ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU SYSTEME OSSEUX

§ Ier. Altérations dans les formes extérieures.

Le gonflement des os est de plusieurs espèces. i°. Il y a des tumeurs qui semblent déposées , pour ainsi dire , à la surface de l'os, en sorte que celui-ci est parfaitement au-dessous : telles sont la plupart des exostoses. Cette altération paraît dépendre , dans beaucoup de cas , d'une inflammation du périoste , à la suite de laquelle cette membrane se détache , et sécrète par sa face interne une matière qui se durcit et se confond avec le tissu de l'os ; une sorte de périoslose précède la formation de la tumeur osseuse. Celle-ci est plus ou moins volumineuse suivant l'étendue de l'inflammation. Si l'inflammation est circonscrite, il en résulte ce qu'on appelle d^s nodus. Ces sortes de tumeurs sont très— distinctes de l'os dans leur principe; plus tard, la macération les en détache encore , et les fait voir tenant au périoste : ce n'est qu'à la longue qu'elles paraissent se continuer avec le tissu osseux ; on observe alors , au microscope , que leurs vaisseaux n'ont pas la même disposition que ceux du reste de l'os , et ne semblent pas être un prolongement de ces derniers. Lorsqu'au contraire le périoste s'enflamme dans une grande étendue , des lames énormes se produisent et donnent naissance à l'exostose dite laminée : l'os est entier au-dessous de ces lames , comme dans l'autre cas. a". Certaines exostoses ont leur siège dans l'os lui-même, et sont produites par un développement ou un écartement de ses lames les plus superficielles. 3°. L'os tout entier est distendu , aminci , considérablement dilaté , dans le spina-ventosa. 4°- Un véritable excès de nutrition est la cause de l'accroissement de volume, quand il s'y joint une augmentation de densité , ou que du moins cette densité reste la même. C'est ce qu'on voit dans les exostoses éburnées , et dans certains

cas où la totalité de l'os paraît avoir augmenté tout à la t'ois d'épaisseur et de consistance. On peut rapporter à la même cause l'accroissement en longueur que subissent quelquefois les os des individus scrophuleux , celui en largeur que présentent les os du crâne ou ceux du sinus maxillaire, dans des affections de ces cavités. Cet accroissement accidentel , qui se fait ainsi dans un ou plusieurs os , tandis que les autres n'y participent nullement , ne s'opère point par un mécanisme analogue à celui du développement naturel : il y a ici déposition interstitielle , et non formation de couches successives.

L'accroissement de substance peut se borner à accroître la densité du tissu osseux. L'énostose ou ossification intérieure, dans laquelle les cavités des os s'effacent , en est un exemple. Les os des rachitiques présentent un phénomène analogue , dans la compacité que contractent leurs courbures du côté de la concavité.

Un état opposé au précédent est l'espèce d'atrophie qu'éprouve ce tissu quand l'absorption vient à le détruire, soit à l'intérieur, comme cela a lieu chez le vieillard, soit à l'extérieur, ainsi qu'on l'observe quelquefois. Suivant Howship, auquel on doit de nouvelles recherches sur les altérations du tissu osseux , la fragilité des os dépend dans certains cas, dans la syphilis, par exemple , d'une altération de ce genre , d'une sorte d'absorption intérieure qui transforme la substance compacte en tissu spongieux. Cet auteur distingue la fragilité qui tient à cette cause de celle qui arrive , par exemple, à la suite du scorbut , des scrophules. Celte dernière est généralement attribuée à un défaut de proportion entre les élémens constitutifs du tissu osseux; mais il paraît y avoir en outre altération de la matière animale.

