ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU SYSTÈME VASCULAIUE A SANG ROUGE

§ Ier. Altérations dans les formes extérieures.

Souvent les artères augmentent de volume , soit dans toute leur étendue, soit dans un point isolé, ou même d'un côté seulement de leur circonférence. L'accroissement aes artères dans toute leur longueur est une véritable hypertrophie qui sur-

vient quand les organes eux— mêmes sont le siège d'un excès de nutrition , quand ils éprouvent une irritation très-vive et long-temps prolongée, et dans diverses circonstances indiquées plus haut ( ployez page 164, édit. nouv. ). Après l'oblitération d'une artère , les branches collatérales ne croissent pas seulement en largeur , mais encore en longueur ; aussi décrivent-elles des courbures qu'elles n'offraient pas auparavant. La dilatation partielle constitue une des variétés de l'anévrysme , l'anévrysme vrai des anciens. Cette affection n'est en effet dans le principe qu'une simple dilatation circonscrite et sacciforme des trois tuniques artérielles , comme le prouvent une foule d'observations. Rarement l'artère est-elle dilatée uniformément et dans toute sa circonférence : lorsque cela a lieu , la maladie présente des différences assez tranchées pour que l'on doive , à l'exemple de Scarpa , la distinguer de l'anévrysme. Ces deux genres de dilatation sont quelquefois réunis.

Le rétrécissement des artères est moins commun que leur dilatation. i°. On l'observe toutes les fois que le sang cesse de les traverser , ou qu'il les traverse en moindre quantité , ainsi que cela arrive dans la gangrène , surtout dans cette variété connue sous le nom de gangrène sèche , dans certains cas d'atrophie , de paralysie , etc. 20. On a encore rencontré , particulièrement sur les grosses artères , telles que l'aorte , la pulmonaire , des resserremens circonscrits dont la cause est assez difficile à déterminer. Dans le plus grand nombre des cas le tissu de l'artère était sain d'ailleurs ; quelquefois on l'a trouvé épaissi. Il se joint souvent à cette altération quelque maladie organique du cœur , ou même la rupture de cet organe. 3°. Diverses tumeurs, situées sur le trajet des artères , peuvent aussi , par la pression qu'elles exercent , en diminuer plus ou moins le calibre. Les tumeurs anévrysmales anciennes produisent cet effet sur les artères qu'elles occupe t et sur les branches qu'elles avoisinent et qu'elles compriment. Dans presque toutes ces circonstances , le rétrécissement des artères peut être porté jusqu'à l'oblitération.

Le mode de distribution des artères subit des changemens importans quand un tronc principal est oblitéré dans une partie:

il s'établit alors une ou plusieurs voies anastomotiques qui suppléent au tronc dans toute l'étendue de l'oblitération , et qui portent le sang de la dernière branche collatérale fournie audessus de cette dernière dans la première fournie au-dessous. C'est ce qu'on voit dans la ligature , à la suite des plaies des artères , des anévrysmes , etc.

§ II. Altérations dans l'organisation.

La membrane interne est beaucoup plus que les autres susceptible d'inflammation. Tantôt cet état se développe primitivement dans cette membrane, tantôt il lui est transmis par divers organes: c'est ainsi que , dans les inflammations aiguës de la poitrine ou de l'abdomen , il n'est pas sans exemple de trouver en même temps la membrane interne de l'aorte fortement enflammée ; dans les parties affectées elles— mêmes , les artères participent communément à l'inflammation des autres tissus. La rougeur qui caractérise cette phlegmasie artérielle est ordinairement accompagnée de l'épaississement de la membrane et d'un épanchement de nature albumineuse , quelquefois fort abondant ; fréquemment aussi les vaisseaux de la membrane propre sont plus ou moins engorgés.

