CHAPITRE IV

diagnostic

On pourrait croire que, dans la plupart des cas, le diagnostic de l’actinomycose soit relativement facile; en effet, dans la plus grande partie des observations, il est question des grains jaunes caractéristiques, comparés par les uns à des grains d’iodoforme, par les autres à des grains de moutarde (Wheaton) ; d’autres encore parlent de grains noirs. Ces grains sont intimement mêlés à un pus épais, peu abondant,

fétide, parfois de couleur chocolat. —Presque toujours

le simple examen macroscopique suffit, pour ceux qui ont eu l’occasion d’en observer un cas, à faire le diagnostic d’actinomycose. — Il s’en faut toutefois que ce diagnostic soit toujours aussi aisé.

Au risque d’être taxé d’exagération, on peut dire que l’examen microscopique est toujours nécessaire

et qu’il n’est pas lui-même sans difficultés, certaines affections ayant avec l’actinomycose une ressemblance telle, qu il faut un examen approfondi pour les en différencier.

La présence des grains jaunes est loin d’être indispensable au diagnostic. En effet, en 1890, M. le D r Guder, à propos dun malade observé parM. le professeur Reverdin (page 33), fait remarquer que jamais on ne constata dans le pus des abcès du patient «laprésence des grains jaunâtres, si caractéristiques de l’actinomycose, permettant de poser un diagnostic à première vue». L’auteur s’étonne de cette particularité et avait cru jusqu’alors que jamais les grains ne faisaient défaut. Chez le malade que nous avons observé, on n avait pas vu de grains jaunes à l’incision de la tumeur, mais simplement un peu de pus crémeux et rare ; il a fallu l’exâmen microscopique pour permettre à M. le professeur Augier de reconnaître dans un bourgeon charnu un grain caractéristique. Dans ces deux cas, sans l’examen microscopique, le diagnostic n eût pas été établi. Il est inutile de rechercher d autres cas semblables, qui ne manquent d’ailleurs pas : ils sont disséminés dans le chapitre précédent. — Il suffit d’examiner avec quelles autres affections l’actinomycose peut être confondue.

DIAGNOSTIC 1.71

§ I. — Diagnostic clinique.

Le plus fréquemment, on prend l’actinomycose pour une périostite consécutive à une affection dentaire ; dans le cas particulier, l’erreur n’a qu’un inconvénient très léger, puisque les deux maladies sont justiciables du même traitement : avulsion de la dent malade, incision et curage du foyer morbide ; la guérison est presque toujours obtenue dans ces cas, même sans diagnostic.

Sans sortir de la région maxillaire (qui est un des sièges de prédilection du champignon rayonné, sans doute, ainsi qu’on le verra plus loin, parce qu’elle est en même temps le point de pénétration du parasite dans nombre de cas), on pourra parfois penser à un sarcome non encore ulcéré ; la confusion toutefois ne sera pas fréquente; et elle sera, en tout cas, de peu de durée, car généralement,d'après M. Jeandin, les tuméfactions inflammatoires dues à Vactinomyces n arrivent pas, chez l’homme, à donner longtemps le change avec un véritable sarcome. —En effet, si la tumeur est restée bien localisée, elle n’a pas encore produit les modifications dans l’état général qu’on observe d’ordinaire pour la tumeur maligne. On. pourra opposer que le sarcome peut durer très longtemps avant de déterminer une cachexie apparente ; l’objection n est pas sans valeur; mais, dans ce cas, le sarcome différera

encore de l’actinomykom'e, en ce sens que celui-ci ne tarde pas à arriver à la peau et à s’étendre dans les parties voisines, en infiltrant les tissus et formant des clapiers sous-cutanés, communiquant avec l’extérieur par des pertuis étroits et sinueux, ce qu’on n’observe point dans le sarcome; la peau, dans ce dernier cas, est ulcérée par surdistension, et l'on n’observe pas de trajets flstuleux.

M. Poncet a particulièrement insisté sur le grand nombre de trajets flstuleux pour le diagnostic de l’actinomycose. Il «croit que, cliniquement, on peut distinguer l’ostéite actinomycosique des autres inflammations, en raison de la multiplicité des fistules, en raison de l’induration, delà tuméfaction».

