Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel que nous avons à poser est celui d’opacités ou d’hyperclartés étendues des champs pulmonaires chez un enfant antérieurement tuberculisé.

Mais la discussion. varie suivaut les aspects cliniques.

A) Tantôt le tableau d’atélectasie domine la scène, mais rien en dehors de la cuti-réaction positive ne permet d'affirmer l’existence d’un épisode initial certain.

Alors le diagnostic se pose : | ‘

1° avec les pneumopathies qui simulent l’atélectasie; 2° avec les atélectasies d'autre cause.

B) Tantôt c’est l’existence d’un emphysème lobaire qu’il faut différencier d’avec une autre cavité gazeuse pleurale ou pulmonaire. | \

C) Tantôt le diagnostic de foyer initial tuberculeux est déjà posé et il s’agit d'interpréter des images diffuses au cours de cet épisode. \

Là se discute le problème de latélectasie et de l’épituberculose.

/__ D) Enfin on a pu poser le diagnostic d’atélectasie au

cours d’une primo-infection. Mais on peut douter du rôle de l’adénopathie dans la genèse de cette atélectasie, ‘et évoquer lhypothèse d’une primo-infection purement bronchique. Nous rapportons à ce sujet une observation de symptomatologie claire mais d'interprétation délicate.

À. - DIAGNOSTIC D'UNE ATELECTASIE CLINIQUEMENT PRIMITIVE. 1° AVEC CE QUI SIMULE L’ATÉLECTASIE :

Là il faut distinguer le diagnostic :

a) de l’atélectasie massive;

b) de l’atélectasie lobaire supérieure;

c) de l’atélectasie lobaire inférieure.

a) Diagnostic de l’afélectasie massive :

C’est le diagnostic d’une condensation massive rétractile

du parenchyme pulmonaire chez l’enfant.

Nous ne nous arrêterons pas à la discussion d’un foyer pneumococcique où d’un épanchement pleural même abondant.

Par contre nous insisterons sur la remarquable analogie

radiologique entre l’atélectasie massive et le fibro-thorax.

Le fibro-thorax tuberculeux est une affection rare chez l'enfant. Il donne comme l’atélectasie un aspect d’hémithorax sombre avec attraction de la trachée, du cœur, du

diaphragme vers l’opacité. :

MM. SERGENT et DURAND se sont attachés à décrire chez

l’adulte des éléments différentieis radiologiques. Dans la fibrose massive hémithoracique, la ligne de la trachée déviée dessinerait une courbe au lieu d’une ligne droite; le diaphragme serait festonné; l’attraction pendulaire du médiastin à l'inspiration manquerait, à l'examen radioscopique. Ù

En fait, il s’agit là de nuances bien discrètes. Sur un seul film, le diagnostic est impossible. Notre cliché 9

(observation 2) est en tout point analogue à une image de fibro-thorax. |

Les arguments différentiels sont tirés de l’évolution des ,

images :

Autant l’atélectasie apparaît vite, varie d’un cliché «à l’autre, disparaît vite, autant le fibro-thorax apparaît lentement et se stabilise, identique sur les différents films. “Ainsi peut-on déjà opposer l’image fixe de la sclérose “pleuro-pulmonaire à l’image changeante de l’atélectasie.

Mais en l’absence de cette notion évolutive, les examens complémentaires emporteront la conviction. Chez un enfant atteint de fibrose massive hémithoracique, on ne trouve pas de baisse de la pression pleurale, mais un épaississement net de la plèvre.

La bronchoscopie ne montre pas d’obstacle à la circulation aérienne. Cependant CHADOURNE signale la possibilité de sténoses bronchiques diffuses au cours des sclé-

roses pulmonaires.

Aussi c’est avant tout les antécédents, la succession évo-

lutive des images qui décideront.

Ainsi, chez notre petit malade (observation 2) deux arguments plaident pour latélectasie, la succession rapide d’une image d’atélectasie de la base, puis d’hémithorax, sombre, la tomographie qui montre la compression bron-

chique par le paquet ganglionnaire.

b) Diagnostic de l'atélectasie du lobe supérieur :

Elle pose avant tout le diagnostic d’un foyer pneumo-

| coccique chez l'enfant. Mais ce n’est pas là un diagnostie très, difficile. Car si la courbe thermique, l'ombre opaque et lobaire siégeant au sommet évoquent la pneumonie, une analyse attentive de l’image radiologique permet d'éviter l'erreur. Avant tout il n’y a pas attraction de la trachée.

ANT es

Nous ne saurions assez insister sur cet argument d’importance essentielle.

