CHAPITRE VI

ÉVOLUTION GÉNÉRALE ET VALEUR PRONOSTIQUE DES DEUX PROPRIÉTÉS LEUCOCYTAIRES. LEUCO- PRONOSTIC.

De l’ensemble des faits que nous avons réunis dans le précédent chapitre se dégage une loi générale. Au cours des infections humaines, à la période critique de la maladie se produisent, suivant qu'il doit y avoir mort ou guérison, des variations inverses des deux propriétés leucocytaires. Dans les cas favorables l’évolution se fait en trois périodes :

Période d’abaissement correspondant à la période d'état de la maladie ;

Période de relèvement critique correspondant à la crise ;

Période d’élévation avec retour progressif à la normale correspondant à la convalescence.

Le cycle est le même qu'il s'agisse de l’activité et du pouvoir leuco-activant du sérum. Cependant, entre les deux propriétés cellulaires et humorales le parallé-

4. Acxarp et Forx, L'activité leucocytaire et l’évolution clinique. Leuco-pronostic. Soc. méd. hôp., 16 juillet 1909.

lisme n’est pas complet et l’on peut voir la crise de l'activité précéder celle du pouvoir leuco-activant ou vice versa sans que l’ordre de la précession puisse être résumé dans une règle fixe.

D'une façon générale, cependant, les sautes de l’activité sont plus brusques, plus rapides, plus transitoires que celles du pouvoir leuco-activant. Il est d’ailleurs compréhensible que la vitalité d’une cellule varie de façon plus soudaine que les propriétés vitales du milieu humoral tout entier.

Nous avons dit que le relèvement des propriétés leucocytaires pouvait être considéré comme un phénomène critique. Or l’ensemble de la crise du déclin des maladies infectieuses comprend une série de crises partielles, dont le synchronisme est loin d’être absolu. Il'existe ainsi une crise thermique, une crise polyurique, une crise azoturique, une crise chlorurique, qui se produisent généralement dans l'ordre indiqué, sans que cependant cet ordre soit constant.

La crise des propriétés leucocytaires n’a pas dans cette série une place fixe. Elle précède cependant, d'une façon sensiblement constante, la crise chlorurique, coïncide assez fréquemment avec les crises polyurique el azoturique, survenant en général en même temps que la crise thermique. Dans d’autres cas, au contraire, el ce sont les plus intéressants, au point de vue qui nous occupe, la crise leucocytaire est la première en date. Elle permet alors, à un moment où la fièvre est encore élevée et l’état général grave, de prévoir la guérison prochaine. Ce relèvement précoce

des propriétés leucocytaires est particulièrement fréquent au cours de la pneumonie, où nous en avons observé plusieurs exemples. On peut également le voir, au cours du rhumatisme {cas Mot...) et de la fièvre typhoïde {cas Ker...), etc. D'ailleurs, même quand la crise thermique paraît précéder la crise leucocytaire, celle-ci est en réalité commencée depuis plusieurs Jours. Le relèvement progressif des propriétés leucocytaires a donc même valeur pronostique que le relèvement brusque.

Une dernière question se pose : quels sont les rapports des propriétés leucocytaires avec l’hyperleucocytose ? Dans un travail récent, Simonds et Baldauf ont soutenu que l’index opsonique variait à peu près parallèlement à l’hyperleucocytose, sans qu’il y ait toutefois parallélisme absolu. Cette proposition partiellement vraie en ce qui regarde l’index opsonique, est inexacte si l’on considère les propriétés leucocylaires. Nous verrons, en effet, plus loin que les propriétés opsonisantes, du moins au cours des infections aiguës, s'élèvent presque dès le début de la maladie comme l'avait déjà vu Hektoen. Tout au contraire, les propriétés leucocytaires non spécifiques (activité, pouvoir leuco-activant) restent basses jusqu’à la crise.

Il y a donc une période, correspondant à toute la période d'état de la malade, où les deux facteurs de la défense de l'organisme, le facteur spécifique et le fac-

4. Simonps et Barpaur (Saint-Louis, Etats-Unis), Index opsonique et variations leucocytaires à la suite d'injections de bactéries chauffées. The Journ. of infect. diseases, 1909, vol. VI, n° 1, p. 34.

teur non spécifique, sont de signe inverse et s’annulent mutuellement. (Nous verrons plus loin comment cette opposition constitue une cause d'erreur considérable dans la recherche des propriétés opsonisantes par la méthode de Wright.)

Il résulte de l’ensemble de ces faits qu'il n’y a aucun parallélisme entre le nombre des leucocytes et l’élévation de leurs propriétés vitales, qu'il s'agisse du leucoeyte ou de l’action favorisante du sérum. Pendant la période d'état de la maladie, les propriétés leucocytaires s'abaissent, quelle que soit la leucocytose, et la baisse est aussi considérable dans les maladies avec hyperleucocytose (pneumonie) que dans les maladies avec leucopénie (fièvre typhoïde).

