Jousset, Soc. Méd. des Hôpitaux

points les plus importants de l’étude bactériologique du liquide céphalo-rachidien des méningites tuberculeuses quia donné naissance à de nombreuses controverses.Les cas de méningite tuberculeuse curable sont tellement rares que l’on exige à juste titre, pour en admettre l’authenticité, la preuve bactériologique de l’origine tuberculeuse de la méningite. Cette preuve même doit être donnée non pas seulement par la présence de bacilles acido-résistants dans le liquide céphalo-rachidien, mais par latuber culisation du cobaye avec de tels liquidés. C’est qu’en effet, on à pu observer à plusieurs reprises des syndromes méningés dont le liquide, malgré la présence du bâtonnet acido-résistant, ne tuberculisait pas l’animal : de tels cas avaient pu être considérés comme ne relevant pas de la tuberculose, les bacilles observés étant étiquetés bacilles pseudo-tuberculeux. En réalité il est possible (mais ce n’est là qu'une hypothèse qui nous parait intéressante à envisager, qui demanderait une confirmation expérimentale) que de tels cas ressortissent aux faits que nous avons observés, l'absence de lésion viscérale n’étant pas suffisante pour éliminer l’hypothèse de tuberculose, l'examen des ganglions et leur réinoculation en série pouvant peut-être démontrer le rôle pathogène de ces bacilles dits pseudo-tuberculeux.

Nous nous attarderons bien plus longuement à l’étude des lésions purement ganglionnaires obtenues chez le cobaye par inoculation de liquides articulaires nous bornant ici à l'étude des liquides séro-fibrineux, l’inoculation des arthrites purulentes ayant été envisagées précédemment.

C'est principalement l'étude de l’hydarthrose du genou qui nous retiendra ici. Son origine tuberculeuse, soupçonnée depuis longtemps, souvent démontrée par la production de lésions de tuberculose viscérale chez le cobaye, reste dans bien des cas une hypothèse que seule la cli-

nique permet d'envisager. Dans bien des cas, en effet, les animaux paraissent indifférents, silongtemps qu’on les laisse vivre, à l’inoculation de tels liquides.

M. Burnet (1), cependant, avait déjà remarqué que dans certains cas l'animal n’est indemne qu'en apparence. Dans une observation d’hydarthrose chronique du genou, dont le liquide contenait surtout des polynucléaires, la recherche du bacille de Koch s'était montrée négative : deux cobayes furent inoculés ; le premier reçut 10 cc. de liquide sous la peau, le deuxième la même quantité dans son péritoine. Tous deux présentèrent de petits ganglions, dont l’un fut prélevé : les frottis montrèrent la présence de bacilles tuberculeux en petit nombre, mais typiques. Après six mois aucun des deux cobayes ne présentait de lésion tuberculeuse,

Par ailleurs la culture du liquide articulaire était restée négative.

Un tel fait —— bien que rapproché des cas observés à propos des lésions scrofuleuses — ne sémblait pas cependant avoir frappé les expérimentateurs, et M. Burnet lui-même ne parait pas en avoirultérieurement tiré les conclusions que l’on était en droit d’établir,et qui auraient pu servir à l'étude de la virulence comparée des différentes souches de bacille tuberculeux. Ces faits devaient reprendre tout leur intérêt quand MM. Paisseau et Vialard (2) publièrent en 1927 ‘observation d'une malade atteinte de purpura rhumatoïde dont le liquide articulaire, injecté au cobaye, déterminait chez l'animal une tuberculose strictement ganglionnaire.

Cette observation a été le point de départ de notre travail : elle mérite d’être reproduite intégralement :

1. Burnet, Annales de l’Institut Pasteur, 1912. 2. Paisseau et Vialard, Soc.Male des Hôpitaux, 4 nov. 1927.

Mme L..., trente ans, est tombée malade le 19 janvier: 1927 ; elle a ressenti brusquement une violente douleur thoracique siégeant au niveau de la base droite avec irradiations vers les épaules. Il se produit en même temps une forte gêne respiratoire, sans toux ni expectoralion, la températüre oscille entre 380 et 39°. La malade entre à l'hôpital Saint-Antoine d’où on la dirige sur le service d’ophtalmologie de l'hôpital Tenon en raison des accidents oculaires, qui se sont produits : on constate en effet, à droite de l'iritis une gomme de nature indéterminée ainsi qu'une paralysie de la 3 ème paire qui remonterait à l'enfance.

