Toutes les fistules communiquaient les unes avec les autres dans la profondeur.
Correspondant à la tuméfaction de la paroi thoracique en dessous de l’omoplate droite, la percussion donnait un son mat; à l’auscultation, on constatait un affaiblissement considérable des bruits respiratoires.
Près de l’ombilic, à droite et à quatre travers de doigt endessous du rebord costal, on trouvait par la palpation une tumeur mal délimitée, résistante, indolore, adhérente à la peau ; en la pressant, on faisait sortir de la sérosité purulente par les fistules de la face dorsale et
par un orifice étroit, situé au fond de la cicatrice ombilicale.
Au premier abord, M. von Winiwarter émit l’opinion'que, selon toute probabilité, on était en présence d’un cas d’actinomycose. — On endormit le malade et l'on fendit plusieurs trajets fistuleux de la partie postérieure du thorax. Toutes ces fistules étaient tapissées de granulations exubérantes, très molles, saignant abondamment; elles étaient entourées d’un tissu lardacé, formant une couche très épaisse. Le stylet s’enfonçait toujours de plus en plus en haut et en dedans, sans s’arrêter sur des côtes dénudées, de sorte que l’on n’arriva pas au fond du foyer. On fit le raclage des cavités, la cautérisation au thermocautère et le tamponnement à la gaze iodoformée.
Malgré les recherches minutieuses, macroscopiques et microscopiques* on ne parvint pas à constater, dans les produits du raclage, la présence des grains jaunes pathognomoniques, formés par les végétations de Vactinomyces; on ne fut pas plus heureux les jours suivants, pendant lesquels le pus sécrété par les plaies fut souvent examiné au microscope. — L’exactitude du diagnostic « actinomycose » n’était donc pas encore démontrée. — Ce n’est que le 2 mars, en ouvrant un nouveau foyer de ramollissement, formé dans le voisinage de l’ombilic, que l’on reconnaît, à l’œil nu, dans le pus s’écoulant de la cavité, un grand nombre
FORMES CLINIQUES DE l’ACTINOMYCOSE
de grains jaunes, qui ressemblent beaucoup à des fragments d’îodoforme. L’examen microscopique lève tous les doutes : ce sont bien des masses d actinomyces, c’est-à-dire des corpuscules arrondis, jaune-citron, à striation radiaire, corpuscules composés de filaments ramifiés, terminés souvent à la périphérie par un renflement ovoïde.
Plus tard, l’état général du malade s’est sensiblement amélioré sous l’influence d’une nourriture fortifiante et de l’usage interne de l’arsenic. L’état local est peu modifié ; il existe évidemment une infiltration actinômycosique des muscles de la face postérieure du thorax et des parois abdominales, infiltration qui se continue, d’un côté, dans le tissu sous-pleural, peut-être dans le poumon droit, et, de l’autre côté, dans la cavité péritonéale, dans la région hypogastrique droite, jusqu’à la ligne médiane. Le traitement local ne peut être que palliatif, étant donnée l’étendue considérable de f infiltration.
La terminaison fatale de l’affection n’est malheureusement pas douteuse, bien que l’auteur ne l’ait pas fait connaître. Il a encore rendu service en signalant les tergiversations qui ont précédé la preuve histologique du diagnostic.
On a, pu le remarquer dans le fait du puddleur de Liège, les foyers extra-thoraciques étaient assez importants pour conduire le malade dans un service de chirurgie. Les foyers intra-pulinonaires. sont à
peine signalés. C’est le contraire dans une observation de M. E. Hodenpyl [Med. record , 13 décembre 1890, p. 653). Une femme de dix-huit ans, née à Sweden, entrée à Rosevelt-Hospital, ne se porte pas bien depuis plus de six mois. Trois semaines avant son entrée, elle a souffert d’un point de côté à gauche. Elle a de la dyspnée, une toux violente, une expectoration abondante et fétide, des sueurs nocturnes. A son entrée, la malade est pâle et amaigrie; pouls, 104 ; respiration, 32; température, 39°.
Du côté droit, depuis l’épine de l’omoplate jusqu’à un pouce au-dessus de l’angle, on trouve de la matité ; et, au-dessous, de la sonorité. Au-dessus de cette zone, de la bronchophonie, du souffle et de la pectoriloquie ; au-dessous, la respiration est diminuée d’intensité et la voix est lointaine. Les vibrations vocales sont moins marquées qu’à gauche. Du côté gauche, la respiration est exagérée, avec quelques râles sous-crépitants.
La matité du côté droit s’étendit graduellement jusqu’au sommet, jusqu’à ce que le poumon fût complètement hépatisé. La malade se plaignait d’une douleur continue de ce côté, qui était aussi sensible à la pression. La toux continuait, accompagnée d’une expectoration fétide, qu’on n’examina pas au microscope. La fièvre était continue, mais irrégulière, et elle était accompagnée de crises de sueurs.
Une zone de rougeur, tuméfiée, apparut ; et on perçut de la fluctuation du côté droit, juste au-dessous
du rebord costal ; on l’incisa et on retira environ un demi-litre de pus. La malade vit son état s’empirer peu à peu ; et, finalement, elle mourut épuisée, environ cinq mois après le début de la maladie.
A l’autopsie, le poumon gauche était épais et œdémateux. Il y avait un peu d’hépatisation disséminée à la partie supérieure des deux lobes. Le poumon droit adhérait absolument à la paroi. Les bronches contenaient du pus. Le poumon était complètement hépatisé selon le type de la broncho-pneumonie généralisée. Le poumon est d’une consistance ferme, sans nulle trace de gangrène. On trouve une petite collection purulente au niveau du lobe inférieur, juste au-dessus du diaphragme et communiquant avec l’abcès du dos. Il y a une cavité purulente derrière le poumon, entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale, s’étendant le long de la colonne vertébrale ; derrière, les côtes et vertèbres sont érodées. Le poumon émet une odeur particulièrement fétide, comme celle qu’on avait notée auparavant dans l’expectoration. Les autres organes ne présentaient pas de lésions remarquables.
D’après cette odeur et en l’absence de gangrène, on pensa que c’était de l’actinomycose.
Les grosses bronches étaient atteintes de bronchite intense. Dans les bronches moyennes, outre l’inflammation, il y avait dilatation marquée de plusieurs d’entre elles. Dans d’autres, il s’y ajoutait,
H4 ACTINOMYCOSE
dans la lumière du tuyau bronchique, du tissu connectif organisé contenant des vaisseaux sanguins. Les parois des bronches étaient infiltrées de pus et les alvéoles environnants étaient hépatisés ou étaient le siège de pneumonie interstitielle. Les plus petites bronches étaient généralement converties en petits abcès ; — et partout, au milieu de ces foyers purulents, on trouva des actinomyces, ordinairement entourés d’une zone de cellules nécrosées. — Tandis que les uns se voyaient difficilement et présentaient des caractères finement granuleux quelques-uns étaient calcifiés; d’autres présentaient très bien une structure rayonnée et, par la méthode de Gram, on voyait les massues caractéristiques du champignon.
Le même M. E. Hodenpyl (Ibid.) a observé une fillette de treize ans, qui contracta une bronchopneumonie, dont elle ne se guérit pas entièrement, et continua à tousser pendant trois mois. Une tuméfaction douloureuse apparut au niveau de l’omoplate droite, six semaines avant son entrée à Rosevelt-Hospital ; cette tuméfaction mesurait 6 pouces sur 4. On l’incisa et il en sortit une grande quantité de pus et de tissu sphacélé. La toux, accompagnée d’une abondante expectoration, augmenta de jour en jour. Un peu avant sa mort apparut un abcès dans l'aisselle droite, qui s’ouvrit. La mort survint deux mois après le début de la maladie.
Au poumon gauche, quelques adhérences et quel-
ques tractus fibrineux récents clans la plèvre furent trouvés en même temps qu’une broncho-pneumonie du lobe inférieur.
Le poumon droit adhérait complètement à la paroi, sauf en un point limité du lobe inférieur. La plèvre viscérale au niveau du lobe supérieur était très épaissie. Les bronches étaient congestionnées et leurs parois épaissies. Quelques zones de pneumonie péribronchique sont disséminées. Le lobe supérieur est petit et une bande de tissu fibreux le pénètre, venant de la plèvre. Les ganglions bronchiques étaient hypertrophiés. Les première, deuxième et troisième côtes étaient érodées.
Les autres organes ne présentaient pas de lésions importantes.
L’examen histologique montra sensiblement les mêmes lésions que dans le cas précédent, sauf qu’elles.étaient moins avancées. — Les bronches contenaient une grande quantité d ’aclinomyces.
M. le D r Netter a présenté, à la Société médicale des hôpitaux de Paris, le 3 novembre 1893, la relation de trois cas d’actinomycose thoracique ; il a surtout présenté une malade guérie de l’actinomycose par l’emploi de l’iodurc de potassium. Ce fait très intéressant et rigoureusement observé mérite d'être rapporté avec détails.
