Société Médicale des Hôpitaux

vation de M. Chevalier. Enfin les observations de MM. Paisseau et Lambling, Paisseau et Mile Boegner sont des plus intéressantes à ce point de vue : dans un premier cas, il s’agit d'un sénégalais présentant une luberculose pulmonaire aiguë dite de primo-infection, avee lésions broncho-pneumoniques caséeuses et ulcérées, dont l’expectoration abondante et purulente n'a pendant cinq mois, jamais renfermé de bacilles de Koch décelables ni par examen avec homogénéisation, ni par inoculation, alors qu'au contraire un abcès cutané présenté par la malade renfermait de nombreux bacilles acido-résistants, Encore faut-il noter que si dans ce cas l’inoculation a pu, à la période terminale, dépister la présence de’ bacilles de Koch par iuoculation au cobaye, les lésions de celui-ci présentaient un certain nombre de particularités intéressantes à noter, De deux animaux inoculés, l’un a survécu indéfiniment, l’autre après 7 semaines d’inoculalion, ne présente qu'une adénopathie inguinale discrète: la biopsie le montre en partie caséifié avec de rares bacilles de Koch et l’animal ne succombe avec des lésions généralisées que quatre mois plus tard. :

Dans une autre observation de MM. Paisseau et Lanmbling l’expectoration d’un marocain porteur d’un volumineux foyer broncho-pneumonique avec nodules caséifiés a donné pendant 7 semaines des résultats négaüifs quant à la recherche du bacille de Koch (après homogénéisation). Ce n’est que dans les jours précédant la mort que cette expectoration est devenue bacillifère.

Nous-mêmes avec M. Paisseau avons pu observer un diabétique chez lequel quatorze examens de crachats furent nécessaires avant que l’on put dépister de bacille de Koch, et cela alors que les lésions pulmonaires de type caséeux entraînaient une abondante expectoration purée de pois.

Enfin, l'observation de M. Paisseau et Mile Boegner est parmi les plus significatives : il s'agissait d’une tuberculose aiguë avec lésions multiples pulmonaires et viscérales. L'examen des crachats durant la vie, la recherche du bacille de Koch aussi bien au niveau du foyer bronchopneumonique (largement ouvert dans les bronches) qu'au niveau des lésions viscérales, tout avait été négatif. Examens directs de crachats après enrichissement, inoculations aux cobayes, recherche du bacille sur les coupes de viscères présentant des lésions tuberculeuses, tout devait montrer l’absence de bacille de Koch. Cependant l'examen anatomique ne permet guère de douter du diagnoslic : «les deux poumons sont farcis d'un semis de granulations, et à la partie moyenne du poumon gauche existe un foyer broncho-pneumonique avec zones caséeuses que l'examen hislologique montre formé d’ilots de dimensions variables : les parois bronchiques effondrées sont plus ou moins oblitérées par la substance caséeuse,semée de nombreuses cellules géantes : ces îlots forment par places delarges placards qui rappellent la pneumonie caséeuse.

La notion de la forme atypique de la tuberculose du cobaye était-elle susceptible d'expliquer les observations précédentes ? Cette recherche fut pratiquée à deux reprises dans le cas relaté par M. Paisseau et Mlle Boegner, les résultats en paraïssent au premier abord assez déconcertants.

Le premier cobaye, inoculé le 22 mai, présente un abcès local au point de l’inoculation, mais sans adénopathie satellite. Le pus de cet abcès ne rénferme pas d’acido-résistants ; il cicatrise spontanément et rapidement. Le cobaye meurt cependant le 19 juillet, près de deux mois après la date d’inoculation. L'autopsie, pratiquée par MM. Boquet et Nègre montre l'absence de toute lésion viscérale aussi bien que ganglionnaire.

Le second cobaye, inoculé le 19 juin, meurt le 27 juil let. L’autopsie, faite dans les mêmes conditions, montre l'absence de toute lésion tant au point d'inoculation qu’au niveau des viscères, ainsi que l’absence de bacilles dans les différents groupes ganglionnaires,

La recherche de la forme atypique ganglionnaire de la tuberculose du cobaye paraissait donc également négative, et cela alors qu’on eut pu à juste litre espérer la rencontrer dans les cas précités. Néanmoins nous avons continué à la rechercher, tout d’abord sans résultat favorable, finalement nous avons pu la mettre en évidence dans deux cas différents.