En raison de l'importance des phénomènes généraux elle entre salle Laënnec le 9 février. Il s’agit d'une femme très amaigrie, asthénique, d’une extrême pâleur, dont l’état est voisin de la cachexie. La température se maintient entre 390 ét 4o°, le pouls est à 84, la tension artérielle de 11 1/2-9.

Elle se plaint encore de son côté droit, est légèrement dyspnéique, l’expectoration est insignifiante.

L'examen des poumons montre au niveau de la base droite une forte obscurité respiratoire avec matité ; quelques râles disséminés s'entendent dans le reste du poumon avec un second foyer de râles plus nombreux et plus fins dans la région axillaire. À gauche, légère submatité et obscurité de la base, quelques râles disséminés.

Il existe un météorisme abdominal notable, foie et rate de dimensions sensiblement normales, les autres appareils sont indemnes : bruits du cœur normaux, aucun signe du côté du système nerveux, réflectivité intacte tant en ce qui concerne les réflexes tendineux que les réflexes oculaires, la pupille droite réagissant faiblement à l’accommodation comme à la lumière.

La gomme cornéenne et l’iritis incitent à rechercher des signes de spécificité dont on ne trouve aucun stigmate tant sérologique que clinique : les commémoratifs ne fournissent aucun renseignement suspect, les parents sont morts âgés, une sœur est bien portante, ainsi que le mari, deux enfants de sept et neuf ans sont en très bonne santé. En raison de la cachexie on pense à une tuberculose aiguë:

lexamen des rares crachats qu'il est possible de recueillir est négatif après homogénéisation, mais l'examen radiographique montre « une infiltration bilatérale des deux poumons, plus marquée à droite ». Une cutiréaction est négative.

La température présente quelques oscillations assez éten- ‘dues, lorsque le-11 février, près de trois semaines après-le début des accidents, quelques taches purpuriques apparaissent sur l’avant-bras droit. Le lendemain, la malade accuse de vives douleurs au niveau de plusieurs articulations, le coude droit, notamment, est tuméfié et douloureux , à chaque main, quelques articulations métacarpo-phalangiennes sont le siège d’une rougeur très accentuée ; peu après aux deux genoux apparaît une hydarthrose assez abondante ils deviennent douloureux à leur tour.

En même temps on assiste à l'apparition de 4 à 5 éléments papulo-vésiculeux de l'étendue d’une pièce de r franc, localisés à la partie postérieure du coude gauche, ils s’infiltrent d'une sérosité rougeâtre. Quelques éléments purpuriques se localisent au niveau des membres inférieurs.

Un examen du sang donne les résultats suivants :

Temps de saignement : cinq minutes ;

Temps de coagulation : début huit minutes, terminaison en quinze minutes, pas de modification du caillot ;

Hématies : 2.500.000 ;

Globules blancs : 117.000, formule sensiblement normale.

Une transfusion de 160 cc. de sang n'apporte aucune modification à l'évolution des accidents, le coude droit est à son tour le siège des mêmes éléments éruptifs que le côté opposé.

La fièvre oscille entre 38° et 400 6, l’état général décline rapidement ; la malade de plus en plus prostrée et cachectique, présente un léger œdème des membres inférieurs et succombe le 19 février, un mois après le début des accidenis.

Des cobayes ont été inoculés avec le sang prélevé par ponction veineuse et avec le liquide articulaire d’un genou.

Autopsie.— A l'ouverture du thorax on note l'absence de

liquide dans la cavité pleurale, mais les deux poumons sont adhérents au niveau de leur face postérieure et de leur base. Le cœur est intact, aucune lésion valvulaire.

Le péritoine est également intact ; le foie, gros et pâle, semble en état de dégénérescense graisseuse, la rate est également hypertrophiée, sans granulations ; les reins sont d’aspect normal. J

Ce sont les poumons qui sont le siège des altérations les plüs intéressantes.

A l'examen macroscopique, les poumons que nous présentons ici, apparaissent, dans l’ensemble, criblés de petits nodules blanchâtres de volume irrégulier, depuis celui d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’un grain de millet. Ces nodules ontune limite externe assez nette et reposent sur une base parenchymateuse très congestionnée.