D’ailleurs, dans son premier cas, rapporté par M. Dor à la Société des sciences médicales de Lyon (séance du 26 octobre 1892), où le diagnostic était hésitant entre sarcome et ostéosarcome, M. Poncet,

« à cause de la multiplicité des fistules », pensa qu’il s’agissait d’un cas d’actinomycose [Province méd. 1892, p. 519).

M. Meunier (de Tours), en présentant son observation à l’Académie de médecine, a insisté particulièrement sur la « dureté toute spéciale de la tumeur, avant même qu’elle soit ouverte » (Séance du 14 mars 1893).

M. Pollosson, dans la discussion soulevée lors de la présentation de son malade à la Société des sciences

DIAGNOSTIC

médicales de Lyon (17 mai 1893), fit remarquer que ces malades arrivent généralement dans les hôpitaux avec le diagnostic soit de néoplasme, soit d’affection inflammatoire. Dans le fait qu’il a observé, il avait admis le diagnostic de lésion scrofulo-tuberculeuse de la peau ; —mais, la pression ayant fait sortir du pus avec des grains, l’actinomycose a été reconnue. — lia insisté sur ce fait qu’il n'existe aucune espèce de caractère distinctif entre les lésions actinomycosiques et les lésions scrofulo-tuberculeuses de la peau.

Ce qui a frappé M. Poncet, dans les cas qu’il a pu observer, « c’est une sorte d’hybridité des signes physiques, c’est-à-dire le mélange de lésions inflammatoires et néoplasiques... Les malades font penser à une lésion scrofulo-tuberculeuse ; mais, en plus, ils donnent l’apparence de maladies qu’on n’a pas l’habitude'devoir. -)> ( Province méd., 1893, p. 238).

M. le D r Hochet (de Lyon), dans la Gazette hebdomadaire ,' :à’fait suivre la relation du cas observé par lui d’un aperçu intéressant sur l’aspect clinique de l’actinomycose du maxillaire :

« C’est donc aussi, soiis forme d’abcès multi t « cessifs, en chapelet pour ainsi dire, que l’a « ces a révélé ses désordres. Des deux abcès ouverts « spontanément et terminés par fistules ont laissé à « leur suite un empâtement tout le long de la branche « horizontale du maxillaire, une sorte de phlegmon « chronique adhérent à l’os et qui pouvait en imposer

« pour une véritable lésion osseuse sous-jacente. « Mais nulle part, même sur la branche montante, « contre laquelle l’abcès massétérin était directement '< appliqué, il n’y avait d’ostéite ou de dénudation « maxillaire : l’inflammation' était partout paros'tale. « Donc, pas de lésions osseuses, malgré l’apparence « d’ostéite. En outre, le système ganglionnaire péri- « maxillaire était indemne, et les, abcès n’avaient « aucun rapport avec les ganglions de la région ; « comrqe structure, ils ne rappelaient en rien les « abcès ganglionnaires, avec leurs coques en général « très reconnaissables, leurs parois fongueuses et dé- « chiquetées ; et, en aucun point, on ne trouvait de « petits ganglions simplement enflammés, engorgés, « comme on en trouve autour des adénites infec- « tieuses suppurées, témoignage delà propagation par « la voie lymphatique. Et, d’ailleurs, l’aspect exté- « rieur de la tuméfaction inflammatoire, lisse, uni- « forme, ne rappelait en rien la forme de ces suppu- « rations ganglionnaires chroniques, bosselées ordi- « nairement, avec lobulations séparées par des sillons « plus ou moins profonds . Cette remarque est d’au - « tant plus importante à faire, que certaines planches « allemandes représentant l’actinomycosé maxillaire « humaine donnent précisément l’impression de ces « lobulations et d’un gonflement labouré dè sillons,

« et que certains auteurs ont voulu voir dans la dis- « séminatiori à distance de la lésion actinomÿcétique

