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uxe siècle toute l’école française (exception faite pour Louis) et surtout l’école allemande avec Virchow combattirent les idées de Laënnec. Pour elles les formes diffuses, la pneumonie caséeuse, ne faisaient pas partie du domaine de la tuberculose ; elles ne représentaient qu'une variété de pneumonie, et seules les lésions circonscrites, développées aux dépens du tissu conjonctivo-vasculaire du poumon.étaient de nature tuberculeuse.

Entre temps cependant, l'étude histologique avait peu à peu élargi le champ des recherches. anatomo-pathologiques, et l’histoire de la tuberculose devait en être profondément modifiée. La découverte du follicule tuberculeux— la cellule géante avec sa double couronne de cellules épithélioïdes et embryonnaires, son centre caséeux — parut apporter la preuve suffisante de la nature des lésions produites par la tuberculose. Il fallait réviser toutes les notions anciennes, et soumettre à ce critérium les discussions si véhémentes des années précédentes.

Dès lors apparut le bien fondé des opinions de Laënnec lésions infilitrées et lésions circonscrites, tubercule, granulation et pneumonie caséeuse ne sont que des formes d'une même maladie qui,dans tous les cas, affirme son origine par la présence d’une même lésion histologique : le follicule tuberculeux. La première preuve de l'identité de nature entre les différentes lésions de la tuberculose pulmonaire était apportée.

Pour importante que fut la découverte de cette lésion élémentaire de la tuberculose, elle ne devait cependant pas mettre fin à toutes les controverses, et par ailleurs elle n'allait pas tarder à soulever de nouveaux problèmes.

Si le follicule est la signature d’une lésion tuberculeuse en est-il la signature constante, obligatoire ? Pendant des années, on avait au nom de l'anatomie macroscopique, rejeté hors du cadre de la tuberculose des lésions inflam-

matoires qui cependant en faisaient partie. Avait-on dès lors le droit, au nom de l’histologie pathologique de nier la nature tuberculeuse de lésions où l’on ne pouvait déceler de follicules ? Ne pouvait-il exister d’autres tests (encore inconnus) susceptibles d'apporter la preuve dela tuberculose alors que l'examen microscopique ne décelait pas de cellule géante ? Ne savait-on pas déjà que dans la pneumonie caséeuse, par exemple, les lésions typiques,les follicules, sont rares, difficiles à déceler, disposés seulement à la périphérie du foyer, là où coexistent des lésions inflammatoires, à distance de la zone caséeuse ? Ne pourrait-il exister des lésions tuberculeuses où feraient entièrement défaut les follicules déjà si râres dans les cas précédents ? Ainsi devait se constituer peu à peu la notion, individualisée par Landouzy puis Gougerot des tuberculoses non folliculaires, dont la forme septicémique (typho-bacillose) fut isolée une des premières.

b) Mais si la lésion folliculaire est la lésion presque constante de la tuberculose, a-t-on le droit de la considérer Comme caractéristique, pathognomonique ? Des travaux nombreux montrèrent bientôt qu’il n’en était rien, et que si le follicule était bien la lésion fondamentale de la tuberculose, de nombreuses causes différentes pouvaient déterminer un aspect identique : des tumeurs (sarcomes), des lésions parasitaires, des infections comme la peste, la syphilis, les pseudo-tuberculoses... et même des lésions irritatives produites par des corps étrangers pouvaient réaliser l'aspect du follicule avec tous ses éléments fondamentaux.

La cellule géante n’est donc qu’une cellule inflamma- ‘toire, très spéciale sans doute, mais nullement pathognomonique de la tuberculose. Aussi comprend-on que plus tard, après la découverte du bacille tuberculeux, on ait pu dire : « dans la cellule géante tuberculeuse un seul élément est spécifique : la présence du bacille tuberculeux ».

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La découverte du bacille tuberculeux est due à des recherches faites dans deux voies différentes : d’une part, reproduction expérimentale de la maladie, avec possibilité d'obtenir des lésions inoculables en série chez l'animal ; d’autre part, découverte du bacille dont les caractères morphologiques sont assez caractéristiques pour permettre une identification certaine. La découverte du bacille de Koch dans les différentes lésions de la tuberculose, dans les lésions pulmonaires comme dans celle de la scrofule, dans la granulie comme dans les pneumonies caséeuses, démontrèrent d’une façon éclatante l’exactitude des théories de Laënnec dont Villemin avait déjà donné la démonstration expérimentale.