En résumé, quand l’évolution doit être favorable, il se produit une crise ascendante des propriétés leucocylaires *.

Cette crise n'a aucun rapport avec les variations de la leucocytose.

Elle peut précéder ou suivre la erise thermique.

Quand elle précède la crise thermique, elle annonce la guérison prochaine ; d’ailleurs, dans les cas même où elle paraît suivre la défervescence, l'ascension des propriétés leucocytaires est toujours exquisée depuis plusieurs jours quand survient la chute de la température. Par conséquent, à la période d'état de la maladie,

1. AcuarD et Foix, l’Activité leucocytaire et l'évolution clinique. Leuco-pronostic. Soc. méd. hôp., 16 juillet 1909.

AcnarD, Vilalité, résistance et activité des globules blancs dans les maladies. Soc. méd., 3 nov. 1909.

le relèvement des propriétés leucocytaires, qu'il s agisse de relèvement brusque avec crise, ou de relèvement progressif annonçant la crise prochaine, est toujours d’un augure favorable.

Dans les cas mortels on assiste au contraire à la chute brusque ou progressive des propriétés leucocytaires. Cette chute indique la défaillance terminale des forces de résistance de l'organisme, défaillance observée par Werigo ‘ dans ses expériences sur le charbon, sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Lorsqu'on recherche les propriétés leucocytaires dans les derniers jours d'une maladie progressive, cette chute est constante et permet ainsi: présente, d'affirmer la mort prochaine ; absente, de prévoir une survie de quelques jours. Dans les maladies à évolution très brusque, la chute peut être atténuée ou n'être caractéristique que dans les dernières heures. Si on la recherche à ce moment, elle ne manque, on peut dire, jamais. Cette chute porte à la fois sur l’activité leucocytaire et sur le pouvoir leuco-activant du sérum D'une façon générale, la chute caractéristique du pouvoir leuco-activant est plus constante que celle de l’activité leucocytaire.

Nous résumerons ici en un tableau l’ensemble des cas par nous observés de maladies à terminaison fatale. Nous estimons que lorsqu'une des propriétés leucocytaires tombe au-dessous de 0,25, le pronostic est sûre-

4. WERIGo, Ann. Institul Pasteur, 1864 et janv. 1895; Arch. méd. expérimentale, 1901.

ment fatal. Telle est du moins la règle que nousavions primitivement posée avec notre maître M. Achard. Depuis nous avons observé un cas de fièvre typhoïde à rechute, très grave mais suivi de guérison, où le pouvoir leuco-activant est au moment de la rechute descendu jusqu'à 0,19 (cas Th., n° 32). La loi générale que nous avons formulée souffre donc quelques exceptions. Cependant celles-ci doivent être rares, si l’on tient compte du nombre relativement considérable des cas par nous étudiés. Nous ajouterons d’ailleurs que jamais l’une des propriétés leucocytaires ne s’est montrée inférieure à 0,19 sans qu'il v ait eu mort dans les trois jours consécutifs.

Jours avant Activité Pouvoir Maladies la mort leucocytaire leuco-activant

Pneumonie. Pa... . . Jour dela mort 0,60 0,25 —- Léth... . . 1jour avant la mort » 0,921 Jour de la mort 0,36 0,29 Gau... . . 92 jours avant la mort 0,44 »

Cret... . . Veille de la mort 0,52 0,52 Jour de la mort 0,95 0,21 - Gué... . . 2 jours avant la mort » 0,38 Veille de la mort 0,40 0,14 — delirium tremens. Veille de la mort 0,25 0,40 Fièvre typhoïde. Bor.., Marie. , 5 000.0 2 jours avant la mort » 0,22 Veille de la mort » 0,13 19 heuresavantlamort » 0,17 Fièvre typhoïde. Lev…., Thérèse. . : . . . 2jours avant lamort 0,20 » Tuberculose. Dev... . . Le jour de la mort » 0,04

— aiguë Bod... 2 jours avant la mort: 0,40 0,23

Maladies

Tuberculose des séreuses. Dor..., Marie .

Tuberculose rénale.

Dub.

Néphrite.Perr…

Cirrhose. Hutinel-Sabourin.

Coma diabétique. N….

— Noa Péritonite aiguë. Carr.

Fanny : ne Septicémie streptococci-

AGDE ARMELLE ee à *

Septicémie staphylococ-

cique. MR

Urémie, agonie. Mat...

Méningite.Chev..., Julie.

Lei:

Érysipèle. D..., Joseph .

Endocardite maligne.

Anémie pernicieuse.

Boss.

Ictère grave. Ru...