Une femme de trente ans,petite,chétive,originaire de la Haute-Savoie, a fait un premier séjour à Paris de
H6 ACTINOMYCOSE
quinze à vingt-quatre ans; elle y est revenue, il y quatre ans, après être restée au pays pendant deux ans. Elle a accouché, il y a deux ans et demi, d’un enfant de huit mois, mort ; elle a eu une péritonite assez grave et, dans le cours de sa convalescence, une phlegmatia alba dolens qui a nécessité un séjour de six semaines à l'hôpital Saint-Antoine. Elle en a été complètement rétablie, et c’est au.cours d’une santé parfaite qu’elle a commencé, au début de juin 1893, à ressentir des douleurs, d’abord assez fugaces, dans le côté gauche de la poitrine. Peu à peu, ces douleurs sont devenues plus vives et plus fixes ; elles ont pris le caractère d’un point de côté. La respiration est devenue plus fréquente, plus difficile. Il y a eu de la toux, et la malade s’est décidée à entrer à l’hôpital.
Le 28 août, M. Netter constate en arrière et à gauche, dans la moitié inférieure, les signes d’un épanchement pleural. Une ponction à la seringue de Pravaz confirme le diagnostic et ramène un liquide transparent séro-fibrineux. L’épanchement étant peu abondant, sans fièvre, on administre simplement à la malade 3 grammes de salicylate de soude.
Le 8 septembre cependant, la malade présente une altération évidente de la santé. Elle a maigri ; son teint, normalement pâle, s’est encore décoloré. Elle présente une légère bouffissure des paupières, et le côté gauche de la poitrine est un peu œdémateux en arrière du sein. L’examen des sommets ne révèle rien d’important.
La malade tousse peu, elle ne crache pas. Il n y a pas d’albumine dans les urines. La température est normale. Une nouvelle ponction faite avec la seringue de Pravaz démontre que le liquide est aussi transparent que le premier jour.
L’œdème thoracique cependant persiste ; il occupe la région latérale dans une étendue supérieure à la paume de la main; il est dur. A la haute extrémité latérale de la douzième côte, l’œdème parait plus dur et il semble qu’une induration profonde fasse corps avec la côte. Les jours suivants, cette impression s’accentue et l’on sent «comme une nodosité profonde » ayant la dimension d’une noisette. Cette nodosité devient peu à peu rénitente.
Le 13 septembre, on croit constater une vague fluctuation. Une incision faite en ce point doit être prolongée à une profondeur de 2 centimètres. Le long du bistouri, on voit venir de chaque côté une quantité insignifiante de-pus sans caractère particulier. Au fond de l’incision, la surface de la côte ne parait pas dénudée.
Le 22 septembre, la malade s’est encore affaiblie; l’épanchement est stationnaire. La plaie produite par l’incision ne s’est pas refermée et ses deux lèvres présentent des bourgeons peu vascularisés, de teirile grisâtre. Entre ces fongosités,dont la saillie ne dépasse pas 3 millimètres, se trouve un orifice fistuleux d’oü s’écoule une quantité insignifiante de liquide.
Autour de l'orifice fistuleux, l’œdème persiste; — mais il y a deux zones daus la région œdémateuse. A la périphérie, l’œdème est mou, blanchâtre, rappelant l’œdème normal. Au voisinage immédiat de l’orifice, c’est un œdème dur, donnant à la main l’impression de bois. Cette région ne se laisse nullement plisser ; elle donne l’idée d’une infiltration uniforme, siégeant à une profondeur considérable. Cet œdème dur occupe une aire de 7 centimètres de côté.
Dès ce moment, M. Netter émit l’idée qu’il s’agit sans doute d’une « actinomycose thoracique » et que l’examen attentif du liquide qui s’écoule de la fistule permettra probablement d’affirmer le diagnostic.
Le 26 septembre, on trouve dans la goutte de pus liquide qui sort de la fistule deux petits corps de la dimension d’une pointe d’aiguille, de couleur jaune pâle. Examinés au microscope, ces corpuscules sont bien des grains d’actinomycose. Au niveau de « l’œdème dur, la peau et le tissu cellulaire sous-cutanc étaient infiltrés du champignon ; et jamais l’examen microscopique n’a fait voir, à côté de 1 ’actinomyces, d’autres espèces microbiennes.
« Mais, écrit M. Netter, je n’admets pas seulement la présence du parasite au niveau de la paroi thoracique, je pense que le champignon existe encore dans la profondeur ; que la maladie tout entière est sous sa dépendance ; que nous sommes en présence d’une actinomycose thoracique, c’est-à-dire qu’il existe dans
la poitrine, probablement en avant de la colonne vertébrale, une infiltration étendue du tissu cellulaire par le parasite, infiltration qui va jusqu’au contact de la plèvre pariétale, qui a fusé latéralement et a fini par poindre au niveau de la douzième côte. »
Cette hypothèse explique la marche lente de l’affection,le développement d’une pleurésie séro-fibrineuse, indice de l’irritation de la plèvre, l’apparition tardive de l’œdème.
Le point de départ de l’actinomycose thoracique chez cette malade paraissait devoir être cherché dans le médiastin plutôt que dans le poumon.
La malade ne crachait guère; et jamais, dans les rares produits expectorés, on ne trouva de grains d ’actinomyces, premier argument contraire à la pénétration du champignon par le poumon. Si la maladie avait débuté par le poumon, le champignon, pour arriver à la 1 paroi, aurait dû vraisemblablement envahir d’abord la plèvre; et, dans ce cas, l’épanchement aurait été vraisemblablement purulent. Or, il était et est demeuré séreux.
M.Peyrot,qui vit'la malade avec M. Netter, constata que l’œdème thoracique avait bien la « consistance spéciale » que l’on décrit dans l’actinomycose. Il conclut que ce cas ne semblait paê du tout justiciable d’une intervention chirurgicale. « L’étude des observations publiées m’avait amené aune pareille conclusion, écrit M. Netter, les cas analogues se terminant par la
mort, en dépit des interventions les plus radicales. » Schlange, dans une communication récente, a publié une observation où l’actinomycose n’a cessé de progresser, malgré des interventions répétées qui sont allées jusqu’àla résection des articulations de la hanche de chaque côté.
C’est alors que M. Netter songea au traitement par l’iodure de potassium; et il administra, le 5 octobre, 3 grammes d’iodure de potassium. Le lendemain, la dose.fut élevée à 6 grammes. Ce traitement fut continué environ quatre semaines (27 jours), pendant lesquelles la malade absorba 61 grammes d’ïodure, la dose journalière variant de 1 à 6 grammes.
L’effet de ce traitement fut presque instantané et véritablement merveilleux.
Dès le lendemain, la malade accusait une amélioration; son teint s’animait un peu; l’appétit reprenait; localement, l’induration semblait un peu moins résistante. L’écoulement par la fistule devint plus abondant et il fut possible, le 10, de faire sourdre 4 centimètres cubes d’un pus extrêmement riche en grains. Cette quantité fut du reste exceptionnelle. Pendant une quinzaine de jours, il y eut un écoulement appréciable, le pus ramenant chaque fois un nombre variable de grains, les uns jaune pâle, les autres légèrement verdâtres. En même temps que l’induration diminuait d’étendue et de profondeur, les bourgeons s’affaissaient et se desséchaient.
FORMES CLINIQUES DE l’ACTINOMYCOSE 121
Depuis le 26 octobre, la sécrétion a à peu près disparu, Il n’y a plus trace de l’infiltration, et l’orifice , est complètement cicatrisé depuis le 28. Il reste une petite cicatrice violacée, qui peut-être ne laissera aucune trace. L’infiltration s est en partie évacuée , elle s’est surtout résorbée.
Mais les modifications ne se sont pas bornées à la partie extra-thoracique. Elles ont également porté sur la partie iutra-thoracique. Les signes de l’épanchement ont d’abord persisté. A partir du 26 octobre, ils ont manifestement diminué. Le 3 novembre, l’épanchement paraît avoir complètement disparu. La percussion donne encore de la diminution de la sonorité, mais elle montre que le. poumon s’est notablement déplacé. Le souffle a disparu; le murmure vésiculaire s’entend partout, affaibli il est vrai. Il y a quelques frottements. La partie intra-thoracique de la lésion semble en aussi bonne voie que la partie extra-thoracique, qui, elle, a disparu. On peut dire la malade guérie, ou tout au moins sur le point de l’être et cela au prix d’un traitement ioduré de moins de quatre semaines, pendant lesquelles la malade a pris 61 grammes, traitement qui n’a eu d’autre inconvénient qu’un degré très supportable de coryza et d’hypersécrétion bronchique. Les fonctions digestives n’ont pas été altérées.
Il importe d’insister sur le remarquable succès obtenu par M. Netter, dans ce fait d’actinomycose
thoracique, grâce à l’emploi de l’iodurede potassium; nous y reviendrons d’ailleurs à propos du traitement de l’actinomycose en général.
Avant cette observation, M. Netter Avait déjà rencontré deux cas d’actinomycoqe, qui, comme le précédent, avaient pour siège la cavité thoracique.
Le premierfaitatraitàunmalade atteint de pleurésie purulente et soigné par M. le professeur Debove. L’examen du pus révéla la présence de Yactinomyces associé au streptocoque. — Le malade a succombé malgré l’empyème.