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une propagation par le chemin lymphatique. Il apparaît bien plutôt, comme le montre l’analyse de nombre de faits, comme le prouve aussi notre observation ayant trait à des lésions au début, limitées aux tissus sous-cutanés et sous-muqueux péri-buccaux, alors que ces désordres d appareils très, divers ne sont pas encore fusionnés, que le parasite actinomyces chemine, à la suite d une effraction de la peau et de- la muqueuse, de proche en proche, mais sans voie tracée, en disséquant les tissus et èn suivant de préférence les espaces conjonctifs. Les lésions osseuses ou ganglionnaires, quand elles existent, doivent être secondaires ou surajoutées. « Le champignon introduit et proliféré dans les tissus détermina autour de lui une irritation assez analogue à celle que crée un corps étranger. Cette irritation réactionnelle des tissus aboutit à la production de vraies tumeurs au milieu desquelles se trouve le parasite ; la tumeur est’ dure, dense au début, et peut même rester longtemps dans cet état, comme le prétend Israël ; mais la plupart du temps elle suppure assez promptement. C’est alors que les colonies actinomycétiques renfermées dans la masse première sont mises pour ainsi dire en liberté par désintégration et fonte de ses parois; celles-ci, dures et déf jnsives tout d’abord, et formant obstacle aux invasions successives du champignon, sont bientôt détruites et emportées par le pus, qui favorise ainsi

« le mode de progression de Yactinomyces. L’inflam- « mation suppurative, en s’ouvrant à l’extérieur, éli- « mine bien en partie le parasite; mais, en dissociant « les tissus, en dissolvant la barrière fibreuse formée « par eux et pour leur défense autour des colonies « parasitaires, elle crée, d’un autre côté, la voie facile « pour leur propagation dans la profondeur. Plus « tard aussi des infections mixtes se surajoutent à « l’action irritante du parasite, pour déterminer de « nouveaux abcès, de nouveaux décollements ouvrant « encore la marche de l’actinomycose. L’aspect de la « lésion initiale, formée d’une ou de plusieurs poches « dures ou suppurées, mais isolées encore et dis- <( tinctes, est alors profondément modifié. Des fusées « lointaines, de l'œdème inflammatoire à distance, « des fistules multiples, des cicatrices à côté ou au « milieu de foyers en pleine activité, des désordres ■« secondaires sur les os avec séquestres et nécrose, « donnent l’impression d’un tableau clinique com- •<( plexe, au milieu duquel il serait impossible de se « débrouiller, si on n’avait pas l’issue des actinomyces « par les fistules pour se guider. Et nous ne parlons « ici, bien .entendu, que de l’actinomycose des « maxillaires, l’aspect symptomatique étant bien plus « obscur encore si l’on envisage les localisations « viscérales, thoraciques ou abdominales du cham- « pignon.

« Du reste, si la propagation de l’actinomycose se

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« fait ordinairement et de la façon que nous venons « d’indiquer, de proche en proche, par envahissement « successif des tissus, il est bien démontré aussi que « parfois les allures sont beaucoup plus infectieuses « et que le champignon doit emprunter la voie sanie guine pour donner lieu à une véritable généralisa- « tion, à une véritable métastase. On trouve alors « des actinomyces dans tous les viscères, le foie, les « reins, le cerveau, comme pour une généralisation « sarcomateuse et cancéreuse.

« L’étude analytique des accidents actinomycétiques « montre la grande analogie de ceè lésions avec les « lésions tuberculeuses, soit comme marche, soit comme « pronostic. Comme pour la tuberculose, il faut dis- « tinguer des lésions localisées et des 1 pesions diffuses « tendant à la généralisation... (1). »

Les caractères de l’actinomycose des mâchoires s’appliquent également aux régions du cou e't de la nuque.

On a plus d’une fois méconnu l’actinomycose de la face. Tilanus rapporte l’histoire d’une jeune dame, dont la joue gaüclie 1 présenta une ulcération, que l’on prit,.tout d’abord, pour une ulcération syphilitique. L’évolution n ayant pas confirmé pe diagnostic, on se rejeta du côté, de 1 ’épithèliqma ; puis on crut à de la tuberculose, jusqu’à ce qu’enfinfe microscope vînt démontrer la nature actinomycosique de l’affection.