Toute l'étendue des deux poumons estsemée de ces mêmes lésions qui ne possèdent aucune systématisation manifeste, soit péri-bronchique, soit péri-artérielle.

A la coupe, on est frappé par la coexistence de pertes de susbtance siégeant l’une à la base du poumon gauche, deux autres à la partie moyenne du poumon droit, contre la corticalité. Toutes ont le volume d’une noisette ou d’une petite noix. Leurs parois sont régulières, remplies de pus très épais qui ne présente pas, toutefois, les caractères de pus tuberculeux. 11 est à remarquer qu'elles ne communiquent nullement avec une bronche ou avec une bronchiole.

M. Héraux, préparateur à la Faculté, a eu l’obligeance de procéder à l'examen de ces coupes et de nous remettre la note suivante :

« 1° Une première coupe se caractérise surtout par une hypertrophie des parois alvéolaires, cette hypertrophie étant due à une énorme congestion des capillaires qui sont bourrés de globules rouges. On retrouve cette congestion au niveau de tous les vaisseaux. Les bronches ont leur épithelium desquamé qui oblitère plus ou moins leur parois. En certains points seulement de la coupe on trouve quelques lésions discrètes de broncho-pneumonie caractérisées par de l’alvéolite œdémateuse et légèrement desquamative ;

«2° Sur d’autres coupes les lésions broncho-pneumoniques sont beaucoup plus nettes et généralisées, En effet, outre la congestion énorme des capillaires intra-alvéolaire et des vaisseaux, on note tous les stades de l’alvéolite aiguë inflammatoire, disséminés sans ordre sur toute l'étendue de la préparation. En certains points il existe même une véritable zone suppurée caractérisée par la présence d’un nombre considérable de leucocytes en état de pycnose au milieu desquels les parois alvéolaires sont complètement détruites ou bouleversées. Ces zones occupent une certaine étendue, mais elles sont assez bien limitées par les parois alvéolaires adjaçentes légèrement sclérosées, si bien qu’elles apparaissent à un faible grossissement comme de véritables ahcès miliaires irréguliers isolés au milieu des lésions broncho-pneumoniques moins avancées dans leur évolution.

« On doit noter que ces petits abcès contiennent tous à leur centre une cavité dont on distiugue encore des vestiges de paroi sans qu'il soit possible d'affirmer qu'il s’agit d’une bronchiole ou d'un vaisseau. Au centre même de la lumière de ces conduits, et au milieu des globules de pus, il n’est pas rare de constater l'existence de masses irrégulières prenant fortement la coloration basique et qui se présentent comme de véritables petites embolies microbiennes maïs qu'il est impossible de différencier, même à l'immersion.»

Bien que ces lésions ne présentent aucun caractère qui permette de les rattacher à la tuberculose on doit cependant remarquer qu’elles se distinguent des lésions broncho-pneumoniques banales par une abondance et souvent une prédominance des cellules mononucléées qui leur donne un caractère très particulier.

En outre, certains nodules juxtavasculaires que l’on rencontre dans les régions du poumon où les lésions sont le plus atténuées, sont exclusivement constituées par des lymphocytes et des amas mononucléaires. M. Goulaud a reconnu ‘acesnodules des analogies manifestes, à l'intensité près, avec les lésions pulmonaires beaucoup plus discrètes qu'il a eu l’occasion d'observer chez les cobayes inoculés avec l’ultravirus tuberculeux.

L'examen de ces coupes n’a pas permis de constater la présence de bacilles acido-résistants.

Inoculations. — 1° cobaye inoculé le 18 février 1927 avec 5 centimètres cubes de sérosité articulaire. Meurt le 2 août 1927 après une perte de poids de 237 grammes.

Aucune lésion apparente, bacilles acido-résistants en amas, la plupart granuleux dans les ganglions trachéobronchiques.

Les ganglions broyés sont inoculés à deux cobayes le 2 août 1927. Eprouvés par intradermo-tuberculinisation le 3 octobre 1927, ils ne réagissent pas.

20cobayeinoculéle 18 février 1927avec10 centimètres cubes de sang. Sacrifié le 14 octobre 1927. Tuméfactions ganglionnaires notables, absence de bacilles dans les ganglions.

3° Trois cobayes sont inoculés avec le produit de broyage d'unezone debroncho-pneumonie avec granulationsmiliaires le 21 février 1927.