Le ramollissement est très-voisin de la fragilité ; souvent l'un et l'autre coïncident dans le même os. Ce ramollissement est de deux espèces. L'un affecte les adultes : les os qui en sont le siège deviennent mous et flexibles , et ploient par le seul effort des muscles; sur le cadavre, le scalpel les coupe aisément. La dessiccation , la coction , montrent dans ces os une prédominance marquée de la substance gélatineuse , qu'indiquent déjà leur

couleur et leur aspect. L'autre espèce de ramollissement , propre aux enfans , diffère du précédent sous plusieurs rapports : il conslitue le rachitis.

Comprimés par des tumeurs voisines , les os éprouvent dans leur configuration divers changemens. Souvent aussi ces tumeurs les détruisent en partie, les perforent, les usent dans une plus ou moins grande étendue. Cela arrive surtout pour celles qui sont agitées d'un mouvement pulsatile , telles que les anévrysmes.

Les connexions des os , ou les articulations, sont le siège de diverses altérations qui changent plus ou moins les rapports des surfaces articulaires. La soudure des articulations immobiles, les luxations , l'ankylose des articulations mobiles , en offrent des exemples. Des connexions accidentelles ont quelquefois lieu entre les os, comme on le voit dans les fausses articulations. Parmi ces dernières , les unes succèdent à des luxations , et méritent le nom à' articulations supplémentaires • les autres, qui sont la suite de fractures , et que forme un seul os divisé en deux fragmens , sont des articulations surnuméraires . i°. Lorsqu'un os luxé n'a pas été réduit , il peut se creuser une nouvelle cavité dans le lieu qu'il occupe. Cette cavité acquiert peu à peu la profondeur convenable ; un bourrelet cartilagineux d'abord , puis osseux , se forme à sa circonférence ; le tissu cellulaire , épaissi autour des surfaces , représente une sorte de capsule fibreuse ( i ) , laquelle contient un fluide visqueux, un peu moins onctueux que la synovie. Un périoste fibro-cartilagïneux revêt a nouvelle cavité articulaire. L'ancienne se déforme et diminue en général d'étendue. 2o. Quand les deux bouts d'un os fracture ne peuvent se réunir , soit à cause de leur mobilité , soit par toute autre circonstance , les nouveaux rapports qu'ils contractent ressemblent en quelque sorte à une articulation , quoique cela soit bien moins sensible que dans le cas précédent. Le plus souvent , en effet , les fragmens ne tiennent l'un à l'autre que par des espèces de liens fibreux intermédiaires. Dans quel-r

(i) Bicliat parle do cette capsule dans le système synovial , auquel elle lui a semblé appartenir plutôt qu'au système fibreux. Le fait est qu'elle n'a pas toujours !a même apparence dans les différens cas . * ( Déclare- )

ques cas, néanmoins, leursextrémitéss'arrondissentcts'encroûtent de cartilages ; une capsule fibreuse les entoure. On a même vu , dans certaines fractures du col du fémur, le fragment inférieur se creuser une cavité dans le supérieur : ce cas pourrait être confondu avec un décollement de l'épiphyse.

§ II. Altérations dans l'organisation,

On connaît peu les effets de l'inflammation sur le tissu osseux. On sait pourtant que les os suppurent. Ils présentent ce phénomène dans la carie , maladie dont la nature est jusqu'à présent inconnue , et qui parait devoir être dans beaucoup de cas une véritable nécrose. Dans ce qu'on appelle tumeur blanche , et qui comprend certainement des affections très-diverses , les extrémités articulaires offrent souvent quelque chose d'analogue. Elles sont alors le foyer primitif de la maladie. La substance spongieuse se ramollit d'abord , se pénètre de vaisseaux et s'infiltre d'une sérosité roussâtre. Plus tard l'os suppure , et il se forme des fistules dans son intérieur , lesquelles se dirigent tantôt vers la substance compacte extérieure , tantôt du côté du cartilage articulaire. Dans ce dernier cas , le cartilage , jusqu'alors sain , se détache de l'os , s'amincit et se perfore ; et ce qui prouve bien que la maladie a commencé par l'os, c'est que l'ouverture reste plus petite à la surface libre du cartilage qu'à son eôté adhérent , comme l'ont très-bien vu Palletta et M. Brodie , qui ont décrit cette altération , et comme je l'ai moi-même constaté.