Cependant, quelque importante qu’aient été ces découvertes, elles ne devaient pas résoudre tous les termes du problème étiologique de la tuberculose. On dut très vite reconnaitre que la présence du bacille tuberculeux était parfois difficile, souvent impossible à mettre en évidence dans des lésions pourtant indiscutablement tuberculeuses, même avec les procédés d’enrichissement, même avec les méthodes d’homogénéisation, même en s'adressant à la culture du produit suspect. ,

Les problèmes suscités par la découverte du bacille de Koch allaient d’ailleurs rapidement apparaitre plus complexes qu’il ne l'avait semblé tout d’abord. De même que la présence du follicule avait pu être considérée comme non indispensable pour affirmer histologiquement la nature tuberculeuse d’une lésion, de même on pouvait se demander si l’absence de bâtonnets acido et alcoolo-résistants autorisait à éliminer le diagnostic de tuberculose. Le bacille de Koch, avec sa morphologie si particulière, était-il la seule forme que put revêtir le bacille de la tuberculose ? Sans doute au point de vue pratique est-on en droit d'exiger la présence dans un produit pathologique du bâtonnet acido-résislant pour en affirmer la nature tuberculeuse,

RER. = mais l’étude bactériologique du bacille tuberculeux, les modifications qu'il subit suivant les milieux de culture et l'ancienneté des cultures, ont montré que le bacille acidorésistant n'était qu'une des formes que peut revêtir le parasite de la tuberculose. eus

Si, par exemple, on colore le bacille tuberculeux non pas seulement par la méthode de Ziehl, mais en combinant celle-ci à la méthode de Gram, on voit qne la forme acidorésistante est encadrée de deux fines parties colorées en bleu, non acido-résistantes, et que de plus à ses extrémités on trouve fréquemment des granulations séparées du corps du bacille-granulations qui se décolorent sous l'action de l'acide nitrique au 1/3, mais restent colorées par la méthode de Gram.

D'autre part, dans les milieux de culture pauvres, tels ceux utilisés par M. Vaudremer, la forme acido-résistante du bacille ne paraît guère se développer.

MM. Bezançon et Philibert, étudiant les voiles qui se forment à la surface des cultures de bacille tuberculeux sur bouillon glycériné, montrent que la présence du bacille acido-résistant est loin d'y être constante et cela principalement dans les voiles jeunes. Ce que l'on trouve, c’est, à côté de très rares formes acido-résistantes, de longs filaments anastomosés en arcade, qui ne se colorent pas par la méthode de Gram, et qui ne sont ni alcoolo ni acidorésistants. De plus, dans les cultures jeunes les granulations de Much se montrent incluses à l’intérieur du bacaille, alors qu’au contraire dans les préparations faites avec des cultures anciennes ces granulations sont à l’état isolé, indépendantes les unes dés autres. Elles sont en nombre : considérable, mais on ne trouve plus trace du bâtonnet acido-résistant.

D’après Ferran, lés cultures du bacille tuberculeux en bouillon peptoné glycériné montreraient mieux encore le polymorphisme de ce germe. En effet, dans ces cultures, on

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vetrait apparaître, au bout d’un certain temps, de fines Strepto-bactéries, constituées par des segments franchemént acido-résistants dont les deux extrémités sont unies à des segments que la méthode de Ziehl ne colore pas.

De toutes ces recherches, on peut conclure avec MM. Bezançon et Philibert : « la forme bacillaire acido-résistante ‘n’est qu'une des formes du bacille de la tuberculose ». Il devient dès lors évident que l'absence de cette forme acido-résistante dans un tissu ou dans un produit pathologique n'autorise pas à nier leur nature tuberculeuse. Il semble logique d'admettre que les granulations de Much, comme d’ailleurs les ‘travées cyanophiles, soient douées d’un pouvoir pathogène, et cela surtout si l’on admet qué granulations et travées représentent les formes de résistance du bacille tüuberculeux.

La reproduction expérimentale de la tuberculose est bien antérieure à la découverte du bacille tuberculeux, puisque c’est en 1865 (17 ans avant la découverte de R. Koch) que Villemin.montrait l'inoculabilité des produits tuberculeux. Contestées tout d’abord, les expériences de Villemin ont rapidement été confirmées de toutes parts, et la production chez le cobaye des lésions décrites par Villemin reste encore le critérium indispensable pour démontrer la nature tuberculeuse du produit inoculé. La possibilité de réaliser ainsi expérimentalement des lésions tuberculeuses présente un intérêt diagnostic considérable : d'üñe part, elle permet de reconnaître la naturé tuberculeuse de produits où la recherche du bacille acido-résistant est difficile, sinon impossible à mettre en évidence ; d'autre part, si l'on veut démontrer la nature tuberculeusé d'une forme microbienne non acido résistante (telles par exemple les formes mycéliennes des voiles de culture), c’est à la reproduction expérimentale de lésions tuberculeuses que l’on doit recourir.

