CHAPITRE I

$ 1. — Formes atypiques de l'infection tuberculeuse du cobaye et lésions scrofuleuses,.

Nous avons rappelé au début de ce travail combien longtemps ont été ignorés et même niés les rapports entre les Jésions scrofuleuses et la phtisie.. Laënnec avait sans doute signalé la fréquence des écrouelles dans le passé des phtisiques, mais sans leur assigner une origine communé et quand plus tard s'édifièrent les premiers travaux anatomo-pathologiques importants, Broussais, Virchow... crurent pouvoir aflirmer l'opposition entre les lésions. de scrofule et celles de la tuberculose. Même l’histologie

pathologique! ne devait pas réussir à identifier les deux ordres de lésions et ce n’est qu'après les découvertes de Villemin puis de Koch que les lésions de scrofule furent reconnues d'origine. tuberculeuse, Mais en réalité, à y regarder de plus près, on est obligé de reconnaître que bien souvent font défaut les arguments bactériologiques qui permettent ‘d'affirmer l’origine tuberculeuse de ces lésions. Un des faits qui ont depuis longtemps frappé les bactériologistes, et dont l’interprétation reste discutée, est la difficulté extrême que l’on rencontre pour déceler des bacilles acido-résistants dans les pus d’abcès froids, Alors que dans des liquides séro-fibrineux, tels ceux de la méningite tuberculeuse, on parvient, en utilisant une technique appropriée, à déceler dans presque tous les cas le bacille de Koch, au contraire il est très souvent impos-

sible, si patientes que soient les recherches, de le découvrir dans les liquides caséeux provenant d'ostéo- arthrites, de sommes... Et la nécessité d’inoculer de tels liquides caséeux au cobaye pour en démontrer l’origine tuberculeuse est une notion bien classique.

Sans doute dans certaias cas, cette inoculation donne un résultat en tous points semblable à ceux que l'on obtient avec des crachats de phtisiques ou une culture de bacille tubérculeux. Mais ces résultats sont loin d'être constants et bien souvent l'animal paraît supporter sans réaction aucune l’inoculation de ces liquides caséeux. Sans doute faut-il bien connaitre les différences que nous avons déjà rappelées plus haut, entre l’inoculation des lésions phtisiques et celle des lésions scrofuleuses, ces dernières déterminant chez le cobaye une tuberculose à marche plus lente, n’aboutissant souvent à la mort qu'après 6 mois, un an ou un an et demi avec des lésions surloutscléreuses et des cavernes pulmonaires : mais souvent cette tuberculose d'évolution lente ne s’observe pas non plus, et l’inoculation parait n'avoir en rien agi sur l'animal inoculé.

Le nombre de ces cas où l’inoculation est en apparence négative est très important, et l'on sait qu’en pratique c’est plus sur les caractères cliniques et évolutifs que sur des résullats expérimentaux que repose le diagnostic de l'origine tuberculeuse des lésions scrofuleuses. Mais si pratiquement on est en droit de faire abstraction d’un résultat négatif, quand en clinique toutes les présomptions sont en faveur d’une originetuberculeuse, par contre la démonstration scientifique de la nature tuberculeuse d’une lésion exige toujours la présence du bacille tuberculeux | ou des résultats expérimentaux positifs.

De plus, le caractère négatif de bien des inoculations de lésions scrofuleuses, ou tout au moins’ leur évolution atypique, posait deux problèmes imporlants : cemment expliquer que dans certains cas où l’on pensait pouvoir

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affirmer la présence du bacille tuberculeux, aucune démonstration n’en était possible? et d’autre part, à quoi tenait le caractère atypique des lésions de tuberculose du cobaye par inoculation de produits scrofuleux ?

Parmi les différentes interprétalions qui furent invoquées pour expliquer ces faits, deux restent surtout en présence: l'une estime qu’il faut invoquer une virulence plus ou moins grande des divers bacilles tuberculeux, suivant la lésion dont ils sont issus, l’autre au contraire fait jouer le rôle prépondérant, sinon exclusif, au nombre des germes inoculés : l'infection par de nombreux bacilles entraînant une tuberculose viscérale rapidement mortelle pour le cobaye, alors que l’inoculation d'une toute petite quantité de bacilles n’entraînerait que des lésions à marche lente, favorisant le développement de lésions scléreuses, avec possibilité de cavernes. Enfin, une inoculation d’un nombre infime de bacilles pourrait ne donner lieu à aucune manifestation pathologique.