L'inflammation des artères est suivie de leur oblitération , quand la membrane iqlerne enflammée vient à s'unir à elle-même. Cette adhésion dépend, comme la plupart des phénomènes de ce genre , de ce que le fluide épanché passe à l'état solide et forme une sorte de fausse membrane qui ensuite s'organise. C'est de cette manière qu'il faut concevoir comment , malgré la destruction des artères dans des ulcères souvent très-étendus , il ne se fait point d'hémorrhagie : l'inflammation qui a précédé a d'abord oblitéré les vaisseaux. On ne trouve jamais de pus dans les artères ; peut-être est-il entraîné par le sang à mesure qu'il se forme. Doit-on rapporter à un état d'induration ou d'inflammation chronique plusieurs des maladies organiques des artères , qu'accompagnent une épaisseur et une consistance plus grandes de leur tissu? Cette question ne saurait être résolue. Ce qu'il y a

de certain, c'est que, comme complication, comme effet , ou comme cause, l'inflammation est souvent jointe à de semblables altérations. La gangrène de la membrane interne des artères au succède jamais à son inflammation isolée ; mais les artères sont souvent comprises dans des escarres : il arrive alors que le sang se coagule au-delà de la portion morte, de manière qu'il n'y a pas d'hémorrhagie à la chute de l'escarre , à moins que le vaisseau ne soit très-gros.

Le tissu cellulaire extérieur aux artères est sujet aux mêmes altérations que le reste du système cellulaire : l'inflammation peut l'engorger , l'épaissir , l'ulcérer , la suppuration le détruire , etc. La tunique celluleuse proprement dite s'enflamme très-rarement. Quant cela arrive et que l'inflammation se prolonge , il en résulte quelquefois cette sorte de fragilité dont il a été question à l'article du système cellulaire ; fragilité que l'on a peut-être , au reste , beaucoup exagérée.

Cet état des artères, dont Bichat a parlé (p. g^, édit. nouv.), et qui simule leur inflammation , parce qu'il consiste dans une rougeur plus ou moins étendue de leur membrane interne , a été rencontré dans des cas où l'on ne pouvait l'attribuer ni à la macération, ni à l'exposition à l'air , ni à la présence d'un caillot , ni au temps écoulé depuis la mort. ( Voyez Hodgson , Maladies des artères. ) On ignore donc si ce n'est pas , dans quelques circonstances , une véritable altération morbide. Suivant Franck, cette rougeur serait constante et occuperait toute l'étendue du système artériel dans une espèce de fièvre qu'il a eu occasion d'observer.

Les solutions de continuité des artères diffèrent suivant qu'elles pénètrent dans la cavité du vaisseau , ou qu'elles n'intéressent qu'une partie de ses membranes.

Le premier cas , qui est le plus ordinaire, a été très-bien observé sur les chiens par le docteur Jones. J'ai fait aussi quelques expériences à ce sujet. Voici ce qui arrive quand on ouvre une artère sur un animal vivant :

i°. Si c'est par une simple piqûre , avec la pointe d'une aiguille , par exemple , il s'écoule un peu de sang , un caillot se

forme dans la gaine celluleuse , et arrêté l'hémorrhagie. Plus tard ce caillot disparaît , les bords de l'ouverture s'enflamment , leur adhésion s'établit. La cicatrice prend, à la longue , les caractères du tissu artériel, etla petite plaie ne laisse point de traces. La cavité de l'artère est conservée.

2°. Quand la plaie a une certaine étendue , l'issue est différente selon l'état de la gaîne celluleuse , la direction , la largeur de l'ouverture. Si la gaîne a été détruite, l'hémorrhagie persiste dans tous les cas ; et, quoique suspendue momentanément parles syncopes qui surviennent , elle ne cesse qu'à la mort de l'animal. Lorsqu'au contraire la gaîne est restée intacte, i° si la plaie est longitudinale , au jet de sang qui s'échappe succède la formation d'un caillot qui ferme l'ouverture , puis celle-ci se cicatrise y comme dans le cas de simple piqûre : seulement la cicatrice reste apparente ; elle est linéaire , continue au tissu de l'artère , et se voit très-bien en ouvrant cette dernière et regardant ses parois contre le jour. 2°. Si la plaie est transversale, mais n'occupe que le quart de la circonférence de l'artère , l'hémorrhagie , quoique plus abondante que dans le cas précédent, parce que la rétraction des fibres artérielles donne à l'ouverture une forme circulaire , peut encore s'arrêter d'elle-même , et sa suspension être suivie de la formation d'une cicatrice, comme j'en conserve des exemples. 3°. Si la plaie comprend la moitié de l'épaisseur de l'artère , l'ouverture prend une forme elliptique , et la mort arrive nécessairement. 4°- Enfin , si l'artère a été divisée dans les trois quarts de sa circonférence, l'écartement est très-considérable ; les bouts opposés de l'artère, extrêmement allongés, représentent, pour ainsi dire , deux becs de plume réunis à leur extrémité ; l'espèce de languette qui les unit finit par se rompre, et la guérison, quand elle a lieu , se fait par oblitération du vaisseau.

