ÉTAT
Gélose ordinaire à 3 % contenant 20 à 30% de sang de mouton défibriné;
Sang de mouton défibriné pur;
Sang de mouton non défibriné, recueïlli en tubes stérilisés puis soumis à la coagulation spontanée. Avec ce dernier milieu, on ensemence dans le sérum exsuidé.
Les colonies se développent sur un ou plusieurs tubes de gélose au sang de mouton au bout de deux à trois jours d’étuve avec leur aspect caractéristique. Ce sang pur, qu’il soit défibriné ou coagulé, ne permet au ‘bout de ce temps que de voir sur préparation colorée quelques streptobacilles souvent de formes anormales, il faut repiquer ces cultures très pauvres sur gélose au sang; il y a cependant intérêt à ne pas négliger d’emiplloyer ces milieux qui parfois donnent des résultats positifs, alors que les milieux solides restent stériles.
Sur 49 bubons examinés, 48 ont montré la présence du streptobacille de Ducrey, 40 bubons non ouverts ont donné les streptobacilles, 38 fois à l’état de pureté, 2 fois associés avec des microbes semblant peu pathogènes (staphylocoque blanc b. diphtéroïdes); on peut en condlure légitimement que le bubon chancrelleux reconnait comme seule cause le streptobacille de Duicrey.
MM. Teissier, Reilly et Rivalier ne sont pas du même avis quant à la facilité de la culture du streptobacille; ils écrivent : « Pour l'isolement du bacille de Ducrey, nous avons eu recours à la technique clas-
sique de Besançon, Griffon et Lesour, modifiée par Reenstierna, gélose au sang de Japin défibriné; ce dernier ajouté au milieu dans la proportion de 1 pour 2; toutefois, nous avons emiployé d'emblée un milieu assez mou, gélose à 18 % qui permet au bacille de. Ducrey un développement beaucoup plus riche. Ce milieu nous a donné toute satisfaction.
Par contre, la gélose au sang de mouton récemment préconisée par M. P. DurAND, nous a parue beaucoup moins favorable, elle ne remplace pas, à notre avis, le milieu de Réenstiernia.
Le sang humain et le sang de chien se sont montrés tout à fait impropres à cette première culture.
En résumé : tous les auteurs, sauf Durand, de Tunis, sont d'accord pour affirmer la difficulté de la culture du bacille de Ducrey. En partant du pus du bubon les résultats positifs n'excèdent pas 30 %. :
Résultats donnés par l'intra-dermo-réaction.
Ito et Réenstierna l’étudient les premiers.
I ne faut tenir compte que des réactions durant plus de 48 heures et de la dimension d’une pièce de 50 centimes au minimum.
Résultats obtenus par M. Lortat-Jacob (Société française de Derm. et Syph., 1928) sur 62 malades porteurs de manifestations chancrelleuses datant de
plus de 10 jours :
Intradermoréaction positives........ 16
—- négatives,....…. : 16
Ye
Sur ces 16 cas, 10 n'avaient qu'un chancre simple. Dans la règle l'intradermoréaction semble être négative chez les malades qui n’ont pas eu de chancre, par contre, chez les porteurs d'accidents chancrelleux,
résultats négatifs, dans 25 % des cas.
Résultats obtenus par de Payenneville. — La cutiréaction à été positive 45 fois sur 49. Soit, dans 90 % des cas; il s'agissait de sujets porteurs de chancres mous non douteux, le bacille ayant été trouvé dans
les frottis des ulcérations.
Résultats obtenus par MM. Nicolau et Banciu. — Ils emploient deux antigènes; un produit soluble, la ducréine, se trouvant à l’état libre dans le milieu de culture (cultures en milieux liquides), un produit figuré, la streptobacilline, contenant 600 à 750 millions de germes par centimètre cube. Parmi les deux produits employés concurremment sur le même sujet, c’est la ducréine qui a manifesté dans plus de la moitié des cas, des propriétés antigénétiques plus marquées que le produit bacillaire; elle a donné en plus deux résultats positifs, là où ce dernier se montra inactif.