, (1) Roche r, Gaz. hebd, de mêd. et chir., .1893y;p.' 149. -i ••

Dans le cas, si intéressant au point de vue du diagnostic, et si remarquable quant au traitement, rapporté par MM. Darier et Gautier, c’est encore une actinomycose de la face’qui a donné lieu à un diag¬

nostic délicat. « La lésion, de diagnostic difficile, dit M. le D r Gautier, fut prise d’abord, par M. le professeur Fournier, pour un lupus de forme rare, et reconnu dans la suite par son chef de laboratoire, M. Darier, après examen microscopique, comme étant un cas d’actinomycose. M. Darier a trouvé dans le pus de

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petits grains opaques d’un blanc jaunâtre, qui lui ont permis de cultiver Yaclinomyces. Les principaux signes de la maladie, qui recouvrait la joue droite, tout entière, depuis le bord du maxillaire inférieur jusqu’à la paupière, étaient un gonflement notable, avec des nodules suppurés, et avec adhérence des parties enflammées aux tissus et aux os sous-jacents. La coloration était la même que celle du lupus tuberculeux ou vulgaire, et la douleur était très vive. » (Fig. 16).

Ce n’est pas la seule fois que l’actinomycose a été prise pour du lupus ; Bertha rapporte un cas observé à la clinique de Wolfler, où une petite nodosité apparut sur le dos de la main chez un malade ; cette nodosité devint parcheminée et prit l'aspect d’un lupus.

On voit déjà les difficultés du diagnostic dans certains cas d’actinomycose à manifestations externes ; il en est de même pour Y actinomycose de la langue, où les nodules ont été pris pour des gommes, du tubercule, du cancer.

On doit s’attendre à de bien plus grandes difficultés encore, quand on a affaire à une lésion du domaine de la pathologie interne, c’est-à-dire à l’actinomycose thoracique ou abdominale. Ici, en effet, on ne pourra poser sûrement le diagnostic, que quand ces affections auront provoqué une manifestation externe de la maladie (expectoration, carie osseuse, abcès pariétal, etc.).

L’actinomycose thoracique est facilement confondue avec la tuberculose, la broncho-pneumonie , la pleurésie purulente. En effet, si on passe rapidement en revue les symptômes de l’actinomycose pulmonaire, on voit qu’elle se présente avec de la fièvre, de la toux, une expectoration plus ou moins abondante, souvent fétide, de la douleur dans le côté atteint, des sueurs nocturnes, un amaigrissement progressif, de l’anorexie et une terminaison presque toujours fatale dans le marasme. On note la fièvre dans presque tous les cas, et c’est ordinairement un des premiers symptômes; elle est continue, mais d’un type irrégulier; la toux est également continue; quant à l’expectoration, elle varie : dans certains cas, elle est très abondante ; souvent, elle est fétide ; parfois, elle est sanguinolente. La douleur dans le côté atteint est constante. Des sueurs profuses sont mentionnées dans nombre de cas. L'amaigrissement est progressif et souvent il devient extrême; quelquefois le malade a un aspect typhique. S’il y a des cavernes purulentes dans le parenchyme pulmonaire, on peut observer les symptômes d’une pyémie chronique, avec frissons répétés. Les signes physiques varient selon l’état du poumon: signes de bronchite, souvent d’induration, quelquefois de cavernes ou d’empyème. La durée est de quatre à six mois ; le pronostic est presque toujours fatal. On le voit, le tableau de la tuberculose à marche rapide est au grand complet; rien n’y manque, sinon

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les hémoptysies, qui sont assez rarement observées; le D r Lumniczer (de Buda-Pest) a cependant vu un cas où ce symptôme était manifeste. La différence des deux maladies n’est que dans le germe parasitaire : ici, actinomyces ; là, bacille de Koch ; seul, le microscope peut trancher la question.

Dans sa première observation, M. Netter crut devoir songer au cancer ; ne trouvant les symptômes de localisation cancéreuse ni dans l’œsophage, ni dans ■le rachis, ni dans les poumons, il crut devoir se rallier ensuite au diagnostic d’anévrysme de l’aorte descendante. A l’autopsie, on trouva un vaste foyer actinomycosique prévertébral (Pages 122-123).

M. Netter a rendu service en insistant sur la pleurésie séro-fibrineuse peu abondante, qui masque l’évolution de l’actinomycose thoracique. C’est l’état général fâcheux persistant et disproportionné avec l’état local qui met sur la voie du diagnostic.