3°. Dans les sections transversales complètes , la mort n'a lieu que lorsqu'il y a eu en même temps dénudation. Quand la gaîne subsiste, presque toujours, chez les animaux, la plaie se guérit par oblitération de l'artère. Les deux bouts se rétractent dans l'intérieur de leur canal celluleux , qui se trouve ainsi dépasser leur extrémité. L'hémorrhagie amène l'affaiblissement et la syncope; le sang s'infiltre et finit par former un caillot qui , remplissant

la gaîne , entoure l'artère et bouche son extrémité. Quand irt force du cœur renaît , le caillot résiste et l'hémorrhagie ne reparaît pas. Le sang se coagule dans l'artère jusqu'au niveau sed premières branches collatérales , les parois du vaisseau se resserrent , une cicatrice se fait à chaque bout, et l'oblitération a lieu. Cette oblitération est, suivant Jones , le résultat d'un épanche— ment lymphatique qui se fait dans l'artère près de son extrémité, entre le caillot externe et l'interne. Une fois qu'elle s'est opérée , les caillots sont absorbés et disparaissent.

Chez l'homme , les choses ne se passent pas toujours comme nous venons de le dire. Dans les piqûres , par exemple , il est extrêmement rare que la guérison soit solide , s'il n'y a pas eu en même temps oblitération de l'artère. Abandonnée à ellemême , l'hémorrhagie , dans ce cas , continue sans interruption ; le sang , s'il ne s'écoule au dehors , s'épanche dans le tissu cellulaire et donne naissance à un ancvrysmc diffus ou faux primitif. En supposant que , par la compression que l'on exerce ou le repos de la partie, un caillot parvienne à se former, qu'une cicatrice même s'établisse , la guérison ne sera toujours qu'apparente. Quoique cet état puisse durer des années, le sang finira à la longue par soulever ou par rompre ces faibles barrières , et une tumeur apparaîtra : ce sera un anévrysme circonscrit ou faux consécutif. Tel est du moins le résultat des faits observés jusqu'à ce jour. Il est vrai qu'on ignore presque toujours la direction et l'étendue de la plaie; et, comme on l'a vu, la terminaison est bien différente sous ce rapport. C'est ainsi qu'il est extrêmement probable qu'une piqûre faite en long guérirait aussi bien chez l'homme qu'elle guérit dans les animaux.

La guérison spontanée est de même fort rare , chez l'homme , dans les plaies qui comprennent toute la circonférence de l'artère; et , à moins que celle-ci ne soit d'un très— petit calibre , ces plaies , abandonnées à elles-mêmes , sont constamment mortelles. Il faut pourtant en excepter , i° certains cas dans lesquels, malgré le volume considérable des vaisseaux ouverts, un caillot formé pendant une syncope a été assez puissant , ou plutôt la circulation assez faible , pour que l'hémorrhagie n'ait pas reparu