Les lésions produites par l'inoculation de bacille tuber-

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culeux au cobaye sont les suivantes : dans les jours qui suivent l’inoculation sous-cutanée de produit tuberculeux, on voit un empâtement se former. Au bout de quelques semaines l’abcès s'ouvrira, donnant issue à du pus caséeux et faisant place à un ulcère. Si l’on examine les parois de l’ulcère, on y distingue généralement sur le fond rougeâtre et lardacé, des granulations tuberculeuses, Cet ulcère une fois établi,ne se ferme plus. En même temps les ganglions de l’aine se tuméfient, deviennent durs et perceptibles à la palpation. Puis l'animal maigrit progressivement, son poil se ternit, et il meurt en un temps qui varie selon la quantité (et aussi sans doute la virulence des produits inoculés) de six semaines à six mois après l’inoculation, rarement davantage.

A l'autopsie, on trouve des lésions généralisées de la rate, du foie et des ganglions lymphatiques. Les poumons sont ordinairement moins atteints et ne contiennent que des tubercules gris disséminés.

Lorsque les cobayes meurent rapidement, ou lorsqu'on les sacrifie au bout de six semaines à deux mois, les lésions sont moins avancées : le foie et la rate ne sont encore parsemés que de rares tubercules isolés, d'aspect grisâtre.

Mais si la survie a été plus longue, les lésions sont différentes, la rate est énorme, dure, brun rouge avec des plaques gris-jaunâtre (d’où aspect marbré). Le foie, augmenté de volume, présente des lésions analogues.

Dans ces deux organes il s’agit de lésions de nécrose sans passage à la caséification proprement dite. Celle-ci au contraire est de règle dans les ganglions envahis par les tubercules | M. Arloing a étudié la façon dont se fait l'extension par voie lymphatique. Par inoculation à la cuisse, les ganglions inguinaux du côté correspondant commencent à se tuméfier le 15e jour. Le 20e jour les ganglions sous-lombaires du même côté sont pris. Le 25° jour, en même temps qu'ap-

paraissent des tubercules dans la rate, on voit s’engorger le ganglion rétro-hépatique. Puis les ganglions bronchiques sont atteints, et la tuberculose perd son caractère unilatéral ; vers le 2 mois sont atteints les ganglions lombaires et inguinaux du côté opposé.

On voit ainsi que l’inoculation de produits tuberculeux ne donne pas toujours des résultats absolument superposables, et en particulier que la nature des lésions expérimentalement produites varie suivant la nature des produits qui ont servi à l’inoculation. Ainsi lorsqu'on inocule des pus tuberculeux, les animaux survivent souvent durant plusieurs mois (six mois, un an ou même davantage) et ne présentent parfois que des lésions scléreuses ou même de véritables cirrhoses. De même, lorsqu'on injecte. des liquides pleuraux ou péritonéaux, il n’est pas rare de voir dans une série de 4 ou 5 animaux inoculés plusieurs d’entre eux supporter (en apparence du moins, et sans réagir aucunement) l'injection de quantités parfois notables (5 à 10 ce.). s

Si, d'autre part, on utilise une eulture ne contenant plus de forme acido-résistante (comme l'a fait Ferran), les résultats seraient très différents. D'après cet auteur, quand on injecte une culture pure de bactéries non acidorésistantes dérivées du bacille de Koch, les cobayes succombent au bout de quelques mois dans un éfat de cachexie, mais sans inflammation viscérale, et presque toujours sans tubercules. De ses nombreuses recherches, Ferran conclut : « La production expérimentale de tubercules ne doit plus être exigée aujourd’hui comme condition sine qua non pour admettre que meurent de tuberculose inflammatoire les cobayes qui n'arrivent pas à vivre assez longtemps pour que prennent naissance, par mutation à partir de ces éléments, des bacilles de Koch acidorésistants. »

Les lésions de la tuberculose expérimentale du cobaye :

semblent donc suscéptibles de réaliser des aspects divers,

puisqu’à côté des formes typiques avec atteinte généralisée

des viscères et production de lésions folliculaires, il existe. des formes atypiques où ne se rencontrent ni lésions vis-

cérales. ni caséification des ganglions : de telles lésions

lorsqu'on ignore l’origine dn produit inoculé, ne permet-

tent guère un diagnostic de tuberculose, sauf présence de

bâtonnets acido-résistants.

