MER, 2} CR

La seule hypothèse possible en dehors d’une infection mixte serait le réveil d’un bacille de Ducrey S latent, par le tréponème.

On trouvera les observations in extenso dans notre thèse.

Syphilis et tuberculose des ganglions de l’aine

En présence d'une adénopathie chronique, il est normal de penser à Ila tuberculose et à la syphilis. En effet, le tréponème comme le bacille de Koch affectionne les ganglions, d'autre part ces deux microorganismes sont les agents habituels des affections . chroniquies. Depuis Bazin les aspects scrofuloïdes de la syphilis ont acquis droit de cité. Il est une troïsième hypothèse qu’il faut toujours envisager, c'est une association mixte, syphilis et tuberculose.

Il y à un très gros intérêt à faire le diagnostic entre ces deux variétés d’affections. Si la tuberculose est justifiable de la cure héliomarine et du traitement par les rayons X, le traitement antisyphilitique agit et dans les suppurations purement syphilitiques et. parfois par thétérothérapie, dans les suppurations mixtes.

Mozer, dans sa thèse inspirée par Ménard (Tableau clinique et réactions de Wiassermann dans

le diagnostic de la syphilis osséoarticulaire et gan-

LR r =

glionnaire (Paris 1917) classe les formes de tubercuiose ganglionnaire.

Dans l'ensemble l’adénite tuberculeuse peut être décomposée en quatre grandes formes évolutives.

1° la micropolyadénopathie qui ne nous occupe pas ;

2° la masse ganglionnaire dure sans périadénite et qui reste dure pendant une longue évolution malgré toutes les injections modificatrices ;

3° la masse ganglionnaire dure qui se ramollit et guérit plus ou moins rapidement à la suite de quelques ponctions ou après fistulisation ;

4° l'adénite suppurée avec ensemencement et décollement sous-cutané.

Cette quatrième’ forme laisse après cicatrisation des bourrelets cutanés avec ponts et terriers dont on a fait une signature de la tuberculose.

La deuxième forme ressemble trait pour trait à l'adénopathie syphilitique, écrit Mozer. C'est l’avis de MM. Favre et Bernheim : « L'adénopathie syphilitique, minime au début, constituée par des ganglions isolés de la grosseur d'une noisette ou d'une noix ne€ tarde pas à augmenter de volume; la tuméfaction ganglionnaire peut persister ainsi pendant plusieurs mois sans montrer de tendance à la suppuration. Elle conserve partout la même dureté et la peau qui la recouvre garde une souplesse et une coloration normiles. IL est évident que chez un tel malade la pre-

mière impression est en faveur du lymphome tuber-

LERARREE

' | ll culleux de la forme hypertrophique de la tuberculose ganglionnaire.

Troisième forme d'adénite tuberculeuse : Moser ne la distingue pas cliniquement de la syphilis, Favre et Bernheim non: plus puisqu'ils décrivent ainsi l’affection syphilitique : « L’adénopathie devient fluctuante, on pense à un abcès froid ganglionnaire, la miasse ganglionnaire se vide par l’intermédiaire de fistules plus ou moins nombreuses rappelant en tous points celles que réalise la tuberculose. »

Valeur pour le diagnostic rétrospectif de l'affeclion des cicatrices avec bourrelets cutanés, ponts et terriers. — Mozer, dans sa thèse, rapporte l'observation d'une petite fille porteuse d’adénites syphilitiques, son maxillaire inférieur était entouré de décollements sous-cutanés dont quelques-uns cicatrisés étaient absolument semblables aux cicatrices tuberculeuses. Pour Favre, « lexistence des cicatrices chéloïdiennes, que certains auteurs considèrent comme un témoignage de la nature tuberculeuse des adénopathies, n'a pas la valeur qu’on ‘à pu lui attribuer ». Il les a retrouvées avec les mêmes caractères ravageant la région cervico-faciale des malades.

Pour Jeanselmie la différenciation est impossible : « J'ai observé en 1907, à l'Hôpital Broca, une femme qui portait le long de la chaîne carotidienne gauche de nombreuses écrouelles, les unies fistuleuses, les autres guéries. L'aspect était absolument celui des adénites tuberculeuses. La photographie annexée à l'observation est tout à fait démonstrative. Or, cette

LAS malade avait une perforation du voile du palais qu'on ne pouvait attribuer qu'à la syphilis. Un traitement au calomel est institué, et après quelques injections, les fistulles ganglionnaires, depuis si longtemps ouvertes, s’assèchent, se ferment bientôt définitivement. »

Dans la dernière forme clinique, les lésions permettent parfois d'orienter le diagnostic plutôt vers la syphilis que vers la tuberculose. Il s'agit d’ulcérations gommeuses, à marche envahissante, plus rapide, plus phagédéniques que celles qu'aff ecte la tuberculose.