Pour le second malade traité dans Je service de if. Netter, le diagnostic ne fut fait qu’à l’autopsie. Il s agit d’un garçon de salle, originaire de Haïti, mais de race blanche, entré le 22 juillet 1891. Cet homme, âgé de ciquante-cinq ans, présente les signes classiques d’une pleurésie gauche assez abondante, avec déplacement de la pointe du cœur. Le lendemain, une ponction amena 1,600 grammes de liquide séro-fibrineux. Il y eut un soulagement notable; mais le liquide se reproduisit; et le malade, déjà fort pâle, prit une apparence de plus en plus cachectique, se plaignant de douleurs très vives dans le côté gauche et dans le dos. Depuis six mois, il avait d’ailleurs de la dysphagie. On songea à une affection cancéreuse et on fît l’exploration de l’œsophage, sans trouver de rétrécissement. Il pouvait s’agir d’un cancer occupant le poumon ou la colonne verté-
formes cliniques de l’actinomycose 123 braie, mais l’épanchement était séreux et l’était demeuré à une ponction ultérieure ; par ailleurs, la percussion des apophyses épineuses ne déterminait pas de douleur. Il n’existait non plus aucun signe d’anévrysme de l’aorte descendante (diagnostic qui, cependant, fut celui auquel on crut devoir se rallier).
Le malade fut ponctionné une seconde fois et mourut le 26 septembre 1891.
A l’autopsie (28), on trouva un épanchement séreux dans la plèvre gauche. Le poumon était comprimé et accolé à la colonne vertébrale. Il ne renfermait pas de tubercules. En essayant de le détacher, on constata que le tissu cellulaire prévertébral était très épaissi et qu’il était soulevé par l’interppsition entre lui et les vertèbres d’un magma purulent ayant la consistance du mastic, magma qui fusait latéralement au niveau des articulations des côtes. Les corps des vertèbres dorsales de la 4” et la 10” étaient à nu. Les 4 e , 5 e , 6° et 7“ étaient particulièrement altérées ; leur surface érodée, éburnée, semblait comme rongée ; et l’altération se continuait sur les apophyses transverses et l’origine des côtes. Les disques intervertébraux avaient complètement disparu de la 4° à la 6 e vertèbre dorsale. En ouvrant l’œsophage, on trouva sur le bord gauche, à la hauteur de la 4 e dorsale, une dépression que continue un trajet fistuleux qui conduit Hans la cavité prévertébrale. Le reste de l’œsophage est normal.
L’examen du mastic prévertébral n’a pas démontré de grains caractéristiques; mais l’examen microscopique a fait reconnaître, en dehors des bactéries diverses qui existent dans la cavité buccale, des filaments ayant la disposition du mycélium de l’actinomycose. De nombreuses préparations ont prouvé qu’il n’existait pas trace du bacille tuberculeux.
On peut considérer ce cas comme un type curieux d’actinomycose prévertébrale ; et ces altérations des vertèbres, qui à première vue font songer au mal de Pott, sont absolument identiques aux dessins de pièces analogues recueillies par Ponfick et Borstrom.
La lésion de l’œsophage indique évidemment le mode d’envahissement du parasite.
Il n’est pas besoin d’insister sur la similitude si remarquable de l’histoire clinique de ce dernier cas avec celle de la malade dont l’observation est rapportée page 115; la similitude est telle que les deux observations paraissent calquées l’une sur l’autre, bien que la terminaison ait été si différente. Aussi, M. Netter conclut-il que les désordres anatomiques ont dû présenter la même analogie chez la malade guérie.
Il est donc très important de bien connaître les formes si diverses de l’actinomycose thoracique; il faut savoir en poursuivre avec ténacité la démonstration diagnostique, qui se cache ou se masque de tant de façons diverses. Le succès du traitement est
la meilleure récompense de la perspicacité d un diagnostic difficile.
| xv. — Actinomycose-abdominale.
On a vu plus haut que l’actinomycose abdominale, par le même processus d’envahissement progressif, peut succéder à l’actinomycose buccale et à l’actinomycose thoracique.
Mais la forme abdominale peut être également primitive ; et. dans ces cas, il est très vraisemblable d’admettre que le champignon a pénétré directement dans l’intestin et s’est fixé sur la muqueuse ; —dans d’autres cas, on a observé l’actinomycose d’emblée dans le péritoine, — ou dans la paroi abdominale, d’où elle a envahi ensuite les autres viscères abdominaux, — sans qu’on ait pu élucider d’une façon satisfaisante quelle a été la porte d’entrée du parasite dans ces cas demeurés obscurs.
Lorsqu’on examine les pièces anatomiques, on trouve parfois des lésions superficielles, comme l'a
vu Chiari ; ces lésions consistent,, dans l’intestin, en
des plaques arrondies ou allongées, d’un centimètre de diamètre, de 4 à 5 millimètres d’épaisseur, constituées en grande partie par des colonies d ’actinomyces, dont les filaments pénètrent et remplissent les glandes de Lieberkühn. D’autres fois, la lésion est plus
profonde; ce sont des foyers du volume d’une lentille ou d’un pois, qui s’ouvrent.à la surface de la muqueuse, en y déterminant des ulcérations à bords parsemés de granulations caractéristiques, et dont la base n’est autre que la couche musculeuse de l’intestin, dénudée par l’érosion.
Bien souvent, les altérations pathologiques ne se bornent pas à ces premières lésions : le parasite traverse l’intestin, après avoir déterminé des adhérences intimes des anses intestinales entre elles et avec les autres viscères abdominaux ; puis il perfore la vessie (cas de Grœmer et de Zemann), pour venir se mêler à l’urine, où on trouve parfois les sphérules pathognomoniques; d’autres fois, il attaque la peau, la creuse de trajets fîstuleux multiples.
L’actinomycose abdominable revêt parfois la forme phlegmoneuse; la formation du pus s’annonce par des frissons répétés, une lièvre plus ou moins intense; et l’abcès vient s'ouvrir au niveau duligamentde Poupart, ou autour de l’ombilic, ou encore il se fraye une issue par le rectum. Ce pùs est toujours fétide et mélangé de matières stercorales.
A ces formes diverses correspond une symptomatologie essentiellement variable. — Les lésions, qui se bornent à la muqueuse intestinale, s’accompagnent d’une diarrhée souvent abondante, à laquelle le malade finit par succomber; d’autres fois (Chiari), l’affection peut être absolument latente et ne se manifester par
aucun signe à l’extérieur. — Si, au contraire, le parasite a traversé rapidement la paroi intestinale, et n a endommagé que peu la muqueuse, l’affection peut évoluer en une sorte de silence, sans déterminer autre chose que des douleurs vagues, qu’on ne sait à quoi attribuer.
En présence de symptômes souvent disparates, les médecins les plus éclairés ont pu se fourvoyer et proposer les diagnostics les plus contradictoires ; le plus souvent, c’est la fièvre typhoïde qu’on a cru reconnaître dansunede ses formes étranges; d’autres fois,les abcès, collections et fusées purulentes ont été attribués à une psoïtis, à des abcès ossifluents d’origine vertébrale, à des abcès par congestion du bassin, à la péritonite partielle suppurée, à la périmétrite et probablement à d’autres maladies plus ou moins comparables. -- Il est impossible de tenter, actuellement du moins, une description rationnelle de la symptomatologie d’un processus aussi désespérément protéiforme. Tout ce qu’on peut en dire se borne à caractériser la symptomatologie par ces trois stigmates : ténacité de l’évolution, bizarrerie de forme et toujours la présence des champignons radiés.
En même temps que ces désordres, et tardivement, il n’est pas rare de voir survenir chez les malades les symptômes de la dégénérescence amyloïde des vis^ cères abdominaux, complication qui vient souvent hâter le dénouement fatal.
Des faits rigoureusement observés sont indispensables pour faire apprécier ces difficultés de la symptomatologie d’une maladie encore tout à l’étude.
M. le D r Feurer, de Saint-Gall [Revue médicale de la Suisse romande , 1891), a vu un homme de vingt-neuf ans, tombé malade pour la première fois en juillet 1889. Il se plaint, à cette époque, de douleurs avec tuméfaction dans la région iléo-cœcale; il est guéri au bout de quatre semaines de repos au lit.
En janvier 1890, il est atteint d’influenza, qui le rend incapable de travailler pendant trois semaines.
En mars, survient une nouvelle rechute de pérityphlite, accompagnée de vomissements, de météorisme et de fièvre; ces symptômes disparurent pendant quelque temps; mais, dès le mois suivant, à la suite d’une rechute « d’influenza », le malade fut incapable de reprendre son travail ; il seforma de nouveau une tumeur dans la région iléo-cœcale, tumeur qui diminua à la suite d’évacuations répétées de [pus dans les selles pendant le mois de juin; à la suite de bains, l’état du malade s’aggrava; il eut de fréquentes nausées, et un nouveau gonflement apparut dans la région inguinale droite. Ce gonflement augmenta dans le courant du mois d’août; et, afin de diminuer les douleurs, le malade fut obligé de tenir la jambe fléchie sur le bassin pendant la marche ou dans le décubitus dorsal. — Les parents du patient sont en bonne santé, et lui-même n’a pas été sérieusement malade avant l’affection
actuelle. — Il n’a eu que rarement l’occasion de s’occuper du bétail et des moissons. Il reconnaît cependant avoir souvent mangé de la soupe au gruau.
