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tions de phénylpropionate à 1/200, utilisant soit la solution pure, soit, dans la grande majorité des cas et pour obtenir un résultat plus durable, la solution associée à des produits iodés et soufrés. Les résultats obtenus ont paru non seulement égaux, mais très souvent supérieurs à ceux qui étaient obtenus antérieurement en employant d’autres solutions anesthésiques. M. de Sèze souligne surtout « la tolérance parfaite de tous ses malades à l’égard de l'injection anesthésiante », les doses injectées variant de 20 à 50 cc. et même davantage en une même séance. Il n’a jamais été observé de symptômes de cocaïnisme aigu, fréquemment observés avec une même quantité de solution de novocaïne à 1/200.

Observations de M. Moxerux et M. Journy sur l’utilisation du phénylpropionate et de l’isobutyrate de paraaminobenzoyldiéthylaminoéthanol en ophtalmologie (32).

Le phénylpropionate en solution à 2 % et à 4 % a dû être abandonné pour les anesthésies par instillation malgré que l’anesthésie obtenue soit parfaite. Les premières gouttes du coilyre produisent une cuisson désagréable accompagnée de vaso-dilatation conjonctivale. Par contre, en injection (solution à 2 %) le phénylpropionate a donné satisfaction pour les anesthésies palpébrales, orbitaires ou sous-con]Jonctivales. L’anesthésie est réalisée grâce à une injection moins abondante et l’anesthésique est plus rapidement éliminé par l’opéré.

L'isobutyrate en solution à 5 % présente de gros avantages pour les anesthésies réalisées par simple instillation. Il ne se produit aucune irritation locale et l’action anesthésique est plus rapidement obtenue qu'avec le chlorhydrate de cocaïne. Elle est suffisante au bout de une minute et demie. L’isobutyrate n’a aucun effet sur la pupille ou sur les vaisseaux. Il ne se produit ni mydriase, ni vaso-constriction, ni variation de la tension intra-oculaire, qu’il s'agisse d’un œil normal ou d’un œil hypertendu. D’autre part,

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l’anesthésie de l’isobutyrate disparaît plus rapidement que celle de la cocaïne, sans que l’on observe jamais de desquamation épithéliale de la cornée, fréquente après l’instillation de cocaïne.

Les auteurs tirent de leurs observations la conclusion que lisobutyrate remplace avantageusement le chlorhydrate de cocaïne dans les forumles de collyres antiseptiques douloureux. Cet avantage est particulièrement appréciable lorsque l’usage d’un tel collyre doit être fréquent et prolongé et ils associent l’isobutyrate au sulfate de zinc.

La valeur des résultats obtenus par le gluconate de morphine en injections sous-cutanées a modifié quelque peu les applications cliniques des sels d’anesthésiques locaux.

En effet, depuis plusieurs années, le gluconate de « novocaïne » a été substitué au phénylpropionate dans tous les cas d'administration profonde. On a ainsi obtenu une nette prolongation de l’action anesthésique et la disparition de quelques inconvénients.

IT) Essais cliniques des sels organiques de morphine.

En vue de l’application clinique, Régnier préconisa particulièrement deux sels : le phénylpropionate dans le cas où une action rapide mais passagère serait nécessaire, le gluconate pour les cas les plus nombreux où une action prolongée serait désirable.

Les premières observations cliniques se sont montrées tout à fait favorables à leur emploi et ces préparations sont actuellement passées dans la pratique courante. Nous avons, pour la clarté de l'exposé, divisé ces observations en deux catégories, d’une part, celles dans lesquelles la morphine est utilisée seule, d'autre part, celles dans lesquelles la morphine est utilisée en association avec d’autres alcaloïdes.

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1) Essais cliniques des sels de morphine utilisés seuls.

Observation de P. Bourcrois : Utilisation du gluconate et du phénylpropionate de morphine chez les tuberculeux (6).

Cette expérimentation présente l’intérêt de porter sur un très grand nombre de cas, la quantité de sels utilisés étant d'environ 700 eg. se répartissant en 100 cg. de phénylpropionate, 300 cg. de gluconate, 300 cg. de mélange de gluconate et de phénylpropionate.

Les résultats observés sont les suivants :

Chez les dyspnéiques :

Les meilleurs résultats sont obtenus avec le mélange des deux sels ; des résultats un peu inférieurs sont dus au gluconate seul, enfin le phénylpropionate seul donne des résultats nettement inférieurs. Ce dernier sel produit des effets très rapides : en 10 à 15 minutes, mais cette rapidité d’action est suivie d’un épuisement rapide : une heure environ. Par contre, le mélange des deux sels donne des résultats très nettement supérieurs à ceux qui sont dus au chlorhydrate.