Lacapère et Ravaud (Gommes ganglionnaires dans la syphilis acquise. Société de Dermatologie, 3 déc. 1908) font le diagnostic die syphilis sur l'existence de trois petites cavités, de 3 à 4 m/m. de diamètre dont l’aspect est absolument celui de trois petites gommres : fond bourbillonneux, bords taillés à pic. L'existence de ces petites ulcérations gommieuses typiques suffit à affirmer qu'il s'agit là de gommes ganglionnaires syphilitiques et non de tuberculose des ganglions. Favre décrit longuement cette forme : « A la période de suppuration, sous l’action des altérations successives du processus syphilitique, la peau est envahie dans toute son épaisseur, on la voit se nécroser et une escare se constitue qui laisse apparaître les ganglions gommeux sous la forme d’un large bourbillon ramolli parfois puriforme, d'où s'écoule un liquide jaunâtre, filant. Tout autour de la masse centrale, les bords de l’ulcération ont un aspect caractéristique, ils sont nets,

peu décollés, taillés à pie. On a l'impression que les

plans superficiels ont été abrasés à l'emporte-pièce, la gomme ganglionnaire réalise une image presque typique. Si on laisse Iles lésions évoluer, la peau avoisinante sera envahie par des lésions ulcéreuses qui gagnent en surface et en profondeur Les muscles peuvent être mis à nu. »

Le Professeur Finger, de Vienne (2° édition francaïse, 1900) décrit ces adénites syphilitiques : Des gomimes peuvent se développer dans les ganglions inguinaux, Cruraux, épitrochléens, axillaires, ces ganglions s'accroissent lentement jusqu'à former des tumeurs de la grosseur d'un œuf, ils sont bosselés, durs au début et se ramollissent plus tard. La peau qui les recouvre devient adhérente et rouge, la tumeur se rompt et fait irruption au dehors. Les parties où la pelau est perforée peuvent servir de points de départ à de nouvelles gommes cutanées et à de nouvelles ulaérations. [ n’est pas rare de rencontrer ces ulcérations de la peau dans'les régions inguinales, axillaires et cubitales; ullcérations produites par des lésions gommeuses des ganglions.

Dans la syphilis, comme dans la tuberculose. lors de ces suppurations prolongées, l'état général est atteint, le malade perd l'appétit, il devient pâle et s'amaigrit. Il s'installe une fièvre continue à grandes “scillations (Fravre et Contamin. Milian : Gommes syphilitiques multiples et fièvres syphilitiques terliaires. Revue Française de Dermatologie et Vénéro-

logie).

7 = ue

Suppuration et fièvre disparaissent par le traitemient spécifique.

Si le diagnostic étiologique ne peut être fait cliniquement, l’histologie ne permet pas non plus, de trancher la question.

« On ne saurait trop répéter qu'aucune différenciation histologique ne peut être établie entre les lésions d’origine syphilitique et celles reconnaissant pour cause la tuberculose. L’atteinte des vaisseaux elle-même que d'aucuns considèrent comme véritablement spécifique du processus syphilitique peut être également le fait de la tuberculose. Nous avons eu assez souvent l’occasion de rencontrer des lésions de vascularites aussi accusées dans des lésions cutanées démontrées irrnéfutablement de nature tuberculeuse par l’inoculation positive, que dans la syphilis, qu’on ne peut en faire un élément de diagnostic étiologique. » (Nicolas et Favre.)

Cette opinion de MM. Nicolas et Favre est certainement trop absolue, Si la cellule géante, si les cellules épithéliales ne sont pas caractéristiques de 1a tuberculose, il n’en reste pas moins qu’en présence de follicules typiques, Le diagnostic de tuberculose s’impose.

Conclusion. — Le diagnostic apparaît flou entre les deux variétés d'adénopathies tuberculeuse et syphilitique, il ne saurait en être autrement tant sont frappantes les analogies. [Il n’y a pas de signe clinique pathognomonique qui permette de séparer la syphilis de la tuberculose. Les lauteurs qui ont étudié la ques-

EUANT EE

tion, Mad. Pousin, dans sa thèse (Paris, 1915), Ménard et son élève Mozer, Favre et Bernheïm, le Professeur Jeanselmie, aboutissent aux mêmes conclusions.

Le diagnostic de tuberculose se fait en inoculant au cobaye le produit de râclage de la paroi du ganglion ou mieux plar l’inoculation d’un fragment de ganglion biopsié.