Sur 177 malades atteints de chancres mous, avec ou sans complications, la nature chancrelleuse des lésions étant toujours confirmée bactériologiquement, Nicolau a obtenu 167 intradermo positives et 10 négatives; ce qui représente un pourcentage de 94% de réactions positives.
on
Le développement de l'allergie cutanée dans un chancre expérimental est apparu le septième jour.
En ce qui concerne la persistance de la réaction après la guérison du chancre, 4 cas sont fortement positifs, l'infection remontant à 7 mois, 5 ans, 22 ans et 32 ans; 3 cas. faiblement positifs, l'infection remontant à 6 mois, 10 ans, 15 ans; 2 cas négatifs, l'infection remontant à 1 an et 4 ans.
Donc, confirmation de la spécificité de l'intradermo, mais l'allergie cutanée n'est pas constante.
RivaLiER obtient des résultats semblables, il insiste surtout sur les faits suivants : La réaction est d'autant plus accusée que l'affection est plus ancienne. On peut dire qu’une intradermo accusée est à peu près constante dans le bubon chancrelleux.
Résultats obtenus par MM. Nicolas et Lacassagne. — L'intradermo réaction est positive dans 95 % des cas examinés. L'intradermo positive n'apparaît pas avant une semiaine. L'injection de 1cm*, 1 cm* #, et 2em* de vaccin chez l'individu sain, ne fait pas apparaître l’intradermo réaction positive.
En résumé, l’intradermo réaction est spécifique. Dans les cas de chancres mous, elle est très fréquemment positive; les résultats négatifs, plus fréquemment obtenus par les cliniciens comparativement aux bactériologistes, s'expliquent aisément.
L'’antigène fourni par le commerce est d’une qualité très variable, D'autre piart, si l'on omet d’agiter
très vigoureusement l’ampoule contenant le vaccin
A De
avant de s’en servir, on injecte une solution contenant très peu de microbes.
La réaction de fixation dans le chancre mou.
MM. Nicolau et Banciu ont obtenu les résultats suivants :
Chanicres mous non compliqués : 71 % de résultats positifs ;
Chancres mous compliqués (adénites simples ou doubles, lymphites, phymosis : 85 % de résultats positifs. ,
Pour MM. Teissier, Rivalier et Reïlly, la réaction de fixation est habituelle mais non constante dans le cas d'infection chancrelleuse localisée à la peau, elle devient la règle quand l'infection envahit les ganglions Iymphatiques; sur 45 cas de chancres mous avec bubon inguinal, 45 résultats positifs.
Chez l’homime sain, deux ou trois injections d’antigène à la dose de 1 cm* sont incapables de faire apparaître des sensibilisatrices dans le sérum. Au contraire, injecté à un sujet porteur d'un chancre mou, le vaccin provoque une ascension considérable du taux des anticorps.
Cette méthode de diagnostic, moins pratique, et moins sensible que lintradermoréaction n’est pas employée en clinique. .
Réactions fébriles spécifiques survenant au cours
de la vaccination chancrelleuse.
MM. Teissier, Rivalier et Reïlly, MM. Hudelo et
es
Garnier ensuite ont insisté sur le caractère de la fièvre qui survient après injection de vaccin à un sujet.
Si on injecte du vaccin à un sujet non sensibilisé, il pourra faire une forte réaction thermique à 40°-41°, mais 12 à 18 heures après la température sera redescendue à la normale.
Chez un sujet sensibilisé, après l'injection, la fièvre monte rapidement pour atteindre 40° à 41° vers la sixième heure, elle redescend assez vite (12 heures après l'injection en moyenne sans revenir cependant . à la normale. Mais le lendemain on va constater que la température présente une recrudescence moins intense que le premier accès, mais parfois de plus longue durée, s’étalant parfois sur 24, 36 et même parfois 48 heures. Cette fièvre du lendemain, surtout marquée à la première injection du vaccin, disparaît ou diminue aux injections suivantes.