Un cobaye meurt le 18 mars avec une adénite inguinale et sous-lombaire sans lésions de tuberculisation. Présence de bacilles nombreux dans le ganglion inguinal.

Un cobaye meurt le 24 mars, mêmes constatations.

Un cobaye meurt le 28 mai. Aucune lésion, absence de bacilles dans les ganglions et dans les organes.

C'est à propos de cette constatation que MM.Paisseau et Vialard attribuant les lésions observées à la forme filtrante du bacille tuberculeux, posèrent pour la première fois le rôle en pathologie humaine de l’ultra-virus tuberculeux, virus dont MM. Calmette, Vailtis et Lacomme avaient déjà montré la présence dans les ganglions de fœtus morts de mère tuberculeuse.

Une telle observation ne devait pas rester isolée et au mois de février 1928 entrait à l'hôpital Tenon un malade de 29 ans atteint d'hydarthrose du genou, dont le liquide inoculé à plusieurs cobayes devait déterminer des lésions identiques à celles de l’arthrite observée dans le cas de

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MM. Paisseau et Vialard. L’'épanchement articulaire est important :le membre inférieurest en demi-flexion, le genou est globuleux,distendu surtout latéralement, les reliefs osseux sont e ffacés, la peau est rosée,luisante, chaude. La palpation est douloureuse surtout à la face interne du tibia et sur la tubérosité antérieure : les culs-de-sac sont empâtés, perceptibles mais sans que l’on sente de fongosités. Les mouvements spontanés sont douloureux. Il existe une adénopathie inguinale unilatérale, avec atrophie du quadriceps.

Le genou du côté opposé est également un peu augmenté de volume et paraît le siège d'un petit épanchement, très modéré.

Par ailleurs tous les appareils sont normaux. Il n'y a pas de fièvre. Le cœur ne présente aucune lésion. Il n'y a pas de signes d’urétrite ; le Wassermann est négatif. Néanmoins un premier traitement par le vaccin antigonococcique est institué : il ne détermine aucune amélioration, pas plus d’ailleurs qu’une série d’injections de novarsenobenzo!l pratiquée ultérieurement. On institue alors un traitement par les rayons ultra-violets : le malade quitte alors le service sans que l’on ait plus tard de renseignements sur l’évolution de ses lésions articulaires.

Entre temps une ponction du genou avait été faite le 24 février 1928 ; on retire un liquide citrin, peu fibreux ren- . fermant de nombreux polynucléaires mais où l’on ne décèle pas de germes microbiens ni par examen direct ni par culture. S

Un cobaye reçoit sous la;peau de la cuisse 8 centimètres de liquide ; il ne paraît présenter aucune réaction locale ni ganglionnaire ; la cuti-réaction est ‘négative, l'animal est sacrifié au bout de cinq semaines.

On ne trouve aucune lésion viscérale, aucune modification au niveau du point d’inoculation. Mais les ganglions lombaires et trachéo-bronchiques sont nettement hypertrophiés et sur Les frottis on décèle quelques rares bacilles acido-résistants.

Ces ganglions broyés sont inoculés à un 2° cobaye qui présente après quelques jours un abcès inguinal à streptoco-

ques qui va très rapidement guérir. Un mois après une cutiréaction à la tuberculine est pratiquée : elie est fortement positive. Au bout de ro semaines l’animal a augmenté de poids : il est sacrifiéet ici encore on note simultanément l'absence de toute lésion viscérale, avec hypertrophie des ganglions inguinaux et lombaires renfermant des bacilles acido et alcoolo-résistants.

L'expérience n’a pas été poursuivie au-delà de ce 2€ passage ; elle suffit à affirmer la nature bacillaire d'un épanchement articulaire dont les caractères cliniques ne permettaient guère d'établir l’origine. Bien plus la clinique seule devait contribuer à faire rejeter l'hypothèse d’hydarthrose tuberculeuse, l’histoire de la maladie ayant permis de reconnaître l'existence de poussées articulaires ayant atteint antérieurement d’autres articulations que le genou. En effet, l’interrogatoire apprenait qu’en janvier 1927,soit un an auparavant,le malade avait brusquementsouffert de douleurs au niveau des chevilles, assez intenses pour empêcher tout sommeil durant quelques jours, avec tuméfaction locale assez modérée. Bien que le malade n’ait pas pris sa température à ce moment, l'existence de frissonnements, de sueurs de quelques troubles digestifs permettent d'affirmer lecaractère fébrile de cette poussée articulaire.