L’actinomycose abdominale est prise pour une lièvre typhoïde, une appendicite, une typhlite, un phlegmon iliaque, etc.

L’actinomycose du pied enfin, ou maladie de Madura, a été longuement méconnue; ce n’est que dernièrement qu’on en a reconnu la nature probable.

§ II. — Diagnostic histologique.

L’examen microscopique seul peut démontrer la

nature actinomycosique des lésions dont il est ici question ; — il reste à déterminer sur quoi doit porter cet examen, — où il faut chercher les produits caractéristiques de la maladie — et quelles sont les causes d’erreur à éviter.

On a rencontré 1 ’actinomyces dans le pus des abcès, au sein des tissus, dans les produits de l’expectoration, dans les selles, dans les urines.

Dans le pus des abcès, que l’on ouvre, ou qui s’ouvrent spontanément, si l’on a affaire à un pus peu abondant, épais, mêlé de grumeaux, et si l'on voit dans le liquide de petits grains de la dimension d’une tête d’épingle ou plus petits, grains jaunes, blanchâtres ou noirâtres, on devra toujours penser à de l’actinomycose;, et, le plus souvent, le diagnostic sera confirmé par l’examen microscopique immédiat. Il faut insister sur ce dernier point, car le champignon rayonné s’altère très vite; et on peut,dès le lendemain, ne plus retrouver l’aspect caractéristique des massues. —Pour ces préparations extemporanées, la simple dissociation dans le liquide purulent suffira à montrer les renflements ; le mieux est de ne pas employer de réactifs ; les filaments, du moins les jeunes, ne sont que trop sensibles aux agents chimiques.

Au sein des tissus, 1 ’actinomyces est déjà plus difficile à reconnaître : — on saura que toujours il est entouré d’une zone de cellules embryonnaires ; — et ce n’est parfois qu’au bout de coupes nombreuses qu’on

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arrive à le découvrir. Les bourgeons charnus en contiennent parfois de beaux spécimens, comme dans le cas relaté page 47 (Augier).

Dans l’actinomycose pulmonaire, on peut retrouver dans l’expectoration les filaments renflés caractéristiques (P. 96). Il serait important qu’on en fît toujours le diagnostic d’avec la tuberculose. Dans neuf cas d’actinomycose pulmonaire, rapportés par le D r Hodenpyl, de New-York, le diagnostic fut porté ' pendant’ la vie ; — mais un détail ignoré encore, c’est la période de la maladie à laquelle les champignons commencent à se montrer dans l’expectoration. On ne peut donc, jusqu’à présent, déterminer le moment où il convient de les rechercher en pareil cas ; le mieux sera de multiplier les examens, caries faits sont aujourd’hui nombreux, où l’examen des crachats a montré l’existence de Yactinomyces; et il est vraisemblable d’admettre que toujours le parasite doit s’y trouver mêlé à un moment donné, sauf dans certaines circonstances peut-être, où la maladie est peu avancée ou très limitée.—Puisque Ja décou verte de l’actinomycète est le seul moyen de porter le diagnostic d'actinomycose, et que la maladie s’attaque assez souvent au poumon, il faut se rappeler qu’elle ressemble 'presque toujours cliniquement à la tuberculose pulmonaire. Il est possible, et même probable, que c’est une affection plus fréquente qu’on ne croit généralement ; il est donc sage et prudent, dans les examens

journaliers, de ne plus se borner à la recherche du bacille de Koch, de songer davantage à la possibilité de rencontrer Vaclinomyces et d’examiner de plus près les produits supposés tuberculeux.

On pourra encore trouver Yactinomyces dans l’expectoration,' sans qu’il y ait actinomycose pulmonaire : c’est clans le cas où l’affection reste localisée aux bronches; on n’en connaît, jusqu’à présent, qu’un seul exemple, c’est celui de Canali : la malade présentait des, signes de bronchite chronique, de la fétidité des crachats ; ceux-ci furent trouvés contenir en grand nombre les éléments parasitaires caractéristiques de l’actinomycose (Fig. 7) ; on ne put découvrir aucun signe de lésions du parenchyme pulmonaire.