Cette réaction peut être facilement utilisée en clinique.
Conclusion. — En présence d’une adénopathie suppurée de l’aine lle diagnostic peut se faire par le laboratoire. Le plus souvent les réactions de certitude, l'auto-inoculation, la culture, les examens sur lame donnent des résultats négatifs.
L’intradermo réaction, quand elle est positive, prouve qu'à un certain monrent le malade a été infecté par le strepto-bacille. Mais il ne s'ensuit pas obligatoirement que la suppuration en cause soit chancrelleuse.
Remarque. — En cas de réinfection ou de rechute
2 re
Pintradermo réaction est particulièrement forte. Le traitement par le dmelcos permet de prouver l’origine de l'adénite par son action efficace et par la courbe de la réaction fébrile,.
Dans la plupart des cas, on fait le diagnostic de Ia nature du bubon par le chancre porte d'entrée. S'il n'existe pas de porte d'entrée il suffit d'examiner la ou lle partenaire, on découvre chez lui une infection à streptobacille, le diagnostic est posé.
Bubons chancrelleux sans chancre
Avant d'affirmer qu'un chancre n'existe pas il est nécessaire d'examiner le sujet complètement; chez la femme, examiner le vagin et le col de l'utérus, chez l'homme éliminer un chancre de la région anale ou bien un chancre intra-uréthral qui provoque un écoulement par le méat.
Toutes ces conditions étant réalisées, il est assez fréquent de rencontrer des bubons sans chancre. Nous en rapportons plusieurs observations.
Dans deux observations empruntiées à M. Milian. la nature chancrelleuse de l’affection a été démontrée par la présence de streptobacille purulent chez la partenaire.
Dans une observation empruntée à M. Gougerot,
LE
la nature du bubon a été reconnue par la découverte du bacille de Ducrey (par étalement et culture) dans le pus de l’adénite.
L'existence de bubons sans chancre porte d’entrée paraît d'autant plus plausible qu'il existe tous les intermédiaires entre le chancre mou typique, le chiancre nain et l'absence totale de chancre.
Gaté, à la réunion de Dermatologie de Strasbourg, 26 mai 1928, a insisté sur la fréquence des chancres mous herpétiformes miaïis, pour lui, ce chancre se transformerait toujours en une forme typique.
Contrairement à cette opinion, nous rapportons l’observation d’un chancre nain qui évolua vers la cicatrisation.
Les anciens auteurs connaissaient d'ailleurs bien la chancrelle volante qui dure trois ou quatre jours seulement et qui provoque néanmoins un bubon de l’aine.
M. Gougerot (Paris Médical, 20 avril 1912) insiste sur le contraste entre la bégninité du chancre mou et la gravité de l’adénite.
Des bubons chancrelleux peuvent paraître primitifs. en effet, l'examen le plus attentif du malade ne révèle aucune porte d'entrée à l'affection.
Cependant on ne se trouve pas en présence d'un bubon d'emblée, il s'agit seulement d'une affection ancienne réchauffée,
Soit qu'on ait affaire à une forme de bubons à
rechute, soit qu'il s’agisse d’un bubon dit retardé, en
Der
réalité ces deux formes cliniques sont très proches l'une de l’autre.
M. le Professeur Gougerot a ponctionné des ganglions cliniquement sains, il a pu montrer ainsi que dans la plupart des chancres mous, des ganglions étaient atteints.
M. Lortat-Jacob a étudié les bubons à rechutes, dans une communication à la Société de Dermatologie de Strasbourg, en 1928.