Nous avons, à plusieurs reprises, inoculé des liquides purulents ou nettement caséeux provenant de lésions diverses de scrofule : abcès froids, gommes cutanées, ostéites, arthrites tuberculeuses, synovites..… Si dans certains cas les animaux ont succombé dans les délais habituels avec des lésions de tuberculose viscérale généralisée, par contre dans un certain nombre d'observations les animaux n'ont présenté aucune lésion pathologique et, sacrifiés à des intervalles parfois considérables (plus d’un an après l’inoculation) paraissaient absolument sains. Enfin plusieurs fois l'inoculation a donné naissance à la forme bien particulière de tuberculose ganglionnaire du cobaye : ce sont ces cas, dont nous pouvons rapporter trois faits personnels que nous étudierons surlout, car non seulement ils présentent un intérêt au point de vue diagnostic, mais encore ils permettent dans une certaine mesure

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d'élucider les différences que présentent suivant les cas les animaux inoculés avec des produits tuberculeux<

De nos trois cas, l'un concerne un abcès froid ; le deuxième une ostéite; le troisième une arthrite fongueuse.

Nous serons assez rapide sur cette dernière observation, dont nous rappellerons l'histoire clinique (intéressante à bien des points de vue) et dont nous ne ferons que résumer les renseignements obtenus par inoculation au cobaye : ceux-ci ont été en effet longuement rapportés dans le premier chapitre de ce travail (observation Les.) et nous ont permis d'établir l’existence de la forme suppurée de la tuberculose ganglionnaire du cobaye. ,

L'observation clinique a été d'ailleurs publiée antérieurement, dans deux notes concernant l'étude du rhumatisme tuberculeux (1).

L... Simonne. âgée de 15 ans, entre salle Laënnec le 10 mars 1928 pour douleurs articulaires occupant les membres supérieurs, ayant débaté un mois auparavant.

Le début est lent, progressif, marqué par une gêne des mouvements du coude gauche qui s’accentue peu à peu.

Au bout d'une huitäine de jours, la douleur est devenue assez intense, sous forme d’élancements d’abord. Intermittente au début, elle devient permanente, présentant des paroxysmes qui durent quelques minutes.

La douleur irradie vers l'épaule gauche et vers les doigts, sous forme de fourmillements et de crampes, avec par mo- : ments sensations de brûlures:

Localement, au dire de la malade, il y aurait eu une tuméfaction notable, avec augmentation de volume progressive et assez importante pour déformer le coude. Les mouvements spontanés étaient douloureux : de même la pression. La peau de la région articulaire était rouge, lui-

. G. Paisseau et V. Oumansky. Soc. Méd. des PODRARES NAT A de Médecine, juillet 1929.

sante et notablement plus chaude que les parties voisines.

En même temps, la température de la malade s'élève à 33° tous les soirs, avec faible rémission tous les matins (3507 à 3708). Elle nete une anorexie légère, sans autre trouble digestif, un léger amaigrissement. Ses règles cessent à cette date (elle était régulièrement réglée depuis un an) et ne reviendront qu'après 4 mois.

La malade ne tousse ni n'expectore : ces accidents étant survenus au préventorium du Glandier, elle peut être éxa- . minée aux rayons X. On ne note rien d appréciable du côté.

de l'appareil pulmonaire.

Les manifestations articulaires du coude gauche durent une quinzaine de jours, allant en s’atténuant progressivemeut Le 55 février elle ne ressent plus aucune douleur ; son coude gauche a repris son aspect normal.

Mais le lendemain apparaissent des douleurs en tous points comparables à celles de la première atteinte, mais siégeant au coude droit. Elles augmentent d'intensité et ne tardent pas à s'accompagner de tuméfaction avec rougeur et chaleur locale. Le coude droit reproduit exactement, dit la malade, l aspect de ce qu'avait été le coude gauche.

En 8 à ro jours, teut s’amende et la guérison locale paraît complète. Les mouvements redeviennent entièrément nor-

maux.

Mais cette accalmie n’est que passagère.

Le 7 mars les douleurs réapparaissent dans le coude gauche (libéré depuis une quinzaine de jours) ne durent que deux à trois jours et se localisent à nouveau sur le coude

droit.

C’est à ce moment que la malade est admise à l'hôpital

Tenon.