La gangrène des os est la nécrose. Elle est suivie des mêmes phénomènes que celles des parties molles, si ce n'est qu'il faut un temps beaucoup plus long pour que l'inflammation , la suppuration et la séparation de la partie morte , qui prend ici le nom de séquestre , aient lieu. Mais cette nécrose varie en outre d'après son étendue, ainsi que suivant son siège. Elle est ordinairement le résultat de la destruction des vaisseaux nourriciers de l'os , par le détachement du périoste ou la destruction de la membrane médullaire. Quand c'est la membrane médullaire qui est lésée , la nécrose peut n'occuper que les lames internes de l'os ; le séquestre est alors renfermé dans le canal médullaire , et

a l'épaisseur de l'os en dehors à traverser avant de pouvoir être, rejeté. Mais, dans d'autres cas , le périoste s'enflamme en même temps et se sépare de l'os ; celui-ci se nécrose alors dans toute son épaisseur , et il arrive tous les phénomènes décrits plus bas à l'article du système médullaire ; le périoste sécrète un nouvel os , lequel entoure l'os nécrosé. Il faut pour cela que cette membrane soit restée intacte ; car si elle était détruite , il n'y aurait point de régénération. C'est à tort que Scarpa et d'autres ont nié cette régénération , et ont prétendu que ce qu'on regardait comme un nouvel os était toujours une partie de l'os ancien , dilatée par l'inflammation et que la nécrose avait épargnée. Le séquestre a toutes les formes de l'os ancien ; on y retrouve toutes les saillies , les enfoncemens les plus superficiels : les nombreuses pièces que l'on possède à ce sujet ne laissent pas le moindre doute. Ce qui a pu en imposer aux auteurs dont nous venons de parler , c'est que l'os nécrosé s'use à sa surface et se recouvre d'inégalités. Le nouvel os a une forme irrégulière , et ressemble plutôt à une exostose ou à une sorte de végétation , qu'à un os qui existait primitivement. Enfin , dans les os larges , tels que l'omoplate , cela est encore bien plus frappant : il existe alors deux os de nouvelle formation , l'un en dehors , l'autre en dedans , et l'os ancien , nécrosé , est compris , dans l'intervalle.

Le décollement du périoste et la dénudation des os qui en est le résultat ne sont pas toujours suivis de nécrose, lorsqu'ils n'ont lieu que dans une certaine étendue. Si l'os n'est pas fortement contus , que le sujet soit jeune , et que les tégumens aient été réappliqués , on obtient la réunion immédiate par l'épanchement d'une matière coagulable. Cette matière présente , à une certaine époque , des points osseux irréguliers , qui ont fait croire à une exfoliation nsensible ; ces points s'effacent ensuite.

Les solutions de continuité des os, ou les fractures , diffèrent suivant qu'il y a en même temps plaie aux parties molles , ou que ces parties recouvrent encore le lieu de la fracture. Les phénomènes sont tout différens dans l'un et l'autre cas. Ce n'est qu'aux fractures avec dénudation qu'il faut appliquer tout ce (jui a déjà été dit précédemment de la formation du cal. Dans pelles— là seulement naissent des bourgeons charnus , qui font

ensuite la base de la cicatrice , qu'il y ait eu ou non exfoliation par la dénudation. Dans les autres , on doit subsistuer aux trois périodes indiquées , i° une période d'exsudation , 2° une période de tuméfaction , 30 une période de réunion.