et que l'inflammation adhésive ait eu le temps de se développer i des exemples de ce genre sont cités par Boerhaave , Garengeot et autres. 2°. Les plaies d'armes à feu et celles qui résultent de l'action du feu ou des caustiques : ici ce sont les escarres qui préviennent l'hémorrhagie , et à leur chute les vaisseaux sont souvent oblitérés. 5°. Les plaies par arrachement : j'en ai rassemblé un certain nombre d'observations prises dans les auteurs ; la plus remarquable est celle de Samuel Wood, rapportée dans les Transactions philosophiques , et depuis dans divers ouvrages. Dans quelques-unes de ces observations, la mort a été la suite d'une liémorrbagie abondante; mais dans le plus grand nombre, comme aussi dans les expériences que j'ai faites sur les animaux, la gué— rison a eu lieu. Outre la rétraction et le resserrement indiqués par Bichat ("page 87 , édit. nouv.), deux causes s'opposent encore dans ce cas à l'écoulement du sang et favorisent l'oblitération de l'artère. En effet, à l'instant même de l'accident, celle-ci cède et s'allonge avant de se rompre ; mais les membranes internes, moins extensibles, se déchirent d'abord inégalement et en divers endroits , puis se séparent complètement ; tandis que la tunique celluleuse continue à s'allonger, en se rapprochant de plus en plus de l'axe du vaisseau , comme le fait un tube de verre fondu qu'on tire par les deux bouts. Quand la séparation est achevée , l'artère offre donc à son extrémité un prolongement conique , terminé par une ouverture étroite , et dans son intérieur des lambeaux irréguliers qui en obstruent la cavité. Cette dernière circonstance , paraît la plus importante des trois , car , i° la rétraction manque souvent, le bout de L'artére est pendant, sans qu'il y ait pour cela d'hémorrhagie ; 2° en coupant sur un animal le sommet de l'espèce de cône que représente l'artère , on ne renouvelle l'écoulement du sang qu'autant que la section est pratiquée au-dessus des déchirures intérieures.

Les solutions de continuité qui n'intéressent qu'une partie des membranes artérielles portent sur les tuniques internes ou sur les externes. Hunter et Home ont vu que si on mettait , sur des chiens, la membrane interne à nu, en coupant l'externe et la moyenne , il en résultait une exsudation albumineuse , par laquelle l'épaisseur de l'artère se trouvait augmentée. Ils ont même

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enlevé ces membranes -dans une certaine étendue , sans quti l'interne se soit laissé distendre par le sang. Cela doit pourtant avoir lieu chez l'homme , dans ce qu'on appelle anévrysme mixte ou mixte interne , aneurysma herniam arteriœ sistens ± dans lequel on suppose le sac formé par la membrane interne de l'artère dilatée. Beaucoup d'auteurs rejettent cette espèce d'anévrjsme , mais on en cite des exemples.

On a cru que la distension des artères , pendant la vie , dans des mouvemens violens , pouvait produire la rupture des membranes internes et disposer par là à l'anévrysme. Mais partout les artères sont tellement disposées qu'il est impossible que leur distension aille jusqu'à une rupture même partielle , comme il est d'ailleurs facile de s'en assurer sur le cadavre : cela n'arriverait qu'autant que leurs parois seraient le siège de quelque maladie organique. Cette rupture intérieure s'observe , au contraire, dans les circonstances suivantes. i°. En serrant avec une pince une artère sur un animal , on opère la section de la membrane interne et de la moyenne , l'externe restant intacte ; la petite plaie qui en résulte se cicatrise, et l'artère ne perd rien de sa force dans ce point ; ses parois sont même plutôt épaissies : quand les déchirures sont en grand nombre , l'oblitération de l'artère en est quelquefois la suite. 2<>. Ce qui , dans le cas précédent , n'arrive que dans une médiocre étendue , a lieu circulairement dans la ligature , comme il a déjà été dit. Il y a encore cette différence , que les bords de la plaie se trouvant en contact , s'agglutinent par un mécanisme analogue à celui de la réunion des plaies par première intention. L'artère est donc oblitérée ; le sang se coagule au-dessus et au-dessous de la cicatrice , jusqu'aux premières branches collatérales ; l'oblitération se prolonge dans toute cette étendue. Si ces branches sont très— voisines, le caillot étant très-faible , la cicatrice n'est point soutenue , et une hémorrhagie peut survenir à la chute de la ligature , ou même avant , dès que les membranes commencent à s'entamer. Jones dit qu'il n'est pas nécessaire que la ligature reste appliquée sur l'artère pour que l'oblitération ait lieu: en mettant plusieurs ligatures, et en les retirant de suite, il a vu cet effet être produit. Travers assure que c'est immanquable quand la ligature reste appliquée pendant