Jours avant la mort

8 jours avant la mort La veille de la mort Le jour de la mort

La veille de la mort La veille de la mort Le jour de la mort

2 jours avant la mort La veille de la mort Jour de la mort

Jour de la mort

Veille de la mort Jour de la mort

Jour de la mort Veille de la mort Veille de la mort

2 heures avant la mort Jour de la mort

7 jours avant la mort 2 jours avant la mort 2 jours avant la mort Veille de la mort

Veille de la mort Veille de la mort Jour de la mort Agonie

Pouvoir leuco-activant

L'ensemble de ces résultats est, on le voit, absolument concordant. La chute des propriétés leucocy-

134 VALEUR DES DEUX PROPRIÈTÉS LEUCOCYTAIRES

laires est constante dans les jours qui précèdent la mort. Elle porte à la fois sur l’activité leucocytaire et le pouvoir leuco-activant du sérum. Au-dessous de 0,25, celte chute est synonyme de mort prochaine, du moins nous n'avons observé qu'une exception, où après abaissement du pouvoir leuco-activant à 0,19, le malade a pu guérir.

La chute peut ne pas toujours atteindre le chiffre pathognomonique de 0,25, mais les exceptions sont rares. Il s’agit d’ailleurs en pareil cas d'examens pratiqués à un stade insuffisamment avancé de la maladie.

En effet, dans les maladies à évolution lente et progressive (méningite, fièvre typhoïde, tuberculose), l’abaissement pathognonomique précède la mort de plusieurs jours, mais dans les maladies à évolution brutale et rapide, cet abaissement peut ne se produire que dans les dernières heures.

Si donc on ne pratique l'examen que la veille ou l’'avant-veille de la mort, l’on peut n’assister qu'à une chute incomplète, suffisante pour porter un pronostic sévère, insuffisante pour affirmer le pronostic fatal.

Ilest enfin un dernier cas dans lequel l’évolution des propriétés leucocytaires est également caractéristique, c’est le cas des maladies à rechute. Nous en avons observé un certain nombre dans lesquelles, quelle que soit l'affection en cause, la succession des phénomènes s’est constamment montrée identique.

Dans la fièvre typhoïde (cas Th...) la première défervescence s'accompagne de relèvement des propriétés leucocylaires, mais ce relèvement n’est pas franc et

dépasse à peine la normale. Survient alors la rechute, la courbe s'abaisse à nouveau, et cette fois extrêmement bas, pour ne remonter franchement qu’à la deuxième défervescence. j

Il en est de même dans le rhumatisme articulaire aigu. Nous avons observé dans 2 cas (cas Font, cas F1...) ce nouvel abaissement des propriétés leucocytaires au moment de la rechute; dans les 2 cas le relèvement qui accompagna la première défervescence se fit de façon incomplète, atteignant à peine la normale.

La pneumonie est rarement récidivante in situ, mais elle est fréquemment double. En pareil cas, la deuxième pneumonie survient, en général, au moment où la première cède. Par conséquent, on voit au relèvement des propriétés leucocytaires déterminé par la guérison du premier foyer, succéder un nouvel abaissement, qui, cette fois, peut être mortel et par conséquent définitif. Ici encore, au moment de la première amélioration, le relèvement de la courbe leucocytaire est en général incomplet, ou bien encore dissocié, une des propriétés présentant sa crise, l’autre demeurant au contraire inférieure à la normale.

Le paludisme est le type des maladies à rechute. chaque accès considéré comme une rechute effectuant son cycle complet en l’espace d’une journée. À chaque accès correspond un abaissement des propriétés leucocytaires, à chaque guérison transitoire, un relèvement incomplet qui n’atteint pas la normale. La guérison définitive au contraire s'accompagne d’un relè-

vement franc, dépassant la normale, à moins que l’activité n’ait été modifiée par la quinine.

Dans la méningite cérébro-spinale, on voit chaque nouvelle recrudescence s'accompagner d’un abaissement des propriétés leucocytaires. Chaque amélioration, au contraire, détermine le relèvement de ces mêmes propriétés. L'on peut suivre ainsi l'effet du sérum antiméningococcique, prévoir les rechutes probables, et la guérison définitive ou l'issue fatale.

En effet, le relèvement transitoire ne dépasse que de peu la normale. Souvent même il ne l’atteint pas.

Dans la tuberculose enfin, il est fréquent de voir les propriétés leucocytaires subir des variations brusques d'augmentation et de diminution. Wright qui les a observées par la méthode opsonique les attribue à des variations correspondantes des propriétés spécifiques du sérum. Il y aurait alternativement immunisation relative et hypersensibilisation. Cette interprélation est sûrement en partie inexacte, puisqu'on observe ces mêmes sautes avec les levures de muguet, éléments non spécifiques, vis-à-vis desquels les tuberculeux ne présentent sûrement ni d'immunisation, ni de sensibilisation d'aucune sorte.

En réalité, l'examen des courbes montre que les aclüivités élevées correspondent à la fin d’une poussée thermique; lesactivités bassesau contraire, au maximum de ces poussées. Somme loute, chaque poussée agit comme une maladie isolée, déterminant à son stade d'état, un abaissement considérable et à son stade de guérison, un relèvement relatif des propriétés leuco-