Le 10 septembre 1890, c’est un individu maigre, très anémique ; il a une fièvre modérée le soir 5 les organes thoraciques sont sains, la langue un peu rouge, l’appétit mauvais. Il n’y a pas d’albuminurie, mais de la constipation. Il y a quatorze jours, on a constaté une évacuation de pus avec les selles. — La jambe droite est fléchie sur le bassin ; l’abdomen n’est pas 1 ballonné ; il est insensible. Au-dessus du ligament de Poupart, à droite, on tombe sur une tuméfaction dure, mate à la percussion,‘fluctuante dans la profondeur et qui, passant sous le ligament de Poupart, donne également la sensatjon de fluctuation dans le triangle inguinal. Le chirurgien conclut : abcès de la fosse iliaque droite (à la suite de typhlite ou reconnaissant une origine osseuse). Le même jour est faite une incision parallèle et au-dessus du ligament de Poupart. Sous le fascia superficiel, on tombe sur un tissu dur, très riche en vaisseaux sanguins, ce qui gêne passablement l’opérateur. Au-dessus de la moitié interne du ligament de Poupart, on ouvre une poche soudée à la paroi abdominale et contenant un pus épais, sanguinolent. Le doigt, introduit dans cette poche, pénètre jusque dans le petit bassin et peut passer sous le ligament de Poupart ; les limites ne sont pas très nettes en haut et de côté ; comme on ne
rencontre nulle part l’os mis à nu, on suppose qu’il s’agit probablement d’un abcès pérityphlitique. Après évacuation de tout le pus et lavage de la cavité, on place un gros drain dans la plaie; le pansement est fait à la gaze au sublimé, etc.
Les jours suivants, la plaie ne donne que peu de pus et la cavité de l’abcès se rétracte graduelle-, ment, de sorte que la jambe peut bientôt se trouver étendue.
Le M octobre, l’état général du malade devient meilleur; les selles sont spontanées tous les un ou deux jours, tandis qu’auparavantil fallait recourir aux purgatifs'; la plaie cutanée est presque fermée, sauf à son extrémité supérieure, où l’on peut pénétrer à 2 : ou 3 centimètres de profondeur; par la pression de la région au-dessus de cette ouverture, on peut en faire sortir quelques gouttes de pus.
Le l“ r novembre , dans la région fessièré droite, tout près de l’anus, il s’est formé une tuméfaction rouge, prête à crever, avec infiltration des parties avoisinantes. L’incision ne met au jour qu’une minime quantité de pus ; la plaie de la région ,iléo-cœcale donne toujours quelques gouttes de sécrétion purulente par la pression.
Le 11 novembre, en faisant, comme d’habitude, sortir quelques gouttes de pus de la plaie de la région iléo-cœcale, on y remarque pour la première fois, en regardant attentivement, des petits grains jaunes ou
brun jaunâtre, dè grosseur variable, mais ne dépassant pas celle d’un grain de millet. Ces grains, examinés au microscope, font reconnaître la nature actinomycétique de l’affection (prof. Langhans, de Berne). Un examen attentif du malade ne permet pas .de découvrir une autre localisation du parasite. Quelques dents sont cariées ; mais les maxillaires sont normaux, ainsi que les gencives, les amygdales, les poumons, le cœur, etc.
Le sang rte contient que 55 0/0 d'hémoglobine.
Dans lés selles, on ne trouve pas de grains d’actinomycose bien nets ; le microscope n’en découvre pas non plus.
Le petit abcès à droite de l’ouverture anale ne sécrète que peu de pus ; mais on peut y découvrir également les figures caractéristiques de l’actinomycose, qui se retrouvent aussi dans chaque pansement.
Le l or décembre , l'urine contient un peu d’albumine ; pourtant le malade ne souffre pas ; et, sur son désir, il quitte l’hôpital le 4 décembre 1890, et meurt en avril 1891, à son domicile.
L’autopsie démontre une agglutination considérable des intestins et une cachexie prononcée.
L’obscurité des symptômes et l’issue malheureuse de l’actinomycose abdominale ont été également observées par M. Van der Straeten {Bull, de l’Acad. de méd. de Belgique , 1891, p. 549). — B..., vingt-deux ans, sousofficier au régiment des carabiniers, entré à l’hôpital le
19 janvier 1890, est d’un tempéramfent lymphatique, d’unç bonne constitution. Comme antécédents, il nous apprend qu’il a été soigné, du 29 juin au 24 juillet, pour une affection dont il ne peut préciser la nature. Il éprouvait de la douleur dans le côté droit, avec fièvre peu intense, perte d’appétit, sans diarrhée. Il sé rappelle que le médecin a prononcé les noms de fièvre muqueuse et de typhlite (?). La convalescence a été longue, et même, bien qu’ayant pu reprendre son service, B... ne s’est plus porté aussi bien qu’auparavant. Depuis le mois de décembre surtout, il éprouve du malaise ; les exercices le fatiguent plus rapidement qu’autrefois ; ils ressent une douleur sourde dans le côté droit, au niveau et au-dessous des dernières côtes ; cette douleur est continue, mais elle s’exaspère par la marche. Dans ces derniers temps, il a souffert de constipation et a recouru fréquemment à l’emploi de purgatifs. Ces troubles allant toujours en augmentant, il se décida à entrer à l'hôpital. Pendant les premiers jours, on n’observe pas d’autres symptômes que ceux que nous venons d’énumérer. On combat la constipation par des laxatifs et des lavements ; contre la douleur de la «région latérale du tronc, on fait des injections de morphine et on applique des révulsifs légers.
Bientôt, l’état général s’altère ; la température, à partir du l or février, s’élève en moyenne à 39° le soir et à 38° le matin. En même temps, l’appétit diminue et le malade maigrit. A cette époque également, l’urine
FORMES C.LINIQUÈS DE L’ACTINOMYCOSE 133
est, pendant quelques jours, très foncée, avec un dépô t assez abondant, dans lequel on trouve un peu de sang ;
elle ne contient pas trace d’albumine.
Vers le 10 février, on constate à la partie inférieure du thorax, à droite, de la matité remontant jusque près de la pointe de l’omoplate ; le foie dépasse un peu le rebord costal; il y a de la dyspnée, peu ou pas de toux, absence de murmure vésiculaire et de vibrations vocales, tous signes d’un épanchement pleurétique. Quant à la douleur, bien qu’elle siège un peu bas, n’en trouvant pas d’autre explication, on l’attribue également à la pleurésie.
Peu à peu, la ■partie inférieure du thorax se bombe surtout à un endroit assez limité au niveau des huitième et neuvième côtes, un peu en arrière de la ligne axillaire postérieure ; et cette partie devient douloureuse à la pression.
Le 7 mars, on pratique une ponction avec l’appareil de Potain, à l’endroit le plus saillant et le plus douloureux, dans le neuvième espace intercostal, et on retire environ 250 grammes de pus très épais, très fétide, d’une coloration brunâtre. Ce pus, nous ayant été confié pour examen microscopique, nous constatons immédiatement sur les parois du flacon une grande quantité de grains d’un jaune très foncé, de la grosseur moyenne d’une tête d’épingle. Nous songeons aussitôt à l’actinomycose, et l’examen microscopique confirma cette prévision.
La matité, l’absence de murmure vésiculaire et de frémi'ssement vibratoire persistant toujours, on pratique, le surlendemain, une deuxième ponction dans le huitième espace intercostal. Celle-ci ramène, au lieu de pus, de la sérosité.
La tuméfaction de la partie latérale du thorax continue à augmenter ; bientôt on y perçoit une fluctuation sourde ; et de plus, par la pression, la tumeur semble se réduire.
Le 12 mars, le malade accuse une douleur vive à l'endroit de la première ponction; par cet orifice, on voit s’écouler un peu de pus épais, brunâtre, une incision donne issue à une cinquantaine de grammes de pus brunâtre; granuleux, très fétide, contenant des granulations actinomycosiques d’une coloration jaune brunâtre.
Les jours suivants, il s’écoule une assez grande quantité de pus fétide.
Le 20 mars, on constate que l’écoulement a diminué et que le fond de la plaie est saillant et fluctuant. Une incision pratiquée à cet endroit donne issue à une grande quantité de pus épais, brunâtre, contenant toujours des granulations d ’actinomyces.
Le doigt pénètre entre deux côtes et peut accrocher leur face postérieure; il tombe sur un tissu de consistance charnue. Pendant tout ce temps, la fièvre persiste, 39° en moyenne le soir et 38° le matin.
Au commencement du mois d’avril, il se produit
deux petits abcès, l’un à la région lombaire, l’autre à la fesse gauche ; il s’en écoule ün pus très épais, sans actinomyces , et la guérison se fait rapidement. On voit apparaître en même temps sur les bras et les' mains une éruption constituée par des taches analogues à celles du purpura et par quelques petites macules. Cette éruption disparaît au bout d’une: semaine environ. L’état général reste toujours mauvais, l’amaigrissement considérable, l’appétit faible, avec légère constipation. Du côté des voies respiratoires, on observe de la dyspnée, une toux peu fréquente, une expectoration muqueuse peu abondante, de la matité moindre du côté droit, du murmure vésiculaire affaibli et du frottement pleural. A partir du 15 avril, l’état du malade s’améliore sensiblement; les douleurs ont à peu près disparu; la fièvre s’abaisse pour tomber vers la fin du mois ; la sécrétion diminue beaucoup et le pansement peut rester cinq à six jours en place; la plaie se rétrécit, laissant une fistule avec de gros bourgeons grisâtres. Le sujet a bon appétit; il mène la vie commune, se promène toute la journée.