Dans certains cas, l’examen des selles a fourni la preuve d’actinomycose intestinale ; et on a constaté, plusieurs fois aussi, dans les urines, les renflements caractéristiques (cas de Zemann, Ransom, etc.).

Il ne suffit pas de rechercher l’actinomycose au microscope; —il faut se rappeler qu’il y a des causes d’erreur à éviter.

Tout d’abord, à propos de la tuberculose, il peut y avoir coexistence, des deux affections ; le D r Herbert 'Snow en a rapporté un remarquable exemple, ainsi qu'où a pu le voir pages 102 à 106.

On a vu aussi l’actinomycose présenter, une seule fois il est vrai, et chez un animal, les allures d’une pseudo-tuberculose miliaire aiguë.

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Dans un cas observé par Pfliig, « les poumons, seuls organes atteints chez une vache devenue malade rapidement et abattue en raison des progrès de la dyspnée, se montrèrent parsemés d’une multitude de petites nodosités, en forme de tubercules miliaires ou même plus peti'es Ces nodosités étaient visibles à travers la plèvre, saine d’ailleurs, qu’elles soulevaient légèrement. Sur la coupe du poumon, on les trouvait en quantité innombrable ; toutefois, le parenchyme avait conservé sa perméabilité à l’air; il existait seulement un peu d’induration du tissu conjonctif interalvéolaire et interlobulaire. Les granulations, fermes, présentaient une teinte grisâtre, un aspect translucide ; aucune d elles, même parmi les plus volumineuses, atteignant les • dimensions d’une grosse graine de pavot, ne montrait de ramollissement central, ni de dégénérescence; toutes offraient l’aspect du tubercule gris, tel qu’il a, été tant de fois décrit. Or, au centre de ces « tubercules y,, l’examen microscopique montrait les masses rayonnees de l’actinomycose. » Ce cas n’a pas encore été rencontre chez l’homme, mais il ne faudrait pas s étonner qu on le signalât un jour.

Israël et, après lui, Afanassiew ont décrit des masses de leptotlirix, simulant absolument l’actinomycose. Ces leptothrix peuvent'se développer au sommet des papilles buccales, en systèmes rayonnés ; et cés masses, détachées et rejetées avec l’expectoration, ressemblent

parfois à l’actinomycose et ont reçu à cause de cela le nom de faux aclinomyces. — M. Roussel, dans sa thèse inaugurale (1891), n’admet pas qu’on puisse commettre cette confusion ; on peut, en effet, différencier les deux champignons en ce que les leptothrix présentent des cellules épithéliales autour de leurs centres,

n’ont pas d’extrémités en massues à l’extrémité des filaments ; et, ce qui tranchera la question, c’est l’épaisseur et la structure plus grossière des filaments du leptothrix, comparées à la délicatesse des filaments capillaires de 1 ’actinomyces.

Lœsch a appelé l’attention sur une autre- pseudo-actinomycose, caractérisée par un champignon non ramifié et plus petit, qu’on rencontrerait parfois : quelques critiques croient que ce sont simplement des amas de cristaux de leucine.

M. Firket, dans sa traduction du Traité de microscopie clinique de Bizzozero, rapporte un fait d’un autre genre, qui montre une fois de plus la nécessité absolue de l’examen microscopique, même quand on trouve des grains jaunes :

« Le 4 septembre 4884, M. le D r Ilicguet (de-Liège) soumit à notre examen une petite tumeur kystique, du volume d’une grosse amande, à laquelle adhérait du tissu musculaire ; n’ayant pas, à ce moment, de renseignements sur l’origine de ce kyste (il s’agissait d’un hygroma de la bourse séreuse sous-hyoïdienne de Boyer), on incisa la poche où se trouvaient, avec un

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peu de liquide louche, pas franchementpurulent, une vingtaine de petites concrétions qui attiraient immédiatement l’attention ; c’étaient de petits grains d’un jaune vif, très légèrement orangé, dont le volume était à peu près celui d’un grain de millet; leur forme était en général arrondie, leur surface un peu irrégulière, de sorte qu’ils restaient le plus souvent fixés par ces petites aspérités à la surface de la membrane kystique, d’où ils se détachaient d’ailleurs avec la plus grande facilité, sous l’influence d’un simple filet d’eau. La couleur, les dimensions, l’aspect général de ces grains, étaient absolument ceux des grains d ’actinomyces ; leur consistance, peut-être un peu plus ferme, ne dépassait pas celle de certaines masses actinomycotiques infiltrées de sels calcaires.