Il s'agit de quatre malades ayant présenté un chancre mou avec bubon, ils sont traités par le dmielcos et guérissent complètement. Chacun de ces malades retournent dans le service, le premier après trois mois, le second deux mois et les deux autres six semaines. |
Nous rapportons in extenso l'observation d’un bubon suppuré guéri rapidement par le traitement au dmelcos. Ce bubon est survenu treize mois après la cicatrisation du chancre.
Lorsque la présence du chancre ne fait pas faire le diagnostic, la détermination de l'étiologie des formes cliniques atypiques de bubons chancrelleux peut être très difficile. |
Citons, d’après M. Gougerot, les formes suraiguës avec très grosses fièvres simulant la peste.
La forme chronique fistuleuse : le bubon a eu son début habituel, au lieu de guérir il reste une fistule avec des bords violacés un peu déprimés, cette fistulette dure des semaines, des mois, on pense à une
adénite tuberculeuse succédiant à l’adénite chancrel-
leuse, mais on constate toujours du bacille de Ducrey alors qu'on ne trouve jamais de bäacille de Koch.
L’association syphilitico-chancrelleuse est souvent en cause dans ces cas chroniques.
La forme ou le ganglion reste à l'état d'abcès froid formant une poche liquide qui simule un ganglion tuberculeux ramolli. Cette suppuration froide va durer des semiaines et des mois.
La forme scléreuse éléphantiasique avec fistullation et réaction scléreuse oblitérant les lymphatiques accompagnée d'œdèmre.
On conçoit la difficulté du diagnostic clinique et les erreurs commises dans ces cas atypiques.
Syphilis sans chancre à bubon suppure d'emblée
La syphilis sans chancre porte d'entrée existe.
Il y 4 des syphilis d'emblée sans chancre visible et sans tuméfaction des ganglions qui correspondent au territoire de la porte d’entrée.
D’autres fois on ne voit pas le chancre mais on retrouve la pliéiade ganglionnaire habituelle qui suit le chancre comme l’ombre suit le corps.
Dans ces cas, il est logique de penser qu'à défaut d'un chancre visible, il y a eu un chancre microscopique, chancre microscopique qui précède d'ailleurs dans tous les cas le chancre visible.
ne. on
Les cas de syphilis sans chancre mais avec adénopathies se multiplient. M. Schulman a publié récemment un résumié de la question. Cozanet (Thèse de Bordeaux, 1904) en rapporte de nombreux cas.
MM. Gougerot et Garnier (Soc. Franc. de Derm. et Syph., 1929) en présentent un nouveau cas; Bory (Soc. Franc. de Derm. et Syph., 1927) présente un cas de syphilis ganglionnaire primitive ; le chancre retardé survient en pleine période secondaire.
L’expérimentation vient confirmer les résultats obtenus par la clinique Pearce et Brown en Amérique. Hulemuth et Muelzer en Allemagne infectent des lapins ‘ou des singes, ils observent des accidents secondaires, mais la porte d’entrée ne donne lieu à aucune lésion suspecte.
La loi de Ricord veut que le bubon syphilitique ne suppure jamais, il y a des exceptions à cette règle ; Fournier a observé chez l'homme trois suppurations sur 265 cas; chez la femme cinq suppurations sur 204 cas; Turati rapporte trois observations de bubons suppurés sur 493 cas. Si les adénopathies syphilitiques sans chancre existent, si les bubons suppurés syphilitiques existent. il doit pouvoir se rencontrer des bubons syphilitiques suppurés sans chancre porte d'entrée.
Observation de M. Audry dans les « Annales de la Société de Dermatologie et de Syphiligraphie en 1921. -— Ïi croit pouvoir en rapporter 5 cas observés dans l'espace de cinq mois, laps de temps bien court pour
rencontrer 5 cas d’une affection que les Ilois de la probabilité annoncent comme très rares.
Les 5 observations comprennent :
1° Un exemple d'érosion insignifiante jamais chancriforme accompagnée d'une polyadénite suppurée.