Pendant les mois de mai, juin et juillet, l’état reste stationnaire.
Vers la fin du mois de juillet, la peau de la région avoisinant la fistule s’indure, s’épaissit sous forme de plaque, de cuirasse et prend une teinte rouge violacé.. La sécrétion devient plus abondante. L’état général redevient mauvais ; il se produit de l’anémie, de l’amai-
grissement, de la dyspnée ; l’appétit diminue. — En même temps, l’abdomen prend un développement assez considérable et l’on constate un peu d’ascite. — Il se produit de l’œdème des pieds, qui d’abord disparaît le matin, puis bientôt devient permanent. La face présente une bouffissure généralisée. Les. urines sont normales.
A la fin du mois d’août et dans les premiers jours de septembre, sans douleurs, sans phénomènes locaux spéciaux, il se produit en quelques jours trois ouvertures étroites, arrondies, dans le voisinage de la première fistule. Elles donnent issue à du pus renfermant des grains d ’actinomyces d’une coloration blanchâtre, jaunâtre. L’exploration est difficile, à cause de la douleur qu’elle provoque ; nous constatons cependant que ces fistules communiquent entre elles sous la peau décollée.
Vers le 15 septembre, l’aggravation prend une marche très rapide. Le malade devient somnolent; des accès de dyspnée très intense se produisent chaque jour dans la soirée; il survient de la diarrhée. Enfin, le patient succombe le 27 septembre. ■
L’autopsie est pratiquée quarante-huit heures après la mort. Le cadavre (lavé avec une solution de sublimé corrosif à 1/1000 et enveloppé dans des linges imprégnés de la même solution) est bien conservé ; il est très amaigri ; il y a de l’œdème des membres inférieurs remontant jusqu’au-dessus des
FORMES CLINIQUES DE l/ACTINOMYCOSE 137.
malléoles. La bouche, les mâchoires, les dents et le pharynx ne présentent rien d’anormal.
Sur la paroi thoracique postérieure et latérale, on trouve trois petites fistules ; leur trajet est sous-cutané. L’ouverture fistuleuse formée la première est située dans le neuvième espace intercostal et est recouverte d’un épais bourgeon grisâtre. Un stylet est introduit dans l’ouverture, mais on ne parvient pas à retrouver le trajet. On ne réussit pas davantage avec une fine baleine flexible.
Le poumon gauche présente des adhérences pleurales'légères, se déchirant sous une faible pression ; il .est normal. Le poumon droit est plus adhérent sur toute sa surface. A la partie inférieure, les adhérences à la plèvre costale et à la plèvre diaphragmatique sont surtout intimes. Cependant on parvient à détacher le poumon. A sa surface, on constate des soulèvements nombreux de la plèvre viscérale, remplis de sérosité claire et rappelant les soulèvements de l’épiderme produits par un' vésicatoire ou une brûlure. La cavité pleurale ne contient ni pus, ni sérosité. Le poumon ne présente pas de lésion. —■ Le cœur est normal.
A l’incision de l’abdomen, il s’écoule une certaine quantité de sérosité jaune-citron. L’épiploon et la surface de la masse intestinale sont d’une coloration grisâtre. Ce qui frappe, c’est le volume considérable du foie. Le lobe gauche est libre et a un aspect normal ; le
lobe droit, au contraire, adhère aux parties voisines. En prolongeant l'incision transversale de la paroi abdominale dans le flanc droit, on voit s’écouler du fond de cette incision du pus épais, grisâtre, contenant une grande quantité de petits points noirs. Cherchant à isoler lé foie, on constate que sa face convexe, adhérant assez fortement au diaphragme, a un aspect normal sur toute son étendue. Latéralement, il est fixé à la paroi au niveau de l’ouverture fistuleuse externe'. A la face inférieure, la partie gauche est libre et d’apparence normale; la partie droite adhère intimement aux organes sous-jacents. Détachant ces adhérences, on voit s’écouler du pus renfermant une grande quantité de grains noirs, et on arrive sur un ttesu ramolli, d’un gris sale, qui représente la face inférieure du foie imprégnée de pus. Cette surface est en contact avec le rein, dont le sommet et la moitié supérieure de la face antérieure ont le même aspect grisâtre. Ces parties de l’organe sont comme corrodées. Faisant une coupe à travers le foie, on constate qu’il existe un foyer considérable de tissu grisâtre, ramolli. A la partie droite se trouve une cavité, un abcès aplati, mesurant 10 à 12 centimètres de hauteur sur 2 à 3 centimètres de largeur. Le centre de l’organe est occupé par une masse molle, d’un gris sale, tachetée de noir, laissant suinter un pus épais, sanieux ; c’est le tissu hépatique altéré, imprégné de pus à la façon d’une éponge. Ce foyer mesure 14 à
FORMES CLINIQUES DE L’ACTINOMYCOSE 139 15 centimètres transversalement et 10 à 12 centimètres dans les autres sens. Il n’atteint pas la surface convexe; il reste une couche de tissu sain; à gauche, il est limité par du tissu hépatique, également sain. En bas, au contraire, il a gagné la surface du foie et s’est même étendu au rein. A droite, il vient en contact avec la paroi costale. Nous avons donc là un vaste foyer de suppuration, circonscrit par les restes du foie et du rein, et par des adhérences aux parties voisines. Les grains noirs contenus dans le pus et dans le tissu altéré représentent des granulations d’actinomyces. La vésicule biliaire est normale.
Une coupe à travers le rein droit montre que l’infiltration purulente et la destruction du tissu occupent l’extrémité supérieure et la face antérieure de l’organe, sans atteindre jusqu’au centre. Le bassinet est intact et ne communique pas avec les parties malades.
Le rein gauche est sain.
L’estomac n’offre rien d’anormal, pas plus que le reste du tube digestif,
Nous n’avons constaté aucune communication entre le foyer hépato-rénal et la cavité intestinale. Nous n’avons trouvé ni ulcère, ni abcès, ni cicatrice dans l’intestin.
La rate est doublée de volume. Des incisions pratiquées en divers points ne montrent rien d’anormal dans son tissu. — Les autres organes sont sains. — Le cerveau ne présente rien à signaler.
En résumé, nous avons constaté un abcès aclinomycosique du foie, ouvert à travers un espace intercostal (la chose est tout au moins probable, bien que nous n’ayons pu retrouver le trajet), avec nécrobiose et ramollissement d’une partie considérable de cet organe et, par extension au rein droit, d’une partie également étendue de ce dernier (Van der Straeten),
Et ce qu’il faut surtout retenir, c’est la symptomatologie protéiforme, décevante, de l’actinomycose de forme abdominale.
§ V. — Actinomycose des os.
Dans son traité des maladies infectieuses et parasitaire des os (Paris, 1894), M. le D r Michel Gangolphe a réuni, en un remarquable chapitre, les lésions actinomycotiques des os, qui, jusque-là, n’avaient jamais été étudiées d’une façon aussi nettement systématisée... « Les localisations sur la colonne vertébrale, la cage thoracique, ont été superficiellement étudiées, écrit-il. La connaissance plus exacte des altérations anatomiques qui les accompagnent ne peut que contribuer efficacement à leur thérapeutique. » (P. 690).
Comme siège d’abord, il semble que l’actinomyces peut déterminer des lésions en n’importe quel point du squelette. Cependant, si on excepte la clavicule, on ne connaît qu’un seul fait de lésion actinomycotique des os
formes cliniques de l’actinomycose 141 longs. C’est celui d’Israël, communiqué à la Société de médecine de Berlin (juin 1888), et relatif à un foyer développé dans le tissu spongieux de l’extrémité inférieure du fémur.
« La plupart des faits connus ont trait aux maxillaires, à la colonne vertébrale, aux côtes, à la clavicule, au bassin. Cette répartition spéciale ne tient pas à une prédilection du parasite pour les os plats; elle se trouve en rapport avec son mode habituel d’envahissement et de propagation. )> (Gangolphe).
L’actinomycose osseuse primitive est encore à démontrer. L ’actinomyces pénètre dans les parties molles qui avoisinent les cavités digestives et respiratoires. Il envahit secondairement le tissu osseux; tel est le principe qui trouve à son appui divers arguments.
1 “ Ce sont seulement les portions de squelette adjacentes aux cavités digestives et respiratoires qui offrent des altérations mycotiques. A part la mention très incomplète du foyer fémoral, signalé par Israël, on ne signale aucun fait d’actinomycose des os des membres.
2° La colonne vertébrale, les côtes, le sternum, la clavicule, le bassin, a fortiori la mâchoire, ordinairement lésés, étaient, dans tous les cas, en rapport avec des foyers viscéraux plus anciens, plus étendus... Qu’il s’agisse de la colonne vertébrale, de la base du crâne-, des côtes..., toujours on trouve signalées des
lésions péri-œsophagiennes, rétro-laryngiennes, pulmonaires, pleurales, qui représentent les diverses étapes parcourues antérieurement par le parasite, avant la propagation au tissu osseux.
