Droboklonsky, Annales de l’Institut Pasteur
ÉTIOLOGIE.
l’intégrité de la muqueuse intestinale, malgré l’injection ganglionnaire.
L’entérite tuberculeuse est du reste une rareté chez l’enfant (Aviraguet), et les ganglions tuberculeux mésentériques sont au contraire très fréquents.
Il en est vraisemblablement de même pour les voies respiratoires, et cliniquement on a trouvé des adénopathies trachéo-bronchiques sans lésion viscérale (Qüeyrat,Aviraguet, Pascal).
Ces faits infirmeraient la loi de Parrot d’après laquelle toutes les adénopathies tuberculeuses trachéobronchiques étaient accompagnées de lésions similaires (Parrot, Baréty, Hervouet).
L’adénopathie chez le cobaye précédé toujours une infection générale; l’adénopathie en d’autres termes est toujours, un jalon entre le point inoculé et la tuberculose viscérale, par exemple.
Il n’en serait pas toujours ainsi chez le lapin, d’après Arloing; chez cet animal la tuberculose inoculée frapperait souvent inopinément le poumon sans laisser de traces dans les ganglions lymphatiques.
Chez l’homme, les ganglions situés sur le passage de l’infection paraissent toujours un organe d’arrêt retenant quelques bacilles.
2®adénopathies secondaires
Les adénopathies tuberculeuses sont donc toujours secondaires comme l’avait du reste fait remarquer Velpeau aune époque où la science était bien moins avancée que maintenant au sujet de la tuberculose.
Elles sont secondaires à une tuberculose cutanée, mais surtout à une tuberculose cutanée suppurée (lupus exedens).
Elles sont secondaires à une tuberculose locale ostéo-articulaire; Gangolphe a recueilli un grand nombre de faits d’ostéites ou de tumeurs blanches lians lesquels les ganglions efférents étaient tuberculeux, et si on recherche attentivement les adénopathies secondaires à la coxalgie, au spinaventosa, à la tumeur blanche du genou, on les trouverapresque toujours, mais elles sont parfois si petites, si peu en rapport avec la gravité de la tuberculose locale qui leur a donné naissance qu’elles échappent à un examen superficiel.
Le mal de Pott n’échappe pas à la loi,commune et Lannelongue a signalé l’adénopathie du cou dans le mal sous-occipital et celles de l’angle rentrant de la déviation rachidienne dorsale; de là les adénopathies gagnent de proche en proche.
Elles sont secondaires enfin à une tuberculose viscérale, et ces tuberculoses viscérales paraissent pouvoir se diffuser très loin, tandis que les tuberculoses superficielles ou ostéo-articulaires bornent leur action aux ganglions les plus proches.
C’est ainsi que la tuberculose pulmonaire s’accompagnera d’adénopathies axillaires cervicales, sousmaxillaires.
Les altérations intestinales peuvent de même avoir un retentissement ganglionnaire très lointain, comme cela a été constaté surtout pour le cancer de l’estomàc ou de l’intestin, qui donne lieu à des adénopathies
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sus-claviculaires ou cervicales (Troisier ', Bblin •*, Raymond, Poirier, etc.).
Nicaise a même signalé, au Congrès pour l’avancement des sciences (1889), une adénite cervicale à la suite d’une entérite que l’entérite seule paraissait expliquer.
L’envahissement se borne souvent tout d’abord à un seul ganglion; c’est la tuberculose mono-ganglionmire des auteurs.
Cette adénopathie peut rester longtemps unique, être le premier et le dernier terme d’une tuberculose qui s’éteindra sur place ou y restera longtemps, sinon toujours, à l’état latent.
Mais souvent aussi la bacillose se propage aux ganglions voisins, suivant généralement le cours naturel de la circulation lymphatique, passant des ganglions sous-maxillaires et parotidiens aux régions cervicales latérales, puis gagnant de proche en proche les ganglions claviculaires, présternaux, mammaires internes, médiastinaux antérieurs, les ganglions axillaires, etc.
Ces ganglions disposés de cette sorte, échelonnés sur le parcours lymphatique, ont reçu le nom classique de chaîne ou de grappe polyganglionnaire.
L’infection se fera de même des ganglions superficiels aux profonds.
Toutefois l’envahissement peut très bien être rér trograde; on verra par exemple les ganglions médias-
d. Troisier, Rapporta laSocAétémédicale des hôpitaux, 1886, et alias.
• 2. Belin, Thèse de Paris, 1888. Adénopathies externes à di
tinaux provoquer la tuberculose des ganglions axillaires et — re'ciproquement — les ganglions axillaires peuvent à leur tour infecter les ganglions sus-claviculaires, puis cervicaux, puis sous-maxillaires, puis parotidiens. C’est ainsi encore que pour le cancer (Troisier) on a pu voir l’envahissement des ganglions lombaires ou même iliaques à l’autopsie de cancers de l’estomac, du foie ou du pancréas.