De plus, DE BRuN fait remarquer que la limite inférieure de l’image pneumonique est horizontale ou oblique en bas et en dehors. Mais, dans l’atélectasie 11 y a surtout surélévation de la scissure : le lobe paraît plus petit. La scissure est soit verticale (observation 8), soit incurvée (figure 11). En tout cas elle est toujours surélevée alors qu’elle est à sa place dans la pneumonie. Enfin l’association d'image latéro-trachéale droite ganglionnaire donnera à l’ensemble de l’image un asp2ct très spécial qui ne se rencontre pas dans un foyer pneumococcique.

Au cours de sa rétrocession, l’atéleètasie se modifie et le sommet se nettoie. Il peut alors persister une image en bande qu’on pourrait confondre avec une image de scissurite. Mais la notion des films antérieurs, l'apparition fréquente de cette image après broncho-aspiration, permettent le diagnostic. Il s’agit uniquement d’une persistance de l’atélectasie dans un secteur bronchique où l’obstruction s’est maintenue.

c) Diagnostic de’l'atélectasie du lobe inférieur :

C’est dans ces cas d'atteinte de la base que le diagnostic de Patélectasie lobaire présente la plus grande difficulté.

En effet, il pose le diagnostic des ombres triangulaires de la base chez l’enfant. Cette discussion a été bien exposée en Amérique par ANSPACH, en France par MM. Robert DEBRÉ, Maurice Lamy, Marcel MIGNON.

Nous passerons rapidement sur deux diagnostics classi-quement délicats qui se posent/sarement en clinique. Ce sont les discussions avec une pneumonie du lobe cardiaque et âne pleurésie médiastine.

Certains auteurs ont exagéré la fréquence de la pneumonie du lobe cardiaque. Elle nous paraît au contraire très rare et la vérification anatomique n’en a été faite qu’exceptionnellement, quelle que soit sa fréquence relative, elle dessine une ombre très petite, collée à la colonne limitée par un bord externe vertical, parfois convexe. Il n'y a pas surélévation du diaphragme et cette petite image verticale s’oppose en tout point à l’image plus étendue de l’atélectasie. |

Quant à la pleurésie médiastine, elle était considérée par CHAUFFARD comme la lésion responsable de la majorité des ombres triangulaires de la base. Les travaux de MM. : Robert DEBRÉ, Julien MaARïE, Maurice LAMY ont démontré que cette pleurésie était exceptionnelle.

En tout cas, c’est une ombre à grand axe vertical, dont le bord externe suit une courbe parabolique. Son sommet n’est pas strictement hilaire. Mais surtout elle n’entraîne aucun déplacement du diaphragme.

Par contre, dans l’atélectasie, le triangle est étalé sur le diaphragme. Son hypothénuse-est rectiligne, son sonimet hilaire. IL y a surélévation du diaphragme et déviation du cœur. :

Si ces deux discussions se présentent exceptionnellement en clinique, par contre deux diagnostics délicats sont d'habitude en cause : l’ombre triangulaire de la coqueluche et celle de la bronchectasie..

a) Le diagnostic avec le triangle de la base qui accompagne Ja coqueluche est fait avant tout sur le contexte clinique. L'association de cette image à des quintes plus où moins typiques, la notion de contage, l'examen de l’expectoration, apportent des arguments importants. De plus, l’image radiologique ne s'accompagne d’aucun

trouble de la statique thoracique. Fait paradoxal en apparence, elle persiste plus longtemps que le triangle d’atélectasie. De plus, du point de vue pathogénique, on fait jouer un rôle à Patélectasie puimonaire dans la produc-

tion de cette image au cours de la coqueluche.

B) La dilatation des bronches.

C’est parfois un diagnostic vraiment impossible cliniquement et même après l’étude des films successifs. Seule

la bronchographie lipiodolée permettra de conclure.

Mais hâtons-nous de lé dire, il ne se pose que dans l’atélectasie chronique, rare, comme nous l’avons vu au cours de l’adénopathie trachéo-bronchique. En effet la brusque apparition et le rapide nettoyage d’une image de la base n’appartiennent qu’à l’atélectasie. C’est le cas des images

successives de notre observation 6. -

Par contre, lorsque l’image triangulaire de la base persiste, il est bien difficile de la distinguer d’une image de bronchectasie. La surélévation du diaphragme et la déviation du cœur gardent sans doute toute leur valeur. Mais l’image triangulaire a bien le même aspect allongé sur le diaphragme et limité par des bords rectilignes dans l’atélectasie et dans la dilatation des bronches.

Nous savons d’ailleurs que l’atélectasie chronique n’est parfois que la première étape de la ‘dilatation des bronches. C’est pourquoi la bronchographie lipiodolée est indispensable pour faire la part anatomique des lésions. Nous avons vu comment, dans noire observation 9 (fig. 28)

seule cette technique a permis de confirmer le diagnostic.