3° M. Gangolphe a répété, pour l’actinomycose, les expériences faites au sujet de l’ostéomyélite infectieuse et de la tuberculose. Ayant inoculé à des lapins du pus chargé de granulations, provenant d’une malade du service de M. le professeur Poncet, il leur a fait des fractures. Dans aucun cas, le traumatisme n’a déterminé de localisation pathologique. Les animaux avaient été inoculés dans la plèvre, le péritoine, la veine jugulaire. Six mois plus tard, tous étaient encore en très bonne santé.
Le traumatisme n’agirait donc qu’à la condition de produire une plaie susceptible de servir de porte d’entrée directe au parasite, nullement en créant un locus minoris resistentiæ.
L’adinomyces n’est pas un agent pathogène, circulant dans le sang et colonisant dans le point où une contusion détermine une rupture vasculaire; il se propage de proche en proche et n’emprunte que très exceptionnellement la voie sanguine pour se généraliser. — Tandis que les kystes hydatiques sont toujours primitifs et résultent de l’arrêt spontané ou provoqué de l’embryon hexacanthe circulant dans le sang, — l’actinomycose des os est toujours secondaire ; elle provient d’un envahisse-
ment qui a été primitif dans les tissus (Gangolphe, p. 700) juxta-osseux, mais non dans les os.
Le même chirurgien lyonnais a examiné plusieurs mâchoires de bœuf ainsi altérées, et il a trouvé que leur aspect ne rappelait en rien les descriptions d’actinomycose humaine. « Considérablement augmenté de volume, le maxillaire inférieur du bœuf était détruit en grande partie par un tissu d’aspect sarcomateux, plus ou moins ramolli sur certains points, siégeant dans l’intérieur même du maxillaire et paraissant avoir boursouflé et fait éclater la coque périphérique. Çà et là, on trouvait bien des noyaux purulents, mais tous de petites dimensions. Au reste, à la scie, la tumeur donnait l’impression d’un ostéosarcome central. Le périoste était très notablement épaissi, atteignait même en quelques points 10 ou 12 millimètres ; la surface osseuse était légèrement ostéophytique. Il signale, en outre, la présence de quelques séquestres au milieu du tissu pathologique.)) (Gangolphe, p. 697).
Le musée d’anatomie pathologique de la Faculté catholique de Lille possède deux pièces (Frelier) très remarquables d’actinomycose bovine ; elles se complètent mutuellement, puisqu’elles appartiennent a des époques très différentes du processus morbide. On en trouve la description dans les Bulletins de la Société anatomo-clinique de Lille (1894).
Dans la figure 9 . et les suivantes, il s’agit d’une
portion de la branche gauche de la mâchoire inférieure d’un bœuf. On y peut voir les caractères appréciables lorsque l’animal est encore sur pieds. La tumeur arrivée à ce volume est considérable; elle déforme la tête et forme un contraste, qui rappelle un
Fig. 9. — Bord inférieur (d’après une photographie, Bernard).
singe glouton qui remplit et distend ses abat-joues, et contraste avec un autre singe joueur, qui ne songe pas à manger et ne s’occupe qu’à grimacer. L’ulcère tranche nettement a,u milieu des poils; il est assez large, avec des bords circulaires ; il n’est ni saillant, ni déprimé ; sa surface est lisse, régulière, sans anfractuosités, et même sans granulations, sans fongosités ; elle n’est d’ailleurs pas très sensible au contact el elle n est pas non plus saigneuse. Lorsque ce
FORMES CLINIQUES DE L’ACTINOMYCOSE 145 bord inférieur de la pièce a été dépouillé de ses parties molles, après une macération suffisamment prolongée, on reconnaît d'abord que l’ulcère superficiel ne répond ni à l’une ni à l’autre des deux cavernes osseuses principales. On reconnaît ensuite funiforme répartition du processus d’ostéite raréfiante, avec production exubérante du tissu osseux, sans avoir les caractères si spéciaux de l’ostéite bulleuse. Les limites
Fig. 10. — Bord inférieur (d’après une photographie, Bernard).
de la zone intéressée par l’ostéite actinomycétique sont mal définies. Toute la portion qui est le siège du parasite est légère et spongieuse. On y voit une série nombreuse de points assez régulièrement distribués, tous d’égale dimension, capables de loger une tête d’épingle, comme le montre la figure 10, avec une très curieuse exactitude. Ces mêmes points, avec une répartition similaire, se reconnaissent nettement sur les photographies de quelques pièces d’anatomie pathologique humaine, celle de M. le D r Netter, par exemple.
Cet aspect, que l'on pourrait qualifier « criblé » si les trous n’étaient pas si petits, présente, par sa ténuité, sa régularité et aussi par l’absence d’ostéophytes, comme dans la tuberculose, par l’absence d’aiguilles osseuses, comme dans l’ostéosarcome, par l'absence d’une coque limitatrice, comme dans le chondrome malin des os, une valeur dont il serait injuste de
méconnaître l’intérêt. Sur la face interne (Fig. 12), le même caractère se reconnaît encore; mais il semble que le processus' y soit trop avancé dans son évolution, pour y avoir un aspect aussi nettement reconnaissable. Le caractère s’y trouve encore, mais il s’y trouve relégué au second rang par l’importance,des cavernes osseuses qui répondent à une phase plus avancée de l’évolution du processus parasitaire. Il en
est de même au sujet de l’insertion des trois dents prémolaires, dont les alvéoles, altérés par l’actinomycose, ne sont plus en mesure d’assurer l’équilibre d’insertion.
Sur la surface muqueuse des téguments, les ulcères, actinomycétiques sont également atones, indolores,, lisses et même circulaires; mais leur niveau contraste
Fig. 12. — Face interne (d’après une photographie, Bernard).
avec celui des ulcères cutanés ; tandis que les plaies cutanées sont saillantes, comme si elles pouvaient devenir champignonneuses,celles des muqueuses sont, au contraire, déprimées sur une portion saillante de la tumeur sous-jacente. Tandis que le pourtour de la plaie cutanée ne se distingue pas, caché qu’il est par le débordement champignonneux, tout au contraire
le pourtour de la plaie muqueuse est formé, en partie du moins, par la saillie de la muqueuse buccale, dont la tuméfaction circulaire minime suffit à fournir un contraste avec la dépression régulière de l’ulcère actinomycétique lui-même. On peut mieux juger ce détail si l’on prend soin d’examiner à plusieurs
Eig. 13. — Bord supérieur (d’après une photographie, Bernard).
reprises les mêmes plaies sur les figures 11 et 13, qui les présentent à deux points de vue différents.
Enfin, un simple coup d’œil sur le bord supérieur permet (Fig. 13) d’apprécier que la tuméfaction de l’os se manifeste du côté de la table interne aussi bien que du côté opposé. Il suffit pour démontrer (Fig. 14) que le pourtour des alvéoles, déjà raréfié normalement, subit plus rapidement que tout le reste la transformation ultime en cavernes osseuses. C’est lui, d’ailleurs, qui a probablement été le siège des pre-
FORMES CLINIQUES DE L’ACTINOMYCOSE 149 miers accidents infectieux par inoculation dans la gencive alvéolo-dentaire.
Caractères des lésions osseuses. — Un premier caractère qui concorde dans tous les documents, c’est l’absence habituelle de tout travail de réaction de la part des divers éléments de l’os. Le périoste, la
Fig. 14. — Bord supérieur (d’après une photographie, Bernard) moelle, pas plus que le tissu compact, ne se défendent contre le parasite. Du moment où ce dernier a pénétré dans le tissu spongieux, il y végète sans rencontrer de résistance.
Les aréoles spongieuses sont successivement envahies, les surfaces osseuses voisines détruites progressivement et de proche en proche, et le processus peut, s’étendre aux parties molles, aux viscères avoisinants. On ne trouve que très rarement signalée la production d’ostéophytes, et encore, dans ce cas, s’agissait-il sans doute d’infection mixte. Ainsi que le fait remarquer Bostrom (à propos d’un fait qu’il rapporte), nulle part, ni dans les corps vertébraux, ni sur les
apophyses épineuses, transverses ou les côtes, on ne trouve d’épaississement périostique, de sclérose osseuse.
On constate, au contraire, une raréfaction générale, un travail d’érosion de l’extérieur à l’intérieur, — de dénudation, de fonte des parties osseuses malades.
Comparées aux altérations du tissu cellulaire, celles qui affectent le squelette montrent à leur maximum les tendances extensives de l’infection. —Tandis que les foyers mycotiques s’encapsulent, restent localisés assez souvent dans les parties molles, — ici les aptitudes réactionnelles paraissent milles. — M. Gangolphe y insiste; comme dans les hydatides des os, on note les mêmes tendances à la diffusion, la même absence de travail de défense.