Le premier cas concerne une malade de 67 ans, hospitalisée salle Moiana dans le service de M. le Pr Bezançon en novembre 1928 : elle est fatiguée, tousse, est fébrile. Elle a une expectoration muco-purulente assez abondante. Dans ses antécédents : pleurésie double en 1916, et à plusieurs reprises « congestions pulmonaires ». Depuis janvier 1928, elle présente de la dyspnée d'effort, des palpitations. Par ailleurs, on note des déformations répondant à un rhumatisme chronique.

A l'examen ,des poumons, quelques râles aux bases, et surtout matité au sommet gauche avec diminution du murmure vésiculaire et foyer de râles sous-crépitants. La radiographie montre une grisaille des deux champs pulmonaires avec importantes déformations des diaphragmes (vestiges des pleurésies anciennes).

L’expectoration ne contient pas de bacille de Koch : un cobaye estinoculé. Il est examiné au mois de mars 1929, soit 4 mois après la date de l’inoculation : on sent à ce moment dans l’aine droite un ganglion ayant les dimensions d’une petite noisette,avec à ses cotés deux tout petits ganglions en grains de plomb.

En avril, soit 5 mois après l’inoculation, cette adénopathie entre en voie de régression, Vers la fin avril les ganglions

ayant très nettement diminué de volume, l'animal est sacrifié. On trouve alors une importante hypertrophie des ganglions inguinaux du côté droit, qui sont durs, fermes, gris. Les frottis montrent à leur niveau la présence de rares bacilles acido-résistants. Ilexiste en outre une très notable hypertrophie des ganglions lombaires, mais lesgroupes bronchiques sont indemnes.

11 n'existe pas de lésion viscérale.

Les ganglions broyés sont reportés sur un 2€ cobaye, l'animal présente au bout de un mois une très grosse hypertrophie des ganglions inguinaux, qui persistent un mois environ puis régressent. Quand l'animal est sacrifié, quatre mois après l’inoculation, il ne présente qu'une très légère hypertrophie des ganglions ou l on ne décèle pas de bacille de Koch.

Dans la deuxième observation dont nous ne, possédons pas les détails cliniques, des crachats ont été inoculés à plusieurs cobayes par le D' Guillaumin. Les animaux survivent indéfiniment, sauf un qui est sacrifié après six semaines. Il ne présente aucune lésion viscérale et l'animal serait considéré comme sain et l’inoculation tenue pour négative, s’il n'existait dans la région lombaire un assez volumineux ganglion gris sale, ferme, où l’on parvient à dépister quelques très rares bacilles acido-résistants.

Le ganglion lombaire n’est d’ailleurs pas le seul qui soit hypertrophié ; dans le mésentère et au niveau de la bifurcation trachéale on note la présence de ganglions qui sans être très volumineux, sont cependant très nettement plus ‘ gros que les ganglions des cobayes sains.

L'ensemble de ces ganglions broyés est inoculé à deux cobayesIf et LIT. |

Le cobaye 1]-présente, 20 jours après l’inoculation, un petit ganglion inguinal qui s’accroit peu à peu. Après cinq semaines d’inoculation, ils deviennent très importants, puis persistent avec les mêmes caractères pendant deux mois. À ce moment l'animal est sacrifié : on note une hypertro-

phie très importantede tout le système ganglionnaire,et on décèle de rares bacilles acido-résistants dans un ganglion lombaire.

Le cobaye II présente une réaction analogue à celle du cobaye IT, bien qu’un peu plus tardive. Puis l’adénopathie régresse, elle a presque complètement disparu fin octobre : l'animal, après 4 mois d’inoculation, paraît en excellent état.

Ainsi, contrairement à ce qu’on pouvait penser en présence des premiers résultats négatifs, l’inoculation au cobaye de crachats suspects d’être bacillifères peut ne donner la preuve de l'origine tuberculeuse des lésions que par la production de lésions uniquement ganglionnaires. On peut alors restrospectivement essayer d'interpréter les résultats des inoculations qui paraissent absolument négatives, et on est en droit de se demander si dans l'observation de M. Paisseau et Mile Boegner l’abcès présenté par le cobaye au point d’inoculation n’était pas le témoin de cette affection atypique. On se souviendra en effet que dans certaines de nos observations princeps, nous avions pu observer des adénites suppurées complètement abacillaires dont. la réinoculation seule démontrait la nature tuberculeuse, ces suppurations abandonnées à elles-mêmes guérissant spontanément.