Elle se plaint de douleurs très vives au niveau de l’arti-

culation du coude droit, douleurs très vives, à paroxysmes surtout nocturnes qui empêchent tout sommeil. Elles irradient à toute l'étendue du membre supérieur. Les mouvéments de l'articulation sont des plus limités et très doulou-

reux.

L'examen montre une grosse augmentation de IA de

AN OUSES

cette articulation, complètement déformée, avec effacement de tout relief osseux. la peau est rouge, luisante, chaude au toucher. Le palpation est douloureuse sans point particulièrement sensible.

On ne décèle pas d’adénopathie épitrochléenne ni axillaire. | | .

Du côté opposé, les signes articulaires sont réduits au minimum. C’est à peine si l’on peut noter une légère tuméfaction, siégeant au niveau des parties latérales de l'articulation, avec une teinte de la peau légèrement plus rosée que dans les régions voisines. La palpation est indolore, les mouvements spontanés ont gardé toute leur amplitude.

L'examen de la malade montre encore à deux travers de doigt au-dessus du coude gauche, la cicatrice d’une fistule bacillaire qui remonterait à la première enfance et tout à son voisinage une cicatrice plus récente, séquelle d’une fistule soignée à Berck deux ans auparavant.

Au pouce droit, on remarque la cicatrice d'une spina ventosa également traité à Berck.

Enfin, au niveau de l’os malaire du côté droit, cicatrice bacillaire remontant à plusieurs années.

En même temps que ces signes articulaires, on note une élévation thermique à 38°5. Anorexie. Amaigrissement léger.

L'examen des poumons ne décèle rien d’anormal.

En raison de l'intensité des phénomènes douloureux et de l'importance des manifestations articulaires, le traitement salicylé est prescrit à la dose de 8 grammes par 24 heures. Presque aussitôt les phénomènes douloureux s’amendent, la température redevient normale. En une semaine, les phénomènes inflammatoires s’atténuent pour disparaître presque complètement. L'articulation a repris son volume normal, la palpation en est indolore. Tous les mouvements ont repris une amplitude normale.

Entre temps, à la suite d’une contusion légère, la malade présente une tuméfaction modérée au coude gauche. sans grande douleur ni réaction fébrile, qui disparaît en 48 heures sous l’influence de compresses humides.

Le 23 mars la malade semble complètement guérie, quand brusquement et sans cause apparente apparaît au niveau du coude droit une nouvelle tuméfaction assez marquée, siégeant au niveau de l'articulation dont elle limite les mouvements. Peu de douleurs, très léger mouvement fébrile.

La ponction exploratrice montre un pus épais, crémeux, inodore. L'examen microscopique le montre formé de polynucléaires sans germes visibles. Un ensemencement est pratiqué sur gélose et bouillon peptoné. Deux cobayes sont inoculés (inoculation sous-cutanée).

Les phénomènes locaux vont diminuer assez vite après la ponction, mais sans disparaître complètement. Puis les mêmes manifestations atteignent le coude gauche. Une ponction pratiquée donne un pus identique à celui retiré du côté opposé.

L'examen radiographique des deux coudes est pratiqué : il montre des lésions discrètes d'ostéite.

Le 5 juin, on opère la malade. Voici le compte-rendu opératoire :

1° Curettage d’un foyer d’ostéite bacillaire siégeant au niveau de l’épicondyle du côté gauche. Cavernes osseuses. Mèche de drainage.

20 Curettage d'un foyer d’ostéite bacillaire siégeant sur l'extrémité inférieure de l’humérus droit. Fermeture aux crins.

Au cours de l’irtervention, du pus est prélevé aseptiquement au niveau du foyer d'ostéite de l’humérus droit. Il est examiné directement (ex. négatif), ensemencé sur milieu de Petrof (sans résultat) enfin inoculé à deux cobayes.

Après l'intervention, suppuration prolongée du coude gauche. La malade est traitée alors par l’antigène méthylique de Nègre et Boquet.

En août, amélioration très importante.

En octobre : il ne persiste qu’une très légère fistule au niveau du coude gauche, donnant un suintement léger.

Les mouvements de l'articulation sont entièrement nor-

maux.

Excellent état général.