Le tissu osseux est détruit par une raréfaction progressive, par un travail très net d’ostéite raréfiante. Les examens histologiques démontrent l’agrandissement des espaces médullaires, qui renferment en grand nombre des cellules embryonnaires, des corpuscules graisseux, ‘des globules sanguins, des éléments cellulaires nombreux, plus ou moins dégénérés. Les trabécules osseuses ramollies se laissent quelquefois couper avec les fongosités et sont le siège d’une raréfaction évidente. Au voisinage des lésions, dans les points où la moelle est conservée et seulement congestionnée,onne trouve aucune trace d’hyperostose trabéculaire. Il faut attacher une réelle valeur à l’absence
FORMES CLINIQUES DE i/ACTINOMYCOSE 4SI
de toute trace d’hyperostose, surtout dans les portions osseuses nécrosées. On sait que la constatation du champignon caractéristique est quelquefois extrêmement difficile; il peut se faire que les séquestres n’en renferment aucune trace, que l’on ne jmisse en déceler même dans les fongosités adjacentes. On pourrait croire à un.foyer d’ostéite tuberculeuse, si l’on ne se rappelait que la carie produit des séquestres sur lesquels on constate souvent, à côté de la raréfaction des trabécules, leur hyperostose (Gangolphe, p. 694).
Au point de vue de l’acte chirurgical,on peut déduire de cette structure : la facilité d’action de la curette, l’étendue de cette action» dans toute la portion intéressée par le parasite, — l’absence de coque résistante et tutélaire, coque protectrice contre une traversée excessive de l’os, contre une rupture de la table interne du maxillaire (qui, en achevant la solution de continuité du squelette, détermine une pseudo-darthrose et détruise, par chevauchement, des fragments et, par déplacement de la ligne médiane, une symétrie du visage, qui était antérieurement sauvegardée). L’un de nous a fourni la démonstration de cet accident imputable à un chevauchement consécutif à un curetage d’ostéite indéterminée de la portion horizontale et latérale droite du maxillaire inférieur (1).
(1) G. Bécue, Journal des sciences médicales de Lille; Lille ; 1892, t. XX, p. 122. — Société anatomo-clinique de Lille, VII, année 1893, p. 215.
1S2 ACTINOMYCOSE
On peut, avec M. Gangolphe, admettre deux formes d’altérations osseuses : tantôt le champignon parasite intéresse seulement la surface de l’os ; tantôt, après avoir détruit le périoste et le tissu compact périphérique, il envahit les espaces spongieux et s’y développe amplement.
• Lésions superficielles. — Tout à fait au début, le
foyer parasitaire avoisinant l’os est assez nettement circonscrit ; il est assez encapsulé par du tissu fibreux, pouf n’affecter que des rapports indirects avec le squelette. Accolée au périoste, la tumeur ou mieux l’abcès mycotique donne l’illusion d’une collection ossifluente. Appendue à la' colonne vertébrale, elle semble provenir d’un foyer osseux primitif. On l’ouvre ; on est surpris de ne pas trouver de point osseux dénudé. Par une dissection exacte et précise, on acquiert la certitude que l’os est intact.....
A la mâchoire, la dénudation osseuse est fréquente, mais non absolument constante. Lühr [Gothingen Dissert., 1889), a trouvé l’os et le périoste intacts au voisinage de lésions mycotiques, tandis que de Norden (Beilr. z. Iclin. chir. Tiibingen, V, 2) observait la disparition du périoste sur une étendue d’une pièce de cinq marcs et trouvait dans le maxillaire deux petits séquestres.
C’est donc la règle : au contact d’un foyer actinomycosique, le périoste ne réagit pas ; c’est à titre exceptionnel qu’on a signalé quelques ostéophytes :
FORMES CLINIQUES DE L’ACTINOMYCOSE 153 ce défaut de défense explique l’envahissement et la destruction successive du périoste et du tissu osseux sous-jacent. Décollé, puis détruit, le périoste laisse l’agent pathogène attaquer la surface de l’os et s’étendre en commençant par la surface.
Plusieurs corps vertébraux peuvent être ainsi dénudés, baignés par le liquide purulent; la plus grande partie d’une ou de plusieurs côtes, une étendue plus ou moins vaste de l’une des deux tables du maxillaire, est altérée superficiellement ; une section complète mfbntre que les parties profondes ont échappé au processus.
Lésions profondes. — Gomme types de lésions profondes, on peut citer celles qui se trouvent consignées dans le mémoire de BoStrôm :
Depuis la première jusqu’à la huitième dorsale, les vertèbres sont en grande partie dépouillées de leur périoste; seules quelques adhérences avec le tissu cellulaire médiastinal existent çà et là au niveau des disques intervertébraux. Les vertèbres sont profondément cariées, ramollies, faciles à couper au couteau et présentent des cavités nombreuses, de dimensions variables, dont on peut retirer^au moyen des pinces, des bouchons de tissu de « granulation ». —En pressant sur la colonne, on en fait sourdre du pus comme d’une éponge. — La huitième dorsale est surtout altérée, la moindre pression fait sourdre des grumeaux arrondis ; et certaines portions osseuses paraissent
mobiles. — Dans toute l’étendue des lésions rachidiennes, les extrémités costales correspondantes présentent les mêmes lésions sur une longueur de 4 ou 5 centimètres. — La pression fait sourdre à leur surface les mêmes fongosités et de petits grains. — Les ligaments intervertébraux et costovertébraux sont troués et détruits; les articulations sont pleines de pus, les surfaces articulaires cariées, et les côtes, par cela même, très mobiles. — Les orifices dont sont criblées les vertèbres conduisent dans de petites cavités, dont quelques-unes moins petites. — La huitième dorsale surtout est lésée; non seulement la partie centrale est complètement détruite, mais les parties corticales antérieure et latérales ont disparu. L’apophyse transverse gauche est complètement mobile au milieu du pus et des fongosités.
De pareils désordres ne sont point absolument rares; dans le fait de Langenbeck, la carie mycotique s’étendait des dernières vertèbres dorsales jusqu’au promontoire. Une cavité de la première lombaire contenait un séquestre et de nombreux champignons.
Ponfick a vu le rachis lésé depuis la deuxième lombaire jusqu’à la première sacrée ; dans un autre cas, un foyer purulent prévertébral s’étendait de l’atlas à la quatrième dorsale. L’apophyse basilaire etla grande aile du sphénoïde étaient rongées par des foyers d’actinomycose et par place dans toute leur épaisseur (Gangolphe, 691-692).
On peut rapprocher de ces quelques faits celui de M. Netter, déjà signalé page 122. A l’autopsie, on
Fig. 15. — D’après la photographie publiée par M. Notter dans les Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris.
trouva le tissu cellulaire prévertébral très épaissi et soulevé par l’interposition entre lui et les vertèbres
d’un magma purulent ayant la consistance du mastic, magma qui fusait latéralement au niveau des articulations des côtes. Les corps des vertèbres dorsales, de la quatrième à la dixième, étaient à nu. Les quatrième, cinquième, sixième et septième étaient particulièrement altérées; leur surface érodée, éburnée, semblait comme rongée; et l’altération se continuait sur les apophyses transverses et sur l’origine des côtes. Les disques intervertébraux avaient complètement disparu dé la quatrième à la sixième côte (Fig. 15).
Il ne pouvait être question de sarcome, ni d’ostéosarcome, qui ne présentent jamais rien de ces multiples lésions de voisinage.
Ici, comme en bien d’autres occasions, les lésions osseuses de l’actinomycose se rapprochent de celles de la carie tuberculeuse; mais, il ne faut pas le perdre de vue, les lésions mycotiques des os ne sont jamais primitives ; toujours elles coexistent avec d’autres localisations de la même maladie. Cette distinction devra peser toujours sur le diagnostic de l’actinomycose osseuse, quelle qu’en soit la région affectée.
On remarquera enfin que, dans la forme prévertébrale, jamais on n’a noté la production de gibbosité, ce qui tient vraisemblablement à la superficialité des lésions. — Qn n’a pas davantage signalé de fracture spontanée, à cause de la préservation habituelle des os longs, les plus faciles et les mieux prédisposés aux fractures.
Les formes secondaires de l’actinomycose succèdent à une lésion primitive ; le siège de cette lésion primitive est parfois connu et le diagnostic peut en avoir été fait ; mais souvent elle échappe à l’observateur, soit parce qu’elle est localement guérie, ou bien parce qu’elle a été méconnue et confondue avec une autre affection. — Les foyers secondaires trouvent vraisemblablement leur source dans les fragments de tissus actinomycosiques, qui sont envoyés par la voie sanguine aux régions ou organes sous la forme d’embolies ; — si l’embolus lancé par le cœur est projeté dans une région où T actinomyces puisse trouver un milieu favorable à sa pullulation, un foyer secondaire se forme et se développe, avec d’autant plus de facilité qu’il réalise mieux les conditions d’anaérobiose.
Les plus importantes de ces formes secondaires sont les actinomycoses viscérales, qui succèdent à une localisation primitive dans le tégument externe ; parmi les viscères, le foie semble être l’organe de prédilection des dépôts métastatiques ; la veine porte lui amène des fragments actinomycosiques détachés du foyer primitif, qui vont pulluler dans le parenchyme de la glande hépatique, où l’on trouve des masses fongueuses du volume d’une noix ou même
d’une pomme. Les autres organes n’en sont pas exempts : les reins, la rate, etc., en ont'été atteints. Un auteur italien, M. Brigidi, a rapporté un cas d’actinomycosè du foie avec envahissement de la capsule surrénale, organe dans lequel la maladie n’avait pas été rencontrée jusqu’ici.