Ces faits de transport rétrograde des produits néoplasiques dans les lymphatiques qu’avait déjà décrits Recklinghausen ' dès 1885, expliquent beaucoup de propagations étonnantes au point de vue physiologique; ils expliquent par exemple, sans faire intervenir des lésions pleurales, les adénopathies axillaires dans la tuberculose pulmonaire par l’intermédiaire des ganglions cervicaux et sus-claviculaires.
Une troisième forme clinique enfin est la masse ou le paquet ganglionnaire. On croirait au premier abord à un unique ganglion énorme, mais la dissection fait bien voir qu’il s’agit d’un grand nombre de ganglions agglomérés, les uns suppurés, les autres caséeux, d’autres enfin seulement infiltrés. Dans ces cas, l’infection, au lieu de se faire sur les ganglions lymphatiques échelonnés à distance, s’est faite sur les ganglions immédiatement voisins. Ils ont pris un gros volume, ont adhéré les uns aux autres par leur périadénite et ont constitué cette masse unique volumineuse.
Il nous reste à étudier rapidement à quelles régions
1. Recklinghaüses, Ueber die Venose embolie und relrograden in den Venem und in den Lympkgefassen. Virchow’s Archiv, Bd C, 1885,
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répond chacun des groupes ganglionnaires cervicaux, inguinaux, axillaires qui sont le plus souvent envahis par la tuberculose. 11 n’est pas non plus sans intérêt de voir leur disposition anatomique et leurs rapports. Ce chapitre ne nous a pas paru devoir être omis dans une monographie, il est nécessaire au reste pour la parfaite intelligence de l’étiologie, de la clinique et du traitement; au courant de cette description se trouveront des particularités qui ne trouveraient pas aussi bien leur place ailleurs.
1. Région cervicale. — Elle se divise anatomiquement en différentes régions :
1° Région sus-hyoïdienne latérale. — Cette région contient les ganglions dits sous-maxillaires, ils sont situés dans la loge fibreuse même de la glande et en contact immédiat avec le tissu glandulaire, fait iniportant à connaître pour le diagnostic et pour l’énucléation des ganglions sans porter atteinte à l’intégrité de la glande quand cela n’est pas nécessaire.
Ils ^reçoivent des lymphatiques provenant de la peau du front, du nez, de la joue, des lèvres et des gencives inférieures.
2° Région sus-hyoïdienne médiane. — Un ou deux ganglions sous-aponévrotiques reçoivent les lymphatiques de la partie moyenne de la lèvre inférieure et du menton.
3° Région sous-hyoïdienne. — Les ganglions sont peu nombreux et rarement pris; mais les ganglions les plus inférieurs, ceux qui confinent le sternum peuvent, bridés en avant par le feuillet moyen fortement tendu de l’aponévrose cervicale, comprimer la trachée (Tillaux). C’est également un de ces gan-
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glions devenus caséeux qu’on a pu voir s’ouvrir dans la trachée, déterminant une asphyxie mortelle avant qu’on pût faire la trachéotomie, le diagnostic avait été : diphtérie laryngée (Poupon) *.
4“ Région carotidienne. — Les ganglions de cette région sont les plus nombreux et les plus importants de tous. Sous-aponévrotiques ils forment une chaîne continue qui s’étend des ganglions parotidiens et mastoïdiens aux ganglions sus-claviculaires et médiastinaux. La plupart sont groupés autour de la veine jugulaire interne et bridés quand ils sont hypertrophiés par le sterno-cléido-mastoïdien. De là, le danger de leur énucléation et la blessure possible de la jugulaire ou même de la carotide.
De là, aussi, au point de vue clinique, la possibilité d’une ulcération de la jugulaire suivie d’une hémorrhagie mortelle. On a encore signalé, comme autres conséquences rares de ces rapports, la formation d’une thrombose qui peut s’étendre aux tissus de la dure-mère (ïillaüx) ou la formation par ralentissement de la circulation (Grenet) de concrétions sanguines dans les sinus longitudinal supérieur, latéral et occipital. Ces ganglious reçoivent les lymphatiques de la cavité buccale, lèvres, langue, pharynx, œsophage, larynx, trachée, corps thyroïde.
3“ Région sous-occipitale. — Deux, quelquefois trois gauglions reçoivent les lymphatiques d’une partie du cuir chevelu. L’aponévrose cervicale superficielle les applique contre le grand complexus au-devant du trapèze, au-dessous du muscle occipital. Tous les