Le diagnostic de syphilis se fait par les signes concomitants de syphilis acquise ou héréditaire et par l'épreuve du traitement.

Bubon blennorragique

Assez fréquemment, à la période d'état de la blennorragie, on peut observer un engorgement inguinal qui se résout spontanément.

Beaucoup plus rarement, au contraire, le bubon suppure. Nous rappiortons un cas, dans lequel Gaucher a réussi à mettre en évidence le gonocoque dans le pus du bubon. I] s'agissait d'une femme ayant un chancre mou anal et une rectite blennorragique. Le pus du bubon contenait du gonocoque à l’état de pureté. |

Ricord distingua lle bubon blennorragique du bubon chancrelleux proprement dit en montrant qu'il n’était pas inoculablle, Il se plaçait au point de

vue de la spécificité du chancre mou. Dans Îles cas publiés en 1896, où la recherche du gonocoque a été faite, elle est toujours restée négative d’après Gaucher, À )

Leistikow n'a jamais trouvé de gonocoques dans les adénites de la blennorragie. Bockhart (1887) vit, dans un cas, des streptocoques.

Au Congrès de Vienne (1892) Campana, dans une communication intitulée : l’adénite inguinale dans l’uréthrite chronique de la portion membraneuse, pense que la blennorragie laïiguë, qui donne souvent l’épididymite, ne donne pour ainsi dire jamais d’adénite, au contraire l’uréthrite chronique de la portion membraneuse, entretenue par les microbes pyogènes ordinaïres (surtout les staphylocoques) s'accompagne volontiers pour lui d’adénites inguinales. Dans la discussion qui suivit cette communication, Jakowski apporta les résultats de son observation personnelle ; pour lui l’adénite ne survient dans la blennorragie aiguë que si le mallade a suivi dès le début un traitement irritant et intempestif; il estime qu'en ce cas ii s'agit d’une véritable infection secondaire, dans laquelle le gonocoque ne joue aucun rôle.

Sur 40 das examinés bactériologiquement il a rencontré trois fois des microbes pyogènes vulgaires ; dans aucun cas il n'a vu le gonocoque. Mais il s’empresse d'ajouter qu'il ne faudra pas désormais s'en rapporter à un simple examen du pus sur lamelles. mais avoir toujours recours aux moyens de culture.

Enfin Finger, Ghon et Shagenhaufer (Ann. des Mai

AG des org. génito-urinaires, traduction de Broca, octobre 1894), bien qu'ils ne parlent pas de l’adénite dans leur travail, concluent de l’ensemble de leurs recherches sur la biologie du gonocoque, que : « On peut dire aujourd'hui que les complications métastatiques de la bllennorraigie sont dues au gonocoque. »

Bubon pesteux

« Dians les cas typiques, le diagnostic du bubon pesteux est facile. La fièvre et la douleur qui accompagnent son évolution, son accroissement de volume extraordinairement rapide et son apparition brutale, souvent en même tempis que les autres symptômes la céphalialgie, les frissons, les nausées, l'hébétude, tous ces signes réunis, emportent le diagnostic. » (Joltrain.)

D'autres fois, dans Îles formes ambulatoires de peste bubonique, l’absence die signes généraux, les caractères non inflammatoires de l’adénite éliminent au premier abord le véritable diagnostic.

IL n'existe pias de signe clinique permettant de faire un diagnostic exact, la détermination bactériologique est quelquefois très difficile; elle ne peut être obtenue que par des recherches répétées.

L'aspect histologique du ganglion pesteux permet

un diagnostic certain et facile, Les follicules ne sont plus reconnaissables, ils sont, noyés dans une infiltration diffuse formée de mononucléaires et de polynucléaires diapédésés dont l'abondance varie selon les cas. La lésion la plus habituelle consiste en l’apparition précoce de larges zones mécrosées, mal délimitées et affectant surtout les follicules.

Il est à noter qu'il n'existe ni hyperplasie adénoïdienne ni microabcès. Enfin, la signature de l'infection est donnée par l'existence de nappes entières formées d'amas de bacilles; ceux-ci sont disséminés dans toute l'étendue des ganglions et remplissent la lumière des veines et surtout des Iymphatiques. » (D'après Gastinel et Reïlly.)

Les adénites mycosiques

Elles sont extrêmement rares. Leur diagnostic clinique ne se fait jamais. IL faut avoir recours aux examens de laboratoire. (Culture et méaction de Vidal ét Abriami.)

Le plus souvent il s'agit de sporotrychose ; on retrouve en général la porte d'entrée, M. le Professeur Gougerot a signalé plusieurs cas de ce genre :

Sporotrychose primitive froide des ganglions paro-

tidiens et sous-maxillaires simulant la tuberculose.