Oumansky 6

Pr Rove

Des résultats expérimentaux nous ne ferons que rappeler rapidement les caractères principaux : quinze mois après l’inoculation, les cobayes que l’on a abandonnés à eux-mêmes ne présentent aucune lésion apparente, ont engraissé el apparaissent entièrement sains. Ceux des animaux qui, inoculés dans les mêmes conditions, ont été sacrifiés entre temps, mais dans des délais variant de six semaines à six mois, ont présenté presque tous une atteinte importante de leur système lymphatique, à l'exclusion de toute lésion viscérale, et dans les ganglions malades le nombre de bacilles décelés sur les frottis est dans certains cas considérable. Nous rappellerons ici que le cobaye Les X présentait, 4 mois après le jour de l'inoculation, une adénopathie inguinale importante, dont un ganglion suppuré du volume d’une noisette a été prélevé : à la suite de cette intervention une lésion caséeuse s'est faite au point traumatisé, dont le pus contenait en grande abondance des bacilles acido-résistants et alcoolorésistants — et cependant, cette lésion a quéri spontanément et lorsque deux mois après ou sacrifie l'animal, celui-ci est en parfaite santé : il pèse 720 grammes contre 640 gr. six mois avant (date de l’inoculation) et à l'autopsie on est frappé d’une part de l'intégrité viscérale absolue — de la présence de gros ganglions lombaires et médiastinaux où l’on peut déceler des bacilies acido-résistants — enfin de la guérison. compiète de la lésion inguinale caséeuse ; seul un petit nodule fibreux à peine visible indique la place de l’ancienne adénite suppurée.

Dans l'observation de Der, il s’agit d’une ostéite sans lésions articulaires, survenue chez un malade de 38 ans qui depuis 1919 présente dès accidents articulaires.

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En 1919, hospitalisé à l'hôpital militaire de Nantes pour rhumatisme. Douleurs à début progressif avec impotence fonctionnelle atteignant successivement le cou-de-pied, le genou des deux côtés et enfin la nuque. Articulations gonflées, mais pas rouges, très douloureuses, fièvre, sueurs, pée d’angine, pas d’amaigrissement..

Ces arthralgies ont été traitées par le salicylate de méthyle et le salicylate de soude d’évolution longue, elles ont cessé peu à peu (durée 6 mois).

En 1920, 1921, 1922, peu de douleurs, petites poussées douloureuses dans les cous-de-pieds et les deux genoux, influencées par le temps humide.

En 1926, douleurs assez vives dans le pied droit etles deux He non au pied gauche.

* En 1927 (février) pleurésie gauche, soigné à Tenon, salle Monthyon, ponction (1 litre) : durée 1 mois avec fièvre oscillante entre-38 et 40, sorti sur sa demande il reste au repos chez lui, et recommence à travailler en août.

En février 1928, poussée douloureuse dans le pied gauche, gènant la marche qui a duré 15 jours puis a cessé,

En mars 1928 : reprise de la douleur dans le pied gauche avec gonflement, apparition d'une tuméfaction au côté externe du pied, s’ouvrant spontanément en laissant écouler du pus et du sang.

Depuis, état stationnaire.

Le 20 octobre 1928, douleur assez vive dans le cou-de-pied gauche à maximum nocturne avec secousses musculaires réveillant le malade la nuit.

Impotence fonctionnelle assez marquée : mouvements de flexion et d'extension limités, mouvements de latéralité douloureux. La marche est très pénible.

Inspection. — Gonflement circulaire du cou-de-pied, peau blanche avec circulation veineuse collatérale, saillies malléo. laires disparues, disparition de la concavité du tendon d'Achille.

A la région postéro-externe tuméfaction, peau rouge, fis. tule assez haut située à bords violacés, décollés, laissant échapper un peu de sérosité.

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Palpation. — Léger œdème, sous la malléole externe masse saillante, peu douloureuse, légèrement fluctuante, douleur légère au-dessous de la malléole externe, douleur vive à la pression de la malléole interne.

Le reste du pied n’est pas douloureux.

Adénopathie inguinale.

Etat général. — Le malade a beaucoup maigri depuis sa pleurésie, actuellement état stationnaire, ne tousse pas, ne crache pas.

Fièvre oscillante entre 370 et 3708.

Sueurs nocturnes.

Ici encore l’étude expérimentale est particulièrement intéressante : deux cobayes (Der I et Der IT) reçoivent sous la peau le 8 novembre 1928, 5 centimètres cubes du liquide de broyage des fongosités prélevées à l'intervention chirurgicale par le D: Gernez.

Le cobaye Der I présente 10 jours plus tard une adénopathie inguinale qui va en augmentant peu à peu et devient très importante le 27 novembre : la ponction de ce ganglion ramène ur liquide très épais, de consistance intermédiaire entre le pus et la substance caséeuse, où l’on décèle de nombreux bacilles acido-résistants.