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une heure : quoique le sang reprenne souvent son cours au bout de ce temps, l'artère ne s'en oblitère pas moins, suivant les expériences de cet auteur. J'ai constamment vu, dans les miennes, l'artère rester perméable quand on retirait la ligature , même au bout de vingt— quatre heures ; le vaisseau ne se fermait définitivement que lorsque l'adhésion de ses parois était déjà établie au moment où la ligature était enlevée, ce qui arrivait communément au bout de quarante-huit heures. 3°. Pour peu qu'un anévrysme soit ancien , les membranes internes cèdent à la distension , ainsi qu'on l'a vu ; elles se déchirent par le seul effort du sang ou à l'occasion d'une violence extérieure. La tumeur, que constitue alors seulement la tunique celluleuse, fait des progrès plus rapides ; le sang se coagule dans son intérieur et forme des couches fibrineuses dont la densité augmente à mesure qu'elles s'éloignent de l'axe du vaisseau : débarrassé de ces caillots , le sac présente à sa surface interne une ligne irrégulière qui indique le point où cessent les membranes; celles— ci sont quelquefois flottantes, et représentent une sorte de cloison incomplète qui sépare la cavité du sac de celle de l'artère : c'est l'anévrysme vrai parvenu à ce degré que quelques-uns ont appelé mixte externe. A la longue, la tunique celluleuse elle-même n'est point épargnée , elle se détruit , et la poche ne subsiste plus qu'aux dépens du tissu cellulaire et des autres parties environnantes. 4°- Dans une autre espèce d' anévrysme , qui , à une époque avancée, ne diffère pas sensiblement du précédent , et que l'on a désigné sous le même nom, que d'autres appellent anévrysme spontané , la destruction des membranes précède la formation de la tumeur. Cette destruction dépend ici de l'ulcération ou de la rupture qu'éprouve la membrane interne dans des maladies organiques : le sang s'engage alors au-dessous de cette membrane et disiend la celluleuse. Cette variété de l'anévrysme est peut-être la plus commune ; mais on a eu tort de dire que tous commencent ainsi. Au reste, l'ulcération de la membrane interne n'est pas toujours suivie d'anévrysme : M. Cruveilhier a trouvé cette membrane détruite ainsi que la fibreuse , sans qu'il y eût de dilatation à la tunique celluleuse.

Les corps étrangers ? mis en contact avec le tissu artériel ,

l'enflamment , et souvent l'ulcèrent de manière à ouvrir la cavité du vaisseau. Si ces corps agissent en rapprochant les parois de l'artère , ils déterminent l'adhésion de ces parois. Lorsqu'ils exercent une constriction circulaire , comme la ligature , ils mortifient la portion étroite qu'ils embrassent , et sont ensuite entraînés avec elle ; l'artère se trouve divisée : c'est ce qui arrive , pour la ligature , au bout de huit à vingt jours.

On connaît la fréquence des ossifications artérielles : elles offrent , comme on l'a vu , plusieurs formes. Il en est de circulaires , qui envahissent les artères dans presque toute leur longueur; elles s'étendent à la membrane propre, et sont quelquefois accompagnées de rétrécissement et d'obturation du vaisseau ; la gangrène dite sénile en est souvent alors la suite. Dans d'autres cas , l'incrustation est beaucoup plus bornée ; il y a seulement à l'intérieur de l'artère un grand nombre de petites taches blanches , superficielles et peu saillantes. Entre ces deux extrêmes se trouvent les plaques jaunâtres , demi-transparentes , irrégulières, qui paraissent d'abord situées dans l'intervalle des deux membranes , mais que le sang touche ensuite immédiatement , parce que l'interne se détruit a leur surface.