De plus, il est un point qui mérite d’être signalé : dans cette même observation de M. Paisseau et Mlle Boegner les animaux succombent après deux mois de survie dans un état de cachexie extrême, sans lésion viscérale. ni ganglionnaire. Or, nous avons vu que dans certains cas le passage successif de cobaye à cobaye ne déterminait plus, après un certain nombre de générations, de lésion ganglionnaire non plus que d’aiteinte viscérale, mais tuait les

animaux dans des délais très courts sans que l’on put découvrir de lésion quelconque. Ces deux faits méritent d'être rapprochés et paraissent susceptibles d'établir l'existence d’une forme spéciale, la forme cacheclisante de l'infection tuberculeuse du cobaye.

Dans nos observations, les réinoculations n'ont pas été . pratiquées en séries suffisantes pour obtenir un retour à la tuberculose typique du cobaye avec ses lésions viscérales caractéristiques. Ce résultat a par: contre été obtenu dans les recherches de MM. Sergent, Durand et Benda, MM. Durand, Kourilski et Benda.

Ces auteurs inoculant sans filtration préalable à deux cobayes les crachats d’un malade atteint de bronchite chronique, crachats où l’on n’avait jamais pu déceler de bacille tuberculeux, voient leurs animaux succomber un mois après l'inoculation, présentant en même temps qu'une intégrité absolue de tous leurs viscères, une atteinte caséeuse des divers groupes ganglionnaires où ils parviennent à mettre en évidence des bacilles tuberculeux. Les animaux réinoculés avec ces ganglions meurent dans des délais variables, de 50 à 70 jours, présentant encore des lésions ganglionnaires Caséeuses, riches en bacilles tuberculeux, mais avec également production de lésions pulmonaires caséeuses.

Dans d’autres observations ce n’est qu'au troisième passage chez l'animal que l’on arrive à déterminer des lésions viscérales généralisées.

Enfin, procédant aux mêmes recherches dans un cas comparable mais après filtration préalable, ces auteurs obtiennent un résultat identique.

Tout récemment, M. Paisseau a bien voulu nous comrauniquer une observation analogue, recueillie à l’hôpital

Hérold. I! s’agit d’un nourrisson de huit mois, qui présente nne poussée fébrile avec toux, râles de bronchite disséminés, altération de l’état général. La cuti-réaction est fortement positive, l'examen radiologique montre une ombre opaque occupant les deux tiers supérieurs du poumon droit. L'enfant succombe trois semaines après son entrée à l’hôpital. À l’autopsie, on constate des adhérences au sommet droit, des ganglions bronchiques dont l’an a les dimensions d'une noisette et a un aspect caséeux. Le sommet droit est occupé par une petite masse caséeuse. De même à gauche il existe au sommet une lésion caséeuse. L’expectoralion est très peu abondante, l'examen après homogénéisation ne permet pas d'y déce« ler de bacille tuberculeux. ;

Le 26 avril, deux cobayes reçoivent 1 ec. de crachats en inoculation sous-cutanée.

Le cobaye U.] présente une réaction locale six jours après, il commence à maigrir, et meurt 25 jours plus tard ; l’autopsie montre une intégrité viscérale, un petit abcès fétide à staphylocoques au point d’inoculation. On n'y décèle pas de bacille tuberculeux : on ne trouve aucune adénopathie.

Le cobaye U. II inoculé dans les mêmes conditions présente également une adénite locale qui augmente peu à peu. Le 30 juin, après deux mois d’inoculation, il a légèrement augmenté de poids, son intradermo-réaction est négative. On le sacrifie le 4 juillet. Ses viscères sont absolument normaux, mais il existe dans la région inguinale un gros abcès ganglionnaire‘ non fistulisé ; par ailleurs les ganglions lombaires, rétro-hépatiques et trachéobronchiques sont considérablement augmentés de volume, et l’on y trouve plusieurs bacilles acido-résistants.

Un cc. du pus de l’abcès inguinal du cobaye U. IT est réinjecté à un cobaye U. III; celui-ci est sacrifié au bout d'un mois et demi ; il ne présente ni atteinte viscérale ni augmentation de volume des ganglions.

Un autre cobaye U. IV reçoit sous la peau 2 cc. du liquide de broyage des ganglions du cobaye U. II. Le 4 juillet il pèse 540 grammes, le 1er octobre, soit après trois mois, son poids atteint 670 grammes, il présente une adénopathie inguinale bilatérale. Le 7 novembre, soit quatre mois après son inoculation, l'animal qui est en parfaite santé esl sacrifié. Tous ses viscères sont normaux mais il présente une importante adénopathie inguinale et lombaire, ces derniers ganglions ayant le volume d'un pépin de citron. De même deux ganglions trachéo-bronchiques sont considérablement augmentés de volume, ils pèsent ensemble un peu plus de 4 gramme. Les frottis y décèlent quelques rares bacilles tuberculeux ; ces ganglions sont broyés et inoculés à deux nouveaux cobayes, U.V et U. VI qui sont actuellement en cours d'observation.