Première période. Le tissu osseux ne peut être divisé sans que les vaisseaux ouverts ne laissent écouler du sang : aussi s'épanchet-il d'abord une certaine quantité de ce fluide entre les deux fragmens ; cette quantité est ordinairement peu considérable , et le sang s'arrête de lui— même au bout d'un temps assez court. Un autre fluide lui succède ; celui-ci est de nature séreuse et d'une consistance légèrement visqueuse. Le sang épanché perd peu a peu sa couleur rouge. La réunion s'opère dans le périoste , dans la membrane médullaire , et dans toutes les autres parties molles qui ont souffert par le seul effet de la fracture.

Deuxième période. Ces parties molles réunies, et le périoste en particulier , s'enflamment , se gonflent et s'écartent de l'os : de là une tumeur qui se manifeste au dehors. Cette tumeur est en grande partie formée par une matière coagulable épanchée audessous du périoste et entre ses lames internes. Des points osseux se forment dans cette matière , et finissent par l'envahir totalement ; l'état cartilagineux est à peine sensible , et n'existe tout au plus que dans quelques points. Au défaut du périoste, le tissu cellulaire devient le siège de cette ossification , ainsi que l'a vu Macdonald. La membrane médullaire s'ossifie également.

Troisième période. Jusqu'ici il ne s'est presque rien passé dans, l'os même : seulement les deux bouts se trouvent joints en dehors par une sorte de virole , en dedans par une cheville qui ferme le canal médullaire. Mais cette union n'a qu'une médiocre solidité ; et si l'os est de nouveau soumis à des efforts , même peu considérables, le cal peut céder et se plier, ou se rompre. Le travail de la réunion s'opère dans les fragmens eux-mêmes; la substance intermédiaire qui remplit leur intervalle, de fluide qu'elle était , devient peu à peu plus consistante , et se pénètre de vaisseaux qui se continuent avec ceux du périoste et même de l'os. Cette substance ne tarde pas à s'ossifier : on ne sait pas au

juste de quelle manière , quoiqu'on ait vu manifestement lea vaisseaux s'y développer. En même temps que ces phénomènes, ont lieu , le gonflement extérieur s'affaisse. A la longue l'ossification du périoste disparaît , le canal médullaire se reproduit , et les choses se rétablissent dans l'état où elles étaient avant la fracture.

Il y a donc dans la réunion des fractures , comme dans les plaies des parties molles , une cicatrice vasculaire . formée à peu près par le même mécanisme. Toute la différence consiste dans les ch^ngemens qu'éprouvent les parties environnantes , et qui donnent lieu au développement d'un os provisoire , avant que W cal définitif ne soit formé. Retranchez la seconde période , et le mode de réunion des os fracturés ne différera plus sensiblement de celui des parties molles.

On voit aussi ce qu'on doit penser des opinions si diverses qu'ont eues les auteurs sur la formation du cal. La plupart ne sont exclusifs que pour n'avoir observé le cal que dans une période de son développement. C'est ainsi que Duhamel , et après lui Fougeroux , M. Pelletan , avaient fort bien vu que le périoste s'ossifie ; mais ils lui attribuaient trop en pensant que c'était là ce qui constituait le cal. Or, cela ne paraîtra pas étonnant, quand on saura que Duhamel ne suivait ses expériences sur le cal , d'ailleurs si recommandables , que pendant trente à quarante jours. De même, Boerhaave, Haller , Dethleef, avaient trouvé entre les fragmens une matière lymphatique , et s'en étaient tenus à cette observation. Presqiie de nos jours encore, Hunter, Macdonald , Howship, ont dit que c'est le sang épanché , et dont la matière colorante est absorbée , qui s'organise ensuite pour donner naissance au cal. D'autres , à l'exemple de Bordenave , ont été abusés par ce qui se passe quand la fracture est en contact avec l'air , et ont cru qu'il en était de même lorsque les fragmens ne sont point à nu : Bichat lui-même n'a pu éviter cette erreur. Quelques-uns , tels que Troja , Camper , ont plus approché de la vérité en adoptant une opinion mixte. Mais c'est surtout aux anatomistes modernes qu'est due la connaissance des faits que nous avons exposés. M. Dupuytren a observé ces faits un des premiers. On doit à MM. Breschet et Villenné un travail fort étendu sur cette matière.