Les douleurs continues avec des exacerbations paroxystiques, persistent pendant une quinzaine de jours et ce n’est qu'après 3 semaines de repos au lit que le malade peut reprendre ses occupations. Le traitement suivi à ce moment ne nous est pas connu.

En novembre 1927, huit mois après, sans cause appa-. rente, les phénomènes douloureux se montrent à nouveau. Si une fois eucore les chevilles sont atteintes, par contre le genou droit, indemne lors de la première crise, est à son tour le siège de phénomène douloureux et fluxionnaires qui bientôt prédominent à son niveau, sans que cependant les premières articulations atteintes soient entièrement libérées.

Pendant plusieurs semaines, ces arthrites persistent avec des phases d’accalmie interrompues par des recrudescences

douloureuses ; et cela jusqu’en février 1928 date de son admission à l'hôpital Tenon. :

L'hydarthrose du genou droit que présentait le malade à son entrée nous apparaît donc non plus comme un accident isolé, mais comme l’une des manifestations d’une polyarthrite, dont il nous parait logique d’attribuer à une seule et même cause les diverses localisations : c’est dire que l'origine tuberculeuse de cette polyarthrite nous paraît indiscutablement établie.

Si l’on rapproche alors cette observation du cas similaire de Les. rapporté plus haut, dans lequel l’ostéo-arthrite du coude avait été précédée et accompagnée de phénomènes fluxionnaires au niveau d'autres articulations il apparaît que l’étiologie tuberculeuse peut être invoquée pour établir l’origine de polyarthrites que leur allure clinique aurait pu faire considérer comme de nature rhumatismale.

Ainsi vient s'ajouter aux données cliniques, radiologiques et expérimentales, un nouveau témoignage bactériologique en faveur de l'existence de ce que Poncet a décrit sous le nom de rhumatisme tuberculeux : nous n’insisterons pas sur ce point qui a été développé dans un précédent travail (1).

Les quelques observations personnelles que nous avons rapportées ne sont d’ailleurs pas des faits isolés et plusieurs exemples analogues en ont été donnés par divers expérimentateurs.

Dans une observation de Mr. Saenz (2), l’inoculation a été pratiquée avec le liquide d’un kyste thyroïdien chez

1. G. Paisseau et V. Oumansky, Annales de médecine, juin 1929. 2. Saenz, Soc. de Biologie, 21 juillet 1928.

une malade suspecte de tuberculose ancienne. Six cobayes reçoivent ce liquide sous la peau. Trois semaines plus tard, un des animaux succombe avec une très notable hypertrophie des ganglions trachéo-bronchiques, où l’on met en évidence la présence de quelques bacilles acidorésistants. Le 10 Mai (un mois après l’inoculation) et le 24 Mai (après six semaines) deux animaux sont sacrifiés : mêmes résultats de l'examen. Le 13 juillet au hout de trois mois, les animaux qu'on a laissé survivre sont en parfaite santé : l’un est sacrifié : il présente une micropolyadénopathie, sans que l’on puisse déceler de bacille acido-résistant.

Dans une 2° observation du même auteur, on inocule à deux cobayes, le 7 avril 1928, l'urine d’une malade suspecte de tuberculose vésicale. On sacritie un cobaye après six semaines : les groupes ganglionnaires hypertrophiés contiennent des bacilles acido-résistants ; il n’y a aucune lésion viscérale.

La même recherche est négative chez le deuxième cobaye sacrifié trois mois plus tard.

Enfin, dans un cas d'hydrocèle, Mr. Saenz observe une fois de plus des résultats expérimentaux absolument identiques à ceux que nous avons relatés. Nous devons, à ce propos signaler que nous avons personnellement recherché à produire des lésions de cet ordre chez le cobaye avec le liquide de deux hydrocèles d'apparence primitive : dans les 2 cas les examens furent entièrement négatifs.

Une autre observation, des plus caractéristiques, est celle rapportée par M. Burnet (1) :

Un garçon de deux ans présente un kyste du cordon. On inocule dans le péritoine d’un cobaye 4 cmc. de ce liquide.