Chez les opérés :

L’injection de gluconate ou du mélange des deux sels, par la modération et la durée de son action, présente de réels avantages. [Injecté la veille de l'intervention et aussitôt celle-ci, le gluconate détermine un état de calme préopératoire, l’interruption des douleurs post-opératoires et une sensation de bien-être chez l’opéré, différente de l’euphorie réelle du chlorhydrate de morphine, sans toutefois déterminer de somnolence. Le phénylpropionate apporte une aide efficace au moment de l’anesthésie, chez les sujets qui éprouvent de la difficulté à s'endormir et pour lesquels l’anesthésiste serait obligé d’administrer des doses dangereuses pour un tuberculeux. L’injection de 2 centigrammes de phénylpropionate détermine dans les cinq minutes qui

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suivent, un état de détente tel que des doses minimes du narcotique suffisent à entretenir le sommeil artificiel.

Chez les algiques :

Le gluconate donne également les meilleurs résultats. Son action peut se prolonger jusqu’à 18 heures. P. Bourgeois cite, à l’appui, le cas d’une malade atteinte de cystite tuberculeuse et de cancer du rectum chez laquelle 4 centigrammes d’héroïne étaient nécessaires pour la maintenir au calme et qui a obtenu une sédation nette de ses troubles douloureux avec 2 centigrammes de gluconate par 24 heures.

Observations de Paul Jacouer et Pierre Maury (19)

L'utilisation a été essayée sur plus de 80 malades, pour la plupart de grands douloureux, tuberculeux ou cancéreux intraitables. Les sels ont été administrés en injections souscutanées à partir de solutions dont 1 ce. équivalait à 0 gr.01 de chlorhydrate de morphine. Ces malades avaient déjà reçu plusieurs injections de chlorhydrate et la comparaison a donc pu être établie.

— Action sur le système nerveux central :

P. Jacquet et P. Maury ont retrouvé à peu près inchangée la précieuse action de la morphine : diminution des sensations cutanées et des impressions douloureuses, atteinte des centres psychiques, mais avec absence de phase d’excitation ou d’agitation, impression de somnolence et de pesanteur musculaire, sensation de bien-être. Cette dernière sensation n’avait pas été signalée auparavant par les malades après des injections de chlorhydrate.

Certains malades insomniques qui refusaient le chlorhydrate se sont très bien trouvés du phénylpropionate et du gluconate et ont retrouvé le sommeil.

— Action sur l’appareil respiratoire :

Même résultat sensiblement qu'avec le chlorhydrate augmentation de l'amplitude accompagnée d’une diminu-

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tion du nombre des mouvements respiratoires, diminution des facteurs pathologiques toux et dyspnée. Le citrate et le gluconate ont une action anti-dyspnéique plus intense et sie prolongée dans les cas de dyspnée PEFSIStANLE

—— Sur le tube digestif, aucune intolérance n’a été remarquée ; une malade a vu disparaître ses vomissements lorsque le gluconate et le phénylpropionate ont été substitués au chlorhydrate.

__ Aucune altération de l'élimination urinaire.

— Rapidité, durée et régularité de l’action. Par voie sous-cutanée :

Le citrate de morphine, un peu douloureux, a une action qui débute en 15 minutes, est nette en 20 minutes et a une durée qui dépasse 7 heures. Toutefois, son action qui est un peu irrégulière, semble se produire par ondes successives.

Gluconate de morphine : début de l’action en 12 minutes, effet net en 20 minutes. La durée de son action dépasse 7 heures, mais cette action est plus régulière que celle du citrate.

Phénylpropionate de morphine : début de l’action en 12 minutes, effet net en 20 minutes, son action ne dure que 4 heures. En résumé, les auteurs ne trouvent pas d’action nouvelle mais constatent une moindre proportion des phénomènes d’intolérance et la possibilité d’agir sur la rapidité et la durée d’action de la morphine en faisant varier la « densité » de cette action :

en partant d’une intensité faible pour obtenir un effet prolongé : gluconate, citrate.

en partant d’une intensité notable pour obtenir un effet rapide : phénylpropionate.

Observation de Pierre-Emile Roserr (96)

Les sels de morphine ont été également administrés chez des tuberculeux pulmonaires.

Le gluconate de morphine, par son action lente, permet

une cure régulière, e et continue par la morphine. L’absence de troubles digestifs, de malaises nerveux, d'action hypnotique ou convulsivante favorise cette cure.

P. E. Robert cite deux observations de tuberculeux cavi- taires évolutifs traités par des injections de gluconate de morphine et les observations qu’il a recueillies lui permettent deux remarques :

1) Effet symptomatique parfait analgésique, calmant, eupnéique.

2) Effet général avec relèvement incontestable de l’état

. du malade.