Il est des fractures dans lesquelles il ne se forme point de cal osseux , mais seulement une cicatrice fibreuse qui unit lâchement les deux fragmens. C'est ce qu'on voit surtout pour les os qui, comme la rotule , l'olécrâne , le col du fémur , sont très-difficiles à maintenir parfaitement immobiles. Les mouvemens des frag— mens et leur écartement sont en effet les seules causes de ce phénomène , que l'on regardait autrefois comme constant dans ces os et inhérent à leur structure , et qu'on cherchait à expliquer par une prétendue dilution du suc osseux , par l'absence du périoste, etc. On obtient le même résultat quand, sur un animal vivant , on résèque une portion d'un os long : si la dislance est trop grande entre les deux bouts pour que leurs extrémités puissent se rejoindre en s'amincissant et se portant l'une vers l'autre , le cal est en partie fibreux ou fibro- cartilagineux. L'ou-î verturè du trépan offre également cette particularité : lorsqu'elle est très-large , la cicatrice est complétée par une portion fibreuse. Au contraire , la réunion est immédiate , même dans les os qu'on n'en croyait pas susceptibles , dès que le rapprochement des fragmens est exact pendant le temps convenable. J'ai vu des rotules ainsi réunies : desséchées et trempées dans l'essence de térébenthine , afin que cette essence rendit la cicatrice transparente , dans le cas où elle aurait été fibreuse ; elles sont restées osseuses partout. Ces cas sont, à la vérité , fort rares , parce que l'écartement est presque inévitable ; qu'il peut survenir nonseulement à l'instant de la fracture , mais encore tant que la substance intermédiaire jouit de quelque extensibilité; que le cal luimême cède quelquefois ; et qu'il faut au moins deux ou trois mois pour que ce cal ait acquis toute sa solidité , au lieu de cinquante à soixante jours, comme on le croit communément. Cette issue des fractures est absolument analogue à ce qui arrive aux os longs , quand on meut continuellement leurs fragmens- Il en résulte une sorte de fausse articulation.

Les os sont rarement affectés de transformations organiques t ce point de leur histoire s d'ailleurs été jusqu'à présent assez négligé. Cependant on a décrit leur cancer , qu'on a appelé ostéosarcôme ; mais il reste beaucoup à faire pour démêler tout ce qui a été désigné sous ce nom. On rencontre quelquefois dans

les os la dégénération tuberculeuse. Ils sont aussi le siège de tumeurs comme charnues , qui interrompent totalement leur continuité , et dont le tissu a beaucoup de ressemblance avec celui des tumeurs cérébriformes , si ce n'est qu'il contient davantage de vaisseaux sanguins. La clavicule m'a plusieurs fois offert de ces tumeurs.

§ III. Altérations dans le développement.

Le système osseux est sujet à de fréquens vices de conformation ; on les observe surtout aux os du crâne et au sternum.

La subslance osseuse tend à se produire dans une foule de circonstances. Il n'est presque pas de partie qui ne s'ossifie par les progrès de l'âge. Les cartilages sont en première ligne, comme on l'a vu ; puis viennent les fibro-cartilages , les tissus fibreux, sous le rapport de la fréquence de cette ossification. Le tissu cellulaire en est moins souvent le siège. Quant aux artères , c'est dans beaucoup de cas une sorte d'incrustation , plutôt qu'une véritable transformation osseuse. Le système veineux, le musculaire , le nerveux , en offrent plus rarement des exemples. Les productions accidentelles ne sont pas exemptes de cette transformation : on trouve souvent des kystes tout osseux. L'état cartilagineux ne semble pas toujours précéder ces ossifications. ( Béclard. )

NOTES ET ADDITIONS

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