Mais la plus intéressante de toutes ces formes secondaires est, sans contredit, Y actinomycose cérébrale, qui mérite une description spéciale. On en connaît jusqu’à présent peu de cas. Plusieurs auteurs admettent une actinomycose primitive du cerveau ; et ils s’appuient sur l’observation de Bollinger, publiée en 1888 : — une jeunc| femme de vingt-six ans meurt dans le coma, après avoir présenté des symptômes de tumeur cérébrale ; l’autopsie révèle une tumeur de la grosseur d’une noisette dans le quatrième ventricule; cette tumeur renfermait une masse blanchâtre, riche en mucine, granuleuse, avec de nombreuses colonies d ’ac.tinomyces typiques. — En 1889, Orloff rapporte un second cas d’actinomycose, qu’il appelle primitive, du cerveau et des méninges.
Ces cas sont sans doute extrêmement intéressants ; mais il ne suffit pas, pour affirmer la localisation primitive au cerveau, de ne pas avoir observé, ni relaté d’autre foyer d’actinomycose ; en effet, un foyer, bénin par son siège, peut avoir été méconnu ; il peut avoir été confondu avec une affection similaire; on a vu encore, dans le cœur, de petites masses
actinomycosiques conCrétées, qui se sont en quelque sorte détruites sur place, par enkystement ou calcification. Mais rien ici ne prouve qu’avant de subir cett'e transformation kystique, fibreuse ou calcaire, cette . petite colonie n’a pas vu se détacher d’elle quelques filaments mycéliens, quelques spores, qui, charriées par le courant sanguin, sont allées se développer dans le cerveau ou dans un autre organe ; et la. lenteur habituelle d’évolution du champignon, sa marche chronique, sont des faits qui viennent à l’appui de la proposition que le foyer primitif a eu le temps de guérir, avant même que les premiers symptômes de l’infection secondaire aient apparu.
On ne peut s’expliquer ces localisations cérébrales par un autre mécanisme; Yadinomyces est un agent infectieux qui vient du dehors ; il lui faut toujours une porte d’entrée ; et, dans les cas embarrassants d’actinomycose cérébrale (on les a nommés primitifs, faute d’explication 'meilleure), on n’a pas de raisons suffisantes pour considérer le foyer observé comme étant sincèrement une lésion primitive ; le seul véritable foyer primitif a probablement disparu ; mais il a antérieurement existé quelque part sans provoquer l’attention par aucun trouble, par aucun symptôme qui ait marqué la date de son évolution. Rien n’autorise, en effet, à supposer que Y adinomyces pénètre dans l’organisme sans subir aucune phase dè son évolution sur le lieu même de sa porte d’entrée.
L’actinomycose cérébrale secondaire est plus fréquente et succède à un foyer cutané, thoracique, etc. Un des cas les plus curieux est celui de Relier (The British med. Journal, 29 mars 1890); non seulement on en fit le diagnostic, mais on obtint une guérison momentanée.
Une femme de quarante ans, contracte une pleurésie à l’automne de 1885. Au commencement de l’année suivante, un abcès se montre au niveau du cartilage de la sixième côte ; un autre vaste abcès apparaît au niveau de la onzième côte du côté gauche. Les deux abcès sont ouverts, drainés et les parois en sont soigneusement curetées ; ils ne communiquent pas avec la plèvre, et les côtes ne sont pas dénudées. On avait soupçonné la nature actinomycosique de ces abcès, ce que confirma le microscope, montrant les champignons avec leurs massues rayonnant autour d’un mycélium très serré. Les abcès se cicatrisèrent; il ne resta qu’une petite fistule; et la malade fut perdue de vue pendant deux
En janvier 1888, elle entra de nouveau à l’hôpital, se plaignant d’une impuissance graduellement croissante du bras gauche. On émit l’opinion qu’on avait affaire à une lésion actinomycétique des régions motrices du cerveau, et l’on proposa une opération hâtive. Le D r Port, aux soins duquel la malade resta confiée pendant toute la durée de son séjour à l’hôpital, examina avec soin la question et fut du môme avis.
FORMES CLINIQUES DE L’ACTINOMYCOSE 161 La malade et son entourage d’abord ne voulurent en aucune façon entendre parler d’opération. Des convulsions apparurent bientôt dans le bras gauche ; elles prirent plusieurs fois le type d’épilepsie corticale. Graduellement la paralysie s’établit, s’étendit du bras gauche au membre inférieur gauche et ensuite à la face du même côté. Des maux de tête, des vomissements et une perte complète de connaissance s’ensuivirent. A la fin, la malade tomba dans un profond coma, et elle avait l’apparence d’une mourante quand l’opération fut acceptée.
Le D r Burger, chirurgien de l’hôpital, pratiqua l’opération de la trépanation. L’anesthésie n’était pas nécessaire. Il évacua une portion de la calotte crânienne au niveau de la circonvolution pariétale ascendante, incisa la dure-mère et la substance cérébrale décolorée, et enleva deux onces de pus lié et vert, qui contenait une grande quantité de grains actinomycosiques. Quand l’abcès fut ouvert, la patiente (encore étendue sur le lit d’opération) se réveilla de son profond coma et demanda de l’eau.
Le lendemain, elle avait repris ses sens; huit jours plus tard, la paralysie faciale avait disparu, et l’opérée était capable de remuer la jambe.
Six semaines après l’opération, elle pouvait commencer à se lever et à se promener.
Les lésions paralytiques s’améliorèrent progressivement pendant les quelques mois suivants ; mais il res-
tait une faiblesse du bras gauche et une légère Contracture des doigts de ce côté. La plaie se cicatrisa en deux mois et la malade se trouvait très bien.
Vers la fin de l’année, des symptômes graves de paralysie reparurent, ainsi que des convulsions et'des vomissements. Le D r Burger rouvrit le crâne et évacua une grande quantité de pus; l’état de la malade toutefois ne fut pas amélioré après cette seconde opération et elle mourut quelques jours après.
A l’autopsie, on trouva le cœur normal. Le poumon gauche était adhérent au diaphragme. Une petite 'fistule borgne conduisait au tissu supra-diaphragmatique. Le lobe gauche du foie adhérait à la paroi abdominale de la fistule. — Le milieu des circonvolutions frontale et pariétale droites était occupé par une large masse de tissu de nouvelle formation, proéminant audessus de la surface du cerveau (hernie du cerveau) et pénétrant dans la substance cérébrale à la profondeur d’un pouce environ. — De plus, on découvrit un autre abcès, profondément enfoui dans la substance blanche, abcès en capsule, du volume d’une noix de muscade.
L’actinomycose secondaire existe doue ; il en faut connaître les localisations éventuelles ; il en faut même parfois tenter le traitement chirurgical, si audacieux qu’il soit.
FORMES CLINIQUES DË L’ACTINOMYCOSE
On peut ranger, dans les formes exceptionnelles de l’actinomycose, la forme dite néoplasique limitée et peut-être même la maladie de Madura.
§ I. — Actinomycose néoplasique limitée.
Ces faits sont rares; Israël a rapporté le premier cas ; Babès a observé aussi une tuméfaction actinomycosique parfaitement limitée dans la région parotidienne, simulant une tumeur mixte de cette glande ; l’observation de Bollinger pourrait èn être rapprochée; mais elle a trouvé mieux sa place dans la variété cérébrale. Enfin, Glaser, en 1888, rapporte un cas où il se forma une tumeur énorme, au niveau de l’os temporal etde l’arcade zygomatique ; on la prit pour un sarcome périostiqué ; cette tumeur, enlevée, montra à son centre un foyer semi-liquide, formé d’un tissu de granulation,; avec des actinomyces, et, en outre, des cellules rondes, analogues à celles de la tuberculose, sans cellules géantes, cependant.
•Nous ne citons que pour mémoire ces faits exceptionnels : MM. Cornil et Babès émettent, à ce propos l’opinion que l’analyse histologique des tumeurs parotidiennes et cérébrales pourrait accroître le nombre
de ces observations. Il est permis de penser que l’analyse histologique rendra le même service pour les tumeurs d’autres régions que la parotidienne.
§ II. — Maladie de Madura.
Sous le nom de «maladie de Madura», on a décrit une maladie « qui, se manifestant par de petites tumeurs, paraît ne se développer que sur les pieds, bien que, au dire des auteurs, elle puisse se montrer sur les mains et dans d’autres régions ». L’Inde a paru longtemps son domaine exclusif; mais le D r Kemper en aurait signalé un cas en Amérique.
La maladie débute ordinairement par la plante des pieds et envahit ensuite les parties latérales et le dos du pied. Elle se présente sous l’aspect de petites tumeurs bulleuses, à contenu séreux et tenant en suspension des corpuscules grisâtres ou jaunâtres,' se résolvant, au microscope, sous forme de champignon rayonné. — Ces petites tumeurs peuvent disparaître avec production de cicatrices ; mais il ne tarde pas à s’en former de nouvelles. La tuméfaction est limitée au pied; la douleur est très vive au niveau des petites tumeurs. Quelquefois, les tissus sous-jacents sont atteints, et les os peuvent être ramollis et cariés, avec production de fistules intarissables. — L’état général estlongtemps très bon; mais Iadurée de la maladie est