« Peut-être n'est-ce que la simple conséquence d’une amé- lioration fonctionnelle, mais on peut se demander si l’organisme ne bénéficie pas d’une mise au repos par suite du ralentissement des oxydations et du métabolisme. Le poumon, plus que tout organe, participe à ce repos puisque le débit respiratoire diminue de moitié ».

Etude des effets des sels organiques de morphine sur la fonction rénale :

Cette étude a été faite dans les services de M. le Professeur Clerc et de M. le Professeur Agrégé Moreau par Claude Macrez qui a rassemblé ses observations dans sa thèse de Doctorat en 1937 (30).

Macrez a étudié l'influence de la morphine non pastant sur le rein lui-même que sur la diurèse et la dépuration urinaire globale. Les observations sont faites sur des cardiaques bien classés et bien stabilisés chez lesquels la morphine était prescrite de façon systématique et à un moment où tout fait nouveau pouvait lui être attribué sans conteste.

Le fonctionnement rénal est apprécié par des épreuves successives diversement ordonnées, les unes en l’absence de morphine servent de témoins, les autres, après injection de morphine. Les recherches portent sur Pélimination de Feau,

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l'élimination de l’urée, l’élimination des chlorures. Finalement, l'enquête est complétée par l'étude de l'influence de la morphine sur l’action des médicaments employés chez les cardiaques pour leurs vertus diurétiques.

L'auteur a étudié de cette façon l’action du chlorhydrate de morphine surtout, mais a ébauché également l’étude de l’action du gluconate.

Parmi les nombreuses observations citées dans ce travail, nous retenons celles dans lesquelles les malades ont été traités par le gluconate de morphine.

Observation XXIT :

I s’agit d’un sujet de 71 ans athéromateux hyperazotémique ayant un déficit rénal prouvé par une constante d'Ambard élevée et une faible élimination de phénolsulfonephtaleine. L'épreuve de Rehberg indique un défaut marqué de filtration glomérulaire 31,35 ec. par minute au lieu de 110 ce.,et un défaut plus discret de réabsorption tubulaire : 31,2 % pour l’urée au lieu de 44 0. Deux centigrammes de gluconate de morphine n’ont pas réduit la diurèse dans les heures suivantes (100 ce. au lieu de 90 cc. en 4 heure) ; ils n’ont pas modifié la constante d’Ambard et n’ont qu'à peine diminué le coefficient de Van Slyke ; ils ont nettement réduit la filtration glomérulaire (21,38 cc. au lieu de 31,35 ec. par minute). Pour la réabsorption de l’urée, les calculs conduisent à un résultat négatif madmissible. Ce résultat incompatible avec la théorie tient sans doute à la marge d'incertitude des dosages de créatinine dans l’urine.

Dans la partie expérimentale de sa thèse, Macrez étudie sur le chien les effets du phénylpropionate de morphine comparés à ceux du chlorhydrate.

Chien N.

L'auteur constate que le rein diminue nettement de volume avec le chlorhydrate alors qu'il tend plutôt à se dilater

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avec le phénylpropionate. Aucun fléchissement immédiat de la pression artérielle à la suite des injections. La rate se contracte plus rapidement avec le phénylpropionate qu'avec le chlorhydrate et sans dilatation préalable. Les deux sels sont apparus divergents dans leur action sur la diurèse. L’oligurie a été nulle à la suite du phénylpropionate et ne se produisit nettement que sous l'influence du chlorhydrate. Les doses répétées de morphine instituèrent un effondrement tensionnel progressif avec anurie durable qui résista à la théophylline et à limjection d’eau.

Chien 0.

Chien robuste à débit urinaire anormalement abondant sur lequel la morphine a produit des effets modérés.

À la dose de 1 milligramme par kilo le phénylpropionate n’a pas modifié le volume du rein tandis que le chlorhydrate avait produit une constriction nette longue de 1 minute.

À la dose de 3 milligrammes par kilo le phénylpropionate a réduit franchement le volume du rein et diminué la sécrétion urinaire ; il n’a toutefois pas provoqué le blocage brutal et l’anurie durable qui suivent habituellement l’injection de doses équivalentes de chlorhydrate.

En terminant son travail, l’auteur déclare que sans être encore autorisé à tirer de ses expériences aucune conclusion, elles laissent entrevoir que le gluconate et le phénylpropiopate de morphine n’ont pas, sur l’appareil rénal, une action radicalement différente de celle du chlorhydrate, mais peutêtre plus discrète.

Applications obstétricales du phénylpropionate de morphine :

Le phénylpropionate de morphine a été étudié relativement à son action sur la contraction utérine pendant laccouchement par Z. M. Pezzini dans le service du Professeur Vignes (34). L'auteur examine l’influence de ce sel sur la