Le malade présente une réaction de Wassermann positive, traitement antisyphilitique et guérison.
2° Un exemple de balanite érosive typique accompagnée de polyadénite suppurée et d’une réaction de Wassermann positive; guérison rapide par Jde traitement antisyphilitique.
3° Cas de polyadénite suppurée exempts de toute manifestation appréciable d'une porte d'entrée quelconque ; réaction Wassermann positive, traitement antisyphilitique suivi de guérison.
De ces 5 observations il est impossible de déduire, comme l'ont fait MM. Augry et CHATELIER, qu'il s'agit de syphilis crypto-carcinique à bubon d'emblée; en effet :
Le Wassermann positif signe la syphilis, mais rien ne prouve qu'il s’agit là d’une affection récente, il eut fallu attendre l'apparition de la roséole.
Rien ne prouve la nature exclusivement syphilitique de l’adénopathie, M. Audry se base sur l'action rapidement efficace du traitement antisyphilitique. Analysons ses observations :
1" observation. Durée totale du bubon : 2 mois.
Durée du traitement antisyphilitique nécessaire
pour amener la guérison : 1 mois "2.
EN
2° observation. Durée du bubon : 3 mois environ.
Durée du traitement antisyphilitique : 36 jours.
3° observation. Durée du bubon : 50 jours.
Durée du traitement lantisyphilitique : 1 mois.
4" observation. Durée du bubon : 38 jours.
Durée du traitement antisyphilitique : 1 mois.
Nous l'avons vu, un traitement par hétérothérapie peut donner les mêmes résultats.
Sans faire d'hypothèses compliquées, on peut aussi admettre qu'il s'agissait d’adénopathies tertiaires.
On peut faire les mêmes objections aux cas rapportés par Caucanas (Montpellier 1908) dans sa thèse. D'ailleurs Caucanas a noté la coïncidence sans vouloir approfondir le mécanisme de la suppuration.
En 1921, à la Société Médicale des Hôpitaux, M. Gougerot rapporte un cas de syphillis sans chancre à bubon suppuré syphilitique, survenant avant la roséole; ce cas est bien plus démonstratif car il a été bien observé. Nous en rapportons l'observation complète. À
Il s’agit sûrement d'une iadénite syphilitique puisqu'on a trouvé le tréponème dans la lésion ; cette adénite est-elle uniquement syphilitique sans association avec le bacille de Koch ou de bacille de Ducrey, il est impossible de l'affirmer absolument. Il n'est pas certain non plus qu'il s’agit de la suppuration du ganglion satellite correspondant au chancre absent. Nous ‘apportons en effet l'observation de Georges … chez qui les syphilides secondaires ont coïncidé avec l’apparition d’une adénopathie inguinalle suppurée bila-
te
Jérale, mais le chancre porte d'entrée siégeait au “menton, l’adénopathie satellite était sushyoïdienne ; de même chez C.. Emilie, il s'agissait d'un chancre des parties génitales et l’adénite suppurée siégeait dans la région sous-maxillaire.
Conclusion. — La nature purement tréponémique de la suppuration de l'adénite de l’aine du début de la syphilis n’est pas scientifiquement certaine mais pratiquement, en présence d’une adénite suppurée de l’aine sans chancre visible, il ne faut pas a priori éliminer une syphilis de première infection. L'expérience prouve que ces adénopathies ont pu être le premier accident révélateur.
La découverte du tréponème par la ponction du ganglion permet d'établir un diagnostic précoce suivi d'une sanction thérapeutique efficace.
Les chancrello-syphilis sans chancre mixtes porte d’entrée
M. le Professeur Gougerot (Annales des Maladies Vénériennes, janv. 1922) rapporte quatre observations tout à fait démonstratives de chancrello-syphilis sans chancre porte d'entrée.
La syphilis est prouvée par l'apparition de roséole et d'accidents secondaires; da chancrelle par la présence de bacilles de Ducrey.