Ce ganglion ne tarde pas à entrer en régression, et six semaines après l’inoculation il n’en reste presque aucune trace ; l'animal est alors sacrifié et l’on vérifie la guérison de l’abcès local, complète, l'intégrité viscérale absolue, enfin l’existence d’hypertrophie des ganglions lombaires et bronchiques où l’on peut déceler quelques rares bacilles tuberculeux typiques.

Le cobaye Der 11, inoculé à la même date, mais avec une quantité plus grande du liquide de broyage des fongosités opératoires (8 cc. au lieu de 5 cc.) ne présente au début qu’une réaction ganglionnaire minime. Ce n’est que vers le milieu de février, soit #roës mois plus tard que

l'hypertrophie des ganglions inguinaux devient appréciable : ceux-ci atteignent les dimensions d’une petite noisette, et l'un d’eux est ulcéré. La ponction n'ayant pas permis d'en retirer de pus, on fait un curettage au bistouri, qui ramène un tissu granuleux dont les frottis montrent la nature tuberculeuse (présence de bacilles acido et alcoolorésistants en petit nombre).

Le 5 avril 1929, soit cinq mois après l'inoculation, l’animal meurt. Ici encore on ne trouve aucune lésion viscérale, mais des ganglions inguinaux, lombaires et trachéobronchiques tous suppurés (il s’agit non de caseum, mais de pus à polynucléaires bien conservés) où l’on décèle d'assez nombreux bacilles tuberculeux.

La réinoculation de ces ganglions détermine chez les animaux de 2e passage, une tuberculose généralisée typique.

Dans ce cas encore, comme nous venons de le voir, l’inoculation de fongosités provenant d'une ostéite du pied (la totalité du produit de curettage ayant été inoculée aux deux cobayes) n’a donnélieu à aucune lésion viscérale et si les animaux n’ayaient été surveillés régulièrement et s; on les avait sacrifiés au bout de six semaines, l’origine tuberculeuse de la lésion osseuse de Der n'aurait pu qu'être soupçonnée sans qu'on en puisse donner la preuve.

Dans la troisième observation, il s’agit d'un liquide purulent presque caséeux provenant de la ponction d'un abcès froid costal, dont l’examen direct n'a pu faire déceler de bacilles tuberculeux.

Deux cobayes reçoivent chacun 6 cc. de ce pus sous la

peau de la patte droite.

Le cobaye AF. I succombe au bout de 24 heures. Le cobaye AF. 11 présente environ un mois après l'inoculation un ganglion inguinal assez volumineux qui peu à

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peu augmente de volume. Il atteint son maximum vers le 3 mois qui suit l’inoculation, puis reste stationnaire et commence à régresser. Les ganglions sont durs, fermes; il existe non seulement une hyperthrophie des ganglions de la région inguinale droite, mais aussi de ceux du côté gauche et même de petits ganglions axillaires.

Quatre mois après l’inoculation, l’animal qui paraît en excellent état est sacrifié. Tous les viscères sont indemnes et si la rate paraîtun peu augmentée de volume, les frottis, les coupes et la réinoculation montrent qu’elle n’est pas atteinte par le processus tuberculeux.

Les seules lésions que l’on puisse déceler consistent en hypertrophie des ganglions, considérable en ce qui concerne les groupes inguinaux droits, plus modérée pour les ganglions lombaires et inguinaux gauches, comme pour les groupes axillaires et trachéo-bronchiques. L’exämen microscopique ne peut y déceler de très rares bacilles tuberculeux (trois seulement sont vus sur une lame) qu'après deux heures de recherches,

Trois cobayes, AF. III, AF.IV et AF. V, sont réinoculés avec le produit de broyage des ganglions précédents. Le cobaye AF. III présente une importante adénopathie inguinale bilatérale qui regresse et'sept mois après l’inoculation paraît en santé parfaite.

Le cobaye AF. IV sacrifié après six semaines ne présente qu’une adénopathie très modérée,sans lésion viscérale aucune. Sur les frottis des ganglions on re décèle pas de bacille tuberculeux. Le cobaye AF. V présente une adénopathie inguinale importante (comme AF.IIT) qui va atteindre son maximum au bout de 2 mois et demi et dès lors rester stationnaire. Après 4 mois, l'animal est sacrifié, on trouve une volumineuse \adénopathie inguinale, lombaire et mésentérique, mais avec intégrité des viscères.