Des faits de cet ordre paraissent actuellement de plus en plus nombreux et dans une importante note présentée à la Société d'Etude de la Tuberculose, MM. Léon Bernard, Desbucquois et Thoyez (1) en ont apporté plusieurs observations. Etudiant 143 cas d'expectorations non baciilifères chez des sujets suspects de tuberculose, ils obtiennent un résultat positif dans cinq cas. |

Le premier cas conèerne un sujet suspect de tuberculose fibreuse ayant eu des hémoptysies et dont l'expectoration n’a jamais permis de décéler de bacille tuberculeux. Un cobaye inoculé le 11 octobre est sacrifié le 5 décembre : ses viscères sont indemnes mais il présente de gros ganglions trachéo-bronchiques et lombaires où l’on décèle deux bacilles de Koch après deux heures et demi d'examen. |

1. L. Bernard, Desbucquois et Thoyez.Soc.d’Et. de la Tub., 11 mai

Dans un autre cas il s’agit d’une femme de 28 ans, ancienne pleurétique qui présente depuis quelque temps un état d’amaigrissemement avec expectoration sans bacille. Un cobaye inoculé le 3 juin est sacrifié le 31 juillet : il présente de petits ganglions où l’on trouve quatre bacilles de Koch après une heure d'examen.

Un troisième cas concerne un malade atteint de bronchité chronique chez lequel la bacilloscopie a toujours été négative. Le cobaye inoculé le 26 novembre est sacrifié le 9 janvier ; il présente un gros ganglion inguinal où après quatre heures d'examen on mét en évidence huit bacilles tuberculeux.

Les déux observations suivantes concernent des cas ün peu plus particuliers : dans le premier il s’agit d’un syndrome de Raynaud avec sclérose pulmonaire. L’expectoration ne renferme pas de bacille de Koch. Un cobaye inoculé le 11 novembre est sacrifié le 23 janvier : la seule lésion constatée est l’existence d’un gros ganglion trachéobronchique où l’on décèle plusieurs baciiles tuberculeux.

L'autre cas concerne un malade atteint de Iymphogranulomatose maligne avec expectoration abacillaire. Un cobaye inoculé le 5 décembre est sacrifié le 22 février ; dans ses ganglions trachéo-bronchiques on trouve de très nombreux bacilles de Koch.

$ 4. — Septicémies bacillaires et tuberculose ganglionnaire du cobaye

Il ést peu de problème qui, autant que celui de la bacillémie ét des septicémies tuberculeuses, ait suscité d'aussi ardentes controverses et soulevé autant d'opinions

contradictoires. Pendant longtemps seule fut reconnue comme de nature septicémique la granulie, et cela bien que la présence du bacille de Koch dans le sang des malades atteints de granulie, ne fut pas toujours aisée à démontrer. Lorsqu’en 1885 Landouzy et ses élèves (Laederich en particulier) individualisèrent une nouvelle entité clinique, la typho-bacillose, dont'ils soutinrent l’origine tuberculeuse, leur opinion fut ardemment combattue, la nature septicémique, voir même l'existence de la typhobacillose furent contestées, faute de preuves bactériologiques. Peu à peu cependant la notion de syndrome infectieux répondant au typeétabli par Landouzy s'était imposé aux pédiatres en particulier, mais l'interprétation en restait délicate, et pour beaucoup d’auteurs le syndrome clinique de la typho-bacillose témoignerait de l’évolution d’un foyer tuberculeux latent, sans bacillémie, et non d’une infection septicémique sans localisation viscérale. Peu à peu cependant les recherches se multipliaient dans le domaine bactériologique et en dehors même de l'existence de la typho-bacillose, la possibilité du passage de bacille de Koch dans le sang chez les malades porteurs de tuberculose aiguë ou chronique allait être apportée. Déjà Villemin avait montré que l’inoculation du sang d’un animal tuberculeux à unautre était parfois susceptible de le tuberculiser. S’adressant à un autre mode d’investigation, M. Jousset, en 1903 établissait la fréquence de la bacillémie par le procédé de l'inoscopie : digestion artificielle du sang prélevé chez les tuberculeux, puis centrifugation et recherche du bacilleselon la technique usuelle. La méthode fut discutée, mais les autres techniques utilisées (homogénéisation suivant un mode particulier pour l'examen du sang) donnèrent des résultats souvent comparables. La proportion de bacillémie est cependant différemment établie suivant les auteurs : Rosenberger, Petty et Mundelhall, Dellucq lestiment constante. Pour