« Or, l’examen microscopique montra qu’il s’agissait de concrétions d’une tout autre nature.

« La grande masse était formée de cristaux de cholestérine , réunis par quelques faisceaux conjonctifs, où l'on retrouvait des amas de granulations graisseuses en forme de corpuscules de Glüge et quelques granulations calcaires; nulle part il n’existait d ’adincmyces. » ,

Une dernière pseudo-actinomycose du poumon, c’est Vaspergillus niger, qui, dans le cas suivant de M. Wheaton, a simulé l’actinomycose pendant toute la durée de la maladie, et même jusque sous le mi-

croscope [The Brilish med. Journ., 24 mai 1890). — Le malade, âgé de deux ans et demi, présente des signes d’induration à la base du poumon droit en avant, et du sommet en arrière. Huit jours après, des signes de ramollissement apparaissent à la base du poumon droit, en arrière. Onze jours après son entrée, une tache blanche apparaît du côté gauche de la base de la langue; la température, qui auparavant ne dépassait pas 37°4, monte à 38°4, continue à monter jusqu’au trentième jour, où elle atteint 40°4, et plus tard 40°8. La tache blanche s’étend graduellement sur toute la langue et rapidement sur le voile du palais ; une ulcération à base grisâtre apparaît audevant de la mâchoire inférieure. L’enfant meurt seize jours après son entrée.

A l’examen nécroscopique, les trois quarts inférieurs du poumon droit étaient indurés. Les parties indurées étaient d’une coloration jaunâtre, avec des endroits verdâtres et criblés de petites cavités. Autour des îlots d’induration, il y avait beaucoup de petits points de coloration orange, comme des grains de moutarde, qu’on pouvait eueillir avec la pointe d’un couteau. A la partie postérieure de la base du poumon se trouvait une cavité à parois irrégulières, de couleur noire ; cette cavité communiquait directement avec la bronche droite. Dans la bronche principale, plusieurs points blancs, comme ceux de la langue. Le poumon gauche contenait des parties

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broncho-pneumoniques disséminées et quelques granulations de coloration orange. En examinant les produits de grattage du poumon, on trouva de nombreux corpuscules en rosette, insolubles dans les acides et les alcalis, ainsi que des fragments de mycélium de champignons. On découvrit que les taches blanches de la bouche .étaient le mycélium d’un champignon appelé aspergillus niger, qui supportait des fructifications et émettait des hyphas, à l’extrémité desquels des rosettes de spores se développaient. En faisant des coupes selon la méthode de Gram, on trouvait l’aspect caractéristique de l’actinomycose. Par une recherche attentive, on trouva quelques tubercules dans le poumon et les ganglions mésentériques.

Le cas était intéressant à cause du caractère particulier des lésions tuberculeuses, de la ressemblance étroite avec l’actinomycose aux deux examens à l’œil nu et au microscope, et le fait des lésions développées surtout à la base du poumon.

Il serait intéressant de savoir si je champignon fut la cause de cette haute température, ou si ce fut une simple coïncidence.

Des cultures sur gélatine, faites par leD r Copeman, ont donné un champignon semblable, croissant lentement et ne liquéfiant pas le milieu de culture.

Il était intéressant de grouper ces diverses causes d’erreur à propos du diagnostic de l’actinomycose, afin de bien démontrer que l’examen microscopique

des produits morbides, et en particulier des crachats, n est pas sans difficulté : les livres de microscopie clinique ne les signalent pas encore suffisamment; il semble cependant que, pour le sujet, dont il est ici question, cette ressemblance de structures variées avec le ray-[ungus est d'une importance pratique considérable dans l’examen des produits de l'expectoration.

Ce court aperçu doit encourager à ne jamais négliger 1 examen microscopique ; et celui-ci contribuera certainement- à rendre plus fréquentes les relations des cas d actinomycose, trop souvent passés inaperçus jusqu’ici.