La transformation cartilagineuse a également été observée dans le tissu artériel. Elle a son siège dans la membrane interne, et est caractérisée par des plaques d'une couleur blanche, saillantes , fibreuses , très-denses. L'état cartilagineux précède presque constamment les ossifications des artères qui arrivent dans l'âge adulte, tandis que celles des vieillards sont dues simplement à des dépôts irréguliers de matière calcaire.

Les artères se changent en un tissu comme fibreux ou ligamenteux , toutes les fois que leur cavité vient à disparaître naturellement ou accidentellement. Ce tissu s'amincit à la longue, et disparaît lui-même ou se confond avec le tissu cellulaire.

Il est quelques dégénératiotis propres au tissu artériel ; elles n'ont presque rien de commun avec celles qui affectent les autres tissus. 1°. On trouve quelquefois dans les anévrysmes la membrane interne épaissie, ramollie et comme fongueuse. 2o. Des

végétations semblables pour la forme à celles qui sont le produit de la syphilis ont été rencontrées sur les valvules aortiques : Hodgson en a même vu dans l'artère fémorale. 3°. Le dépôt d'une matière pultacée dans l'épaisseur ou au-dessous de la membrane interne est une altération bien plus fréquente. On l'a comparée au stéatôme ; mais il y a plutôt une grande analogie entre elle et la matière tuberculeuse. Tantôt cette matière , irrégulièrement disséminée , forme à l'intérieur de l'artère de petites granulations jaunâtres , recouvertes d'une pellicule extrêmement mince ; tantôt , accumulée entre la tunique interne et la fibreuse, elle constitue des masses arrondies qui obstruent plus ou moins la cavité du vaisseau , ou même de véritables foyers remplis d'un fluide purulent , opaque et jaunâtre. La tumeur, dans ce dernier cas, finit quelquefois par s'ouvrir dans l'artère. D'autres fois la matière s'endurcit et prend tous les caractères des productions osseusès : elle contient alors beaucoup de phosphate calcaire. Cette dégénération est souvent réunie à la transformation osseuse. L'une et l'autre sont communes dans les anévrysmes , surtout la première.

Les artères participent aux dégéné rations des organes dont elles font partie. Leur destruction, dans les affections cancéreuses, tuberculeuses et autres, donne lieu à diverses hémorrhagies : quelquefois cependant leur oblitération prévient alors l'écoulement du sang.

§ III. Altérations dans le développement.

Sans parler des variétés sans nombre d'origine , de distribution , etc., observées dans les artères, et qui , tout en s'éloignant de la disposition naturelle , n'exercent pourtant sur la circulation qu'une influence très-bornée, il suffira d'en indiquer quelquesunes dont l'importance est plus grande sous ce rapport. Avec le cœur , on à vu manquer toutes les parties supérieures , et par conséquent aussi leurs vaisseaux. Dans le cœur lui-même , il est arrivé de ne rencontrer qu'une seule oreillette et un ventricule : l'artère pulmonaire naissait alors de l'aorte. Ou bien

c'est la cloison des ventricules qui se trouve perforée ; c'est le trou de Botal qui est conservé , le canal artériel qui reste perméable. Une fois, l'aorte se terminait après sa portion ascendante, et l'artère pulmonaire la continuait inférieurement. ( Steidele Samm— lung , etc. ; c'est— à— dire , Recueil d' Obs. chir. ) Dans un autre cas , le tronc de la première était bifurqué de manière à embrasser la trachée-artère et l'œsophage. ( Hommel , dans les Comment, litter. Norimb., etc. )

Outre les capillaires qui se développent dans une foule de circonstances, on a vu des artères d'un certain volume se produire accidentellement. Ch. Parry dit avoir trouvé , sur un mouton auquel il avait coupé l'artère carotide , de nouvelles artères qui se portaient parallèlement d'un des deux bouts à l'autre , dans l'épaisseur de la cicatrice , et rétablissaient ainsi la circulation.

( Béclard. )

NOTES ET ADDITIONS

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