Les formes précédemment décrites ne sont pas les seules variétés atypiques de la tuberculose expérimentale du cobaye, et les travaux des dix dernières années ont permis d'individualiser des formes anatomiques différentes, réalisées chez le cobaye par inoculation de filtrats tuberculeux (quil s'agisse de culture ou de produits pathologi- . ques). Nous aurons à étudier longuement, dans ce travail les formes anatomiques de la luberculose des cobayes inoculés avec des filtrats. Qu'il nous suffise ici d'indiquer que parmi les différents aspects que peut réaliser cette inoculation, il en est une particulièrement intéressante — et qui paraît bien la plus fréquente — la forme purement ganglionnaire.

Quelque opinion que l’on puisse avoir sur le problème de la filtration du bacille tuberculeux, qu’on en admette ou non la réalité, un fait d'expérience est indiscutable: un certain nombre de cobayes, inoculés sous la peau avec des filtrats de culture de bacille de Koch, ne présentent si longue que soit leur survie, aucune lésion viscérale, mais seulement une hypertrophie ganglionnaire portant sur les différents groupes lymphatiques ; cette hypertrophie tend à régresser quand l'animal vieillit ; la réinoculation (sans filtration cette fois) de ces ganglions à de nouvelles séries de cobayes peut reproduire des lésions identiques, réinoculables à leur tour, avec parfois (après un certain nombre de passages successifs) retour à la production de tuberculose typique du cobaye. Ainsi parut

démontrée l'existence d’une variété de bacille tuberculeux dont le pouvoir pathogène était différent de celui du -bacille acido-résistant, variété qui fut considérée par la plupart de ceux qui l'étudièrent comme caractéristique des formes filtrantes du bacille de Koch.

Cette forme atypique pouvait-elle se rencontrer, chez l'homme, en l'absence du bacille acido-résistant ? où étaitelle intimement liée à la présence de ce dernier ? MM. Calmette et Valtis, les premiers pratiquèrent de telles recherches, inoculant à des cobaye sans filtration préalable des organes non malades de nourrissons suspects d'avoir été infectés pendant la gestation par le virus filtrant tuberculeux, que les auteurs précités estiment capable de traverser le placenta.

M. Paisseau, le premier, rechercha le rôle pathogène . possible de cette forme de bacille tuberculeux, dont il reconnut la présence dans le liquide articulaire d’une malade atteinte de purpura rhumatoïde. De nombreux cas analogues ont pu être observés depuis, et l’objet de ce travail sera précisément l’étude des formes atypiques de l'infection tuberculeuse du cobaye produites par inoculation de produits pathologiques humains injectés sans filtration préalable. Nous avons pu trouver ainsi dans une vingtaine de cas différents, des lésions dont la nature tuberculeuse n'était décelée ni par la présence de bacille acidorésistant, ni par la production chez le cobaye des lésions de tuberculose type Villemin, mais seulement par la détermination expérimentale de lésions ganglionnaires dont l'étude minutieuse affirme l’origine tuberculeuse.

De telles notions étaient capables d'expliquer peut-être un certain nombre de points obscurs de La biologie du bacille tuberculeux, et d'autre part elles étaient susceptibles de démontrer la nature de lésions dont la clinique affirmait l’origine tuberculeuse, mais dont la preuve bactériologique était impossible avec les seuls procédés classi-

ques. Bien plus, et c’est en cela surtout que de tels faits sont intéressants, on pouvait espérer déceler par ces nouveaux modes d'investigation la nature tuberculeuse de certaines affections dont l’origine, parfois envisagée, ne l'était qu’à titre de pure hypothèse. |

De telles données expérimentales ne sont pas d'ailleurs entièrement nouvelles, et plusieurs cas analogues peuvent en être trouvés dans la littérature des vingt dernières années. Mais ils n'avaient été signalés jusqu'ici qu’à titre de curiosité, comme des faits exceptionnels, et sans que l'ont en eut tiré aucune conséquence au point de vue du diagnostic, ni aucun éléments susceptibles de compléter nos connaissances sur le bacille tuberculeux. De tels faits cependant prennent un intérêt considérable, puisque pour ne citer qu’un exemple, c’est en raison de leur existence que de nombreux savants (MM. Calmette et ses élèves, Arloing et Dufourt...) admettent actuellement la réalité de la transmission héréditaire du virus tuberculeux.

Nous étudierons avant tout les caractères des: formes ganglionnaires de l'infection tuberculeuse du cobaye réalisées par inoculation sans filtration de produits pathologiques humains. Ÿ

Dans un deuxième chapitre nous verrons quelles sont les lésions hnmaines dont l’origine tuberculeuse a pu être décelée par la production de cette tuberculose atypique du cobaye, et par elle exclusivement.

Enfin nous lerminerons par un essai pathogénique, au cours duquel nous aurons à étudier en particulier les rapports entre ces faits et les résultats des inoculations de produits tuberculeux filtrés.