OBSERVATION III

(Thèse d’'E. Bernard, obs. XXIIF)

C'est un homme de 57 ans, qui entre à l'hôpital le 8 mai 1924. C’estle 5° séjour depuis un an. Entré chaque fois pour défaillance cardiaque : dyspnée d'effort, œdèmes des mem- É inférieurs, hépatomégalie douloureuse, encombrement des bases.

C’est un tousseur habituel, soigné de longue date pour emphysème pulmonaire, ayant eu autrefois, au début de la

longue histoire de ses troubles fonctionnels, des crises Da-

DRNU PINPER

roxystiques, évoquant assez bien la crise d'asthme typique.

Actuellement, aspect d'un asystolique : |

Polypnée (28 respirations par minute), respiration superficielle. |

Œdèmes assez importants des membres inférieurs de la face antéro-interne des cuisses, infiltrant légèrement là paroi abdominale, |

La pointe .du cœur bat dans le cinquième espace, un peu en dehors du mamielon. Souffle syst lique en jet de vapeur, qui irradie vers l'aisselle, Pouls 94.

Le foie déborde le rebord costa] d'un travers æe main. Son

bord inférieur passe plus bas que l’ombilic.

| Rate : percutable sur trois travers de doigt.

Poumons : En avant, inspiration humée, expiration orolongée. En arrière, aux bases : râles sous-crépitans fins ; à la partie moyenne, râles sibilants ; au sommet : expiration prolongée.

Urines rares : 500 grs.

On pratique une saïgnée de 900 grs, sans médication adjuvante, en prescrivant simplement 1.000 grs, d’eau lactosée.

La tension artérielle est peu modifiée. La tension veineuse baisse de 5 en 2 jours. Dans le MO temps, la diurèse passe de 500 à 2.400 grs. Les œdèmes disparaissent rapidement. En trois jours, le poids tombe de 6 kilos 300.

Quant, aux autres symptômes: dyspnée, anxiété, gros foie ils s’atténuent rapidement, En particulier, le souffle systolique de la pointe est chaque jour moins net.

Pareil succès thérapeutique a pu être vérifié à nouveau

quelques mois plus terd chez ce malade qui revient après

üne grande fatigue et quelques excès éthyliques dans le méme état.

Après une ‘saignée de 700 grs. sans médication adjuvante,

l'amélioration est encore une fois énorme,

Cette observation, de sclérose pulmonaire et d’emphysème déterminant une asystolie à répétition est très intéressante :

1° Par l'amélioration considérable due à la seule saignée ; | :

2° Par la disparition du souffle systolique sans médication adjuvante. Vo FREE

Par contre (et bien entendu nous ne parlons pas des cas extrêmes d’asystolie terminale où toute thérapeutique efficace est souvent illusoire) on pourrait aisément produire de nombreuses observations où évolution de l'Insuffisance cardiaque s’est précipitée malgré la saignée. I] y a lieu alors d'envisager l'Insuffisance quantitative possible. de la saignée ou la complexité particulière des lésions cardio-réno-pulmonaires comme cause de l’échec.

Par exemple, dans l'observation 17, qu'il rapporte, Etienne Bernard, après une saignée de 900 grs. n’obtient qu'une amélioration extrêmement relative S

Le malade, âgé de 63 ans, entré dans lle service de M. Bruhl, en asystolie avec œdèmes extrêmement étendus : ascite, foie gros et douloureux, polypnée, cyanose intense, tachyarythmie avec extrasystoles nombreuses

et pouls à 114, présentait des bases pulmonaires encom-

brées de râles, une oligurie marquée, une urée sanguine à 0.83.

La tension artérielle, après la saignée, tombe de 16-13 12 à 15-11. La tension veineuse tombe de 30 à 22 pour remonter à 24 un jour après. La diurèse est presque nulle. Les œdèmes ne changent pas. Les troubles fonctionnels sont passagèrement diminués.

« L’atténuation partielle des troubles fonctionnels dure seulement une demi-journée. Malgré 20 gouttes de digitaline et un régime à l’eau lactosée, administrée au malade après la saignée, la cyanose s’accentue, la dyspnée devient intense; da tension veineuse reste élevée, le malade est somnolent. Au bout de 48 heures, mort. »

Le résultat est donc ici tout à fait décevant. Que faut. il incriminer ?

Dirons-nous que le malade était dans un état d'asystolie trop avancé avec des troubles graves du rythme cardiaque, avec une urée sanguine élevée et une obstruction de la cireulation pulmonaire trop intense pour que toute médication dut échouer ?

Nous penchons plutôt pour une Insuffisance de l’émission sangine.

On pourra dire que 900 grs constituent une spoliation sanguine importante.

En réalité nous avons vu et nous verrons qu'on peut soustraire une quantité de sang plus considérable sans aucun danger pour le malade, qui ne peut que retirer le

plus grand profit d'une saignée plus abondante,

MNT Beni

Peut-être, à la faveur d'une soustraction sanguiné plus marquée, aurait-on vu les œdèmes disparaître, la cyanose s’atténuer, la diurèse s'établir, le cœur se ralentir, et le malade, sinon guérir, tout au moins présenter une amélioration passagère de plus ou moins grande durée.

Le soulagement apporté par la saignée, souvent variable, suivant que celle-ci est abondante ou non, ne se remarque pas seulement dans l’Insuffisance ventriculaire droite. Ces faits ont toute leur valeur également dans certains cas d'Insuffisance ventriculaire gauche, où nous

allons les étudier.

Les émissions sanguines dans l'insuffisance,

ventriculaire gauche

L'Insuffisance ventriculaire gauche est également une Insuffisance cardiaque partielle, traduisant la déficience momentanée ou définitive du ventricule gauche.

C’est dire qu'on l’observe dans toutes les lésions capables de forcer ce ventricule : hypertension artérieile solitaire ou associée à une néphrite chronique. Lésions aortiques, syphilitiques ou non (Insuffisance aortique, anévrisme)), plus rarement lésions ventriculaires.

En pratique, cette Insuffisance peut se présente: d'emblée sous une allure paroxystique (asthme, œdème aigu, angine de poitrine). Mais presque toujours, il est possible de déceler quelques signes de défaillance myocarditique, dont la persistance et l'accentuation constituent même des éléments de pronostic au cours de l’Insuffisance ventriculaire gauche, chroniquement progressive.

On sait qu'à la fin, cette grande Insuffisance reste